Р Е Ш Е Н И Е
№ 472 17.12.2021 год. гр. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
Старозагорски административен съд, шести състав на втори ноември, през две хиляди двадесет
и първа година, в открито съдебно заседание, в състав
Председател: Михаил Русев
Секретар
Зорница Делчева като разгледа докладваното от съдията Михаил Русев адм. дело №299
по описа за 2021 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е с правно основание чл.76,
ал.3 от Закона за здравното осигуряване и по реда на чл.145 и следващите от
Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/.
Образувано
е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Чирпан“ЕООД с ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. Чирпан, ул.“Георги Димитров“№28, ет.3,
ап.6, представлявано от управителя д-р Н.Р.Т. против Заповед за налагане на
санкция №РД-2530-61/14.04.2021 год. на Директора на НЗОК-София, с която на
основание чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване и чл.422, ал.1 и
чл.416, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год., на жалбоподателя
е наложена санкция „финансова неустойка“ в общ размер 4 000.00 лв., за 8
бр. нарушения, по 500.00 лв. за всяко, на основание чл.83, т.2 във връзка с
чл.88, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год. и чл.55, ал.2, т.2, 3 и 5 от ЗЗО.
Оспорващата страна твърди, че заповедта е незаконосъобразна,
тъй като постановена при неправилно приложение на материалния закон. В жалбата
се съдържат оплаквания, че констатациите по т.1, 4, 5, 6 и 7 са направени въз
основа на медицински документ, който не е част от съставената в медицинското
заведение документация. Нарушенията по т.2 и 3 не са се отразили върху
проведеният лечебно-диагностичен процес и изхода на проведеното лечение. Що се
отнася до санкцията по т.8, то рентгеновото изследване е извършено преди
хоспитализацията на пациента в болницата. Направено е искане за отмяна на заповедта
като незаконосъобразна.
В заседанието по съществото на спора жалбоподателят се
представлява от адв. В.Ц.. Поддържа жалбата и изложените в нея аргументи. В
представеното писмено становище по делото, излага доводи, че попълването на
данните за съпътстващите заболявания на пациентите при хоспитализация не е
задължително, съгласно НРД, с изключения на определени заболявания, които обаче
не са констатирани при проверката и са неприложими. Като основание за налагане
на санкцията е посочена и нормата на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, което
представлява неспазването на условията и реда за диагностика и лечение, каквито
данни липсват при извършената проверка и такива не са установени. Претендират
се сторените деловодни разноски.
Ответната страна, Директор на НЗОК - София, се представлява
от юрисконсулт П., оспорва жалбата. В съдебно заседание излага подробни
съображения за неоснователност на жалбата и законосъобразността на оспорената
заповед.
В хода на съдебното производство бяха допуснати до разпит
двама свидетели – д-р М. д-р И., които удостовериха лечението на всеки един от
пациентите, посочени в оспорената заповед.
Оспорването, като направено в законово установения срок по
чл.149, ал.1 от АПК, приложим по силата на чл.155, ал.4 от НРДДД за 2020-2022
год., от легитимирано лице, за което актът е неблагоприятен, както и против
акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е
процесуално допустимо.
Съдът, след като прецени законосъобразността на обжалвания
индивидуален административен акт с оглед разпоредбата на чл.168, ал.1 във вр. с чл.146 от АПК, след преценка поотделно и в
тяхната съвкупност на събраните по делото доказателства, намира за установено
следното от фактическа страна:
Между Национална здравноосигурителна каса гр. София от
една страна като възложител, и „Многопрофилна болница за активно лечение
Чирпан“ЕООД от друга страна като изпълнител е сключен Договор № 280802/25.02.2020
год. Самият договор не е приложен по делото, но спор относно неговото сключване
и съществуването не е налице между страните по делото. Безспорно е, че
жалбоподателят е имал качеството лечебно заведение по смисъла на договора и като
такова подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Със заповед №РД-25-59/10.02.2021
год. на Директора на НЗОК – София е наредено да бъде извършена проверка на „Многопрофилна
болница за активно лечение Чирпан“ЕООД, която да се извърши от главни експерти в
дирекция КАПДЗЗО при НЗОК – София и да обхване контрол по изпълнение на
лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год. Заповедта е връчена на
контролираното лице на 15.02.2021 год., като за резултатите от установеното при
проверката е съставен протокол №РД-25-59-1/26.02.2021 год., който е връчен по
надлежния ред на жалбоподателят на 15.03.2021 год.. Същият не е оспорил
констатираното в предвидения от закона срок, което да предполага произнасяне от
страна на арбитражната комисия. С връчването на протокола е гарантирано и в
пълна степен правото на защита на санкционираното дружество – лечебно заведение.
В чл. 293.(3) от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год.
са описани реквизитите, които следва да съдържа всяка една епикриза, издадена от
лечебното заведение, като в т.3 е посочено, че същата следва да съдържа
описание на придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с
код по МКБ 10, а чл.30, т.5 от същия договор, предвижда задължение за
изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр,
в които изрично е посочено.
Нормата на чл.416, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022
год. предвижда, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200.00 до 500.00 лв.
Безспорно се установява от представените по делото
документи – Заповед №РД-25-59/10.02.2021 год. на Директора на НЗОК-София /лист 16/,
Протокол №РД-25-59-1 от 26.02.2021 год. /лист 21-29/, Инструкция №РД-16-43 от
9.06.2020 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, че административният
орган е издал заповедта при наличие на материална компетентност за това, при
спазване на процесуалните правила и в съответствие с разпоредбите на чл.72, ал.2 и чл.74, ал.3 и ал.4 от ЗЗО. Жалбоподателят не се е
възползвал от правото си да даде становище, поради което на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, директорът на НЗОК е
издал заповед, с която е наложил санкциите, тъй като не са били налице
предпоставки за формиране и произнасяне на арбитражна комисия. Спазена е
предвидената процедура, поради което и не са налице нарушение на процесуалните
правила при постановяването на оспорената заповед.
За нарушенията по т.1-7 от заповедта е посочено като
нарушение не отразяването на придружаващите заболявания на пациента в „Направлението
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, като същите не са отразени
и в епикризата за пациентите посочени в т.1, 4, 5, 6 и 7 от заповедта. Що се
отнася до нарушението по т.8 от Заповедта е посочено, че лечебното заведение е
събрало сума за извършената рентгенография, което е прието за необосновано, тъй
като същото влизало в алгоритъма на клиничната пътека и се заплаща от НЗОК.
По отношение на отделните нарушения, и приложимия материален
закон:
За посоченото нарушение, изразяващо, се в не попълване на
придружаващите заболявания в направлението за хоспитализация, посочени в т.1-7
от заповедта.
Според чл.380 от НРД за МД за 2020-2022 год., документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите
по чл.294, първични медицински документи по приложение №2 и финансово-отчетни
документи по Закона за счетоводството. Първичните медицински документи са
изброени изчерпателно в чл.384 от НРД, като под т.1 е посочено „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), като
съгласно чл.385, ал.1 същото се изготвя съгласно изискванията и реквизитите,
посочени в приложение №2.
Указанията за попълване на направление за хоспитализация/ лечение
по амбулаторни процедури от приложение №2 към НРД за МД за 2020-2022 год. се
съдържат в приложението към рамковия договор. Съгласно част IV – „Данни, попълвани
при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла
пациент“, при „придружаващи заболявания и усложнения – на трите реда се вписват
съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и
допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен
с * в МКБ 10“. От сравнителен анализ за изискванията за попълване на другите
блокове, които са част от направлението за хоспитализация, прави впечатление,
че за някои от тях фигурира думата „задължително се вписва“ определени данни
при отчитане на КП. За блок „придружаващи заболявания и усложнения“ липсва
изрично указание за задължителност за попълването, което води до заключение, че
ако не бъдат вписани процесните данни, пропускът не е съществен, поради
обстоятелството, че в останалата си част направлението за хоспитализация е
попълнено надлежно, а съпътстващите заболявания са видни от амбулаторния лист и
от епикризата, издадена на ЗОЛ. Не попълването на полето за придружаващи
заболявания във всички случаи е нарушение, но с оглед възприетия подход, при
който част от полетата са обозначени като подлежащи на „задължително
попълване“, пропускът по отношение на останалите полета би могъл да се приеме
като несъществен, с оглед всички обстоятелства по делото. В този смисъл е
възприетото в правораздавателната практика тълкуване на закона - решение
№1412/04.02.2019 год. по адм. дело №92/2018 год. на ВАС; решение №10402/29.07.2020 год. по адм. дело
№5097/2020 год. на ВАС. В изброените
случаи, съдържащи с в т.1-7 от заповедта, вписвания в графата „придружаващи
заболявания и усложнения“ действително липсват, но по изложените съображения
съдът намира, че поради своята маловажност това не следва да се преценя като
основание за налагане на санкция „финансова неустойка“.
По отношение на отразеното нарушение при изготвянето на
епикризите за пациентите посочени в т.1, 4-7 от оспорената заповед и
представляващо не посочването на придружаващите заболявания. Безспорно е че
всеки изпълнител на БМП е длъжен да издава епикриза, съгласно чл.293, ал.1, т.2
от НРД, като реквизит на същата е посочено и посочването на придружаващите
заболявания /чл.293, ал.3, т.3 от НРД/. Безспорно е също така, че тези
придружаващи заболявания не са установени от болничното заведение, а се
съдържат в амбулаторния лист, издаден от личния лекар на пациента. Безспорно е
също така, че тези придружаващи заболявания нито се лекуват от болничното
заведение, нито тяхното лечение е включено в пакета медицинска помощ по
клинична пътека 104 / с изрично посочени изключения, които не са установени в
конкретния случай/ и не подлежат на заплащане от здравната каса. В контекста на
гореизложеното и доколкото НРД регламентира заплащането на осъществяването на
медицинската дейност на болничното заведение /в конкретния случай/, то нарушение
на установените изисквания за работа с медицинска документация, следва да се
разбира такова нарушение, което е довело до неоснователно заплащане на дейност,
която не е осъществена от болничното заведение. В конкретния случай установените
пропуски не водят до заплащането на нещо, което не е осъществено от болничното
заведение, а е включено в обема на съответната клинична пътека. Безспорно е че
такива придружаващи заболявания са налице при посочените пациенти, но не са
посочени, което от друга страна не се е отразило на проведеното лечение. Това
обстоятелство е отразено и в протокола за извършената проверка от органите на
НЗОК. Въз основа на гореизложеното съдът намира, че не е налице допуснато
нарушение обосноваващо налагане на финансова неустойка по смисъла на чл.416,
ал.3 от НРД 2020 – 2022 год.
Като самостоятелно основание за отмяна на наложената санкция
по т.4 от Заповедта е обстоятелството, че не е установено по надлежен ред от
страна на контролиращите органи въобще извършено нарушение. Това е така, тъй
като приложеният амбулаторен лист /лист 49 от делото, гърба/ се отнася за
лицето А.Г.С., което е различно от лицето което е било хоспитализирано и по
отношение на което са приложените направление за хоспитализация и епикриза – И.П.К..
Що се отнася да посоченото нарушение в т.8 от заповедта,
квалифицирано като нарушение по чл.30, т.5 от НРД за медицинската дейност за
2020-2022 год., според настоящи съдебен състав, е налице доказаност на
констатираната нередност. В конкретния случай не е спорно, че рентгенографията
е осъществена преди приемането на пациента, а такава след приемането й не е
правена. Действително рентген на бял дроб е включен в обема на предоставената
клинична пътека 104 и подлежи на заплащане от страна на НЗОК. Видно от
приложеното направление за хоспитализация, като терапевтична процедура е
отчетено на ред трети МКБ 87.44 – рутинно гръдно рентгеново изследване, което
съгласно приложената КП 104, включва рентгенография на бронх, диафрагма, сърце,
бял дроб, медиастинум. Факта на отчитането на тази рентгенография за заплащане,
предполага и допускане на съответното нарушение. Ирелевантно за случая е дали
отчетените медицински дейности /без рентгенографията/ са достатъчни за
заплащането на клиничната пътека. Това има значение само за определяне на
размера на наложената финансова санкция. За конкретния случай, не е налице
обосновка защо е наложена такава в максимален размер, което не дава възможност
за осъществяване на адекватен съдебен контрол за така определения размер.
Съдебната проверка относно правилното определяне на размера
на наложената санкция „финансова неустойка“ представлява проверка на
съответствието на административния акт с целта на закона - едно от изискванията
за законосъобразност на акта. С оглед на дефинираната в чл. 72, ал. 1 от ЗЗО
цел и предвид предписанието на чл. 6, ал. 1 и ал. 2 от АПК, съгласно който
административните органи следва да упражняват своите правомощия по разумен
начин и справедливо, а издаваните от тях административни актове не трябва да
засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за
целта, която преследват, наложените санкции, посочени в т.8 от процесната
заповед, на основание чл. 172, ал. 2 от АПК следва да бъде намалена от настоящия
съдебен състав на предвидения от съответната приложима норма минимален размер
от 200.00 лева.
Подадената жалба е частично основателна, поради което следва
да се измени оспорената в настоящето производство Заповед за налагане на
санкция №РД-2530-61/14.04.2021 год. на Директора на НЗОК гр. София в частта за
наложена финансова санкция по т.8, като същата бъде намалена на 200.00 лв., а в
останалата си част, заповедта следва да бъде отменена в частта за наложени
финансови санкции по т.1-7.
По делото е направено искане за възстановяване на сторените
деловодни разноски от жалбоподателя, което при този изход от делото е явно основателно
и са в размер на 662.00 лв., от които 50.00 лв. заплатена държавна такса за
образуването на делото и 612.00 лв. заплатено адвокатско възнаграждение
съгласно договор за правна защита и съдействие от 10.06.2021 год.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2, предложение последно от АПК, Старозагорски
административен съд,
Р Е Ш И :
ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на
санкция №РД-2530-61/14.04.2021 год. на Директора на НЗОК-София, в частта по
т.8, с която на основание чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване и
чл.422, ал.1 и чл.416, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 год., на
„МБАЛ Чирпан“ЕООД, представлявано от управителя д-р Н.Р.Т. е наложена санкция
„финансова неустойка“ в размер 500.00 лв., за нарушение на чл.30, т.5 от
договора, като
НАМАЛЯВА санкцията „Финансова
неустойка“ от 500.00 /петстотин/ лева на 200.00 /двеста/ лева.
ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ
Чирпан“ЕООД, представлявано от управителя д-р Н.Р.Т. Заповед за налагане на
санкция №РД-2530-61/14.04.2021 год. на Директора на НЗОК-София, в частта по т.1,
т.2, т.3, т.4, т.5, т.6 и т.7.
Решението подлежи на касационно оспорване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред ВАС.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: