Р Е Ш Е Н И Е
№ 1147
Бургас, 08.06.2018 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд Бургас, първи състав, на девети май две хиляди и осемнадесета година в
публично заседание в следния състав:
Председател: Панайот Генков
при секретаря Кристина
Линова като разгледа докладваното от съдия Генков административно дело номер 2986 по описа за 2017 година и за да
се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК **********, представлявано от
управителя д-р А.Г.М. с адрес за кореспонденция в гр. Бургас, к-с „Зорница“
срещу бл. 15 против Заповед за налагане на санкции № РД 25-1593/12.10.2017 г.
на Директора на РЗОК – Бургас, с която на жалбоподателя като изпълнител по
индивидуален договор № 021158 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
сключен с Районна здравноосигурителна каса - Бургас, са наложени три санкции
„финансова неустойка“ всяка в размер на 200 лева, съгласно чл. 403, ал. 3 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., за нарушения на
чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 288, т. 6б от НРД за МД 2017
г. и чл. 289(3), т. 15 от НРД за МД 2017 г.
С
жалбата се иска отмяна на акта, като неправилен и незаконосъобразен. Изложени
са доводи по всяка една от трите точки. Претендират се разноски.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат К.. Счита, че събраните
доказателства и най-вече съдебно-медицинската експертиза допълват аргументите,
изложени в жалбата. Направено е искане за присъждане на разноски.
Ответникът
по оспорването – Директор на РЗОК – Бургас се представлява в процеса от юрисконсулт
К.. Счита жалбата за неоснователна. Претендира разноски. Депозира писмени
бележки.
Съдът,
след като обсъди доводите на страните и представените по делото доказателства,
приема за установено от фактическа страна следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, което е адресат на
административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл. 147,
ал. 1 от АПК, против индивидуален административен акт, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана
по същество жалбата е частично основателна по следните съображения:
От
представените в административната преписка доказателства се установява, че на 05.05.2017
г., на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2017 г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас
като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – д-р Маджуров“ ООД
като изпълнител е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 021158/05.05.2017 г.
Със
заповед № РД-25-1257 от 08.08.2017 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши тематична медицинска проверка на „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД със задача
контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017
г. и ЗЗО по отношение на дейността по КП за м. юли 2017 г. и Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от закона за
бюджета на НЗОК за 2017 г., със срок на проверката – до 31.08.2017 г.
За
резултатите от проверката е съставен протокол № 1177 от 10.08.2017 г., в който
са отразени три нарушения по отношение на двама пациенти, извършени през месец юли
2017 г. При проверката са констатирани следните нарушения по клинична пътека
(КП) № 48:
- в т. 1.1 – неспазване на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП, а именно не е извършена спирометрия – при приемането (когато
състоянието на болния позволява) и преди дехоспитализацията на хоспитализиран
пациент в ДО с ИЗ № 1604 от 30.06.2017 г. до 05.07.2017 г. с диагноза –
Бронхопневмония – нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 288, т. 6б
от НРД за медицинските дейности 2017 г.;
- в
т.1.2 – липсва в епикризата статус при изписването, касаещ дихателна система по
отношение на хоспитализиран пациент в ДО с ИЗ № 1604 от 30.06.2017 г. до
05.07.2017 г. с диагноза – Бронхопневмония – нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2,
т. 3 от ЗЗО, чл. 289, ал. 3, т. 15 от НРД за медицинските дейности 2017 г.;
- в
т. 2.1 – неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП, а именно липсва
който и да е от белезите на посочените в т. ІІ.1 от КП Индикации за
хоспитализация и лечение по отношение на хоспитализиран пациент в ДО с ИЗ №
1804 от 20.07.2017 г. до 25.07.2017 г. с диагноза – Бронхопневмония – нарушение
на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 288, т. 6б от НРД за медицинските
дейности 2017 г.
Протоколът
е връчен на проверяваното лице на 10.08.2017 г. с указание, че може да подаде
писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по направените
констатации. В посочения срок, с вх. № 29-02-689 от 16.08.2017 г. лечебното
заведение е възразило по направените в протокола констатации.
Спорът
е отнесен за разглеждане от арбитражна комисия, която с решение № 8 от 13.09.2017
г., в срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, е потвърдила оспорените констатации на
проверяващия екип при РЗОК Бургас, отразени в протокол № 1177 от 10.08.2017 г.
за извършена проверка по изпълнението на индивидуален договор № 021158 от 05.05.2017
г. на „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД. За проведеното заседание на арбитражната
комисия е изготвен и протокол № 11 от 13.09.2017 г. Решението и протокола са изпратени
до „МБАЛ д-р Маджуров“ с писмо с изх. № 02/29-02-739 от 03.10.2017 г. и
получени на 20.10.2017 г., видно от известие за доставяне.
На
13.10.2017 г., директорът на РЗОК Бургас на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, чл.
413, ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2017 г. и решение № 8 от 13.09.2017
г. на арбитражна комисия е издал заповед № РД-25-1593, в срока по чл. 76, ал. 2 ЗЗО, с която на болницата са
наложени три санкции „финансови неустойки“, всяка по 200 (двеста) лева, на
основание чл. 403, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2017 г., за нарушения
по чл. чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 288, т. 6б и чл. 269, ал. 3, т.
15 от НРД за медицинските дейности 2017 г.
В
хода на съдебното производство е назначена и изслушана съдебно-медицинска
експертиза.
При така
изяснената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
Оспореният
административен акт е издаден от директора на РЗОК - Бургас, който е
компетентен орган да наложи санкцията по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО.
Заповедта е в предвидената от закона форма и съдържа фактически и правни
основания за нейното издаване.
Не са допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила при издаването
на обжалвания акт. В съответствие с чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен протокол за
резултатите от извършената тематична проверка на „МБАЛ – д-р Маджуров“ ООД.
Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е упражнил правото си
да възрази срещу констатациите в същия. Спазена е процедурата по разглеждане на
възражението му от арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО. Налице е предпоставката
за издаване на обжалваната заповед за налагане на санкции по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, а именно арбитражната комисия се е произнесла с решение, с което е
потвърдила констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 по т. 1.1, т.
1.2 и т.2.1 от протокола за извършената проверка.
В оспорения акт
по т. 1.1 като фактическо основание за неговото издаване е посочено нарушение,
изразяващо се в неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 48, а
именно: не е извършена спирометрия при приемането (когато състоянието на болния
позволява) и преди дехоспитализацията на хоспитализиран пациент с ИЗ № 1604 от
30.06.2017 г. по КП № 48 с диагноза - Бронхопневмония. Основното възражение на
жалбоподателя по тази точка е, че извършването на спирометрия е изследване при
което активно и съзнателно участва детето, като в диагностично лечебните
алгоритми на КП № 48 от предходните години спирометрия се е изисквала при деца
над 8 години и следователно то може да бъде осъществено над определена възраст
т.е. над 8 години. Като довод е посочено още, че в изискванията за изпълнена КП
№ 48 са посочени изпълнение на три от четири диагностични процедури с кодове
87.44, 90.33, 90.43, 90.59 и в посочените процедури не е включено изискване за
изпълнение на процедура 89.37 – спирометрия.
Настоящият
съдебен състав не споделя така заявеното твърдение. Действително, като
изискване е посочено, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени три основни диагностични процедури, като процедурата с код
89.37 – определяне на витален капацитет спирометрия не е посочена. Независимо
от това, обаче в Раздел ІІ – Индикации за хоспитализация и лечение, т. 2 –
Диагностично-лечебен алгоритъм, спирометрията е вписана като задължителна
процедура – при приемането (когато състоянието на болния позволява) и преди
дехоспитализацията. В цитираната т. 2 от Раздел ІІ изрично е указано, че
диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета
от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека. От
приложените по делото писмени доказателства, съставляващи част от ИЗ № 1804 се
установява, че липсват данни за извършено изследва спирометрия, както при
хоспитализацията, така и преди дехоспитализацията на пациента. Видно от
заключението на извършената по делото съдебно – медицинска експертиза
извършването на изследването спирометрия е възможно с активното съдействие на
пациента и зависи от много фактори, като извършването му при посочения пациент
на 7 г. и 2 месеца по време на престоя му в лечебното заведение би било
възможно при съдействие от негова страна. С оглед на изложеното, съда приема,
че вписаното нарушение по т. 1.1 от заповедта и протокола е безспорно
осъществено, поради което правилно и обосновано е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200 лева, определен към минималния такъв, съгласно чл.
403, ал. 3 от НДР за медицинските дейности за 2017 год.
В оспорения акт
по т. 1.2 като фактическо основание за неговото издаване е посочено нарушение,
изразяващо се в липсата в епикризата на статус при изписването, касаещ
дихателната система на
хоспитализиран пациент с ИЗ № 1604 от 30.06.2017 г. по КП № 48 с диагноза -
Бронхопневмония. Като възражение на жалбоподателя по тази точка е посочено, че
в случая се каса е за технически пропуск при написването, а не за непълно и
неточно провеждане на лечението на пациента, тъй като в ИЗ на пациента е
записано, че се изписва с негативирана физикална белодробна находка
Като описание на
нарушението в обжалваната заповед е посочено, че липсва в епикризата статус при
изписването, касаещ дихателната система, а като нарушена е посочена разпоредбата
на чл. 289, ал. 3, т. 15 от НРД за медицинските дейности 2017 г., която
предвижда като реквизит на епикризата - статус при изписването. Касае се за
здравния статус на пациента към този момент и видно от приложената по делото
епикриза на пациент с ИЗ № 1604 е посочено „с подобрение“. Същото е посочено и
в епикризата на пациент с ИЗ № 1804, при който не е констатирано такова
нарушение. Предвид това и предвид посоченото описание на нарушението в
заповедта за налагане на санкции настоящият съдебен състав счита, че в случая
се каса е по-скоро за нарушение на чл. 289, ал. 3, т. 16 от НРД за МД 2017 г.,
а именно непосочване в изход от заболяването на статус касаещ дихателната
система. Доколкото на жалбоподателя е наложена финансова неустойка за
констатирано нарушение, административният орган дължи конкретно и точно
описание на нарушението, съответно - посочване на правната му квалификация, от
което да бъде направен несъмнен извод за единство на описаните факти и
съответствието им с приложимото право.
В оспорения акт
в т. 2.1 като фактическо основание за неговото издаване е посочено нарушение,
изразяващо се в неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 48, а
именно: липсва който и да е от белезите на посочените в т. ІІ.1 от КП Индикации
за хоспитализация и лечение по отношение на хоспитализиран пациент в ДО с ИЗ №
1804 от 20.07.2017 г. до 25.07.2017 г. с диагноза – Бронхопневмония. Възраженията
на жалбоподателя са, че са на лице индикации за хоспитализация на
пациента, като излага доводи в тази насока. Твърди, че детето е прието с
дихателна честота 40 вд./мин, експираторна диспнея и епигастрален тираж, т.е.
на лице е тахидиспнея, което е индикация за хоспитализация. Посочва, че са били
на лице интерстациални промени в белия дроб, което е обичайна находка при
вирусните пневмонии, като интерстициалните пневмонии обикновено се причиняват
от вируси, което обяснява липсата на увеличен CRP, СУЕ и левкоцити.
Твърди още, че обичайно при нея аускултаторната находка е двустранна, т.е. има
групове и в двете гръдни половини. Обобщава, че интерстициалната пневмония
протича с изразен кашличен и бронхообструктивен синдром, което води до
тахидиспнея и налага хоспитализация.
Съгласно т. ІІ -
Индикации за хоспитализация и лечение, т. 1 – Индикации за хоспитализация по КП
№ 48 Незабавен прием и изготвяне на диагностичен-лечебен план, диагностика и
лечение на деца с бронхопневмония в случаите на :
1. възраст от 0
до 2 години и доказани ренгенологично възпалителни промени (едностранно или
двустранно);
2. масивно
засягане на белодробния паренхим (интерстициум) едностранно или двустранно;
3. тежко общо
състояние на болното дете с изразен интоксикационен синдром, цианоза;
4. съчетание на
друго основно заболяване с пневмония;
5. изразен
интоксикационен синдром;
6. дихателна
недостатъчност – ІІ – ІІІ;
7. тахипнея
(тахидиспнея) – до 1 год. - > 50/мин; 1- 6 год. - >
40/мин;
над 6 год. > 30/мин;
8. сформиране на
разпад в пневмоничния възпалителен инфилтат;
9. засягане на
интерлобарната плевра или на голямата плеврална кухина;
10. прояви на
сърдечно засягане по време на пневмоничния процес като негово усложнение,
следствие или начално;
11. обтурационен
тип ателектаза;
12. пневмония
при неинфекциозни болести: чуждо тяло в дихателните пътища; вроден имунен
дефицит; вродени белодробни аномалии.
Видно от заключението на вещото лице по
извършената съдебно-медицинска експертиза в приложената към ИЗ № 1804
медицинска документация е записан от приемащия лекар наличие на итоксикационен
синдром при обективно състояние в деня на приема, който е един от посочените
критерии за незабавен прием по тази клинична пътека. Отделно от това вещото
лице е установило, че в представената по случая медицинска документация има
описани клинични данни кореспондиращи с диагнозата Бронхопневмония. Посочено е,
че в разчитането на проведеното ренгеново изследване са описани бронхити и
начални пневмонични промени, като лабораторните показатели отразени в историята
на заболяването кореспондират с вирусна етиологична причина. От друга страна
както е отбелязано и от вещото лице критериите за хоспитализация по КП № 48
касаят само задълженията на лечебните заведения за незабавен прием и не
изключват прием на пациенти с доказана начална пневмония.
В заповедта е
посочено, че от рентгенографията на бял дроб липсват убедителни данни за
белодробен инфилтрат, като описанието е – бронхит с начални интерстациални
пневмонични промени в ляво. Посочено е още, че липсва тахипнея, дихателна
недостатъчност, както и параклинични данни от маркери на възпалителен процес от
левкоцитоза, увеличен CRP, увеличено СУЕ.
От заключението
на вещото лице по извършената съдебно-медицинска експертиза се установява, че в
много голям процент отговорни за интерстациалните пневмонии в детска възраст
(по анатомична класификация) са вирусните инфекции. Посочва се, че
лабораторната картина е неспецифична – левкоцитите могат да са леко завишени
или намалени, СУЕ също е леко завишено. Обяснено е, че инерстициалната
пневмония може да протече с кашличен и бронхообстуктивен синдром, като степента
на бронхообструкцията е предпоставка за появата на тахидизпнея, а тахидизпнеята
е изява на затруднено осъществяване на дихателната функция и един от критериите
за дихателна недостатъчност. Обобщено е, че при наличие на рентгенологични
данни за пневмония, засилващ се интоксикационен
и кашличен синдром, наличие на дизпнея, поведено вече амбулаторно
лечение с частично повлияване на първоначалните оплаквания и влошаване на някои
от тях, следващата стъпка е хоспитализация. Предвид
изложеното настоящ състав счита, че в конкретния случай не е налице твърдяното
нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 288, т. 6б от НРД за МД 2017
г.
По изложените
съображения обжалваната заповед по т. 1.2 и т. 2.1 следва да се отмени като
незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон.
Предвид изхода
на спора и своевременно направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя
и ответника за присъждане на разноски по делото съдът намира, че на
жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 259 лева съобразно уважената
част и на ответника следва да се присъдят разноски в размер на 100 лева
съобразно отхвърлената част.
Мотивиран
от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен
съд, първи състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед
за налагане на санкции № РД 25-1593/12.10.2017 г. на Директора на РЗОК –
Бургас, с която на жалбоподателя като изпълнител по индивидуален договор №
021158 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с Районна
здравноосигурителна каса - Бургас, са наложени по т. 1.2 и т. 2.1 санкции
„финансова неустойка“ всяка в размер на 200 лева, съгласно чл. 403, ал. 3 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., за нарушения на
чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 289(3), т. 15 от НРД за МД
2017 г. и чл. 288, т. 6б от НРД за МД 2017 г.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК **********, представлявано от
управителя д-р А.Г.М. с адрес за кореспонденция в гр. Бургас, к-с „Зорница“
срещу бл. 15 против Заповед за налагане на санкции № РД 25-1593/12.10.2017 г.
на Директора на РЗОК – Бургас в останалата част.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК
**********, представлявано от управителя д-р А.Г.М. с адрес за кореспонденция в
гр. Бургас, к-с „Зорница“ срещу бл. 15 сумата от 259 (двеста петдесет и девет)
лева, представляваща съдебно-деловодни разноски по делото.
ОСЪЖДА
МБАЛ „Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК **********, представлявано от управителя д-р А.Г.М.
с адрес за кореспонденция в гр. Бургас, к-с „Зорница“ срещу бл. 15 сумата от
100 (сто) лева, представляваща
съдебно-деловодни разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните пред Върховен административен съд.
СЪДИЯ: