РЕШЕНИЕ

№ 551

гр.Бургас, 16.04.2020г.

В  ИМЕТО  НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, двадесет и първи състав, в открито заседание на 09 март през две хиляди и двадесета година в състав:

 

СЪДИЯ : Веселин Белев

 

при участието на секретаря Сийка Хардалова, в присъствието на прокурора …………………, като разгледа докладваното от съдия Белев а.д. № 2357 по описа на съда за 2019г. и за да се произнесе, взе предвид следното :

 

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД ЕИК:******** гр.Бургас, със съдебен адрес ***, оф.309. Жалбоподателят участва в производството чрез пълномощник – адвокат Е.К. ***.

Ответник по жалбата (АО), е директорът на РЗОК Бургас. Ответникът участва в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Мирослав Г..

Предмет на обжалване е писмена покана изх.№ 29-02-879/03.09.2019г., за възстановяване на 1 480лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо две здравно осигурени лица.

В жалбата се правят оплаквания за неправилно приложение на закона. Сочи се, че писмената покана по чл.76а ал.2 от ЗЗО, според изрично предвиденото в законовия текст, се издава само в случаите, когато съответните суми са получени без основание, но при липса на констатации за извършено нарушение. В процесния случай такова нарушение е констатирано, поради което не е налице законово основание за издаване на оспорената покана. Наред с това от текста на поканата можело да се направи извод, че АО е приел за установени предпоставките по чл.76б ЗЗО, което представлявало неяснота на поканата. Оспорва се в жалбата и установената от ответника фактическа обстановка, като се излагат съображения в тази насока. Прави се оплакване и за непълнота на мотивите и необосновани фактически изводи. Жалбоподателят счита, че при това положение административният орган без основание е приел да търси възстановяване на суми от УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Иска се отмяна на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата, като излага мотиви за неоснователност на направените в нея оплаквания. Иска съдът да отхвърли оспорването. Иска присъждане на разноски. Сочи доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им, събраните по делото доказателства и като взе предвид приложимите законови разпоредби, прие за установено следното.

Представен е препис от поканата, предмет на оспорване – писмена покана № 29-02-879/03.09.2019г. на АО, от който се установява издаването и. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите по протокол за извършена проверка № 809/11.07.2019г. и протокол за неоснователно получени суми № 814/11.07.2019г. Преписи от заповедите и протоколите са приложени като доказателства по делото. При сравняване на текстовете на поканата и двата протокола съдът установи, че изложените в тях фактически констатации, касаещи пациенти (здравноосигурени лица, ЗОЛ) с ЕГН:********** и ЕГН:**********, са идентични.

По-конкретно органът приел, че УМБАЛ Дева Мария ЕООД имало сключени с РЗОК индивидуални договори за оказване на безплатна медицинска помощ за 2019г. Прието е за установено в писмената покана, че ЗОЛ с ЕГН:********** е хоспитализирана на 29.03.2019г. с история на заболяването (ИЗ) № 3742 по клинична пътека (КП) № 50, за лечение на остро исхемично нарушение на ДСМА, левостранна централна хемипареза и придружаващо заболяване захарен диабет – ИЗТ. Констатирано е, че кръвната захар не е проконтролирана и не е проведена консултация с ендокринолог. При тези обстоятелства органът е цитирал разпоредбата на чл.343 от НРД за МД за 2018г., съгласно който Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. След този текст в поканата е посочено, че на основание чл.76а ал.2 от ЗЗО и чл.396 ал.1 и ал.2 от НРД за МД за 2018г. неоснователно получената сума в размер 730лв. следва да бъде възстановена.

На второ място в писмената покана е прието за установено, че ЗОЛ с ЕГН:********** е хоспитализирано по КП № 197 от 07.04.2019г. до 09.04.2019г. с ИС № 4075 в хирургична клиника с диагноза паралитичен илеус. След това същото ЗОЛ е хоспитализирано по КП № 145 от 10.04.2019г. до 12.04.2019г. с ИЗ № 4195 в отделение по урология с диагноза хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни. Органът е изложил извод, че още при първата хоспитализация е налице индикация за последващо оперативно лечение. За този свой извод органът не е посочил конкретни обстоятелства, а изписал „от анализа на двете ИЗ е видно, че..“. Цитирана е разпоредбата на чл.349 от НРД за МД за 2018г., съгласно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.

По делото е назначена съдебномедицинска експертиза, извършена от специалист по ендокринология и болести на обмяната – доктор Р.Д. по въпроси, касаещи първия пациент по поканата. Заключението на вещото лице потвърждава, че от изготвената от жалбоподателя документация не може да се установи кръвната захар на пациента да е била проследявана и контролирана адекватно. Допълнително е бил представен диабетен лист за периода от 30.03.2019г. до 02.04.2019г., в който е отразено, че кръвната захар е проследявана три пати дневно, като нивата и са се движили в задоволителни за пациента стойности. Вещото лице е констатирало противоречие между диабетния лист и финалната епикриза – в първия документ е отбелязано лечение с конвенционална инсулинова смес, а в епикризата – с бързодействащ инсулин. Вещото лице приема отразеното в диабетния лист лечение за адекватно, тъй като липсват данни за хипергликемии или хипогликемии на пациента.

По делото е назначена съдебномедицинска експертиза, извършена от специалист УРОЛОГ – доктор Р.М. по въпроси, касаещи втория пациент по поканата. Вещото лице дава заключение, че констатираната при първата хоспитализация на втория пациент уретеролитиаза сама по себе си не индицира абсолютна нужда от провеждане на оперативно лечение. Като цяло при първата хоспитализация са липсвали абсолютни индикации за оперативното лечение, извършено при втората хоспитализация. В съдебно заседание вещото лице е пояснило, че индикациите за оперативно лечение са абсолютни и относителни, като при първоначалната хоспитализация на пациента е провеждано лечение на спешно състояние – паралитичен илеус. Овладяването на това състояние е било предпоставка за пристъпване към друго оперативно лечение, но за последното не е имало абсолютни индикации.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл.76а ал.3 и чл.76б ал.2 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на процесуалния и материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.2 от АПК.

Във връзка със спазването на процесуалния ред по издаване на поканата, съдът взе предвид следното. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед № РД-25-873/04.06.2019г. на директора на РЗОК. Определените контрольори са съставили надлежни протоколи по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е подал писмено възражение срещу констатациите в същия.

Неправилно е приложен материалния закон, а изложените в поканата мотиви не отговарят на изискванията на чл.59 ал.2 от АПК и направените в този смисъл оплаквания на жалбоподателя са основателни.

На първо място в писмената покана е посочена неправилна правна квалификация, т.е. некоректна правна норма, явяваща се основание за издаването на административния акт – чл.76а ал.2 от ЗЗО. Посоченото в писменото становище на ответника, че се касае за техническа грешка при изписването на квалификацията, не може да бъде споделено, тъй като останалия текст на поканата, в съвкупността си е отчасти непълен, а отчасти противоречив, навеждайки на квалификация по чл.76а ал.3 или на такава по чл.76б ал.2 от ЗЗО. Преди всичко следва да се отбележи, че чл.76а ал.2 от ЗЗО не може да бъде основание за издаване на процесната покана, тъй като тази норма урежда издаването на протокол за неоснователно получени суми, както и правото на засегнатото лице да подаде възражение срещу констатациите по протокола.

Квалификацията на писмената покана по чл.76а ал.3 от ЗЗО касае случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Такава квалификация не произтича еднозначно от мотивите на поканата. В началото на текста изрично е посочено, че поканата се отнася до суми, получени без правно основание в резултат на извършено нарушение. Данни за извършено нарушение се съдържат и при обсъждането на двата описани случая. В т.1 е прието за установено, че лечебното заведение не е контролирало кръвната захар на пациента и не е проведена консултация с ендокринолог, което е индиция за нарушение, но не са обсъдени правните характеристики на констатираните пропуски и последиците, произтичащи от тях. Вместо това неадекватно (т.е. без логическа връзка с фактическите констатации) е цитирана нормата на чл.343 от НРД за МД за 2018г. По-нататък в т.2 издателят на поканата е приел (макар и без да обоснове този свой извод извън бланкетното препращане към ИЗ), че още при първата хоспитализация е налице индикация за последващо оперативно лечение, която констатация също съдържа данни за нарушение, допуснато от жалбоподателя с цел получаване на суми за две отделни дейности вместо за една и заобикаляне на правилото на цитирания в поканата чл.349 от НРД за МД за 2018г.

Квалификацията на писмената покана по чл.76б ал.2 от ЗЗО касае случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД. Такава квалификация също не произтича еднозначно от мотивите на поканата, тъй като писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция във връзка с установеното нарушение. Макар изложението в процесната покана да съдържа данни за извършени нарушения, липсват данни за влязъл в сила акт, с който това е установено.

Мотивите на писмената покана в т.1 са напълно неясни и не могат да се преценят като сочещи основание за връщане на суми, получени от изпълнителя на медицинска помощ без правно основание. От една страна се сочи, че по ИЗ № 3742 по КП № 50 е бил лекуван пациент с придружаващо заболяване, без последното да е било третирано адекватно. От друга страна се сочи разпоредбата на чл.343 от НРД за МД за 2018г., ограничаваща плащането по една клинична пътека на един пациент за комплексно обслужване на основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Издателят на поканата не е формирал констатации по основен правнозначим факт – какво плащане е било извършено от НЗОК към жалбоподателя по посочената ИЗ, съответно не е ясно какво представлява сумата от 730лв., чието връщане е разпоредено и как тя се свързва с констатираните пропуски в лечението на придружаващото заболяване, респективно с нормативното ограничение за плащане по една КП.

Непълнота на мотивите, водеща до неправилно приложение на материалния закон, е налице и в т.2 от поканата, касаеща втория разглеждан случай. Органът необосновано приел, че още при първата хоспитализация на пациента е била налице индикация за последващо оперативно лечение. Не е посочил обаче какви са били тези индикации, което е необходимо с оглед възможността на засегнатото от акта лице да се защити, както и с оглед възможността на съда да осъществи контрол за законосъобразност на възприетите от органа изводи. Изразът „от анализа на двете ИЗ“ не може да се приеме за фактически констатации, тъй като чрез него органът е формирал свои такива, а е препратил към писмени доказателства по преписката, което е недопустимо. Съгласно по чл.59 ал.1 и ал.2 т.4 АПК административния акт се мотивира, като в мотивите се посочват фактическите основания за издаването му. В процесния случай АО не е описал в цялост фактическа обстановка, която да визира необходимите според приложимата норма обстоятелства.

Относно възможностите за препращане в мотивите на административния акт към констатации, съдържащи се в друг документ (в случая посочените две ИЗ) съдът се съобрази със задължителното тълкуване на закона, дадено от ВАС и ВС. Съгласно тълкувателно решение № 16/31.03.1975г. на ОСГК на ВС ако административният акт е издаден на основание на надлежно служебно съставени подготвителни документи (каквито в случая са цитираните по-горе два протокола на назначените контрольори), изложените в тях съображения са такива и за издаването на самия акт, т.е. негови мотиви. Съгласно т.4 от тълкувателно решение № 1/18.04.2006г. по а.д. № 1/2006г. на ВАС, задължението за мотивиране на административните актове е залегнало и в чл.59 ал.1 от Административнопроцесуалния кодекс. То е прокарано постепенно в съдебната практика и утвърдено с приемането на ППВС № 4/1976 г., т. 7; ТР № 16/1975 г. на ОСГК на ВС и ТР № 4/2004 г. на ОС на ВАС. Общото събрание на Върховния административен съд – втора колегия, не намира основание за отстъпление от наложилата се практика. При това тълкуване на закона съдът приема, че изложените в ИЗ обстоятелства не могат да бъдат мотиви на писмената покана, след като не са надлежно служебно съставени от администрацията подготвителни документи. Липсата на мотиви е нарушение на съществено процесуално изискване по чл.59 ал.2 т.4 от АПК.

Констатираните по-горе нарушения се квалифицират от съда като основания за оспорване на поканата по смисъла на чл.146 т.3 и 4 от АПК. Издадения административен акт е незаконосъобразен, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК следва бъде отменен от съда.

По повод направеното искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на жалбоподателя разноските по делото, съобразно представения списък по чл.80 от ГПК.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

 

 

Р  Е  Ш  И  :

 

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД ЕИК:******** гр.Бургас, със съдебен адрес ***, оф.309, писмена покана изх.№ 29-02-879/03.09.2019г., издадена от директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Дева Мария ЕООД 999лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.

 

 

СЪДИЯ :