О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
Номер 160 11.02.2020 г. Град Бургас
Бургаски окръжен съд граждански състав
На единадесети февруари
Година две хиляди и двадесета
В закрито заседание в следния състав:
Председател: Дарина Костова
Секретар
Прокурор
Като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 567 по описа за 2019
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано
по повод искова молба, подадена от „Многопрофилна болница за активно лечение
Айтос“ ЕООД, ЕИК102613775, със седалище и адрес на управление: гр. Айтос, ул.
„Шейново“ № 4, представлявана от управителя Паруш Димитров Парушев, със съдебен
адрес:***, чрез адв. Г.К.М.,***, против Национална здравноосигурителна каса,
Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н „Лозенец“,
ул. ,,Кричим“ №1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез
пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен
адрес:***, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответника да заплати на лечебното заведение сумата
от 37 564,03 лв., от които 29 030 лв. стойността на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки по Договор № 020678/19.02.2015г., за месеците март,
октомври, ноември и декември 2016 г., 302,38 лв. мораторна лихва забава върху
главницата за м.март за периода от 30.04.2016 г. до 31.10.2019 г., 5421,88 лв.
мораторна лихва забава върху главницата за м.октомври за периода от 30.11.2016
г. до 31.10.2019 г., 2 058,38 лв. мораторна лихва забава върху главницата за
м.ноември за периода от 30.12.2016 г. до 31.10.2019 г., 751,39 лв. мораторна
лихва забава върху главницата за м.декември за периода от 30.01.2017 г. до
31.10.2019 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата
молба - 31.10.2019 г. до окончателното ѝ изплащане, както и направените
по делото разноски.
Бургаски окръжен съд преди
да пристъпи към разглеждане на делото съгласно Глава 32 от Част Трета на ГПК
следва да извърши предвидената в чл.374 от ГПК подготовка на делото в
настоящото закрито заседание, включваща процесуалните действия, посочени в този
законов текст.
При
проверка на редовността на разменените книжа съгласно чл. 374 от ГПК, съдът
констатира следното: Исковата молба, подчинена на общите изисквания на ГПК за
предявяването ѝ отговаря на условията на чл. 127 и чл. 128 от ГПК и на
основание чл.367 от ГПК преписи от нея са изпратени на ответника, като му е
указано да подаде писмен отговор в двуседмичен срок задължителното му
съдържание и последиците от неподаването им и неупражняването на права. Отговорът
на исковата молба е постъпил в срок, като на ищеца е указана възможността да
подаде допълнителна искова молба. В срок е постъпила такава. На ответника е
предоставена възможност за депозиране по делото на допълнителен отговор. Такъв
е представен. При това положение съдът намира, че книжата по делото са
разменени редовно.
При проверка на допустимостта на предявените
искове съгласно предл. 2 на ал. 1 на чл. 374 от ГПК съдът констатира следното:
Обективно съединените искове, предмет на настоящото дело, са подсъдни на
съдилищата, като е налице правен интерес от предявяването им пред съда, тъй
като се твърди неизпълнение на договорено задължение и този вид нарушение на
граждански субективни материални права не може да се преодолее по друг начин
освен по пътя на принудителното изпълнение, което се предхожда от установяване
на това правно положение само по исков ред. Исковата молба е предявена
съобразно правилата за родова и местна подсъдност. Исковата молба е подадена от
активно легитимирано лице – търговско дружество, което чрез законния си
представител твърди нарушения на материални субективни права, вследствие на
които нарушения са възникнали и допълнителни задължения за обезщетения за
вреди. Исковете са насочени срещу лице, за което се твърди, че нарушава
материални субективни права чрез неизпълнение на поети по един и същ договор
насрещни задължения. Не са направени от страните възражения, нито до настоящия
момент са станали служебно известни на съда други факти или обстоятелства,
които след проверка за възникването им, да водят до извода, че са налице
процесуални пречки или не са налице положителни процесуални предпоставки,
водещи до недопустимост на предявените искове. При това положение предявените
искове са допустими.
С оглед на горните констатации по отношение на
редовността и допустимостта на предявените искове, съдът намира, че ще следва
да пристъпи към насрочване на делото в открито съдебно заседание - на основание
чл. 374, ал. 2 от ГПК.
Съдът намира, че в настоящото определение следва
да включи и проекта си за доклад по делото и след него да се произнесе по
допускането на доказателствата, заявени от страните.
Проект
за доклад:
Твърди се в исковата молба, че „МБАЛ Айтос“ ЕООД е
лечебно заведение, регистрирано по Закона за лечебните заведения съгласно
разрешение № МБ-91/31.03.2013 г. на министъра на здравеопазването. През 2015 г.
страните сключили договор № 020678/19.02.2015 г., с който ищецът се задължил да
оказва на здравно осигурени и неосигурени лица болнична медицинска помощ по
посочените в договора клинични пътеки, а ответникът да заплаща болничната помощ
и дейностите в изпълнение чл.1 от договора до 30-то число на месеца, следващ
отчетния. Съгласно чл.40 от договора възложителят има право да определя
стойностите на дейностите за болнична помощ, а в ал.3 от същия било предвидено
ограничение за изпълнителя да отчита дейности, лекарствени продукти и
медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 за
съответния месец. Договорът, вкл. и приложение № 2 бил нееднократно анексиран,
като смисъла на ал.3 се запазила във всяко допълнително споразумение.
Твърди се, че клаузата на 40, ал. 3 от договора е
нищожна поради противоречие с добрите нрави, както и всички останали клаузи
въведени с последващи анекси, допълнения и споразумения, които регламентират
ограничения в отчитането на болничните дейности при надвишаване на определените
месечни максимуми, както и тези, определящи максимална месечна стойност на
болничната помощ. Счита, че на практика с подобен род клаузи се определя
максимум на стойността на извършваната болнична помощ за месец, без обаче тази
разпоредба да ограничава обема на медицинската помощ, оказвана от лечебното
заведение. От една страна ищецът не може да откаже оказване на болнична помощ
въпреки достигнатия месечен максимум на стойностите на болничната помощ, а от
друга страна е ограничен да я отчете. Посочват се изрично разпоредбите на
чл.20, т.6, чл.42, чл.40, ал.3 във връзка с чл.30, ал.2, т.1 от договора, като
освен нищожност поради накърняване добрите нрави, се релевира и противоречие с
чл.2, т.7 от НРД и чл. 59 от ЗЗО.
Излагат се аргументи във връзка с действащата към
процесния период нормативна уредба. Счита, че нито в закона, нито в подзаконов
нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем
НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице. Клаузите лишавали здравноосигурените
лица от правото им да избират лекар и лечебно заведение.
Твърди се още, че цялата дейност на ищеца, включително
и процесните дейности по клинични пътеки е отчетена за заплащане и валидирана в
електронната система на НЗОК, като липсва отхвърлена дейност, която да е
обявена на ищеца по реда на постановление № 57 от 16.03.2015 г. От всички
извършени и отчетени дейности по клинични пътеки през 2016 г. ответникът не е
заплатил следните суми: за месец март 2016 г. – 851 лв.; за месец октомври 2016
г. – 18326 лв.; за месец ноември 2016 г. – 7159 лв. и за месец декември 2016 г.
– 2694 лв., за дейности подробно индивидуализирани в исковата молба. Твърди се
и че всички претендирани суми са за случаи, които се квалифицират като спешни.
С оглед падежа на задължението – 30-то число на месеца, следващ отчетния,
ответникът дължал и лихва за забава.
Представя доказателства.
Правно
основание на иска: чл. 79 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Ответникът с отговора на исковата молба оспорва
иска изцяло като неоснователен. Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца
сума, тъй като НЗОК не я дължи на основание договор № 020678/ 19.02.2015 г.,
тъй като сумата е над определените стойности на медицинските дейности в
приложение № 2 и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016г. В случай че съдът приеме, че НЗОК
дължи суми за оказване на болнична помощ по клинични пътеки над определените
стойности на медицински дейности в приложение № 2 към договора, оспорва размера
на иска, като счита че същият следва да се уважи само дейностите по спешни
хоспитализации, прави възражение за изтекла погасителна давност за главницата и
лихвата за месец март 2016 г., а падежът на останалите лихви – за неправилно
определен (съответно 31.12.2016 г.; 31.01.2017 г. и 01.03.2017 г.)
На първо място, посочва, че в случая се касае за
медицински дейности, чийто обем се определя нормативно със ЗБНЗОК за 2016г.,
НРД и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Позовава се на чл.
55а от ЗЗО. Излага подробен анализ на нормативната уредба на финансирането на
болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и
финансовоотчетни документи. Счита, че процесният договор има характера на
административен договор и като такъв в него са определени точно какви са
стойностите на закупуваната от НЗОК медицинска дейност. Задължение на НЗОК по
договора е да закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, поради което
няма задължение да заплаща стойността на дейност, която е над определената
стойност в Приложение № 2 към договора.
На следващо място, се позовава на чл. 20, т.6 и т.5
от договора, съгласно които медицинската дейност по КП, извършена и отчетена,
трябва да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 а, извършената
дейност по КП следва да е отчетена по реда на „Методика за заплащане на
дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление №
57/16.03.2015 г. на МС и индивидуалния договор.
При достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, ищецът следва да
формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение,
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор. При увеличение размера на стойността на разходите,
промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на чл. 4 от
ЗБНЗОК се договарят между изпълнителя и директора на РЗОК в срока за
представяне в РЗОК на отчетите за съответния месец. При обективно обстоятелства, изпълнителят
информира незабавно директора на съответната РЗОК, а случаите се разглеждат от
Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за
заплащането им се взима при наличие на бюджетни средства /Правила за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т.2 и
за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от закона за
бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г./.
Твърди, че цялата договорена дейност до
стойностите, посочени в Приложение№2 от договора, която е отчетена и не е
отхвърлена за плащане по чл.17, ал.12 от Приложение №2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г.
на МС, е била заплатена на лечебното заведение.
По
отношение на дейностите за месеците октомври – декември 2016 г. приложим е
чл.221, ал. 4 от Решение РД-НС-04-24-1 /29.03.2016 г. на НС на НЗОК
/Решението/, съгласно който директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите
на БМП за закупуване на утвърдените за съответната РЗОК по ал. 1 на чл. 221
обеми по видове медицински дейности в рамките на стойностите за тях. За всеки
изпълнител в приложение № 2 към договора с НЗОК, съгласно чл. 20, ал. 4, т. 2
се определя месечна стойност по видове дейности при условията и по реда на
правилата по чл. 4, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2016 г. Съгласно чл. 221, ал. 11 от
Решението стойностите на финансовоотчетните документи не трябва да надвишават
размера на определените месечни стойности по приложение №2 на индивидуалните
договори на изпълнителите.
Твърди се, че РЗОК-Бургас правилно и
законосъобразно е приела и заплатила сумите по извършените и отчетени дейности
през месеците март, октомври, ноември и декември 2016 г. до стойностите,
определени в Приложение № 2. Със заплащането на тези суми лечебното заведение е
достигнало разпределените стойности, а с подписването на договорите и
Приложение№ 2 към тях „МБАЛ Айтос“ ЕООД се е задължило да спазва определената
финансова рамка.
С исковата молба се ищецът претендира заплащане на
извършена медицинска дейност за месеците март, октомври, ноември и декември
2016 г. над стойностите, посочени в Приложение № 2 от договорите. Представя
справка, видно от която през месец октомври в надлимитните дейности освен
спешни хоспитализации, имало и планови такива.
Съгласно чл. 21 от ПМС №57/16.03.2015 и в чл. 8 от
Правилата, промяна в стойностите на дейностите за месец март 2016 г. е възможна
само в хипотеза на отчетени дейности за случаи на спешна диагностика и лечение,
за което ИБМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността
на разходите за дейностите в БМП за сметка на стойности за следващите месеци от
тримесечието или от следващото тримесечие. Ищецът не е поискал от РЗОК
увеличение на размера на стойността на претендираните разходи за дейността над
предварително договорените, поради което не са налице и предпоставки за
заплащане на тези дейности.
За дейностите след 01.04.2016 г. приложим е реда
предвиден в чл. 221, ал. 8 от Решение №РД-НС-04- 24-1/29.03.2016 г. -
изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на
РЗОК за увеличаване на месечната стойност. Съгласно ал. 15, в случай че на ниво
РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът
на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се
приложи ал. 9 изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от
извършените проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1,
което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК. Съгласно ал. 17
Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на РЗОК по реда на
правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на договорените обеми,
както и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК на
национално ниво, определени в ЗБНЗОК за 2016 г.
Твърди, се че за месеците октомври и декември 2016
г. МБАЛ Айтос ЕООД не е входирало такива заявления, а за месец ноември 2016 г.
е входирано заявление вх. № 29-02-1041/08.12.2016 г., но видно от Протокол №
8/12.12.2016 г., липсвали оставащи неусвоени стойности от утвърдената стойност
за РЗОК-Бургас за дейност за този месец.
Сочи още, че с
Решение№РД-НС-04-11/17.01.2017 г. на НС на НЗОК директорът на РЗОК-Бургас е
извършил проверка на отчетена, но незаплатена дейност на ищцовото лечебно
заведение за месеците октомври и ноември 2016 г. и е изпратил писмо изх.
№02/35-00-95/23.01.2017 г. с информация за необходимите средства за закупуване/
заплащане и доклад за извършените проверки, от които било видно, че за м.
октомври и ноември 2016 г. сумите са именно 18 326 лв. и 7159 лв. Съгласно т.3
от горепосоченото решение обаче, е необходимо проверените и потвърдени
стойности да бъдат изплатени след приемане от НС на НЗОК на месечно
разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 г., в месеца в който са
осигурени заявените средства, а такова решение липсвало и средства не били
осигурени.
Проверка на претендираните дейности за месеците
март и декември 2016 г. не била извършвана, поради което същите се явяват
недоказани по отношение хоспитализации, изпълнение на диагностично-лечебния
алгоритъм, дехоспитализации и изготвяне на медицинска документация.
Позовава се в свое Решение № 2 от 22.02.2007 г. по
конст. д. №12 от 2006 г. на Конституционния съд, в което е прието, че правото
на заплащано от държавата здравно осигуряване подлежи на регулация посредством
гласуван ежегодно закон за бюджет на НЗОК, който се приема посредством
управленски решения, които не могат да се контролират от съда и представляват
финансов план за разходването на средства съобразен с икономическото състояние
на държавата.
Твърди, че определеният нормативно и договорен
обем/лимит на медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите на достъп
до такава, нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял
задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и
индивидуално договорен размер. Позовава се на разпоредбата на чл.2,ал.2 и 3 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Оспорва твърденията за нищожност на разпоредбите
на договора, като сочи, че същите са изцяло съобразени с разпоредбите на ЗЗО,
ЗБНЗОК за съответната година, НРД за 2015 г. и Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Противопоставя се на представените от ищеца
доказателства: спецификация за болнична медицинска помощ за месец март 2016 г.
и спецификации за клинични пътеки и амбулаторна процедура предсрочно изпълнение
на дейностите по КП за месеците октомври, ноември и декември 2016 г. поради
липса на задължителни реквизити – подпис на ищеца и като неполучени и
неподписани от служител на РЗОК. Ангажира доказателства. Претендира разноски и
юрисконсултско възнаграждение.
