№ 224
гр. Варна, 18.07.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
девети юли през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Анета Н. Братанова
Членове:Николина П. Дамянова
Дарина Ст. Маркова
при участието на секретаря Дарина Б. Баева
като разгледа докладваното от Анета Н. Братанова Въззивно търговско дело
№ 20243001000210 по описа за 2024 година
Производството е по реда на чл. 258 и следв ГПК.
Образувано е по постъпила въззивна жалба вх. № 1331/17.01.2024 г., по
описа на Окръжен съд - Варна, от „Дженерали Застраховане“ АД против
решение № 536/11.12.2023 г., постановено по търг. дело № 316/2023 г., по
описа на Окръжен съд - Варна, в осъдителната му част, с която
застрахователното дружество е осъдено да заплати в полза на Р. П. М. сумата
от 52 962 лв., представляваща обезщетение за „трайна неработоспособност“ в
определен от ТЕЛК с експертно решение № 91918 от зас. №213/8.11.2022г.
процент от 97% , на основание Договор за задължителна застраховка „трудова
злополука“ на работниците и служителите на „Стийл Проджектс“ ООД,
обективирана в застрахователна полица 0111210340001042/ 31.03.2021г. и
сумата от 2973,84 лв., представляваща обезщетение за забава върху
присъденото обезщетение за периода 8.12.2022 г. до 5.06.2023 г., и ведно със
законна лихва върху главницата от датата на исковата молба до окончателното
изплащане на задължението, на основание чл. 9 Наредба за задължителното
застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука“ и
чл. 86 ЗЗД.
Решението се обжалва като незаконосъобразно и необосновано. Твърдят
се пороци в приложението на материалния закон. Оспорва се изводът на
първата инстанция, че трайната загуба на работоспособност на Р. М., като
застрахователен риск, е настъпила в срока на сключената застраховка „трудова
злополука“. Началната дата на инвалидизация е посочена в експертното
решение на ТЕЛК и е извън срока на застрахователно покритие, който в
1
случая е дванадесет месеца с начало 01.04.2021 г. и край 31.03.2022 г. Трайно
намалената работоспособност не е настъпила към датата на злополуката, а на
датата, посочена в издаденото решение от експертната комисия. Трайно
намалената работоспособност не е травматично съС.ие, наподобяващо ексцес,
а нов юридически факт, установен в нарочно разписана административна
процедура от компетентни за това органи, завършваща с издаването на
експертно решение, в което изрично се сочи началната дата, от която е
прогласена трайна намалена работоспособност. Страната възразява и срещу
определянето на клаузата на т. 4 от „Общите договорености“ към
застрахователния договор за нищожна. По делото не е установено дали
ищецът е сред кръга лица, установен в чл. 1 вр. чл. 4 от НЗЗТЗ.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил писмен отговор от
застрахователното дружество, в който се оспорва основателността на
въззивната жалба.
Ответната страна по спора в предвидения в чл. 263, ал. 2 ГПК срок е
подала насрещна въззивна жалба, с която се обжалва решението в
отхвърлителните му части относно предявени претенции за заплащане на
следните обезщетения по Договор за задължителна застраховка „трудова
злополука” на работниците и служителите на „Стийл Проджектс” ООД,
обективирана в застрахователна полица 0111210340001042/ 31.03.2021 г.,
както следва: за сумата от 5760 лева, претендирана като обезщетение за
„временна неработоспособност“ в продължение на повече от 120 дни, ведно
със законната лихва върху главницата от датата на исковата молба до
окончателното издължаване на сумата; за сумата от 898 лева, претендирана
като мораторно обезщетение върху обезщетението за „временна
неработоспособност“ от датата на уведомяването на застрахователя 15.12.2021
г. до датата на исковата молба, както и законна лихва върху тази главница от
момента на депозиране на исковата молба до окончателното изплащане.
Основното възражение в насрещната въззивна жалба се свежда до
приетата от първата инстанция невъзможност за кумулиране на обезщетение
за временна и за трайно намалена работоспособност. Страната се позовава на
чл. 9, ал. 6 от Наредба за задължителното застраховане на работниците и
служителите за риска „трудова злополука“ и систематичната връзка с чл. 9, ал.
7 от същата наредба. Иска отмяна на решението в обжалваните му части.
Основателността на насрещната въззивна жалба се оспорва с писмен
отговор на ответната страна.
Съдът, след преценка на представените по делото доказателства,
доводите и възраженията на страните в производството, намира за установено
следното от фактическа и правна страна:
По възраженията срещу допустимостта на постановеното решение:
В предявената искова молба се претендира кумулативно присъждане на
обезщетение за временна неработоспособност /ВН/ и обезщение за трайно
намалена работоспособност /ТНР/ по договор за задължителната застраховка
2
"Трудова злополука". Възможността за кумулиране на двете претенции,
произтичащи от два различни риска от покритието на застраховката, е правен
въпрос, който обуславя основателността на предявените искове, а не тяхната
допустимост.
По съществото на спора:
В производството пред въззивната инстанция не се оспорва, че към
09.09.2021г. между страните по делото е съществувало валидно трудово
правоотношение, по силата на което ищецът Р. М. е заемал в „Стийл
проджектс“ ООД длъжността “работник строителство” при уговорено брутно
трудово възнаграждение в размер на 650 лева.
На 09.09.2021г. е настъпила злополука, обявена за трудова с
Разпореждане на длъжностно лице при ТП на НОИ, гр. Варна, № 5104-03-203
от 15.11.2021г. Не се спори, че злополуката е настъпила при изнасяне на
хладилник и придвижване по метална решетка, изградена от последователно
заварени метални платна, при което ищецът е паднал от около 7,3 м височина
на ниво терен. Получените увреждания се изразяват в тежка ЧМТ, фрактура
на основата на черепа, фрактури в дясно темпорално и париетално;
травматичен САК; фрактура на зигоматична кост в дясно; фрактура на десен
максирален синус; фрактура на дясно бедро, фрактура на лява гривнена става.
В епикриза, издадена от УМБАЛ „Царица Йоанна – Исул“ ЕАД, Клиника по
неврохирургия, е отбелязано, че пострадалият ищец е приет в кома и крайно
тежко общо съС.ие.
Настъпилата неработоспособност на ищеца е удостоверена в болнични
листове за периода от 09.09.2021 год. до 03.09.2022 год. /така справка от ТП
на НОИ – Варна, изготвена въз основа на Електронен регистър на болничните
листове и решенията по обжалването им/.
С експертно решение на ТЕЛК № 91918 от зас. №213/8.11.2022г., на
ищеца е определен 97 % трайно намалена трудоспособност за срок от две
години с дата на инвалидизация 10.10.2022 год. В ЕР е посочена водеща
диагноза: вътрешночерепна травма с продължително коматозно съС.ие. При
освидетелстването на лицето е констатиран обективен статус, включващ
провлачена и нестабилна походка с помощни средства; комуникация с
единичнии думи и трудно формулиране на изречения.
Налице е възникнало застрахователно правоотношение по задължителна
застраховка “трудова злополука” на работниците и служителите на “Стийл
Проджектс” ООД, сключена между последното дружество и “Дженерали
застраховане” АД, и обективирано в застрахователна полица №
0111210340001042, със срок на действие 1.04.2021г. до 31. 03.2022 г. Ищецът
има качеството на застраховано лице по силата на осъществени от
застраховащия промени в добавък № 1/07.05.2021 год.
Не се спори между страните, че трудовата злополука е настъпила в срока
на застрахователно покритие.
По иска за заплащане на обезщетение от настъпила ТНР:
3
На основание чл.7, ал.1 Наредбата за задължително застраховане на
работниците и служителите за риска "трудова злополука" задължителната
застраховка покрива три вида рискове, сред които трайно намалена
работоспособност вследствие на трудова злополука.
Съобразно разпоредбата т.4 от раздел „общи договорености“ на
застрахователната полица задължението на застрахователя да изплати сума в
случай на нетрудоспособност от злополука се поражда, ако същата е
настъпила най-късно до една година от деня на злополуката и е в причинна
връзка с нея. Соченият разширен период на застрахователно покритие е
регламентиран и в чл.52.2 и чл. 99 от ОУ.
Договорните уговорки за ограничен период, в който застрахователят носи
риска по застраховката не противоречат на закона – чл. 351 КЗ и чл.345, ал.1,
т.4 КЗ. Същите са съобразени и с разпоредбата на чл. 9, ал.6 от НАРЕДБА за
задължително застраховане на работниците и служителите за риска "трудова
злополука", издадена на основание чл.52, ал.1 Закона за здравословни и
безопасни условия на труд. На основание чл. 9, ал.6 в случай на изплатено
обезщетение за временна неработоспособност вследствие на трудова
злополука и последваща трайно намалена работоспособност на
застрахованото лице до една година от датата на злополуката дължимото
застрахователно обезщетение или сума за трайно намалена работоспособност
се намалява с размера на изплатеното обезщетение за временно намалена
работоспособност. Соченият текст въвежда не само правила при конкуренция
на двата риска, но следва да се тълкува и като такъв, въвеждащ ограничение
за срока на застрахователно покритие по риска ТНР.
Следователно – и съобразно договора, и съобразно специалната законова
регламентация, застрахователят носи отговорност по риска за ТНР в
ограничени времеви предели – една година от настъпване на трудовата
злополука. ТНР вследствие на трудова злополука, съставлява
застрахователно събитие по смисъла на §1, т.4 ПЗР на КЗ, а не екцес, поради
което същата следва да е настъпила в уговорения срок на застрахователно
покритие. Договорните уговорки в посочения смисъл са действителни и
произвеждат обвързващо страните правно действие.
Изключение от посоченото правило е предвидено единствено при
подновяване на застрахователния договор /чл. 52.6 и чл.100 ОУ/, каквото в
настоящия случай не е налице. Липсва и уговорка за автоматично
подновяване по смисъла на чл. 353, ал.1 КЗ.
Основният правен въпрос, вкл. и пред настоящата инстанция, е за момента
на настъпване на ТНР. Според становището на ищеца ТНР е настъпила още с
трудовата злополука, а само поради административни и бюрократични
изисквания е отчетена по-късно – след изтичане на временната
неработоспособност. Според становището на ответника – ТНР настъпва с ЕР
на ТЕЛК, което определя началният момент на инвалидизиране.
Трайно намалената работоспособност е съС.ие, което се удостоверява с
4
експертни решения, издадени от съответния компетентен орган на
медицинската експертиза на работоспособността по реда на Наредба за
медицинската експертиза. Решенията на ТЕЛК включват и задължително
посочване на началната дата на инвалидизиране, която се определя по
правилата на чл. 70 от Наредбата за медицинската експертиза – според деня, в
който е приключила временната неработоспособност /чл.70, ал.2/ или според
датата на освидетелстването или датата на издаване на протокола от ЛКК
/чл.70, ал.3/. В настоящия случай датата на инвалидизиране е определена от
ТЕЛК според датата на издадено направление от ЛЛ – 10.10.2022 год. /така
мотиви, стр. 2 от ЕР/. Следователно – административно удостоверената дата
на инвалидизиране не съвпада и не отчита действителното фактическо
настъпване на ТНР като трайно съС.ие, при което е налице пълна или частична
невъзможност за осъществяване на трудова дейност. Следва да се има и
предвид, че по арг. от чл.7, ал.2 и чл.9, ал.4 от Наредбата за задължително
застраховане на работниците и служителите за риска "трудова злополука"
решенията на ТЕЛК имат обвързващо доказателствено значение в
производствата пред застрахователя по отношение определената степен на
ТНР. Липсва законово правило за обвързващо действие на определената дата
на инвалидизиране.
От друга страна, по делото са събрани безспорни доказателства, вкл. и
заключение на СМЕ, че съС.ие на ТНР е била налице още след трудовата
злополука поради изключителната тежест на претърпяната ЧМТ.
Множество текстове от ОУ задължават застрахователя да отчете
действителното, а не документално обоснованото настъпване на ТНР:
Според чл.103 от ОУ ако неработоспособността не е стабилизирана след
изтичането на едногодишния срок, застрахователят извършва
освидетелстване, като определя процент, отговарящ на съС.ието на
застрахования в края на едногодишния срок. Ищецът своевременно е
уведомил застрахователя, че е в “тежко увредено съС.ие”, “напълно
неработоспособен” и “в невъзможност да се обслужва самостоятелно” /така
претенция от 05.01.2022 год./. Следователно – независимо от липсата на
ТЕЛК, застрахователят е бил длъжен, но не е извършил освидетелстване на
застрахования чрез експертна комисия по чл.101 и чл.146.16 от ОУ.
Задължението да се отчете действителното съС.ие на застрахования,
когато е очевидна невъзможността за възстановяване, без да се изчаква
официалната медицинска експертиза, следва и от разпоредбите на чл. 104 и
чл.105 от ОУ, регламентиращи случаи на загуба на органи или крайници, или
“значителни по степен увреждания”.
При съвкупната преценка на изложеното съдът намира, че моментът на
ТНР е фактически въпрос, който е свързан с действителното настъпване на
неработоспособността, а не с определената от ТЕЛК дата на инвалидизиране.
В настоящия случай, ищецът е понесъл значителни по степен увреждания,
обосноваващи извод за настъпване на ТНР в едногодишния срок от
5
злополуката. По арг. от чл.103 вр. чл.105 от ОУ застрахователят е бил длъжен
да отчете характера и степента на уврежданията и без да изчаква
медицинската експертиза на ТЕЛК.
Противната теза, че датата на инвалидизиране по ЕР на ТЕЛК е само и
единствено обвързваща за настъпването на ТНР, както прогласява чл.99 от
ОУ, противоречи на целта и предназначението на задължителната застраховка
“трудова злополука”. Последната е въведена от законодателя за отстраняване
на последствията от трудовия травматизъм при работници и служители,
полагащи труд в условията на повишен риск. При условие, че датата на
инвалидизиране по решението на ТЕЛК е фингирано определена от
законодателя според факти и обстоятелств, които не се свързват с
действителния начален момент на трайното травматично увреждане /чл. 70
НМЕ/, тази цел не може да бъде изпълнена.
Дължимата застрахователна сума е определена на база на 3 месечното
брутно трудово възнаграждение на работника към датата на сключване на
договора съгласно чл.8, ал. 1 от НЗЗРСРТЗ, но не по-малко от процент от 7-
кратния размер на годишната брутна работна заплата, равен на процента на
загубената трудоспособност, определена от ТЕЛК. Предвид обявения при
договарянето месечен размер на брутното трудово възнаграждение от 650
лева, и определения с решението на ТЕЛК процент на ТНР от 97%,
дължимият размер на застрахователното обезщетение възлиза на 52 962 лева.
Постановеното от ВОС осъдително решение в посочения размер следва да
бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.
Решението следва да бъде потвърдено и в частта за присъдени мораторни
обезщетения в размер на законната лихва до и след датата на завеждане на
исковата молба. Въззивникът – застраховател не въвел самостоятелни
въззивни възражения против решението в посочените осъдителни части.
Решението в отхвърлителната част за разликата над присъдените 2 973,
84 лева до претендираните 8 257 лева, представляващи мораторно
обезщетение върху обезщетението за ТНР, е влязло в законна сила.
По иска за заплащане на обезщетение от настъпила ВНР
От разпоредбите на чл. 108 и 117 от ОУ следва извод, че при дължимост
на застрахователна сума за ТНР, на ищеца не се дължи обезщетение за ВН.
Невъзможността за кумулиране следва и от разпоредбата на чл.9, ал.6 от
НЗЗРСРТЗ. Коментираният законов текст следва да се тълкува като забрана за
едновременно пълно обезщетяване по два риска, настъпили в периода на
застрахователното покритие.
По изложените съображения разглежданият иск е неоснователен.
Постановеното в идентичен смисъл решение на ВОС следва да бъде
потвърдено като правилно и законосъобразно.
Разноски:
Въззивникът – застраховател е претендирал сторени разноски във
6
въззивното производство по списък по чл. 80 ГПК, инкорпориран в молба от
08.07.2024 год. Разноските за държавна такса не следва да се възлагат на
насрещната страна с оглед правните изводи на въззивната инстанция за
неоснователност на въззивната жалба. На основание чл. 78, ал.8 ГПК на
страната следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение за защита
по насрещната въззивна жалба в размер на 100 лева, на основание чл. 37 ЗПМ.
На осн. чл. 38 от ЗА на процесуалния представител на ищеца следва да
се определят разноски за процесуално представителство във връзка със
защитата по предявената от застрахователя въззивна жалба в размер на 1500
лева. Съгласно приетото с решение на СЕС от 25 януари 2024 г. по дело C-
438/22 по преюдициално запитване, отправено от Софийски районен съд,
посочените в НАРЕДБА № 1/9.07.2004 г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения минимални размери, не са обвързващи за съда.
Дължимият размер се преценява от съда с оглед вида на спора, интереса, вида
и количеството на извършената работа и преди всичко фактическата и правна
сложност на делото. Съдът отчита, че в настоящия случай, въззивното
производство е протекло без събиране на доказателства и в едно съдебно
заседание, а спорните въпроси имат единствено правен характер.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 536/11.12.2023 г., постановено по търг.
дело № 316/2023 г., по описа на Окръжен съд – Варна.
ОСЪЖДА Р. П. М., ЕГН ********** от с. Изворско, общ. Аксаково,
обл. Варна ДА ЗАПЛАТИ на “Дженерали Застраховане” АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. София, бул.“Княз Александър
Дондуков“ N 68 сумата от 100 лева, представляваща дължимо юрисконсултско
възнаграждение, зължима по чл. сторените по делото разноски съобразно
отхвърлената част от исковете, на осн. чл. 78, ал. 8 от ГПК.
ОСЪЖДА “Дженерали Застраховане” АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. София, бул.“Княз Александър Дондуков“
N 68 ДА ЗАПЛАТИ в полза адвокат С. С. Ч. от СмАК, ЕГН **********
сумата от 1500 лв, съставляваща възнаграждение за процесуално
представителство във въззивното производство, на осн.чл. 78, ал. 1 вр. чл. З8
от ЗА.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчване
на страните пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
7
1._______________________
2._______________________
8