Р Е
Ш Е Н
И Е
Номер 357 Дата 28.11. 2019 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивски апелативен съд, търговско отделение, трети
състав,
Председател: Красимир Коларов
Членове: Георги Чамбов
Емил Митев
Секретар: Златка Стойчева
в съдебно заседание на 20 ноември 2019 г.
разгледа докладваното от К. Коларов
търговско дело номер 569 по описа за 2019 година
и за да се произнесе взе предвид:
Производството е по реда
на чл. 258 и сл. ГПК.
С Решение № 422/15.07.2019
г., постановено по т. д. № 955/2018 г., Пловдивският
окръжен съд е решил следното:
„ОСЪЖДА Н.з.к.
да заплати на „МБАЛ– МКСИР“ ЕООД, сумата 123 977 лв., дължима по дебитно
известие № 1727/07.12.2015 г. към фактура № 1725/07.12.2015 г. за извършена от
ищеца през м. ноември 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по сключения
между страните договор ***г., ведно със законната лихва върху същата сума, считано
от 01.12.2018 г. до окончателното й изплащане, както да заплати и сумата от 36
682 лв. мораторна лихва върху главницата за периода от 01.01.2016 г. до
30.11.2018 г., а също да заплати и сумата 6 427 лв. съдебни разноски“.
Това решение се обжалва от Н.з.к. с подробни съображения за неговата неправилност.
Ответникът по жалбата
е на мнение, че тя е неоснователна.
Апелативният
съд, като прецени становищата на страните
и данните по делото, съобразно правомощията
по чл. 269 ГПК прие:
Искът е по
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, на осн. чл. 59 ЗЗО ищецът, като изпълнител на медицинска
помощ, и ответникът сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки ***. (л. 7 – л. 36), с Приложение № 2 (л. 46 и л. 48), изменен с Допълнителни
споразумения № 3 от 06.04.2015 г. (л. 37 и сл.), № 20 от 16.11.2015 г. (л. 45)
и № 22 от 08.12.2015 г. (л. 47), със съответно предвидените в тях изменения не
само в договора, но и в Приложение № 2.
Няма спор, че през м. ноември
2015 г. ищецът е предоставил на здравно осигурени лица медицинска помощ по
клиничните пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК.
За плащането на тази
дейност ищецът издал съответните фактури, но – до размер на сумата 123 977 лева,
представляваща стойността на оказана болнична помощ – не получил плащане,
съобразно Дебитно известие ***от 07.12.2015 г. към Фактура № 1725 от 07.12.2015
г.
Искът е за присъждане на
посочената по-горе сума, ведно с неоспореното по размер съответно обезщетение
за забава по чл. 82, във вр. с чл. 86, ал. 1 ЗЗД (до завеждането на иска – в
размер на сумата 36 682 лева).
Направеното с отговора
на исковата молба (л. 92 и сл.) възражение на ответника е, че претендираната по
делото сума е недължима, тъй като „ако определена медицинска дейност е
извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на определената
стойност в Приложение № 2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи“.
В чл. 20, ал. 1 от договора, изменен с § 2, т. 3 на Допълнителното
споразумение ***г., е било предвидено, че
възложителят НЗОК дължи плащане при условието на т. 6 – ако не само извършената,
но и „отчетена“ дейност по клинични пътеки бъде „в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2“.
А с
разпоредбите по чл.
40 от договора, изменен с § 2,
т. 13 на същото посочено по-горе Допълнително споразумение ***г., е било предвидено
следното:
- „изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности / лекарствени продукти / медицински изделия на стойност
надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2“ (ал. 6) и още, че
- „при достигане на съответните месечни стойности, водещи до
липса на капацитет на Изпълнителя за хоспитализации, с изключение на случаите
на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.
22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ“ (ал.
8, изр. 1-во).
Съгласно чл. 52 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се
финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
На задължително здравноосигурените
лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и
съответното лечебно заведение, е предоставен:
- не само пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител на
тези дейности (чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО);
- НЗОК
е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от
здравно осигуреното лице изпълнител;
- в
бюджета на
НЗОК за съответната
година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи,
средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства (чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО), в който смисъл е и чл. 4 ЗБ на НЗОК за 2015 г., като решенията за
корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила
– чл. 4, ал. 4 ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Посочените разпоредби са
императивни и същевременно,
изпълнителите на болнична медицинска помощ – както по закон, така и съгласно сключените с НЗОК договори, нямат право да откажат
предоставянето на тази помощ на нуждаещите се от нея, в рамките на гарантирания пакет на избралите
ги здравноосигурени лица,
на каквото и да е основание,
в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани
бюджети. Разходването (изчерпването) на
предвидените
по бюджета средства в един по-ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност, чрез обявен и също изрично
гарантиран свободен
избор на болница – изпълнител,
нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ.
Ето защо не може да се
приеме, че е налице неизпълнение
на индивидуалния договор от страна на ищеца, относно оказаната медицинска помощ в превишение
на установените месечни, респ.
тримесечни цени и изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С превишението
на тези стойности болницата не е
надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а
здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен
избор на изпълнител.
Следователно, превишените стойности на надлежно
оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени. Напротив, за заплащането са били предвидени средства (общо в размер на сумата
301 898 000 лева) от резерва по бюджета на НЗОК, включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБ на НЗОК за 2015 г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по
чл. 4, ал. 4 ЗБ на НЗОК за 2015 г., като при доказана невъзможност е нямало пречка, това да стане в
рамките на бюджета на НЗОК и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е
била от категорията на гарантираните и
за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за
плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г. Затова нарушението на чл. 21, т. 4 от Методиката –
невключването на пациентите в листата на чакащите – не обосновава извод за недължимост на плащането въобще. Защото нуждаещите се
здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била предоставена, биха я
получили през същия месец,
ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации,
или в съответния
по-късен момент, но отново в рамките на същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите
по чл. 21 т. 4 от Методиката.
И в двата случая
обаче, се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като извършените от
изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените
лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по
чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Следва да се има
предвид и факта, че в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности на лечебните дейности, финансирани от НЗОК,
болницата да прекрати или да откаже извършването на възложените и дейности.
Напротив, изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, включително
и всеки лекар, който работи в това лечебно заведение, постоянно да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица – вж. чл. 5 от
договора – т. 1, т. 3, т. 5, изрично т. 8 – задължаваща изпълнителя „да
разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти
със съответна квалификация и най-вече разпоредбата по т. 9, изискваща
„непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“ и същевременно
ясната норма по т. 10, б. „а“, безусловно забраняваща искания за допълнително
заплащане от потърсилите помощ здравноосигурени лица, независимо от това, дали
предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не.
Затова изводът е,
че стойността на всяка доказано извършена лечебна дейност по Приложение 2 на
договора, следва да бъде заплатена от възложителя.
Заключението
е, че обжалваното решение е законосъобразен и правилен отговор на поставения по
делото спор и на осн. чл. 271, ал. 1 ГПК ще следва да се потвърди, със
съответното препращане (чл. 272 ГПК) и към подробните мотиви на Пловдивския
окръжен съд.
Поисканите
от ответника по жалбата разноски в настоящото производство – като недоказано
направени – не следва да се присъждат.
Ето защо Пловдивският
апелативен съд
Р Е
Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 422 от 15.07.2019 г., постановено от Пловдивския
окръжен съд по т. д. № 955/2018 г.
Решението може да се обжалва пред
Върховния касационен съд, в едномесечен срок от връчването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.