Решение по дело №453/2023 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба, подадена от „Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ № 1, срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-271/ 07.07.2023 г., издадена от ВРИД „Управител на Национална здравноосигурителна каса – гр. София“. С оспорената писмена покана на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409 от Национален рамков договор 2020-2022 г. за медицинските дейности, дружеството-жалбоподател е поканено да възстанови суми получени без правно основание за отчетени медицински дейности по Договор № 040468/ 24.02.2020 г., по 6 броя заболявания, в размер общо на 4 550,95 лева. Съгласно отразеното в заповедта, при лечението по тези заболявания не са изпълнени изискванията на конкретно посочени текстове от НРД 2020-2022 г., което е основание за възстановяване на получените за тези лечения суми.

В жалбата се твърди нищожност на оспорения акт, като издаден от некомпетентен орган, алтернативно незаконосъобразност на същия, поради допуснати при издаването му съществени нарушения на административно производствени правила и противоречие с материалноправните разпоредби на закона – отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Конкретни оплаквания са, че описаните в поканата за възстановяване на суми нарушения не са извършени, като се излагат подробни доводи в тази насока, относно всяка група случаи. От съда се иска обжалваният акт да бъде обявен за нищожен, алтернативно да бъде отменен. Не се претендира присъждане на направените разноски. В съдебно заседание оспорващото дружество, редовно призовано, не изпраща представител.

Ответникът – управителят на Национална здравноосигурителна каса – гр. София /НЗОК/, чрез пълномощника си по делото ***В.П., оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни съображения за законосъобразността на оспорения акт в хода на устните състезания и в писмени бележки. Твърди валидност, формална и процесуална законосъобразност на обжалваната писмена покана, и съответствие на същата с относимите материалноправни разпоредби на закона. По същество намира за безспорно доказани неспазване на алгоритмите по съответните клинични пътеки - липсата на индикации за извършените хоспитализации по т. 1-4 от поканата и на описан соматичен статус при приема й в лечебното заведение на пациентката по т. 5 от поканата, съответно неправилна диагностика по т. 6 от поканата. Излага подробни мотиви за това в писмените си бележки. Счита и че размерът на наложените санкции съответства на тежестта на извършените нарушения, като изтъква, че в случая се касае основно за допуснати системни пропуски от съответен лекар. С тези доводи ответникът моли подадената жалба да бъде отхвърлена, претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение по Наредбата за заплащането на правната помощ, в размер на 360,00 лв., съгласно представен списък.

Във връзка с проверката на допустимостта и основателността на жалбата и въз основа на събраните по делото доказателства, съдът прие за установено от фактическа страна следното:

Между страните не е спорно, че Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е сключила с оспорващото дружество Договор № 040468/ 24.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на територията на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Велико Търново, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица в периода 2020 г. – 2022 г., и въз основа на който през процесния период е извършвал здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.

Със Заповед № РД-25-348/ 10.05.2025 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО и Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г., д-р Й.П. - временно изпълняваща длъжността „Управител на НЗОК“ е наредила да бъде извършена проверка на Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД, представлявано от управителя д-р К.Т.П.. Конкретната задача е контрол по изпълнението на посочения по-горе договор за оказване на болнична медицинска помощ. Със заповедта са определени съставът на проверяващия екип /д-р П.К., Р.В. и П.К., главни експерти в дирекция „КДЗЗО“/, мястото и срокът за извършване /15.05.2023 г. - 19.05.2023 г./, и РЗОК – Велико Търново е задължена да оказва пълно съдействие на проверяващите. Съгласно отбелязаното в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 15.05.2023 година.

В резултат от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-348-3/ 26.05.2023 г., в който е посочено че за шестима пациенти с изстории на заболяванията /ИЗ/ № 12589/ 2022 г., № 14418/ 2022 г., № 14629/ 2022 г., № 11766/ 2022 г., № 13383/ 2022 г. по Клинична пътека 1 и № 14765/ 2022 г. по Клинична пътека 68.1, изпълнителят на болничната помощ е получил суми без правно основание, които подлежат на възстановяване. не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО. Посочено е, че в 5-те случая по КП 1 не са изпълнени изискванията за индикации за хоспитализация, а в шестия поставената окончателна диагноза не кореспондира с получените резултати от диагностичните процедури. В протокола подробно са описани обстоятелствата за постъпване на стационално лечение на всеки от пациентите по посочените истории на заболяванията, изследвания при приема и отбелязани индикации за хоспитализация. С протокола към адмиистративната преписка са приобщени документите от посочените в него истории на заболяванията. Протоколът е изпратен на медицинското заведение на дата 29.05.2023 г., по делото няма данни за датата на връчването му. Съгласно отразеното в обжалваната писмена покана, в срокъа по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, от проверявания изпълнител на бедицинска помощ е подадено писмено възражение с вх.№ 11-02-1712/ 05.06.2023 г. па НЗОК, което не се съдържа в представената административна преписка. Пак според отразеното в протокола, възражението е частично, срещу констатациите в протокола, касаещи клиничните случаи по КП1 по т. 1 – т. 5 от протокола. След обсъждането им същите са били възприети като неоснователни, за което са изложени мотиви. Последвало е издаването на процесната Писмена покана № РД-25ПП-271/ 07.07.2023 г. ВРИД „Управител на НЗОК“, с която на жалбоподателя на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 409, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. /НРД за МД 2020-2022 г./, до „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД е отправено искане за възстановяване на получени суми без правно основание: 1. 795,71 лв. по Клинична пътека /КП/ 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, история на заболяването 12589/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 30.10.2022 г. – 02.11.2022 г.; 2. 795,71 лв. по КП 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, история на заболяването 14418/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 08.12.2022 г. – 11.12.2022 г.; 3. 795,71 лв. по КП 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, история на заболяването 14629/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 12.12.2022 г. – 15.12.2022 г.; 4. 795,71 лв. по КП 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, история на заболяването 11766/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 12.10.2022 г. – 15.10.2022 г.; 5. 795,71 лв. по КП 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, история на заболяването 13383/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 15.11.2022 г. – 18.11.2022 г.; 6. 572,40 лв. по КП 68.1 „Диагностика и лечение на заболяванията на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст“, история на заболяването 14765/ 2022 г., отчетена за дейност в периода 15.12.2022 г. – 19.12.2022 година. Като фактическо основание за възстановяване от лечебното заведение на сумите са възпроизведени отразените в протокола за неоснователно получени суми обстоятелства, подробно описани за всеки от констатираните случаи. Като нарушени в поканата са отбелязани следните норми на НРД: 1. по отношение случаите, описани в т. 1 – т. 5 от поканата - чл. 292, т. 6, б. „а“, вр. с чл. 352,ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 г.; по отношение т. 6 от поканата - чл. 292, т. 7 вр. с чл. 352,ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 година. Писмената покана е връчена на „МОБАЛ „ Д-р Стефан Черкезов“ АД на дата 10.07.2023 г., съгласно данни от регистър на документоооброта на л. 39 от делото. Жалбата срещу нея пред АСВТ е подадена директно пред съда, чрез ССЕВ на 24.07.2024 г. /л. 7 от делото/.

В хода на съдебното производство от страна на ответника с писмо вх. № 3804/ 02.08.2023 г. са представени документите от административната преписка, вкл. приобщените при проверката в оспорващото лечебното завенедие писмени доказателства – изброените по-горе истории на заболяванията и приложени към тях медицнски документи /направления за хоспитализация, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, анестиологимен лист, искане за образни изследвания и протоколи от такива, терапевтичен лист, документи „ход на болестта“, епикризи и други/. От оспорващото дружество не са ангажирани доказателства, извън тези, съдържащи се в административната преписка.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:

Жалбата е подадена от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат от оспорения индивидуален административен акт. Оспорването е извършено в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО, а формулираното в жалбата искане за обявяване нищожността на оспорения адинистративен акт не е ограничено със срок, съгласно разпоредбата на чл. 149, ал. 5 от АПК. След отстраняването на указаните нередовности, от външна страна жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК, което обуславя нейната процесуална допустимост. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Съдът намира за неоснователни оплакванията на оспорващото дружество, че актът е издаден от лице без съответната материална компетентност. некомпетентен орган. Съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В случая Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-271/ 07.07.2023 г. е издадена от д-р Й.П., за която е ноторно известно, че в периода 20.11.2019 г. - 30.11.2023 г. е подуправител на НЗОК. С решение от 13.01.2023 г. на Четиридесет и осмото народно събрание, предстрочно е прекратен мандата на Петко Салчев като управител на НЗОК, считано от датата на решението. От тази дата, към момента на издаване на заповедта за иницииране на процесната проверка в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, към момента на издаване на оспорения акт и до избора на нов управител, на основание чл. 19, ал. 8, т. 10, вр. с ал. 4 от ЗЗО, подуправителят Й.В.П. временно е изпълнявала длъжността „Управител на НЗОК“. Обжалваната покана за възстановяване на суми получени без правно основание е издадена от оправомощен за това орган и в рамките на материалната му компетентност, определена със закон. Формално актът съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК, в това число фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част и мотиви, а при съставянето на протокола за неоснователно получени суми са спазени и особените изисквания на чл. 409, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 година.

Обратно на твърдяното от жалбоподателя, в хода на административното производство и при издаването на заповедта са спазени нормативно установените за тази процедура изисквания. Разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО определя, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 - ал. 3 от ЗЗО регламентира, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми, като лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.

Съобразно изнесените по-горе в решението факти съдът намира, че в разглеждания случай са спазени относимите изисквания на цитираната нормативна уредба. Производството е инициирано със заповед на ВРИД управителя на НЗОК за извършване на планова тематична проверка за изпълнението на договора за оказване на болнична помощ в съответствие с разпоредбите НРД за МД 2020-2022 г. от страна на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД. Самата проверка е извършена в съответствие с приложимите за производства от вида на настоящото, изисквания на чл. 74 от ЗЗО, като предприетите действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица.

Относно съответствието на обжалвания акт с материалноправните разпоредби на закона.

Според описанието на фактическите състави в мотивите на акта, се касае за 3 групи случаи: 1. Съгласно наличната медицинска документация не са били налице посочените в историите на заболяванията клинично индикации за хоспитализация - т. 1 до т. 4 от поканата; 2. В медицинската документация на бременна жена не е описан соматичния статус при приема й в лечебното заведение, които да освети кожния тургур. От получените лабораторни показатели на порция венозна кръв и урина се установява, че не се наблюдават метаболни нарушения, кетонурия, нарушени показатели на чернодробната и бъбречна функции и не е налице електролитен дисбаланс - т. 5; 3. Поставената окончателна диагноза не кореспондира с получените резултати от проведените диагностични процедури, а именно: ФГС и абдоминалната ехография - т. 6.

Съгласно текстовото описание в протокола от 26.05.2023 г. и в оспорената покана, по т. 1 до т. 4 от последната /ИЗ № 12589 от 2022 г., ИЗ № 14418 от 2022 г., ИЗ № 14629 от 2022 г. и ИЗ № 11766 от 2022 г./, са установени сходни случаи на стационарен престой в лечебното заведение на четири пациентки, приети въз основа на издадени направления за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, издадени от специалисти по акушерство и гинекология. Касае се за жени с отразена в направленията насочваща диягноза „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици“ с код по МКБ 0 47.0. Същите, без изключение, са постъпили по спешност в отделение по акушерство и гинекология към лечебното заведение, с оплаквания от болки ниско в корема и кръста, две от тях са посочили, че усещат детски движения, а третата е имала допълнителни симптоми гадене и разстройство. Съгласно отразеното в протокола и в поканата за възстановяване на суми, според медицинската документация на пациентките са проведени изследвания параклиника, изследване на урина, микробиологично изследване на влагалищен секрет, ултразвукови изследвания на женски полови органи, NST /тест без натоварване/, а на една от тях – и ехография на коремни органи. В протокола и в обжалваната писмена покана за възстановяване на суми е посочено, че като резултат от NSТ /тест без натоварване/, при три от пациентките е отразено „със слаби потрепвания на маточната мускулатура“, а при четвъртата „единични нерегулярни маточни контракции с нисък волтаж“. В медицинската документация в рубрика „Ход на болестта“ - декурзуси двукратно за период от 24 часа с отразено състоянието на бременните жени са нанесени отбелязвания: афебрилна, без субективни оплаквания, а от последните проведени наблюдения на съответната пациентка - афебрилна, корем мек спокоен, матка - спокойна, не съобщава за болки, няма кървене, уринира и дефекира спонтанно. На четирите пациентки е приложена лекарствена терапия, описана в медицинската документация, съгласно издадените епикризи същите са дехоспитализирани с изход от заболяването запазена бременност, афебрилни, ДСТ – ясни, ритмични, добро общо състояние.

При така установените данни, от контролните органи е преценено, че при хоспитализацията на пациентките по посочените истории на заболявания, не са били налице клиничните индикации за хоспитализация, регламентирани в КП1 за диагноза О47.0 „Лъжливо раждане“ и по-конкретно интикацията по т. 1 за посочената диагноза - клинични и/или токографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането. За да достигнат до този извод те са се позовали на посочените в протокола за неоснователно получени суми, резултати от NSТ /тест без натоварване/, цитирани по-горе. Това тяхно становище е било възприето и от ответния в настоящото производство административен орган, при постановяване на обжалвания акт. Направен е извод, че при хоспитализациянта на пациентките по изброените по-горе ИЗ не са изпълнени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“, вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което стойностите на тези ИЗ /всяка в размер на 795,71 лв./, като неоснователно получени суми, следва да бъдат възстановени на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. По отношение на тези констатации и изводи оспорващото дружество навежда възражения, че приетите за болнично лечение пациентки са били с болки, ниско в корема и кръста, като направените изследвания сочат за спазени индикации за хоспитализация, а липсата на регистрирани регулярни контракции не оправдават несъобразяването състоянието на пациентките с цялостната клинична картина.

Съгласно сочената от ответника разпоредба на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по клинична пътека при наличие на условие да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. От своя страна нормата на чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 г. определя, че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно т. 6, б. „а“ от последно посочената норма, един от тези задължителни за изпълнение компоненти е наличието на индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Действащото през процесния времеви период Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД за МД за 2020-2022 г., в т. II.1.1. за КП1, като една от индикациите за хоспитализация по диагноза О47.0 „Лъжливо раждане“, е посочено наличието на клинични и/или токографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането.

В конкретния случай данни от вида на посочените действително не се съдържат в представената от ответника медицинска документация. Според отразеното в протокола за неоснователно получени суми /л. 26 от делото/, тази документация е приобщена в хода на проверката в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД и представлява пълните изброени по-горе истории на заболяванията. В хода на съдебното дирене от оспорващото дружество не са представени други документи във връзка с процесните хоспитализации на ЗОЛ И.И.Б., Д.И.Д., Е.А.Г. и Й.Т.Т.. Съдът намира, че цитираната по-горе приложима нормативна уредба, определя индикациите за хоспитализация по КП1, диагноза О47.0 „Лъжливо раждане“, като комулативно изискуеми и еднакво задължителни, поради което неоснователни са възраженията на жалбоподателя, че в случая са налице останалите индикации за хоспитализация по тази диагноза. От друга страна необосновано е позоваването от ответника на „цитираните“ от него резултати от NSТ /тест без натоварване/, доколкото не се установяват такива, констатиращи „слаби потрепвания на маточната мускулатура“ или „единични нерегулярни маточни контракции с нисък волтаж“. Всъщност, съгласно отразеното в епикризите на отделните пациентки, при една от тях няма данни за извършвани изследвания чрез NSТ, а за останалите три като резултат от тези изследвания е посочено „добра вариабилност и реактивност на плода“. Независимо от последното, при липсата съставената медицинска документация на данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането, изводите на ответника за извършване на хоспитализация без да са налице комулативно определените индикации за това, са правилни по своя краен резултат. Цитираното по-горе нормативно въведено задължение не е било изпълнено при извършените хоспитализации по ИЗ № 12589/ 2022 г., ИЗ № 14418/ 2022 г., ИЗ № 14629/ 2022 г. и ИЗ № 11766/ 2022 г. на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, съответно по отношение на тези заболявания не е било налице условието чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД, извършването на тези дейности да бъде заплатено на изпълнителя на БМП. В случая не се спори, че такова заплащане е направено от НЗОК и предвид изложеното по-горе, то се явява извършено без правно основание. Същевременно не се твърди получените от изпълнителя суми да са свързани с извършени нарушения по ЗЗО или НРД за МД за 2020-2022 г., при което приложение сладва да намерят чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съответно възпроизвеждащата съдържанието му разпоредба на чл. 409, ал. 1 от националния рамков договор. Доколкото определените от ответника размери на платените без основание суми също не са били заявени като спорни, жалбата в частта й касаеща т. 1 – т. 4 от Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-271/ 07.07.2023 г., се явява неоснователна.

В т. 5 от оспорената писмената покана ответникът също се е позовал на неизпълнение изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“, вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., за да определи като подлежаща на възстановяване стойността на извършеното от жалбоподателя лечение по ИЗ № 13383/ 2022 г., по Клинична пътека 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“. Съгласно фактическото описание в проктокола и писмената покана и в този случай се касае за жена постъпила по спешност в отделение по акушерство и гинекология, въз основа на издадено направление за хоспитализация/лечение с насочваща диагноза: „Hyperemesis gravidarum е метаболитни нарушения“, като съобщава за многократни повръщания не повлияващи се от медикаментозна терапия. В историята на заболяването не е описан соматичния статус при приема на бременната, според медицинската документация. На пациентката са проведени изследвания параклиника, изследване на урина, микробиологично изследване на влагалищен секрет, ултразвуково изследване на женски полови органи. В медицинската документация в рубрика „Ход на болестта“ - декурзус двукратно за период от 24 часа с отразено състоянието на бременната жена са нанесени отбелязвания: афебрилна, без субективни оплаквания, а от последните проведени наблюдения - афебрилна, корем мек спокоен, без субективни оплаквания матка - спокойна, не съобщава за повръщане и гадене, няма кървене. На пациентката е приложена лекарствена терапия, описана в медицинската документация, съгласно издадената епикриза същата е дехоспитализирана с изход от заболяването запазена бременност, афебрилна, ДСТ – ясни, ритмични, добро общо състояние.

При тези данни от проверяващите е преценено, че при хоспитализацията на пациентката не са били налице клиничните индикации за хоспитализация, регламентирани в КП1 за диагноза О 21.1 „Hyperemesis gravidarum е метаболитни нарушения“ - по т. 2 за посочената диагноза - доказани метаболитни нарушения: хемоконцентрация, кетонурия, +/- нарушени показатели за чернодробната функция, +/- нарушени показатели за бъбречна функция, +/- нарушения в електролитния баланс. Посочили са, че в медицинската документация на бременната жена не е описан соматичения статус при приема и в лечебното заведение, които да осветли кожния тургур. От получените лаборатории показатели на порция венозна кръв и урина се установява, че не се наблюдават метаболитни нарушения, кетонурия, нарушени показатели за чернодробната и бъбречна функции и не е налице електролитен дисбаланс. Това тяхно становище е било възприето от ответника при постановяване на обжалвания акт. Направен е извод, че при хоспитализациянта на пациентките по изброените по-горе ИЗ не са изпълнени изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“, вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което стойността на ИЗ № 13383/ 2022 г. в размер на 795,71 лв., като неоснователно получена сума, следва да бъде възстановена от лечебното заведение на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. По отношение на тази констатация жалбоподателят прави възражение, че клиниколаборните изследвания на пациентката сочат ниски стойности на натрий и хлориди, което е характерно при ексцесивните повръщания, както и ниски стойности на кръвното налягане.

Съгласно действащото през процесния времеви период Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД за МД за 2020-2022 г., в т. II.1.2. за КП1, като една от индикациите за хоспитализация по диагноза О 21.1 „Hyperemesis gravidarum с метаболитни нарушения“, е доказани метаболитни нарушения: хемоконцентрация, кетонурия, +/- нарушени показатели за чернодробната функция, +/- нарушени показатели за бъбречна функция, +/- нарушения в електролитния баланс. В случая в представените от ответника медицинска документация и епикриза, за пациентката Л.Л. не са отразени данни за метаболитни нарушения от вида на посочените по-горе. Неоснователни са възраженията на оспорващото дружество за установени при изследванията ниски стойности на натрий и хлориди, доколкото същите /според соченото от самия жалбоподател/, макар и близки до минималните референтни стойности, са в тяхната норма - Натрий - 139.0 mmol/1 при норма от 136 mmol/1 до 151 mmol/1 и Хлориди 99.5 mmol/1 при норма от 97 mmol/1 до 108 mmol/1. Що се отнася до ниските стойности на кръвното налягане, жалбоподателят не сочи по какъв начин те индикират метаболитни нарушения, такива в чернодробната функция, в бъбречната функция, електролитен дисбаланс и т.н. На настоящият съдебен състав, който не е специалист в областта на медицината, също не е известно пониженото кръвно налягане да е обвързано с метаболитни нарушения. В съдебната фаза на производството оспорващото дружество не е представило други документи във връзка с хоспитализацията на тази пациентка и при посочените по-горе данни, съдът намира за правилни изводите на ответника за извършване на хоспитализация без да са налице комулативно определените индикации за това. При извършената хоспитализация по ИЗ № 13383/ 2022 г. на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД не са били спазени цитираната по-горе в решението разпоредба на чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2020-2022 година. По отношение на това заболяване не е било налице условието чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД, извършването на медицинските дейности да бъде заплатено на изпълнителя на БМП, съответно извършеното от НЗОК плащане е такова без правно основание. Не се твърди получените от изпълнителя суми да са свързани с извършени нарушения по ЗЗО или НРД за МД за 2020-2022 г., при което приложение намерат чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съответно чл. 409, ал. 1 от националния рамков договор. Определеният от ответника размер на платената без основание сума също не се спори от жалбаподателя, при което жалбата в частта й касаеща т. 5 от процесната писмена покана за възстановяване на суми, е неоснователна.

По отношение определената в т. 6 от оспорения акт, сума за възстановяване в размер на 572,40 лв. по КП 68.1 „Диагностика и лечение на заболяванията на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст“, история на заболяването 14765/ 2022 година. Касае се за пациентка на 73 години, постъпила в отделението за втори път с оплаквания от болка в корема, киселини, гадене, неколкократно повръщане, редуване на запек с диария, като оплакванията се засилили приз последните месеци преди постъпването за лечение. Съгласно отразеното в епикризата през 2017 г. на същата са проведени изследвания, като е диагностицирана диафрагмална херния, еритемоексудативен гастрит и неинфекциозен колит. На болната е бил издаден амбулаторен лист от дата 22.11.2022 г. с основна диагноза „Диафрагмална херния без непроходимост или гангрена“ и направление за хоспитализация/лечение от 13.12.2022 г. от същия лекар, с основна диагноза „Други остри гастрити“, придружаващи заболявания и усложнения „Диафрагмална херния без непроходимост или гангрена“. Пациентката е приета за лечение в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД на дата 15.12.2022 г. и е изписана на 19.12.2022 година. С цел прецизиране на диагнозата, на датата на приемането й, на пациентката са проведени изследвания на венозна кръв, урина и ЕКГ, абдоминална ехография /ултразвуково изследване/ - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, слезка и бъбреци, ФКС с венозна анестезия, ФГС с венозна анестезия. В протокола от последно посочените изследвания /ФГС с венозна анестезия, на л. 50 от делото/ е отразено: хранопровод - свободно проходим. ГЕВ - запазена, пропуска свободно; стомах - нормотоничен със запазена симетрична перисталкика. Лигавицата е гладка, лъскава, с лигавична атрофия по цялото протежение; пилор пропуска свободно; булбус дуодени - разгъва добре. Проникна се дълбоко поетбулбарно, липсват патологични промени. Диагноза: еритемоексудативен гастрит. В медицинската документация в рубрика „Ход на болестта“ - декурзус двукратно за период от 24 часа с отразено състоянието на пациентката, като данните от последните проведени наблюдения са: без оплаквания, диагностично уточнена, афебрилна, корем – на ниво на гр. кош, вземащ участие в дишането, мек палбаторно неболезнен. Съгласно отразеното в епикризата, диагнозата на пациентката от посочените изследвания е Еритемоексудативен гастрит. Диафрагмална херния. Пак според отразеното в епикризата, на същата е поставена окончателна диагноза К29.1 „Други остри гастрити“. Дехоспитализирана е с подобрение, без усложнения от инвазивните процедури.

При тези данни от проверяващите е преценено, че на хоспитализираното лице е поставена неправилна окончателна диагноза, която не кореспондира с получените резултати от проведените диагностични процедури ФГС и абдоминалната ехография. Посочено е, че според въпросните изследвания се касае за хроничен атрофичен гастрит, а поставената l лечебното заведение диагноза е „Други остри гастрити“. До същият извод е достигнал и административният орган при постановяването на обжалвания акт, в тази му част. В писмената покана за възстановяване на суми е посочено, че не са изпълнени изискванията на чл. 292, т. 7, вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което стойността на ИЗ № 14765/ 2022 г. в размер на 572,40 лв., като неоснователно получена сума, следва да бъде възстановена от лечебното заведение на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 година. По отношение на тази констатация жалбоподателят не навежда конкретни възражения, като заявява, че са били налице всички предвидени в закона условия за хоспитализация на пациентката.

Съгласно посочената като нарушена разпоредба на чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г., един от основните компоненти на клиничните пътеки, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения, е поставянето на окончателна диагноза, а както се посочи по-горе, разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. също въвежда като условие за заплащането на болничната медицинска помощ по клинична пътека, поставянето на окончателна диагноза. В случая такава диагноза безспорно е поставена от лечебното заведение, което се установява както от цитираната по-горе епикриза, така и от първа страница на ИЗ /съответно л. 56 и л. 40 от делото/. Същевременно, в текстовата част на писмената покана, както и на протокола за неоснователно получени суми е отбелязано, че не е изпълнена т. II.4.2 от КП68.1, изискваща осигуряване на коректна диагноза и лечение на основното заболяване, съгласно алгоритъма - ендоскопско и/или медикаментозно. Последно посоченото изискване е установено в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД за МД за 2020-2022 г., т. II.4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията“, тире второ. Това отнася правната квалификация на претендираното нарушение, като такова по чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. – неизпълнение на компонента „дехоспитализация при определяне на следболничен режим“, а не като норушение по посочения от административния орган текст. Налице е неправилна правна квалификация на нарушението, като същевременно словесното описание на същото дава възможност за определяне на действителния му фактически състав, без да ограничава правото на защита на адресата на оспорения акт или съдебната проверка за законосъобразността на същия. Не е спорно, че при извършването на проверката в „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД и изготвянето на протокола за неоснователно получени суми е участвало лице с висше медицинско образование /д-р П.К./, а самият протокол има характера на официален документ по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК. Това презюмира, че преценката за неправилността на поставената в лечебното заведение окончателна диагноза е извършена от лице, притежаващо необходимите за това специални експертни знания в областта на медицината. В хода на съдебното производство въпросната преценка не е била оборена от жалбоподателя чрез ангажирането на съответните доказателства, при което има обвързваща съда сила.

Като краен извод от горното съдът намира, че при дехоспитализацията на пациентката по ИЗ № 14765/ 2022 г. на „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, е била нарушена разпоредба на чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради неспазване изискването на т. II.4.2 по КП68.1 от Приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРД. По отношение на това заболяване не е било налице условието чл. 352, ал. 1, т. 3, предл. четвърто от НРД, извършването на медицинските дейности да бъде заплатено на изпълнителя на БМП, съответно извършеното от НЗОК плащане е такова без правно основание. В случая извършената от ответника неправилна правна квалификация на нарушението не съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като не препятства правото на защита на адресата, а недопускането й не би могла да обуслави различне крайни изводи на административния орган, от тези обективирани в обжалваната писмена покана. Налице е соченото от ответника основание по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съответно чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., за възстановяване на получената от лечебното заведение сума по ИЗ № 14765/ 2022 година. Определеният от ответника размер на тази сума не се спори от жалбаподателя, при което жалбата и в частта й, касаеща т. 6 от оспорената писмена покана за възстановяване на суми, е неоснователна.

При този изход на делото на жалбоподателя не следва да бъдат присъждани разноски, а в случая такива не са и претендирани. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК, на ответника следва да се заплатят разноски – юрисконсултско възнаграждение, поискано в последното съдебно заседание, в размер на 360,00 лева. Последният е обоснован от фактическата и правна сложност на делото, и чл. 24, изр. второ от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

Отхвърля жалбата на „Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ № 1, срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-271/ 07.07.2023 г., издадена от ВРИД „Управител на Национална здравноосигурителна каса – гр. София“.

Осъжда „Многопрофилна областна болница за активно лечение „Д-р Стефан Черкезов“ АД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Велико Търново, ул. „Ниш“ № 1, да заплати на Национална здравноосигурителна каса – гр. София, разноски по делото в размер на 360,00 /тристо и шестдесет/ лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.

Съдия: