Решение по дело №853/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/.

Делото е образувано по жалба от „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ ВАРНА“ ЕАД, ЕИК *********, с представител Д-р Х.С.Т., чрез адв. А.К. против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-2/12/14.03.2023 г. издадена от директор на РЗОК – Варна.

Изложени са доводи за незаконосъобразност на поканата поради нарушение на процесуалните правила и материалния закон. В Молба от 07.07.2023 г. е уточнено, че в жалбата е допусната очевидна техническа грешка като вместо периферна ангиоргафия да се чете периферна артериография. Отправено е искане за отмяна на оспорената покана и присъждане на сторени разноски в размер на 50 лева.

Ответник - Директор на РЗОК – Варна, чрез процесуален представител с юридическа правоспособност – началник отдел „ПАО“ в РЗОК – Варна Й.Й. оспорва жалбата. Излага, че от катетеризационен протокол за извършената дейност се установява, че е извършена периферна артериография, а не коронарна ангиоргафия. Моли жалбата да бъде отхвърлена.

Съдът приема за установени следното от фактическа страна:

Сключен е Договор № 031013/25.02.2020 г. между НЗОК – възложител и „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ ВАРНА“ ЕАД – изпълнител, на основание чл.59, ал.1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. /НРД МД 2020-2022 г./ за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ по приложение №9 към чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019 г. и/или за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ по приложение №7 към чл.1 от Наредба № 9/2019 г. Договорът е със срок на действие на НРД МД 2020-2022 г. Към договора са сключени споразумения от 26.02.2020 г. и 22.06.2022 г.

Дейността по ИЗ 2719/2022 г. е отчетена на 02.11.2022 г., с цена 1134 лева, включена във фактура №**********/07.12.2022 г. и дебитно известие към фактура №**********/15.12.2022 г. изплатени на 14.12.2022 г. и 19.12.2022 г. видно от представените справки за плащания, бюджетни платежни нареждания, справка за пакетни плащания /л.91-98/.

Подаден е сигнал вх. № 94-2409/07.12.2022 г. от Ц.П.Д.до РЗИ – Варна. Изпратен е по компетентност на директора на РЗОК.

Издадена е Заповед № РД-11-2/04.01.2023 г., поправена със Заповед № РД-11-02/1/05.01.2023 г. от директор на РЗОК – Варна, с която на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО е наредено да бъде извършена проверка от 04 до 31.01.2023 г. на жалбоподателя по жалба от Ц.П.Д., определени са за контрольори д-р К. и К.. Заповедите са връчени на 05.01.2023.г. и 06.01.2023 г. на представляващ жалбоподателя – А.А..

Със Заповед № РД-11-2/2/31.01.2023 г. на директора на РЗОК - Варна е продължен срока на проверката до 17.02.2023 г. и контрольор д-р К. е заменена с контрольор д-р Д., тъй като първата е ползвала отпуск за временна нетрудоспособност.

Съставен е Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023 г. от д-р Д. и К. връчен на упълномощено лице от жалбоподателя на 16.02.2023 г., в т.1 е прието, че не са спазени условията за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно чл. 352, ал.1, т.5 и чл.366, ал.2, т.1 б. “а“ от НДР МД 2020 – 2022 г. НОЗК е заплатила отчетената серийност за ИЗ 2719/11/2022 г. по АПр № 99“Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно – съдови заболявания при лица над 18 години“ и жалбоподателя е получил сумата без правно основание; в т.2 е прието, че относно ИЗ 2719/11/2022 г. е нарушен чл.239, ал.3, т.12 от НРД за МД 2020-2022 г. тъй като в епикризата некоректно е вписана инвазивна процедура сърдечна катетеризация, вместо извършената и описаната в катетеризационния протокол № 2465/2022 г. периферна артериография (артериография на обдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии).

Представена е документацията относно ИЗ 2719/11/2022 г. от жалбоподателя, ведно със становище по сигнала.

Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнение на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-11-2/4/16.02.2022 г. е съставен от контрольори д-р Д. и К., връчен на 16.02.2023 г. на жалбоподателя, чрез упълномощено лице. Протоколът е със заключение, че е установено неизпълнение на чл.352, ал.1, т.5 и чл.366, ал.2, т.1 б.“а“ от НРД МД 2020-2022 г. относно ИЗ2719/11/2022 и сумата от 1134 лева подлежи а възстановяване, съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.1 от НРД МД 2020-2022г. Представено е становище – възражение вх № РД-11-2/7/24.02.2023 г. от жалбоподателя относно протокол № РД-11-2/4/16.02.2022 г.

Издадена е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-2/12/14.02.2023 г. издадена от директор на РЗОК – Варна на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, посочено е че не са изпълнени изискванията на чл.352, ал.1, т.5 и чл. 366, ал.1, т.1 б.“а“ от НРД за МД 2020-2022 г. за амбулаторни процедури (АПр) №99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП №17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно – съдови заболявания при лица над 18 години“. Прието е, че жалбоподателят не е спазил условията за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ, определена в НРД за МД 2020-2022 г., тъй като е отчел в ежедневния електронен отчет основна инвазивна диагностична процедура „коронарна ангиография“, код по КСМП 38215-00 /код по МКБ-9 88.56/, която е различна от извършената периферна артериография – артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии, код по КСМП 59970-03 /код по МКБ -9 88.47/. Посочено е съдържанието на чл.366, ал.1; чл.366, ал.2, т.1 б. “а“ и т.2, б. “а“, чл.378 от НРД МД 2020-2022 г. Изведено е, че за ИД 2719/11/2022 г. е констатирано, че лечебното заведение /ЛЗ/ е подало неверни данни в отчетите изискуеми по договора, тъй като е отчело случая с инвазивна процедура, която не е извършила. Посочено е съдържанието на чл.352, ал.1, т.5 от НРД МД 2020-2022 г. Определено е, че по АПр №99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП №17.1“ следва да се възстанови сумата 1134 лева. Произнесъл се е по възражението, като го е приел за неоснователно, защото ЛЗ е подало неверни данни в отчетите, на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО е приканен жалбоподателя да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1134 лева.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 20.03.2023 г. – л.16, жалбата е подадена на 03.04.2023 г. – л.32.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество е неоснователна.

Писмената покана е издадена от компетентен административен орган - директора на РЗОК – Варна, в кръга на неговите правомощия, съобразно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл.42, т.9 от Правилник за устройството и дейността на националната здравноосигурителна каса.

Поканата е в съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което я прави валиден административен акт. В писмената покана са изложени фактически и правни основания за издаването й, като посочените правни норми - чл.366, ал.1; чл.366, ал.2, т.1 б. “а“ и т.2, б. “а“, чл.378 и чл. чл.352, ал.1, т.5 от НРД МД 2020-2022 г са съответни на приложимите, обсъдено е подаденото възражение. От изложените мотиви става ясно какви факти е установил ответника и на какво основание издава писмената покана, поради което е налице спазване на чл.59, ал.2, т. 1-8 от АПК. Отделно от това съгласно Тълкувателно решение № 16/31.03.1975 г., на Общото събрание на гражданската колегия на Върховния съд е възможно мотивите на издаденият акт, да предхождат издаването му и да се съдържат в друг документ, съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт или да бъдат изложени допълнително, когато с това се постигат целите, които законодателят е преследвал с изискването за мотивиране. След като ответника е приел изводите на контрольорите за правилни, законосъобразно е изложил мотиви в същия смисъл в административния акт, поради което следва че не е допуснато соченото нарушение от жалбоподателя по чл.59, ал.2, т.4 от АПК.

Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен, като жалбоподателят се е възползвал от правото си на възражение.

Липсват допуснати съществени процесуални нарушения, които да са основание за отмяната на поканата.

С оглед изявленията на страните по спора съдът е приел за безспорно с определения от публично съдебно заседание на 11.07.2023 г., че по ИЗ № 2719/11/2022 г. е извършена периферна артериография; не е налице механизъм за корекция на допусната техническа грешка в системата „Гама кодмастер“ при подаване на месечни отчети за извършената медицинска дейност от ЛЗ; при отчитане на периферна артериография и коронарна ангиография заплащането от РЗОК е в размер на 1134 лева.

От Катетеризационен протокол № 2465/2022 г. издаден на 02.11.2022 г., Епикриза на Цветелина Дойчева за престоя в лечебното заведение 01-03.11.2022 г. и цялата документация по ИЗ №2719/11/2022 г. се установява, че е извършена периферна артериография на 02.11.2022 г. от 9,40 до 10,10 часа. На основание чл.366, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г. е следвало да се подадат файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати и да се отчете: код 88.47, Кодираща система на медицинските процедури /КСМП/ 59970-03, име на процедура – периферна артериография по ИЗ 2719/11/2022 г.

От жалбоподателя е извършено подаване на файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност по реда на чл.366, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г., видно от които на 02.11.2022 г. е отчетена дейност: код 88.56; код по КСМП 38215-00, име на процедура – коронарна ангиография по ИЗ 2710/11/2022 г., КП/АПр А99Р017, за пациент с ЕГН ********** на стойност 1134 лева /л. 23-23 от адм. преписка/.

Видно от мотивите изложени в административния акт ответника е приел, че е отчетена дейност, която не е извършена, след което в отговор на възражението е допълнил, че е налице подаване на неверни данни в отчетите. От установените факти съдът приема, че е налице отчетена дейност, която не е извършена и това се дължи на неточно подадена информация по реда на чл.366, ал.2, т.1 б. “а“ и т. 2, б. “а“ от НРД както е приел и ответника в оспорената покана.

Спорът между страните е при неправилно отчетена дейност, поради посочената грешка по чл.366, ал.2, т.1 б. “а“ и т. 2, б. “а“ от НРД налице ли са предпоставки за издаване на покана по реда на чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

Нормата на чл.366, ал.7, т.1-4 от НРД МД 2020-2022 г. допуска поправяне на грешки, но не и като допуснатата в настоящото производство, което е безспорно прието от страните.

При отчитане на дейност, която не е извършена, съгласно чл. 59, ал.13 вр. ал.11, т.1, б. “б“ от ЗЗО и чл.421, ал.1-3 от НРД МД 2020 – 2022 г. е предвидено прекратяване на договора частично за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

Под „отчитане на дейност, която не е извършена“ законодателят е имал предвид липса на дейност. Възможно е да се стигне до отчитане на дейност, която не е извършена и поради грешка, т.е. вместо действителната дейност е отчетена друга, а действителната дейност не е отчетена. Следва да се прави разлика между двете хипотези /1. Липса на дейност, 2. Допусната грешка/, защото и в двата случая се стига до един резултат, но поради различни причини. Законосъобразно ответника е приел, че за ИЗ 2719/11/2022 г. лечебното заведение е подало неверни данни в отчетите изискуеми по договор, тъй като е отчело случая с инвазивна процедура, която не е извършена. Съдът приема, че в случая „отчитане на дейност, която не е извършена“, т.е. неверните данни се дължат на грешка и тази хипотеза не е сред изрично определените нарушения на ЗЗО или НРД, защото не е посочена като такова в чл. 414-421 от НРД. В нормата на чл.421, ал.1 от НРД е предвидено, че при отчитане на дейност, която не е извършена се прекратява договора, но не и в хипотезата на грешка, какъвто е настоящия случай. Чл.366, ал.7 от НРД не допуска поправяне на грешка като установената в настоящия случай и чл. 378 предвижда, че за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност.

Отчитането на неизвършена дейност не следва да се заплаща по арг. на противното на чл.2, ал.1, т.7 от НРД МД 2020 – 2022 г. и на основание чл.352, ал.1, т.5 вр. чл. 344, ал.1, т.2, л. „г“ от НРД МД 2020 – 2022 г. С оглед изложеното съдът приема, че са налице предпоставките по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, защото жалбоподателят, който е изпълнител на медицинска помощ е получил суми без правно основание при отчитане на ИЗ 2719/11/2022 на стойност 1134 лева, което не са свързано с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови сумата. Поради посочените мотиви не е следвало да се провежда производство по реда на чл. 74-76 от ЗЗО за налагане на санкции, съответно не е било необходимо по реда на чл. 75, ал.1 от ЗЗО възражението да се разглежда от арбитражна комисия. След като не са налице предпоставките за налагане на санкции не е следвало ответника да преценява на основание чл.408, ал.4 от НРД МД 2020-2022 г. случая маловажен ли е по смисъла на §1, т.4 от ДР на НРД МД 2020-2022 г.

Със Заповед за налагане на санкции № РД-11-2/14/14.03.2023 г. издадена от директор на РЗОК – Варна на основание чл.74, ал.5 от КСО на жалбоподателя е наложена финансова неустойка на основание чл.416, ал.3 от НРД за нарушение на 293, ал.3, т.12 от НРД, като е прието, че в епикриза за ИЗ №2719/11/2022 некоректно е вписана сърдечна катетеризация, вместо периферна артериография. Заповедта е оспорена, образувано е адм. дело № 852/2023 г. по описа на Адм. съд – Варна, което не е приключило. За това нарушение по чл.416, ал.3 от НРД не е предвидено, че не се заплаща извършената дейност и производството се провежда по реда н ачл.74, ал.5 от КСО. Също така както беше отбелязано по-горе „отчитане на дейност, която не е извършена“ в настоящия случай не е свързано с извършване на нарушение по ЗЗО и НРД, поради което законосъобразно от ответника не е проведено производство по реда на чл.76б, ал.2 от ЗЗО. В този смисъл производството по адм. дело № 852/2023 г. по описа на Адм. съд – Варна не е от значение за решаване на настоящия спор. Поради това, че Заповед за налагане на санкции № РД-11-2/14/14.03.2023 г. на директора на РЗОК – Варна е издадена основание чл.74, ал.5 от КСО, след влизането й в сила няма да е налице основание за издаване на писмена покана по реда на чл.76б, ал.2 от ЗЗО, тоест няма да се стигне до двукратно издаване на покана за възстановяване на сума по ИЗ 2718/11/2022 г.

Установено е за безспорно, че дейностите по периферна артериография и коронарна ангиоргафия са в размер на 1134 лева, но не е налице правна норма, която дава възможност, че при такава хипотеза не следва да се приема, че сумата е неоснователно получена.

Поканата е издадена и в съответствие с целта на закона – чл.6, ал.1 - 4 от АПК, тъй като при невъзстановяване на сумата би се стигнало до изплащането й за дейност, която не е извършена. Също така възстановяване на получена сума по-малко нарушава интересите на жалбоподателя, отколкото частично прекратяване на договор по съответната клинична пътека или налагане на санкция, след което издаване на покана за възстановяване на сумата.

Предвид изложеното съдът приема, че оспорената писмена покана е в съответствие с изискванията на чл.146, т.1 - 5 от АПК и жалбата следва да бъде отхвърлена.

Относно разноските:

По аргумент на противното на чл.143, ал.1 от АПК искането на жалбоподателя за присъждане на сторени разноски е неоснователно, поради което съдът го оставя без уважение.

Ответникът с представяне на писмени бележки вх. №10629/13.07.2023 г., чрез процесуален представител е отправил искане за присъждане на възнаграждение за юрисконсулт. До приключване на публичното съдебно заседание на 11.07.2023 г. такова искане не е било направено. Съдът се произнася с решението си в рамките на петитума, поради което всички искания, включително и за разноските следва да бъдат направени до последното заседание по делото съгласно чл.147, т.1 и 2 и чл.80 от ГПК, вр. чл.144 от АПК. След като съдът обяви, че счита делото за изяснено и ще се произнесе със съдебен акт по него, не могат да се предявяват никакви нови искания и да се представят нови доказателства. С тези съображения съдът оставя без уважение искането от ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, поради това, че е направено след съдебното заседание, в което е приключило съдебното дирене.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2, вр.ал.1 от АПК съдът,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата от „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ ВАРНА“ ЕАД, ЕИК *********, с представител Д-р Х.С.Т., против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-11-2/12/14.03.2023 г. издадена от директор на РЗОК – Варна.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението му пред Върховен административен съд.

	Съдия: