Р Е Ш
Е Н И Е
№………
гр. София, 01.06.2022 г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, 10 състав, в
публичното заседание на двадесети април през две хиляди двадесет и втора година
в състав:
СЪДИЯ: ДЕСИСЛАВА
ЗИСОВА
при секретаря Панайотова, като
разгледа докладваното от съдията гр.д.№6565/2020 г., за да се произнесе
взе предвид следното:
Производството е образувано по
искова молба от И.И.Б., с която е предявени искове срещу Д.О.З. ЕАД искове, както
следва:
с правно основание чл.238, ал.1 КЗ
(отм.) за сумата от 60000 лв., представляваща неплатена част от застрахователна
сума по застрахователна полица № 711115229000015, дължима за настъпил покрит
риск – трайна загуба на работоспособност от 60 %, причинена от настъпила на 10.07.2015
г. злополука в Република Италия;
с правно основание чл.86, ал.1 ЗЗД
за сумата от 18000 лв., представляваща лихва за забава за периода 08.07.2017 г.
– 08.07.2020 г.
Претендира законната лихва от
предявяване на иска.
Ищецът твърди, че на 10.07.2015 г. в
Република Италия е пострадал е при пътнотранспортно произшествие, като от
получената черепно-мозъчна травма получил припадъци, диагнистицирани в
последствие като епилептични, за които с решение на ТЕЛК му е определена 60%
загуба на работоспособност. Ответникът му е платил застрахователна сума в
размер на 30000 лв. Претендира сумата от 60000 лв., представляваща остатъка до
общия дължим размер от 90000 лв. Претендира и лихва за забава за тригодишен
период преди предявяване на иска.
Ответникът оспорва исковете по
основание и размер: не оспорва ищецът да е застраховано лице по действаща към
датата на инцидента застраховка „Злополука“, сключена със застрахователна
полица № 711115229000015, както и че е настъпило пътнотранспортното
произшествие в Република Италия, но оспорва заболяването епилепсия да е
причинно-следствена връзка със злополуката, както и претендирания размер от 60%
загуба на работоспособност, като твърди, че съгласно подписания между страните
договор процентът трайна загуба на работоспособност се определя от медицинска
комисия на застрахователя при спазване на вътрешни правила на застрахователя.
Оспорва претенцията за лихва за забава. Претендира разноски и юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, след като се запозна със
становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира следното от фактическа и правна страна:
Между страните няма спор, че на 10.07.2015
г., в Република Италия се е осъществило пътно-транспортно произшествие, при
което е пострадал ищецът И.Б. – получил е увреждания – травма на черепа и
шийните прешлени, за което му е оказана спешна медицинска помощ (виж Протокол
от Бърза помощ – л.32 и 33) и е настанен на болнично лечение за 1 ден – изписан
е на 11.07.2015 г. с окончателна диагноза „контузия на лицето, на кожата на
скалпа и на шията, дисторзия и дистракция на шията, поликонтузии“ (виж Протокол
от Бърза помощ – л.36-37). По време на болничния престой на ищеца са направени
множество изследвания, сред които компютърна томография на главен мозък, на шия,
ехография на корем, ортопедичен преглед и др. (л.46 и сл.). лечение гр. София
ищцата е пострадала при пътнотранспортно произшествие, като е пресичала пътното
платно на ул. „Петър Дертлиев“, в района на бл. 143, на зелен сигнал за
пресичане на пътници, по пешеходна пътека том М8.1, сигнализирана с
хоризонтална пътна маркировка и пътен знак Д-17 от ЗДВП, като била блъсната от
водача на л.а. Форд Фокус, с рег. №*******. За процесното ПТП е издаден
констативен протокол от СДВР – София – Пътна полиция, a на виновния водач –
съставен АУАН № 492843 от 10.07.2015 г.
Не се спори, а и се установява от застрахователна
полица № 711115229000015/09.04.2015 г.,
че между ищеца и ответника е възникнало правоотношение по индивидуална застраховка
„Злополука“ с териториална валидност – Република България и чужбина, по силата
на която ищецът е застраховано лице и която застраховка е с период на
застрахователно покритие от 00:00 ч. на 15.04.2015 г. до 24:00 ч. на 14.04.2016
г.. Съгласно полицата покрити рискове са смърт от злополука и трайна загуба на
работоспособност от злополука, като застрахователната сума и за двата риска е
200000 лв.
Установява се от представените
медицински документи в периода от 18.08.2015 г. и след това ищецът е търсил лекарска
помощ по повод хронично посттравматично главоболие (л.5), за което са му
проведени специализирания изследвания – електроенцефалограма, компютърна
томография (л.7, л.10), както и че му е оказвана спешна медицинска помощ по
повод припадъци (л.8 и л.9)
С Експертни решения на ТЕЛК №1444 от
30.06.2016 г. и №0980 от 11.06.2019 г. на ищеца е определена 60% трайно
намалена работоспособност поради общо заболяване – симптоматична
посттравматична епилепсия, като в констатациите от медицинските изследвания комисията
е приела, че заболяването е възникнало след претърпяно през м.07.2015 г. ПТП
със загуба на съзнание и след стационарно лечение е уточнено като
посттравматична епилепсия.
Установява се от приетата по делото
съдебно-медицинска експертиза, че посттравматичната епилепсия може да се
развие, когато в резултат на травма на главата настъпи некроза на паренхим,
като между 6 и 20% от случаите на епилепсия се дължат на травма на главата.
Късните епилептични припадъци се проявяват в рамките на една или няколко години
след травмата. Представените медицински документи – изследвания и епикризи
според вещото лице формално указват наличие на посттравматична епилепсия у
ищеца И.Б.. В основното и допълнителното заключение (последното – изготвено
след провеждане на ново изследване – магнитно-резонансна томография на главен
мозък от 20.10.2021 г. – л.245) вещото лице посочва, че не може да се даде
категоричен отговор на въпроса дали посттравматичната епилепсия у ищеца е в
причинно-следствена връзка с претърпяното ПТП през 2015 г. в Република Италия.
В същото време по делото не се установява друго травматично събитие в живота на
ищеца, което може да бъде причина за възникване на заболяването. Установява се
от писмените доказателства (л.77-79), че на 02.07.2014 г. ищецът е пострадал от
криминална травма (нападнат при теглене от банкомат и ударен с палка в носа),
при която са му причинени разкъсно-контузна рана на окосмената част на главата
и над веждата и охлузване на гърба на носа, но без данни за счупени кости.
Вещото лице обаче дава категоричен отговор, че появата на епилептични признаци
не са в следствие на травмата на носа. Ето защо съдът приема за установено, че
при ищеца е налице посттравматичната епилепсия, настъпила в причинно-следствена
връзка с претърпяното пътно произшествие през 2015 г. в Република Италия.
От изложеното съдът приема, че в
полза на ищцата е възникнало вземане за застрахователна сума по индивидуална
застраховка „Злополука“, сключена със застрахователна полица №
711115229000015/09.04.2015 г., а именно – по време на действие на договора е
настъпило произшествие, довело до трайна неработоспособност, установена с ЕР на
ТЕЛК. Вземането е възникнало за сумата от 120000 лв. – размерът е определен
съобразно процента трайно намалена работоспособност - 60% от застрахователната
сума от 200000 лв.
Неоснователни са възраженията на
ответника, че съгласно уговорките в застрахователния договор, процентът трайна
загуба на работоспособност следва да се определи от формирана към
застрахователя медицинска комисия, съгласно Ръководство за
застрахователно-медицинска работа, който документ има характера на вътрешноведомствени
правила, приети от застрахователя. Съгласно изрични уточнения от ответника
(л.166), Ръководството не представлява част от Общите условия, приложими към
процесния застрахователен договор, т.е. на ищеца, като страна по
застрахователния договор, не е връчен този документ, нито последният е
волеизявил, че го приема като условия. Поради това не може да се приеме, че в
отношенията между страните, като част от съдържанието на застрахователното
правоотношение, ще се прилагат правила, които не са част от застрахователния
договор и са едностранно определени от едната страна по договора. Налице са
нормативно установени правила - Наредба за медицинската експертиза, които
съдържат норми относно определяне на степента на трайно намалената
работоспособност в проценти спрямо здравия човек. Тези правила не са дерогирани
по волята на страните по застрахователния договор, а и е спорно дали биха могли
да бъдат дерогирани, за да се стесни приложението на застрахователното
покритие, като се прилагат занижени проценти на загуба на работоспособност. Не
могат да се споделят и възраженията на застрахователя, че не е обвързан от
констатациите на ТЕЛК и поради това не може да се възприеме процентът трайно
намалена работоспособност, определен в експертните решения на ТЕЛК.
Действително, ответникът не е бил страна в административното производство, в
което е издаден индивидуалният административен акт ЕР на ТЕЛК. Поради това той
може да се позове на незаконосъобразност на акта и в рамките на гражданския
процес да се извърши косвен съдебен контрол – чл.17, ал.2, изр.2 ГПК. Именно в
рамките на такъв косвен контрол на вещото лице по медицинската експертиза е
поставен въпрос относно процента трайно намалена работоспособност (въпрос 5),
на който вещото лице отговаря, че на основание медицинската документация като
обективно („меродавно“) следва да се приеме решението на ТЕЛК, а не това на
медицинската комисия към застрахователя. Ето защо съдът приема, че дължимата
застрахователна сума следва да се определи съобразно процента на загуба на
работоспособност, определен от ТЕЛК.
По изложените съображения съдът
приема, че в полза на ищеца е възникнало вземане за 120000 лв., платено е от
застрахователя частично – в размер на 30000 лв., като неплатената част от
застрахователната сума е 90000 лв. Претендира се по-нисък размер на вземането –
60000 лв. и с оглед диспозитивното начало искът следва да се уважи за тази
сума.
Съгласно чл.238, ал.3, вр, ал.1 и КЗ
(отм.) застрахователят извършва плащането на застрахователната сума в срок 15
дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване
на застрахователното събитие. По делото не се съдържат данни за датата, на
която пострадалият е предявил претенция и е представил документите за нея, но
това е станало в момент преди 14.09.2016 г., доколкото на тази дата с писмо с
изх.№БЖ-32-1749 (л.) е уведомен, че му е определена и изплатена застрахователната
сума в размер на 30000 лв. Ето защо срокът за изпълнение е започнал да тече най-късно
на 14.09.2016 г. Ищецът претендира обезщетение за забава от по-късен момент –
08.07.2017 г. Законната лихва за забава върху главницата от 60000 лв. за
периода 08.07.2017 г. – 08.07.2020 г. е в размер на 18284.80 лв. С оглед
диспозитивното начало искът следва да се уважи в претендирания размер от 18000
лв.
Поради което Софийският градски съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Д.О.З. ЕАД, ЕИК *******да заплати на И.И.Б., ЕГН: **********, както следва:
на основание
чл.238, ал.1 КЗ (отм.), сумата от 60000
лв., представляваща неплатена част от застрахователна сума по
застрахователна полица № 711115229000015, дължима за покрит риск – трайна
загуба на работоспособност от 60 %, причинена от настъпила на 10.07.2015 г.
злополука в Република Италия, заедно със
законна лихва от 08.07.2020
г. до окончателното плащане,
на основание чл.86, ал.1 ЗЗД, сумата
от 18000 лв., представляваща лихва
за забава върху горната главница за периода 08.07.2017 г. – 08.07.2020 г.
Решението подлежи на обжалване пред
Софийския апелативен съд в двуседмичен срок от съобщаването му чрез връчване на
препис.
СЪДИЯ: