Решение по дело №383/2024 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/ и чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/

Образувано е по жалба на С. Г. К. – Берковска от [населено място], обл. Пловдив против Експертно Решение /ЕР/ № 00506 от 13.12.2023г. на Специализиран състав по нервни, очни и сърдено-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комия /НЕЛК/ с което Решение е потвърдено ЕР на ТЕЛК – УМБАЛ Пловдив АД № 00947/145 от 29.08.2023г. по всички обжалвани поводи вкл. определената с това Решение оценка на работоспособността – 70% трайно намалена работоспособност.

В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на оспореното Експертно решение на НЕЛК, като по същество съображенията са за постановяването му при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят поддържа, че при издаването на ЕР № 00506 от 13.12.2023г. на НЕЛК и на потвърденото с него № 00947/145 от 29.08.2023г. на ТЕЛК не е било взето предвид, че неврологичния дефицит не е бил установен с допълнителни изследвания като съставът на НЕЛК определя процент ТНР без да са извършени необходимите изследвания с оглед установяване на обективното здравословно състояние. Счита се, че неправилно е определен 50% ТНР по точка 2.8.1 част 7 – латентна степен от Методиката за отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти уредена в Приложение № 1 към Наредбата за медицинската експертиза като следвало здравословното състояние на жалбоподателя да бъде определено по т. 2.8.2. Според жалбоподателя същата попадала в една от двете хипотези за които трябвало да бъде определен 30% или 50% ТНР, а именно: много редки генерализирани пристъпи /конвулсивни или неконвулсивни, фокални пристъпи с еволюция към двустранни тонични-клонични/ и фокални пристъпи / със или без нарушение на съзнанието/ през интервали над една година – 30%.

На следващо място е изложено оплакване затова, че нито ТЕЛК нито НЕЛК в постановените от тях Решения не са взели предвид, че през последните една-две години жалбоподателят е имал епилептични припадъци като жалбоподателят се позовава на това че заболяването епилепсия съгласно валидните критерии и дефиниции на ILAE / Световната лига за борба с епилепсията/ от 2014г. в различните си форми се счита в ремисия ако в продължение на 10 години, последните 5 от които без медикаментозно лечение няма рецидив на епилептични пристъпи.Поддържа се че лекарската комисия е констатирала заболяването, но не е отразила полагащият се процент ТНР. Направено е искане обжалваното Експертно решение № 00506 от 13.12.2023г. на Специализиран състав по нервни, очни и сърдено-съдови заболявания при НЕЛК да бъде отменено, като незаконосъобразно. Анагажират се доказателства. Претендират се разноски.

Ответникът по жалбата – Национална експертна лекарска комисия чрез юрк. В. А. в представеното по делото писмено становище оспорва жалбата като недоказана и неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че обжалваното ЕР е постановено от надлежен орган в рамките на неговите правомощия и при правилно приложение на действащата нормативна уредба за определяне на следващия се за освидетелстваното лице процент трайна намалена работоспособност, е правилно и законосъобразно. Диагнозата „Епилепсия“ има точни и ясни критерии при приемането й като при жалбоподателя тази диагноза била по анамнеза в амбулаторни условия и не е доказана като клинична изява и съответен вид на типа „аура“, комплексни парциални пристъпи и наличие или отсъствие на генерализирани пристъпи. Тяхното деклариране и липса на съответно уточняване не дава основание за категорично приемане на диагноза „Епилепсия“. Органът на медицинската експертиза е препоръчал в рамките на определения срок на инвалидизация да се проведат нужните изследвания и наблюдения с оглед покриването на критериите за тази диагноза, които включват наблюдавани пристъпи, като при липса на такова наблюдение е необходимо провеждане на видео – ЕЕГ по съответните клинични критерии. Не било наложено времево ограничение за извършване на необходимите изследвания като в случай че била доказана съответната диагноза и са налице достатъчно данни/медицински доказателства било възможно предсрочно освидетелстване на жалбоподателя поради влошено здравословно състояние по реда на чл. 56, ал.1, т.4 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи ПУОРОМЕРКМЕ. Иска се отхвърляне оспорването по жалбата на К. – Берковска като неоснователно и недоказано.

Заинтересована страна ТЕЛК Пети състав към УМБАЛ "Пловдив" АД редовно призована не взема становище и не изпраща представител в о.с.з;

Заинтересована страна Агенция за хора с уврежданията редовно призована не взема становище и не изпраща представител в о.с.з;

Заинтересована страна ТП на НОИ - ПЛОВДИВ редовно призована не взема становище и не изпраща представител в о.с.з;

Заинтерсована страна РД - "Социално подпомагане" - Пловдив редовно призована не взема становище и не изпраща представител в о.с.з

Съдът след като се запозна със събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност и като взе предвид становищата на страните приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Обжалваното ЕР на НЕЛК с което се потвърждава ЕР на ТЕЛК от 29.08.2023г. е повторно след като с ЕР на НЕЛК от 09.05.2023г. е отменено и върнато за ново освидетелстване ЕР на ТЕЛК от 11.11.2022г. Мотивите за връщането и необходимост от новото освидетелстване на жалбоподателя касаят нуждата от ясно и точно описание на неврологичния дефицит, налице е неуточнен по вид, честота и протичане пристъпи като понятието квадрипирамиден синдром не обяснява никакъв неврологичен дефицит.

По повторното освидететелстване с ЕР на ТЕЛК от 29.08.2023г. е приета диагноза „Посттравматична енцелофалопатия. Латентен квадрипаретичен синдром. Симптоматична епилепсия. Органично разстройство на личността с когнитивни нарушения.ЦОНС – лека степен“ За органично разстройство на личността е определен на основание т.2.1, раздел 1, част 2 от Приложение № 1 към НМЕ/31.01.2023г. 50% ТНР, а за латентния квадрипаретичен синдром по част 7, т.2.8.1 са определени също 50% ТНР и на основание т.III/т.IV от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР/ вид и степен на увреждане/ в проценти от Приложение № 2 към 63, ал.3 НМЕ ред. ДВ бр. 10/2023г. са определени 70% ТНР. За симптоматична епилепсия – неуточнена документално според органите на медицинската експертиза не е определен процент ТНР съгласно диагнозата по МКБ G40.6 С обжалваното ЕР на НЕЛК са потвърдени от фактическа и правна страна изводите на ТЕЛК като е прието, че в медико-експертното досие по първична медицинска документация се касае до лице – жалбоподателя преживяло тежка мозъчно-черепна травма по повод на ПТП и лекувано в коматозно състояние в УМБАЛ „Св. Г.“ – [населено място] през м. 04.2004г. при липсваща първична медицинска документация, данните са от контролен преглед от 01.09.2004г. и като неврологичен статус е описана дискретна птоза на ляв горен клепач с нестабилна походка. Преценени са в съвкупност амбулаторни листове от м.04.2006г., м.05.2007г., м.05.2009г., м.05.2011г., м.02.2012, м.04.2014г., м.05.2017г. от невролог с описание на нормален неврологичен статус с частична моторна афазия, която клинично и етиологично не е уточнена. Прието е че по амбулаторни листове издадени от невролог с проведено ЕЕГ изследване е налична основна диагноза „Епилепсия“ като в амбулаторен лист от м.02.2012г. са описани пристъпи с аура и генерализиран характер, при неясни данни за ЕЕГ критерии, които включват епилепсия. МРТ от м.02.2012г. е с данни за посттравмена, мултилокуларна енцефалопатия. По-късно в амулаторен лист от м.09.2012г. е описано наличие на КПП с или без ВГ. Нормален ЕЕГ запис. Назначена терапия от 300 мг. Депакин x 1табл. дневно, което не е терапевтична доза. Констатирано е че по амбулаторни листове от м.03.2018г. и м.03.2021г. с проведено ЕЕГ изследване не са отбелязани епилептични пристъпи. Проведен МРТ на глава през м.03.2018г. с данни за следи от контузионни огнища в гл. мозък и шиен отдел – без болестни промени.

Прието е че в интерес на здравето на жалбоподателя не е извършено насочване за диагностично уточняване след установените обстоятелства съгласно амбулаторен лист от 03.2021г. от невролог за описан липсващ до момента неврологичен дефицит от страбизъм, екзофталм вдясно, затруднени движение на лява ръка, затруднен говор, пирамидни и псевдобулбарни белези двустранно, които прояви са продължили са бъдат описвани в етапна епикриза на МЦ – С. от м.01.2021г. до м.01.2022г. както и в амбулаторни листове от м.12.2022г. от невролог и амбулаторен лист от м.03.2022г. В консултация с неврохирург от м.03.2022г. са декларирани отделни симптоми без уточняването им като прояви , приложен е амбулаторен лист от м.10.2022г. в който отново е била описана предходна неврологична симптоматика от дивергиращ стабизъм, екзофталм, изгладена дясна назолабиална гънка, псевдобулбарни белези с дисфония и дизартри. По епикриза от м.08.2023г. е описана неврологична симптоматика с пръснат характер от предимно пирамидни белези двустранно, неясни координационни смущения, очедвигателни нарушения, неуточнени по етиология.

Въз основа на така установената медицинска фактология органите на МЕ са приложили Приложение № 1 към чл. 63, ал.1 и Приложение 2 към чл. 63, ал.3 от НМЕ като са определили 70 % ТНР.

Отречена е Диагнозата „Епилепсия“ тъй като същата била приета по налични пристъпи снети в съответната анамнеза отразена в амбулаторните листове в амбулаторни условия, респ. не е доказана като клинична изява и съответен вид на типа „аура“, комплексни парциални пристъпи и наличие или отсъствие на генерализирани пристъпи.

В хода на съдебното дирене са представени и приети като доказателства медицински документите, съдържащи се в медицинското експертно досие на жалбоподателя както и медицински документи, които се установява да са налични и да са съществували в това досие при постановяването на ЕР на ТЕЛК и обжалваното ЕР на НЕЛК .

По делото е допуснато събиране на гласни доказателствени средства чрез разпит в качеството на свидетел на П. В. Б. – съпруг на жалбоподателя, чийто показания съдът цени с оглед на останалия доказателствен материал и предвид възможна заинтересованост. Свидетелят си спомня, че се познава със съпругата си от 20 години, запознали се една година след катастрофата от 2004г. като състоянието й не е се подобрило, била свръх емоционална, с честа смяна на настроения, всякаква негативна емоция й се отразявала. Не можела да стои права, трябвало да спи, защото когато се пренатовари получава задух и усеща, че ще получи пристъп, два пъти е припадала в ръцете на свидетеля, единият път се случило да припадне във влака, точно на вратата. Пристъпите на епилепсия били в резултат на недостиг на свеж въздух, психическо и физическо натоварване, според свидетеля съпругата му не можела да се ориентира, обърквала посоките, имала проблеми с ориентацията.

От така установената фактическа обстановка въз основа на наведените доводи и представените по делото доказателства, след като се съобрази с изискванията на чл. 168, ал.1 АПК и провери законосъобразността на оспорения административен акт на основанията предвидени в чл. 146 АПК, съдът направи следните правни изводи:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок и против акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност съгласно чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспореното Експертно решение № 00506 от 13.12.2023г. на Специализиран състав по нервни, очни и сърдено-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комисия е постановено от компетентен орган в рамките на предоставените му правомощия съгласно чл.103, ал.4 от Закона за здравето и чл.51 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), като същото е съобразено с изискването на чл. 49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ за произнасяне с експертно решение от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза на освидетелстваното лице.

Обжалваното експертно решение се явява необосновано и постановено при допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Съображенията за това са следните:

Редът и условията за извършване на експертиза на трайно намалената работоспособност са установени в чл. 101 – чл. 113 от ЗЗ, ПУОРОМЕРКМЕ и Наредбата за медицинската експертиза. Съгласно приложимата норма на чл. 45, ал. 1-4 от ПУОРОМЕРКМЕ при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася само по доводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. При заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ТЕЛК за ново произнасяне какъвто е и настоящия случай. При заболявания, по които ТЕЛК се е произнесла въз основа на необходимата медицинска документация,налична към момента на постановяване на експертното решение, но е определила неправилно процента на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, НЕЛК отменя експертното решение изцяло и издава ново експертно решение. В тези случаи НЕЛК се произнася въз основа на наличната медицинска документация. При обжалване на експертни решения на ТЕЛК Националната експертна лекарска комисия не се произнася по заболявания, възникнали след постановяване на експертното решение – в случая няма заболявания, които да са възникнали след постановяване на ЕР.

Актовете на експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК, имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т. н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Определящо за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно оценката на работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. В случая се оспорва обективираното в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно се възразява и срещу определения с решението процент ТНР, по съображения, че същият се явява занижен.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е постановено както при съществено нарушение на общия принцип в административното производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая /чл.35 от АПК/, така и на специалното изискване по чл.62 от НМЕ. Съгласно специалната норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Правилността на експертното решение е обусловено от законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и причиненият от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно Приложение № 2.

Спорните въпроси по делото са два: първият е правилно ли е определен 50% ТНР по точка 2.8.1, част 7 – латентна степен вместо 75% ТНР по точка 2.8.2 – с лека степен и как следва да се цени от правна страна констатацията на органа на медицинската експертиза, че неврологичния дефицит на жалбоподателя е необходимо да бъде установен с допълнителни изследвания каквито всъщност не са били извършени, и вторият въпрос: законосъобразен ли е подходът при липса на категорични медицински документи за наличието на диагноза „Епилепсия“ препоръката в рамките на определения срок на инвалидизация да се проведат нужните изследвания и наблюдения с оглед покриването на критериите за тази диагноза, които включват наблюдавани пристъпи вместо да се пристъпи още преди постановяването на ЕР в хода на медицинското освидетелстване към провеждане на видео – ЕЕГ по съответните клинични критерии, каквото изрично ответникът заявява, че представлява форма на диагностичен метод приложим за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата „Епилепсия“ с който подход всъщност реално се прехвърля диагностичната тежест от установяване на този факт върху жалбоподателя и дали това е целта на закона.

По делото не е поискана и допусната съдебно-медицинска експертиза, поради което и не може да се направи преценка затова правилно ли е определен 50% ТНР по точка 2.8.1, част 7 – латентна степен вместо 75% ТНР по точка 2.8.2 – с лека степен тъй като този въпрос изисква изцяло специални знания. Същевременно констатацията на органа на медицинската експертиза, че неврологичния дефицит на жалбоподателя е необходимо да бъде установен с допълнителни изследвания каквито всъщност не са били извършени от съображения за здравословното състояние на жалбоподателя се явява немотивиран. В чл. 39, ал. 2, т. 1, б. „б“ ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено правомощието на лекарите в ТЕЛК, при необходимост да извършват клиничен преглед и/или да назначат изследвания или консултации със специалисти, когато наличните в медицинската документация при личния лекар и/или лекуващия лекар резултати от изследвания и консултации не са достатъчни за диагностичното и функционално изясняване на състоянието. От своя страна НЕЛК, при ревизиране на ЕР на ТЕЛК, е следвало да констатира допуснатите от по-долустоящия орган пропуск, при което и на основание чл. 45, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ е следвало да отмени и върне решението на ТЕЛК за ново произнасяне или конкретно да бъде посочено в какво точно се състои опасността за здравето на жалбоподателя от допълнителното изследване на неврологичния дефицит с което е и нарушено изискването на чл. 35 АПК за изясняване на всички относими факти и обстоятелства от значение за случая предвид изначално констатираното от медицинска страна, че се наблюдават вторични усложнения от тежката черепно-мозъчна травма / така контролен преглед от 01.09.2004г. на д-р К. Ч./.

По отношение на втория спорен въпрос изцяло незаконосъобразен е подходът на органите на медицинската експертиза вместо да положат необходимите медицински усилия и да установят пълно, обхватно и задълбочено има ли жалбоподателката епилепсия или не чрез използването на всички медицински диагностични способи констатацията такава диагноза да се отрича въз основа на липсата на медицинската документация, респ. препоръката в рамките на определения срок на инвалидизация да се проведат нужните изследвания и наблюдения не изпълва критерия на чл. 63, ал.1 НМЕ след като още с амбулаторен лист от 20.02.2012г. спрямо жалбоподателката освен снетата анамнеза е констатирано от д-р М.Н., че е направила пристъп със загуба на съзнание и в хода на периода от повече от 10 години тези нужни изследвания и наблюдения не са били извършени още повече че ответникът изрично посочва възможност за провеждане на видео – ЕЕГ по съответните клинични критерии. Следва да се посочи и че с Експертно Решение № 2503/30.06.2014г., Специализирана ТЕЛК „Психиатрична“ – Пловдив е определен 40% ТНР за симптомна епилепсия /л.44 от административната преписка/, с водеща диагноза последици от вътречерепна травма, което напълно кореспондира с констатацията на д-р К. Ч. за вторични усложнения. Аналогично с Експертно Решение № 2781/12.06.2017г. Трети състав на ТЕЛК към УМБАЛ Пловдив също констатира симптоматична епилепсия. Следователно, органът на медицинската експертиза към 30.06.2014г. и 12.06.2017г. възприема симптомна епилепсия, но към м. август 2023 няма медицинска документация затова освен анамнестични данни, които пък и не става ясно приемат ли се за достатъчни от органа на медицинската експертиза за приложението на чл. 39, ал. 2, т. 1, б. „б“ ПУОРОМЕРКМЕ. Видно и от амбулаторен лист и етапна епикриза от 15.03.2018г. е поставена диагноза: „Посттравматична енцефалопатия“. Епилепсия гранд мал“ от невролог д-р Е. Т.. Дори да се приемат твърденията на ответника затова че диагнозата е поставена по анамнеза в амбулаторни условия и не е доказана като клинична изява с наличие или отсъствие на пристъпи, то това не е означава, че органът на медицинската експертиза няма задължение да извърши необходимите изследвания за потвърждаване или отричане на тази диагноза, каквото не е сторено с което е и налице допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, тъй като обжалвания акт се явява необоснован, респ. постановен при неизяснена фактическа обстановка. Дали жалбоподателят ще поиска освидетелстване след като проведе допълнителни медицински изследвания, които евентуално да потвърдят диагнозата „Епилепсия“ е негово право, задължение на административния орган е при наличните данни съществували към момента и на двете освидетелствания от медицинското досие служебно в съответствие с принципа на чл. 9 АПК да установи действителните факти от значение за случая съгласно чл. 7 АПК, което не е било извършено. В допълнение заболяването епилепсия съгласно валидните критерии и дефиниции на ILAE / Световната лига за борба с епилепсията/ от 2014г. в различните си форми се счита в ремисия ако в продължение на 10 години, последните 5 от които без медикаментозно лечение няма рецидив на епилептични пристъпи. Органите на медицинската експертиза няма данни да са интерпретирали медицинския стандарт в областта на заболяването епилепсия съобразно насоките на Световната лига за борба с епилепсията в контекста на настоящия случай.

Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, същото следва да е постановено при вярно отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Събраните по делото доказателства са индиция, че в случая това не е сторено поради непълно изясняване и безкритично немотивирано отхвърляне диагнозата „Епилепсия“.

Преписката следва да се върне на НЕЛК, в съответствие с правилото на чл.173 ал.2 от АПК, за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като се анализира задълбочено и обективно документацията, налична в медицинското експертно досие, а при необходимост – и преглед на освидетелстваното лице да се направи нова оценка на здравословното състояние на жалбоподателя към датата на освидетелстването, да се определи процента ТНР за всяко от наличните заболявания, както и общ процент на трайно намалена работоспособност съобразно отправните точки по приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 НМЕ.

Предвид изхода на спора и на основание чл.143 ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски, които се установяват в общ размер на 610 лева, от които 10лв. внесена държавна такса, 600 лева –заплатено адвокатско възнаграждение за един адвокат.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал.2, предложение второ от АПК, във вр. с чл. 173, ал.2 АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на С. Г. К. – Берковска с [ЕГН] от [населено място], [улица] Експертно Решение № 00506 от 13.12.2023г. на Специализиран състав по нервни, очни и сърдено-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комисия като незаконосъобразно.

ВРЪЩА административната преписка на НЕЛК за ново произнасяне, съгласно дадените от съда указания по приложението на материалния закон.

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия, с адрес: [населено място], [улица], да заплати на С. Г. К. – Берковска с [ЕГН] от [населено място], [улица] сумата от 610 лева, която представляват направените от жалбоподателя разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.