С допълнителната искова молба ищецът оспорва
наведените с отговора на исковата молба възражения. Счита, че договорът не е
административен, тъй като урежда граждански отношения. Счита, че след като
ЗБНЗОК не освобождава лечебните заведения от задълженията им да предоставят
болнична помощ на пациенти при спешни случаи, то и за НЗОК е налице задължение
за заплащане на тези дейности, въпреки лимитите. Сочи, че ответникът не е
формирал твърдения по голяма част от релевираните от ищеца факти, което
затруднявало отделянето на спорното от безспорното и разпределянето на
доказателствената тежест. Неясно било дали се оспорват всяко едно от
извършените лечения и спешността на състоянието на всеки един от пациентите.
Същевременно сочи, че цялата дейност била отчетена в електронната система на
НЗОК, като липсвало изрично отхвърляне на процесните дейности.
Ответникът
с допълнителния отговор допълва и пояснява първоначалния си отговор, като не
въвежда нови факти и обстоятелства по делото. Поддържа становището си за
същността на договора като административен, поради което счита, че основанията
за нищожност по чл. 26 от ЗЗД са неприложими. Отново подчертава, че ищецът не е
спазил специалните процедури, даващи възможност за заплащане на надлимитни
дейности. Липсват предвидени срокове за заплащане на неспешни надлимитни
дейности. Ищецът не е спазил и
задълженията си по чл. 28 и 29 от
договора. Счита, че не е доказано, че извършените от ищеца лечения са в
съответствие с критериите за добра клинична практика и надлежно документирани,
дали са съобразени с клиничните пътеки, диагностично-лечебния алгоритъм,
тактика и стандарти. Сочи, че в електронната система надлимитните дейности за
изрично обозначение като такива и е изготвено месечно известие на база, на
което се извършвало заплащането и с което ищецът бил запознат.
По
доказателсвената тежест
По делото не следва да се доказва наличието на
облигационна връзка между страните.
Ищецът носи
тежестта да установи при условията на пълно доказване, че е изправна страна по
договора, както и следва да докаже дължимостта и размера на претендираната сума, както и твърденията
си за нищожност на посочените клаузи от договора.
Ответникът
следва да докаже своите възражения.
По доказателствата
Съдът намира направените от страните доказателствени
искания – за приемане на представени от тях писмени доказателства, за относими
към предмета на делото, тъй като посредством тях те заявяват, че ще установяват
наличието на посочените по-горе факти. Доказателствените искания са допустими и
необходими, тъй като законът не поставя ограничения за събиране на тези
доказателства за установяване на тези обстоятелства, а без събирането им и
преценката им решението ще бъде постановено при неизяснена фактическа обстановка.
С оглед на горното ще следва да се приемат всички представени от страните писмени
доказателства.
Предвид направените от ответника
оспорвания следва да се допусне поисканата под условие с допълнителната искова
молба съдебно-медицинска експертиза.
По изложените съображения, на основание чл.140,
ал. 1 във вр. с чл. 146 от ГПК и по
доказателствата съдът
О
П Р Е
Д Е Л
И :
НАСРОЧВА делото за разглеждане в открито съдебно заседание
за 16.03.2020год. от 13,30 часа, за която дата и час да се призоват
страните, като им се връчи препис от настоящото определение, съдържащо и проект
за доклад.
УКАЗВА тежестта на доказване според мотивната част на
определението.
ПРИЕМА всички представени от страните
при предварителната размяна на книжа писмени доказателства.
ДОПУСКА извършването на
съдебно-медицинска експертиза, която да отговори на поставените от ищеца
въпроси.
НАЗНАЧАВА за вещо лице д-р
Парасков.
ОПРЕДЕЛЯ депозит в размер на
600 лв., вносим от ищеца в седмичен срок от съобщението.
Определението е окончателно.
Съдия: