Р Е Ш Е Н И Е
№ 79…/20.06.2019 г. гр.
Пазарджик
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПАЗАРДЖИШКИЯ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданска колегия, търговски състав, на двадесети май
две хиляди и деветнадесета година в открито заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕЛЕОНОРА СЕРАФИМОВА
Секретар: ВИОЛЕТА БОЕВА
Прокурор:
като разгледа докладваното от съдия СЕРАФИМОВА т.д.№ 307 по описа за 2018 година,
за да се произнесе взе предвид следното:
Делото е
образувано е по молба на МБАЛ „Проф. Димитър Ранев“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Петър Цикалов“ №42, представлявано от управителя д-р С.А.против НЗОК, БУЛСТАТ *********, представлявана от директора на РЗОК гр.
Пазарджик, със седалище гр. Пазарджик, ул. „11 август“ 2.
В исковата
молба са изложени следните обстоятелства :
Твърди се, че
на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и НРД за МД 2015 г. между ищеца и поделението на
ответника – РЗОК гр. Пазарджик, бил сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1
З/РД-29-410/25.02.2015 г., съгласно който ищеца - в качеството на
изпълнител, следва да оказва болнична помощ по клинични пътеки. Правата и задълженията
на страните били подробно уредени с включените в договора клаузи, а за
неуредените въпроси следвало да се прилагат ЗЗО, НРД за МД за 2015г.,
Постановление № 94 от 2014г. на МС и действащите нормативни актове. Неразделна част от договора били приложение
№1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и приложение
№2 „Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“.
Твърди се, че
в изпълнение на договорните си задължения ищецът предоставил медицински услуги
на здравно осигурените лица, включително и осигурил непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност без да изисква от ЗОЛ заплащане или доплащане
на дейностите, включени в предмета на процесния договор като клинични пътеки от
основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. По този начин
бил спазил критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, визирани
в чл. 59в от ЗЗО.
Твърди се, че
съгласно чл.28, ал.1, т.2 от процесния договор изпълнителят-ищец представил
документите, необходими за заплащане на договорената и извършена от него
дейност по клинични пътеки. В случая липсвали уредените в чл.32, ал.13 от
договора основания за отхвърляне на плащането, а всички условия за заплащане на
дейността, уредена в чл.20 от договора били налице. Въпреки това и в нарушение на сключения между страните
договор, НЗОК не е заплатила на ищеца дължимата сума за извършена болнична
помощ по клинични пътеки в уговорения срок, както и към момента.
Предвид
гореизложеното се иска от съда да осъди ответника да заплати на ищеца сумата
29 424 лв., за извършена медицинска дейност през м. април 2015г. по Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-410/25.02.2015г., заедно със законната лихва,
считано от образуване на делото до окончателното й изплащане. Претендират се и
направените по делото разноски.
В
законоустановения срок е постъпил отговор от ответника, чрез пълномощника му
ст.юрисконсулт М.М., в който се поддържа становище за неоснователност на
претенцията предвид разпореденото в Постановление №57 от 16.03.2015 г. и постигнатото
между страните Допълнително споразумение № 3/2015г. към договор
№13/РД-29-410/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП, подписано на
14.04.2015г., в сила съгласно неговия §5 от 20.03.2015 г..
Възразява се,
че дейността, отчетена с фактура №**********/14.05.2015 г. на стойност 29 424
лв. не е изплатена на ищеца, а фактурата върната, защото е била в размер,
надвишаваш утвърдените по договор № 13/РД-29-410/25.02,2015 г. стойности на
разходите за м. април 2015 г. и затова и не подлежат на заплащане от страна на
НЗОК на основание чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от сключения между страните
договор, изменен с допълнително споразумение №3 от 14.04.2015 г. и на основание
чл.21, ал.7 от Приложение №2Б от ПМС №57 от 16.03.2015г. (озаглавено „Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление №57 от
16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО).
Поддържа се,
че посочените от ищеца разпоредби в исковата молба рамкират само общите условия
на обществените отношения, към които се отнасят без да съдържат конкретни
правила. Според ответника приложими в случая били други специални правила,
уреждащи въпросните отношения, а именно чл.21, ал.7 от Постановление №
57/16.03.2015 г. на МС и Приложения №2 и №2Б към него, като подробно анализира
относимите към настоящият казус разпоредби.
Оспорват се
аргументите, че средствата, отчетени от изпълнителя в превишение на определения
му бюджет съгласно Приложение №2 към договора, следва да му бъдат заплатени на
основание чл. 52 от КРБ, като се излагат подробни съображения, съдържащи
основно анализ на конституционния текст.
Като
заключение с отговора е оспорена основателността на иска. Поддържа се, че НЗОК
правомерно и в изпълнение на цитираните разпоредби на чл.4 от ЗБНЗОК 2015 г. и чл.21,
ал.7 от Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС не е заплатил исковата сума. Позовава
се на Решение №2/ 22.02.2007 г.
на КС на РБ по к.д. №12 от 2006 г.
В съдебно заседание
страните поддържат становищата си.
Съдът, след
анализ на приетите по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
при съобразяване доводите на страните, приема за установено следното:
Страните по
делото не спорят, че помежду им е бил сключен описания Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1
З/РД-29-410/25.02.2015 г. със срок на действие - срокът на НРД за
2015 г. (чл.57), по силата на който изпълнителят се задължава да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение №5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени
в посочения текст на договора. Срещу това задължение от своя страна НЗОК се е
задължила да заплаща описаните дейности съгласно описаните в договора
нормативни актове:
- Постановление № 94 от 24.04.2014 на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, по Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по
приложения № 2А към чл.2; Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ
по приложения № 2Б към чл. 2 ; и
- Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените
на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС.
Не се спори, че договорът е изменен с подписаното допълнително
споразумение № 3/2015 от 14.04.2015 г., съгласно което редица от клаузите на
договора са били ревизирани, в т.ч. правомощията по чл.20, ал.1, т.6 и чл. 40,
ал.6 от договора.
На практика не
се спори и за това, че болничното заведение действително е извършило описаните в
чл.1 от договора дейности по клинични пътеки, включени в основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК в съответствие с приложенията
към договора. Няма спор, че през месец
март и през месец април 2015 г. ищецът е предоставил на здравноосигурени лица
медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Лисва спор
между страните, че претендираната стойност на процесните дейности за месец
април 2015г., превишава стойността на дейностите за болнична медицинска помощ,
определена в приложение № 2 към Договора, т.е. на така наречените „лимити“,
посочени в подписаното между страните допълнително споразумение № 4/15.04.2015
г. (стр.44)
По делото се
установява във връзка с извършването на медицинската дейност, че на основание
чл.28 от договора с писмо изх. № 383/14.05.2015 г. (стр.45) изпълнителят е
представил пред ответната НЗОК документите, необходими за заплащане на
договорената и извършена дейност по клинични пътеки за м. април 2015 г., в т.ч.
и съответните книжа (по т.3 - спецификация от 14.05.2015 г. и фактура
№10500/14.05.2015 г. на стойност 29 424 лв.). В отговор, ищецът е бил известен
от регионалното поделение на НЗОК, че така изпратените документи относно
отчетената дейност по клинични пътеки за м.април 2015 г. са „над утвърдената
стойност на разходите за м.април 2015 г.“ и му се връщат на основание чл.20,ал.1,т.6
и чл.40, ал.6 от Договор №13/РД-29-410/25.02.2015 г. и чл.21, ал.7 от
Приложение № 2Б от ПМС №57 от 16.03.2015 г.
Безспорно е и,
че ответникът не е заплатил исковата сума, обективираща описаните процесните дейности
за м.април 2015г. поради обстоятелството, че същите са над утвърдената стойност
на разходите на ищеца за същия месец, което се установява от приетата и неоспорена от страните СИЕ, която
съдът изцяло кредитира.
Съдът като съобрази така установеното от фактическа страна приема, че предявеният иск с правно основание
чл. 79 ЗЗД във връзка с чл. 59, ал. 1 ЗЗО във връзка с чл.45 ЗЗО е процесуално
допустим, а по съществото си и основателен.
Основният
спорен по делото въпрос е налице ли е задължението за заплащане на процесните
суми по издадената фактура№10500/14.05.2015г., обективираща размера на медицинските
дейности, извършени и отчетени от ищеца, които са над определения за месец април 2015
г. размер на разходите, като се съобрази
действащата към този период нормативна уредба, както и уговореното между
страните в Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 1 З/РД-29-410/25.02.2015 г. със срок на
действие - срокът на НРД за
2015 г. и последващите допълнителни споразумения.
Отговорът на
този въпрос се съдържа преди всичко в нормативно закрепените гаранции на
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК -чл.4 ЗЗО. Така задължително осигурените лица имат право
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (съгласно чл. 35, ал.1, т.1 ЗЗО), който е основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет, а годишната стойност на
разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част
от бюджета на НЗОК за съответната година, като се предвижда резерв, включително
за непредвидени и неотложни разходи
-чл.22, 25 и 26 от ЗЗО. От значение в конкретния казус е и разпоредбата
на чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г., съгласно която решенията за корекции на
стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в
компетентността на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет. Освен това в §1 от
ПЗРЗБНЗОК за 2015г. е предвидено преизпълнение в приходната част като основание
за посрещане на допълнителни здравноосигурителни плащания и такова преизпълнение
на планираните приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи е
факт, което е видно от обявеният ГФО за 2015г. на НЗОК. Следователно
Законодателят е предвидил механизми за корекции на предварително заложените
разходи, както и съществуването и разходването на резерв, което изцяло да
гарантира предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на достъпна и
безплатна медицинска помощ и е аргумент за неоснователност на наведените в този
смисъл възражения от ответника. Пак във връзка с тези възражения следва да се
отбележи, че гражданите не са страна по индивидуалните договори между НЗОК и
съответните лечебни заведения, поради което и уговорените между последните условия
във връзка с предоставяне на медицинските дейности не може да ги обвърже, още
повече при наличие на въздигнатото в чл.4 от ЗЗО право на осигуреното лице на
избор на изпълнител сключил договор със НЗОК, което не може да бъде упражнявано
съобразно изчерпването или не на определени лимити.
Наред с
изложеното от съществено значение е и императивно разпореденото в чл.45 от ЗЗО
задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска помощ, които в
конкретният казус съвпадат с договорените.
Така, според решаващият
съдебен състав, посочените императивни разпоредби на закона, както и
съдържащите се в договора между страните задължения за изпълнителя на БМП,
изключват възможността болницата да отказва предоставянето на такава в рамките
на гарантирания пакет на избралите ги ЗОЛ. Следователно след като извършването
и отчитането на медицинските дейности от изпълнителя съответства на предмета и
условията на договора, и не противоречи на закона, не би могло да се приеме, че
превишаването на утвърдените стойности на разходите, води до
освобождаване на възложителя от задължението му да заплати извършените
медицински дейности. Дори и да се приеме, че изпълнителят на БМП е действал в
нарушение на разпоредбата на чл.21 ал.4 от Приложение №2Б към Методиката, то
предвид факта на извършването й и съответно възникване на основание за
заплащането й от страна на НЗОК съгласно разпоредбата на чл.45 от ЗЗО, то това
може да се осъществи на един по - късен етап, но в рамките на съответната
бюджетна година, като компетентен да вземе решение в този смисъл е Надзорният
съвет на НЗОК, разбира се при спазване изискванията на финансовата дисциплина и
разпоредбите на чл.26 от ЗЗО, както бе посочено по – горе.
Така съобразно
изложеното настоящият съдебен състав приема, че на основание чл. 79, ал.1 ЗЗД
във връзка с чл. 59, ал.1 ЗЗО ответникът,
следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата, предмет на исковата
претенция, ведно със законната лихва, считано от датата на образуване на делото
- 03.05.2018 г. до окончателното изплащане на задължението.
При този изход
на делото и на основание чл. 78, ал.1 ГПК ответната страна следва да бъде
осъдена да заплати на ищеца сторените по делото разноски в общ размер на 3350
лв., съобразно представения списък по чл. 80 ГПК, от които 1440 лв. – ДТ; 300
лв. – възнаграждение за вещо лице и 1610 лв. – адвокатски хонорар.
Поради изложените съображения Пазарджишкия
окръжен съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,
БУЛСТАТ *********, ДА ЗАПЛАТИ
НА МБАЛ „Проф. Димитър Ранев“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Петър Цикалов“ №42, сумата от 29 424 лв. (двадесет и
девет хиляди четиристотин двадесет и четири лева), за извършена медицинска
дейност през м. април 2015г. по Договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-410/25.02.2015г., ведно
със законната лихва, считано от датата на образуване на делото - 03.05.2018 г. до окончателното й изплащане, както и сумата от 3350 лв. (три хиляди триста и
петдесет лева), представляваща сторени по делото разноски, от които 1440
лв. – ДТ; 300 лв. – възнаграждение за вещо лице и 1610 лв. – адвокатски
хонорар.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред Пловдивския апелативен съд.
СЪДИЯ: