Р Е Ш Е Н И Е
№ 30
гр.Габрово, 4.05.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГАБРОВО в открито съдебно заседание на дванадесети април две хиляди двадесет и втора
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ : СВЕТЛОЗАР РАЧЕВ
при секретаря Радина Церовска и в присъствието на прокурора ................ като разгледа докладваното от съдията РАЧЕВ адм. д. № 21 по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е по реда на
чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а,
ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба с вх. № 234/10.02.2022г.
по описа на Административен съд – гр. Габрово на МБАЛ “***” АД– Габрово, ул.
Д-р Илиев-Детския № 1, с ЕИК *********, представлявано от М.М. против Писмена
покана № РД-28-ППЛЗ-4/20.01.2022г. издадена от Директора на Районната
здравноосигурителна каса /РЗОК/– Габрово, в частта ѝ с която болничното
заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми по клинични
случаи с ИЗ № 2069/2021г. – 807,40 лева и ИЗ № 2384/2021г. – 1200.- лева. По
отношение частта на поканата да бъде възстановена сумата 1111.- лева по
клиничен случай с ИЗ № 1438/2021г. жалбата е оттеглена и производството в тази
му част е прекратено.
В
жалбата се твърди, че не са налице неоснователно получени суми. По отношение на
ИЗ № 2069 и двете хоспитализация на пациента били извършени при условията на
спешност, поради наличие на животозастрашаващо остро кървене от ГИТ. На
пациента била оказана медицинска помощ в пълен обем и при спазване на правилата
на добрата медицинска практика. По отношение на ИЗ 2384 се твърди че следва да
бъдат заплатени както разходите по КПр /клинична процедура/ така и тези по КП.
Иска се отмяна на поканата в обжалваната ѝ част и присъждане на деловодни
разноски.
Директорът на РЗОК – Габрово, чрез
процесуалния си представител, оспорва жалбата, моли същата да бъде отхвърлена
като неоснователна и недоказана. Констатациите на лекарите-контрольори,
възприети впоследствие и от Директора на РЗОК, били обосновани. По отношение на
ИЗ № 2069 се твърди че са налице две хоспитализации в рамките на тридесет дни.
Нормата на чл. 357, ал.1 от НРДМД 20-22, била пределно ясна – следвало да бъде
заплатена само една от двете хоспитализации. По отношение на ИЗ 2384 се твърди,
че настоящият случай попадал в изключенията по ал.1, ал.2 и ал.3 на чл. 351 от
НРДМД 20-22, поради което сумите по КП не следвало да бъдат заплащани. Претендират
се разноски.
Административен съд – Габрово, след
като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи, както и
данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна страна.
Жалбата
е процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежна страна, а
разгледана по същество е частично основателна по следните съображения.
Не
е спорно между страните, че същите са сключили договор за изпълнение на
клинични пътеки № 07-0250/21.02.2020г. Със заповед № 07/РД-25-122/26.04.2021г. Директорът на РЗОК – Габрово е
възложил проверка по изпълнение на посочения договор. Същата е извършена в периода 26.04.-2.06.2021г.
и е съставен Протокол № 122/2.06.2021г. „по чл.72, ал.2 от ЗЗО“, както изрично
е записано в същия, както и Протокол за неоснователно получени суми №
61/2.06.2021г. Протоколите са връчени на управителя на лечебното заведение, постъпили
са възражения срещу и в двата протокола. В съответствие с нормата на чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО Директорът на РЗОК – Габрово е издал оспорената в настоящото
производство Покана за възстановяване на суми получени без правно основание.
По
делото са приложени копия от епикризите и от ИЗ отнасящи се до трите посочени
случая /по единия от тях, както бе посочено по-горе производството по делото е
прекратено, поради оттегляне на жалбата/. По искане на представителя на
дружеството жалбоподател бе изслушана съдебномедицинска експертиза,
заключението, на която е неоспорено от страните и е прието като доказателство
по делото.
1. По отношение на клиничен случай с ИЗ
№ 2069/2021г.
Според
административния орган сумата получена по посочената история на заболяването следва
да бъде свалена от плащане. Органът се позовава на чл. 357, ал.1 от НРДМД
2020-22. тъй като е констатирано повторно хоспитализиране на пациента в рамките
на 30 дни от хоспитализацията по сосочената ИЗ. Фактът на повторната
хоспитализация преди да са изтекли 30 дни от предишна хоспитализация на същия
пациент е установен по несъмнен начин и не се оспорва от жалбоподателя.
По
сходен случай, настоящият състав е имал възможност да се произнесе /виж решение
по АД № 240/2015г./. При това произнасяне, изразявайки резерви по отношение справедливостта
на нормата забраняваща плащане при повторна хоспитализация, съдът се е
съобразил с действащото право и константната към този момент съдебна практика и
е отхвърлил оспорването. Към настоящия момент Върховния административен съд е
еволюирал в тълкуването на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-22, както и
на идентичните на тази норма, разпоредби в предходните национални рамкови
договори. Позицията на ВАС изразена в Решение № 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по
адм. д. № 2548/2021 г., VI о., Решение № 13733 от 5.11.2020 г. на ВАС по адм.
д. № 3825/2020 г., VI о. и Решение № 3014 от 26.02.2020 г. на ВАС по адм. д. №
5595/2019 г., VI о. /изброяването не е изчерпателно/ е: „Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща
лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване
съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в
наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта
следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде
е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете
хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда
от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно
осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно
заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения
възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма юридически
смисъл, а такава е предвидена в НРД.“ В настоящия случай, видно от
заключението на вещото лице, и двете хоспитализации са били необходими, спазени
са изискванията за минимален болничен престой, извършени са изискващите се
диагностични и лечебни процедури, изпълнени са критериите за дехоспитализация,
пациентът е лекуван както за основното заболяване /кървене от ГИТ/ така и за
придружаващото го /захарен диабет/. Експертът изрично заявява, че не са
установени нарушения при леченията /л.95/.
Съдът
като се съобразява с посочената по-горе съдебна практика, която изцяло споделя,
намира, че при липса на установени нарушения, възстановяване на получените суми
не се дължи. Поканата в тази ѝ част следва да бъде отменена.
2. По отношение на клиничен случай с ИЗ
№ 2384/2021г.
Административният
орган е приел, получената сума от лечебното заведение по посочения клиничен
случай следва да бъде възстановена на основание чл. 351, ал. 3 от НРДМД 2020-22,
тъй като болничният престой по КП 104, съвпадал с престоя по КПр 03. Този извод
е незаконосъобразен.
Пациентът
е хоспитализиран на 11.03.2021г. В 10:47 часа по КП 104 – „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания, остро протичащи, с
усложнения“ с окончателна диагноза „COVID 19“. Няколко часа по късно на същата
дата /в 17:30 часа/ е предприето и лечение по КПр 03 „Интензивно лечение,
мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално
хранене“
Съдът
не споделя становището на административния орган че нормата на чл. 351 от НРДМД
2020-22 препятства заплащането и на КП и на КПр.
Алинея
1 предвижда: „В случай на хоспитализация
по КП/АПр/КПр и необходимост от провеждане на КП/АПр и/или КПр в рамките на
същия болничен престой се заплаща КП и АПр и/или КПр, с изключение на…“ и
следва изброяване на случаите в които не е „допустимо“ комбиниране на КП с КПр.
Комбинацията между КП 104 и КПр 03 не е попада в изключенията, следователно
следва да бъдат заплатени и двете. Според текста на ал.2 – „В случай на хоспитализация по КП/АПр и
необходимост от провеждане на АПр/КПр в рамките на един отчетен период НЗОК
заплаща КП, АПр и КПр, с изключение на:…“ Следват четири изключения в които
настоящия случай не попада. Посочената като основание за възстановяване на
получените суми алинея 3 на същия текст, не представлява пречка за заплащане на
сумите по двете лечения /в случая - по КП и КПр/. Тази норма има сочи
организацията на отчитане на двете лечения, но в никакъв случай не препятства
заплащането и на двете стойности.
Сумата
е получена основателно и не следва да бъде възстановявана.
Обжалваната
покана следва да бъде отменена в обжалваната ѝ част. При този изход на
делото разноските следва да бъдат присъдени в полза на болничното заведение
изцяло – 330.- лева (50.- лева д.т., + 180.- лева възнаграждение на вещото лице
+ 100.- лева юрисконсултско възнаграждение).
Така
мотивиран и на основание чл. 172, ал.2, предл. „второ“ от Административнопроцесуалния
кодекс Административен съд – Габрово
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана №
РД-28-ППЛЗ-4/20.01.2022г. издадена от Директора на Районната
здравноосигурителна каса /РЗОК/– Габрово, в частта ѝ с която МБАЛ “***”
АД– Габрово, ул. Д-р Илиев-Детския № 1, с ЕИК ********* е поканено да
възстанови неоснователно получени суми по клинични случаи с ИЗ № 2069/2021г. –
807,40 лева и ИЗ № 2384/2021г. – 1200.- лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/– Габрово да
заплати на МБАЛ “***” АД – Габрово, ул. Доктор Илиев Детския № 1, ЕИК *********, сумата 330.- /триста и тридесет/ лева – деловодни разходи.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от
получаване на съобщението.
Препис от настоящото да се изпрати на
страните.
СЪДИЯ: