Р Е Ш Е Н И Е
№:948 29.06.2021г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Бургас VІІ-ми състав
На осми юни две хиляди двадесета и първа година
В публично
заседание в следния състав:
Председател: Румен Йосифов
Секретар: Сийка
Хардалова
като
разгледа докладваното от съдия Румен Йосифов
административно
дело № 588 по описа за 2021 година, за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, („УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД), ЕИК-*********,
с адрес на упражняване на дейността гр.Бургас, кв.Ветрен, бул.Александър
Стамболийски №32, против заповед за налагане на санкции №РД-25-129/07.02.2020г.,
изх.№ 29-02-151/07.02.2020г., издадена от директора на Районната
здравно-осигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която на
основание чл.402, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските дейности
за 2018г. (НРД за 2018г.), за тринадесет нарушения са му наложени тринадесет
санкции „финансова неустойка“ от по 200 лева, общо в размер на 2600 лева.
В жалбата заповедта се оспорва като незаконосъобразна,
немотивирана и неправилна, постановена в противоречие с материалния закон, при
съществени процесуални нарушения. Сочи се, че възникналият между страните спор
не е бил представен за решаване пред арбитражна комисия, поради което е налице
съществено процесуално нарушение, водещо до незаконосъобразност на процесната
заповед на самостоятелно основание. Релевирани са възражения срещу някои от
установените нарушения, но се иска цялостна отмяна на заповедта.
Пред съда жалбоподателят, чрез своя процесуален
представител адвокат Е.К. ***, поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, ангажира
писмени доказателства, пледира за отмяна на заповедта и претендира присъждане
на разноски. Представя писмени бележки.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от старши юрисконсулт М.Г., който оспорва жалбата.
Представя административната преписка. Пледира за отхвърляне на оспорването и
иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В представената писмена
защита доразвива тезите си.
Делото е сложено за разглеждане за втори път, след като с
решение №3018/08.03.2021г., постановено от Върховния административен съд по
адм.д.№ 10831/2020г. е отменено решение № 938/24.07.2020г.
по адм.д.№ 586/2020г. на Административен съд - Бургас,
с което жалбата на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД срещу заповед за
налагане на санкции №РД-25-129/ 07.02.2020г. на директора на РЗОК-Бургас е била
отхвърлена и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд.
Съгласно чл.224 от АПК указанията на Върховния административен съд по
тълкуването и прилагането на закона са задължителни при по-нататъшното
разглеждане на делото.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено от фактическа страна следното:
На 17.05.2018г. в гр.Бургас, между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903 за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки (л.163-л.187 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас).
Със заповед №РД-25-1757/28.11.2019г. (л.38 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас), на основание чл.20, ал.1, т.2 и
чл.72, ал.3 от ЗЗО, чл.221, глава 20 и 21 от НРД за 2018г., директорът на РЗОК-Бургас
е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД, със срок на
проверката до 23.12.2019г., вид и обхват на проверката – тематична, със
следните задачи:
1. „Контрол по
отчетените лекарствени средства за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за м.октомври 2019
г.
2. Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и 330
по отношение на дейности месец октомври 2019 г. по Приложение № 1 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2019г.
3. Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и 330
по отношение на дейности месец октомври 2019 г. по Приложение № 2 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2019г.
4. Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и 330
по отношение на вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на
договорените клинични пътеки за дейности месец октомври 2019г.
5. Контрол по
писма от управителя на лечебното заведение.
6. Контрол по
доклади и справки от РЗОК-Бургас.“
В заповедта е посочен състава на проверяващият екип,
както и че проверката следва да завърши с протокол, който да бъде връчен на
лечебното заведение и на директора на РЗОК-Бургас. Заповедта е връчена на
управителя д-р Боздукова на 29.11.2019г., което се установява от направеното
отбелязване.
Във връзка с така постановената заповед, на 27.05.2020г.
определените служители-контрольори (сред които и лекари) са извършили в срок
разпоредената проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол №1409/11.12.2019г.
(л.29 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас), съставен на основание чл.74, ал.3
от ЗЗО. Видно от същия, при извършената проверка са направени 13бр. констатации
във връзка с т.2; т.3 и т.6 от поставените задачи, както следва:
По т.2 е извършена проверка относно
спазване изискванията на НРД за 2018г. и ЗЗО по отношение на дейности за
октомври 2019г. по Приложение №1 от Правила за условията и реда за прилагане на
чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019г. Установени са
нарушения на водене на болничната документация, представляващи нарушение на
чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО; чл.277; чл.287, ал.3, т.12; чл.288, ал.2, т.3 и
чл.369, ал.1 от НРДМД2018 за три здравноосигурени лица (ЗОЛ)
– И. И. Н. с История на заболяването (ИЗ) №12455
(т.2.1.);
– В. С. К. с ИЗ №12228 (т.2.2.);
– В. Д. Н. с ИЗ №12969 (т.2.3.).
В епикризата и декларацията за информирано съгласие на
всеки от тези пациенти не е отразено вземане на биологичен материал (кръв) за
извършване на скрининг за хипотиреоза и вродена надбъбречна хиперплазия през
първата седмица от живота, каквото е изискването за алгоритъм на поведение
според КП №6.
По т.3 е
извършена проверка относно спазване изискванията на НРД за 2018г. и ЗЗО по
отношение на дейности за октомври 2019г. по Приложение №2 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2019г. Установени са няколко вида нарушения:
-
във връзка с водене на болничната документация и
документооборот – по т.3.1. (Руси Митев Русев) и по т.3.2 (Коста Димитров
Костов), което е нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО; чл.277, чл.289, т.8 и
чл.369, ал.1 от НРД за 2018г.;
-
на условията и реда за оказване на медицинска помощ –
неспазени индикации за хоспитализация поради недоказана окончателна диагноза –
по т.3.3.1.; по т.3.4.2. и по т.3.5., като пациентите са идентифицирани само с
ЕГН. За всяко от нарушенията е посочена конкретно нарушената разпоредба от
чл.55, ал.2 от ЗЗО и от чл.277, чл.286 и чл.369 от НРД за 2018г.
По т.6 е извършен контрол по справки и
доклади от РЗОК-Бургас в различни направления, но само при проверка на ЗОЛ с
повече от една хоспитализация за периода 01.08.2019г.-30.09.2019г., са
установени нарушения при три лица, както следва:
-
С. П. П. (по т.6.1.1. и по т.6.1.2.)
-
Е. А. С. (по т.6.2.1. и по т.6.2.2.)
-
К. Н. С. (по т.6.3.2.)
За всяко от нарушенията е посочена конкретно
нарушената разпоредба от чл.55, ал.2 от ЗЗО и от чл.277, чл.286 и чл.369 от
НРДМД2018.
Протокола е съставен на 11.12.2019г. в РЗОК-Бургас и
връчен на управителя на проверяваното дружество на 17.12.2019г. лично срещу
подпис (л.37 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас).
Обобщено, данните за установените нарушения могат да
се представят таблично в следния вид:
|
№ на нарушението |
ИЗ |
пациент |
ЕГН |
№ лист |
|
|
2.1. |
12455 |
И. И. Н. |
195012**** |
10-19 |
|
|
2.2. |
12228 |
В. С. К. |
195007**** |
96-103 |
|
|
2.3. |
12969 |
В. Д. Н. |
195022**** |
104-111 |
|
|
3.1. |
11830 |
Р. М. Р. |
390330**** |
82-88 |
|
|
3.2. |
12457 |
К. Д. К. |
371115**** |
89-95 |
|
|
3.3.1. |
12751 |
Ц. К. Ч. |
********** |
137-162 |
|
|
3.4.2. и
3.5. |
12755 |
С. И. И. |
********** |
112-136 |
|
|
6.1.1 |
10460 |
С. П. П. |
420830**** |
39-54 |
|
|
6.1.2 |
10714 |
С. П. П. |
420830**** |
63-69 |
|
|
6.2.1. |
11135 |
Е. А. И. |
470126**** |
70-75 |
|
|
6.2.2. |
11282 |
Е. А. И. |
470126**** |
55-62 |
|
|
6.3.2. |
10046 |
К. Н. С. |
500618**** |
76-81 |
Забележка: С изключение на данните за Иван Иванов
Нейков, посочената номерация на листовете се отнася до адм.д. №586/2020г. на
Административен съд - Бургас.
На 20.12.2019г. „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД е представило
писмено становище (л.27 от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) до директора
на РЗОК-Бургас във връзка с констатациите, отразени в цитирания протокол за
извършената проверка. Твърди се, че констатациите са неоснователни и незаконосъобразни.
По отношение на констатациите по т.2 от протокола се
сочи, че както в епикризите, така и в декларациите е изписано съкращението „ФКУ“, което означава, че е взета кръв за изследване за фенилкетонурия,
извършващо се в Национална генетична лаборатория - София. Относно констатациите
в тази част изрично трябва да се посочи, че в становището е записана следната
фраза: „Допълнително
ще приложим към настоящето и копия от оригиналните бланки на взетата кръв в
уверение на горното след получаването им от генетичната лаборатория.“
По констатациите по т.3 от протокола се дават
конкретни обяснения във връзка с пациентите по т.3.1. и по т.3.2. За останалите
три констатации – тези по т.3.3; т.3.4. и т.3.5., се въвежда твърдение, че проверяващите
органи не разполагат с компетенции да оспорват поставени диагнози, а притежават
само компетентност да извършат проверка дали са спазени изискванията на НРД за
извършената дейност, но не могат да оспорват извършеното лечение.
По отношение на констатациите по т.6 от протокола в становището
са изложени пространни обяснения за всеки от конкретните случаи, като се
отричат установените от контролния орган нарушения.
С писмо изх.№ 62-01-63/30.12.2019г. (л.25 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) директорът на РЗОК-Бургас е уведомил
председателя на Регионалната колегия на Български лекарски съюз (РК на БЛС), че
на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО следва да определи представители от квотата на
РК на БЛС, които да вземат участие в арбитражна комисия, като бъдат посочени три
редовни и три резервни члена. На основание чл.411, ал.5 от НРД за 2018г.
определените членове следва да са със специалности кардиолог, нефролог и
педиатър. Писмото е получено от адресата на 30.12.2019г., видно от
представената разписка (л.24 от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас)
Па делото е представена докладна записка (л.14-л.23
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) от началник отдел ДКИОД при РЗОК-Бургас.
В нея изцяло е пресъздадено съдържанието на протокол №1409/11.12.2019г. за
резултатите от извършената проверка. Трябва да се посочи, че в този документ са
коментирани и протоколи за неоснователно получени суми, които са установени в
хода на проверката, но същите не са предмет на настоящия съдебен спор, тъй като
те не са включени в обжалваната заповед. За всяко от установените нарушения,
предмет на заповедта, в докладната записка са посочени фактическа обстановка и
място на извършване; нарушени правни разпоредби и предвижданата санкция, която
е под формата на финансова неустойка. Изразено е становище, че постъпилите от
дружеството възражения са неоснователни и са оставени без уважение. В
заключителната част на тази докладна записка е включено разпореждане на директора
на РЗОК-Бургас, с което за всяко от общо 13 бр. установени нарушения е посочен
размерът на наложената финансова неустойка – 200 лева или общо 2600 лева.
В резултат на проведеното административно
производство, директорът на РЗОК-Бургас, на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО;
чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД за 2020-2022 издал заповед за налагане на
санкции №РД25-129/07.02.2020г. (л.8 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас)
В мотивите на заповедта са описани установените
нарушения, като за всяко от тях са посочени точно и изчерпателно нарушените
правни норми. Административният орган е наложил финансова неустойка за всяко от
нарушенията в размер на 200 лева. Посочена е възможността за доброволно
изпълнение и последиците от неупражняването на същата, както и възможността за
обжалване на административния акт.
Недоволно от така наложените санкции, дружеството е
оспорило заповед №РД25-129/07.02.2020г. пред Административен съд - Бургас, като
по образуваното адм. д.№ 586/2020г. съдът е отхвърлил жалбата като
неоснователна. След проведено касационно обжалване по адм.д.№ 10831/2020г. на
ВАС, постановеното съдено решение е отменено и делото е върнато на друг състав
от същия съд за ново разглеждане.
В изпълнение указанията на отменителното решение № 3018/08.03.2021г.,
постановено по адм.д.№10831/2020г., настоящият съдебен състав с определение
№550/17.03.2021г. постановено по настоящото дело (л.3) задължи страните да
представят доказателствата на които ВАС е обърнал внимание, да изразят писмени
становища и допусна извършването на съдебно-медицинска експертиза.
С молба вх.№ 3416/31.03.2021г. (л.7) жалбоподателят
ангажира писмени доказателства във връзка с установените нарушения в
констатации по т.2.1.; т.2.2. и т.2.3. Относно детето И.Н. Нейков представи
документацията по ИЗ №12455, като изложи подробни съждения относно вземането на
биологичен материал (кръв) за изследване за фенилкетонурия. Посочи още в
молбата, че копия на бланките са изискани от Университетска СБАЛДЛ-София. В
молбата се съдържа и следното твърдение: „По отношение
на задължението за оригиналните бланки за взета кръв, моля да имате предвид че
същите са представени с жалбата и не бих могла да ги представя отново. Органът
е следвало да комплектова преписката и да приложи и тях към съда.“. Във
връзка с дадените от съда указания е направено уточнение, че „представените
резултати от образни изследвания, твърдя че посочените документи съдържат
заключение респ. тълкуване/разчитане и в ръцете на специалистите е достатъчно
за да бъде извършено диагностично уточняване.“
С молба вх.№ 3630/06.04.2021г. (л.23) жалбоподателят
представи копие от резултати от неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм
21-хидролазен дефицит и за фенилкетонурия на В. С. К. (л.28 и л.25) и на В. Д.
Н. (л.29 и л.27) и само изследване за фенилкетонурия на И. И. Н. (л.26).
Резултатът от изследването на новороденият Нейков за другите две заболявания е
представен с молбата от 31.03.2021г. (л.19). Следва изрично да се посочи, че
към нито една от двете молби не са приложени нито оригинали, нито копия на
бланки, с които е поискано изследване за фенилкетонурия.
С молба вх.№ 3714/08.04.2021г. (л.30) ответникът е
предоставил част от история на заболяването на И. И. Н.. Към молбата е
приложено становище (л.39) от д-р А. А. Б., контрольор в РЗОК-Бургас, член на
екипа, реализирал проверката на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД. В него отново са
изложени подробни констатации по т.3.2 и по т.6 (в частност т.6.1.1; т.6.1.2;
т.6.2.1. и т.6.2.2) като се поддържа тезата, че установените в хода на
проверката нарушения са действителни и доказани от контролния орган.
В съдебно заседание на 27.04.2021г. (л.55) страните
направиха твърдения относно представянето на оригиналните бланки за изследвания
за фенилкето-нурия. Процесуалният представител на жалбоподателя посочи, че
въпреки положените усилия, тези бланки не могат да бъдат открити нито като
оригинал, нито като копия. Независимо от направеното искане до УСБАЛДБ-София за
предоставяне на копия, не е получен отговор в тази насока. Процесуалният
представител на ответника оспори твърдението на жалбоподателя, че бланките са
предоставени заедно с жалбата до съда, като ангажира доказателства в тази
насока. Направи изявление за наличие на противоречие в обясненията които адв.К.,
в качеството си на процесуален представител на жалбоподателя, даде относно
същите и посочи, че представените доказателства от УСБАЛДБ София не съдържат
резултати относно изследването на фенилкетонурия.
Съдът допусна по делото извършването на съдебно-медицинска
експертиза от вещото лице д-р С.Д., специалист по педиатрия и неонатология „ДКЦ
Св.Марина“-Варна. В.л. д-р Д. посочва в заключението си, че не е установила
нарушения във воденето на медицинската документация на новородения И.Н. с ИЗ
№12455. Заявява също, че информацията относно проведеното изследване за
фенилкетонурия се съдържа в Информираното съгласие за медицински и хирургически
процедури (л.15) от 12.10.2019г.; в самата история на заболяването за ден
15.10.2019г. (л.13), като има две отбелязвания – от визитиращия лекар и в
частта за изписването на детето, като вземането на кръв е направено от
медицински специалист Кадир, в епикризата (л.17), в направлението за
хоспитализация под рубриката микроскопско изследване на кръв с код 90.59 (л.16)
и в представения резултат от анализ, извършен в УСБАЛДБ-София. В заключението
си вещото лице е посочило още, че „Предоставени са резултатите на още две новородени,
вероятно, коментирани в тази връзка. В епикризата и декларацията за информирано
съгласие на пациента не е отразено вземане на биологичен материал (кръв) за
извършване на скрининг за хипотиреоза и вродена надбъбречна хиперплазия през
първата седмица от живота, отчетени със задължителен код 90.59. каквото е
изискването за алгоритъм на поведение според КП №6.“ В съдебно заседание на 08.06.2021г.
(л.78), след предявяване на писмените доказателства относно Вивиан Стилиянова
Корсева и Владилена Д. Новоселска, вещото лице направи изявление, че
изискванията по КП №6 са спазени от дружеството-жалбоподател и относно тях, в
смисъл, че от тези бебета също е бил взет надлежно биологичен материал (кръв)
за изследвани за фенилкетонурия по стандартна процедура. В отговор на въпрос на
адв.К. вещото лице посочи, че за трите метаболитни заболявания – „фенилкетонурия, надбъбречна хиперплазия и вродена
хипотиреоидизъм“ се използва един и същи биологичен материал. Използва се филтърна бланка,
която има шест гнезда с възможност за шест кръвни проби от едно и също дете,
които се обработват в две различни лаборатории. Една филтърна бланка се ползва
за двете изследвания.
Ответникът, чрез процесуалния си представител, е
ангажирал писмени бележки вх.№ 6176/10.06.2021г. (л.80). По отношение
нарушенията по т.2.1., т.2.2. и т.2.3. от протокол №1409/11.12.2019г. се твърди
констатирано нарушение при водене на болничната документация, съответно при
хоспитализации с ИЗ №12455, ИЗ №12228 и ИЗ №12969. Нарушението се изразява в
това, че в епикризата и в декларацията за информирано съгласие на пациента не е
отразено вземане на биологичен материал (кръв) за извършване на скрининг за
хипотиреоза и вродена надбъбречна хиперплазия през първата седмица от живота,
каквото е изискването на алгоритъма на КП № 6. Сочи се, че по т.3.1, т.3.2, т.6.1
и т.6.2 от същия протокол е установено нарушение във връзка с водене на
болничната документация и документооборот, съответно при хоспитализации с ИЗ
№11830, ИЗ №12457, ИЗ №10460, ИЗ №10714, ИЗ №11135 и ИЗ №11282. Нарушението се
изразява в липса на разчитане/интерпретиране на резултатите от специалист по
„Образна диагностика“, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“,
което трябва да е попълнено в заключението на съответния протокол от образно
изследване. Интерпретацията следва да е изготвена и подписана от лекар - специалист по
образна диагностика, провел и отговорен за хода, резултата и анализа на
изследването. За нарушенията по т.3.3, т.3.4 и т.3.5 е установено неспазване на
условията и реда за оказване на
медицинска помощ - не се спазени индикациите за хоспитализация поради
недоказване на окончателна диагноза при хоспитализации с ИЗ №12751 и ИЗ №12755
по КП №145 и в този смисъл твърденията на жалбоподателя, че проверяващите
контрольори от РЗОК-Бургас оспорват поставените диагнози не отговарят на
истината. Напротив, тези констатациите са свързани с нарушен
диагностично-лечебен алгоритъм на КП №145. При двете хоспитализации не е назначено
изследване на урина — химическо, микробиологично или микроскопско, което се
изисква по КП №145. По ИЗ №12755 е установено неспазване на критериите за
дехоспитализация. За нарушението по т.6.3. се посочва, че ИЗ №10046 не е
попълнена коректно – налице е разлика в описанието на основната диагноза в
направлението за хоспитализация/лечение и в епикризата на пациента, издадена от
жалбоподателя. Въвеждат се възражения срещу приемането на експертизата, изготвена
от вещото лице д-р Д.. Юрисконсулт Г. твърди, че по време на проверката
лечебното заведение не е представило пред контролния орган ИЗ №12455; ИЗ №12228
и ИЗ №12969 и се позовава на норми от НРД за 2020-2022 относно задължението на
жалбоподателя да създава и съхранява болнична документация, към която се
отнасят исканията за различни видове изследвания, включително за
фенилкетонурия. Излага становище по противоречивите твърдения на жалбоподателя
относно съществуването на посочените бланки. Иска от съда да отхвърли жалбата
изцяло.
Жалбоподателят представи писмени бележки вх.№ 6290/14.06.2021г.
(л.83). Прави възражения относно наложените финансови неустойки за нарушенията
по т.2.1., т.2.2. и т.2.3. Твърди, че към тези писмени бележки се прилагат
копия от оригиналните бланки за взетата кръв, но съдът намира за необходимо да
отбележи, че те не са приложени. Релевира оплакване, че макар да не е изписано
изрично, че взетият материал служи за изследване за вродена надбъбречна
хиперплазия и вроден хипотиреоидизъм, а само фенилкетонурия, то взетият
материал е един и същ и за трите вида изследвания и не се налага повторна
манипулация, за която да е необходимо изрично съгласие. Във връзка с
установените нарушения по т.3.1. и по т.3.2. твърди, че е налице разчитане на
проведените образни изследвания от специалист и неправилно проверяващите са
достигнали до извода за липсата на подобно разчитане. По отношение на
нарушенията, отразени в т.3.3., т.3.4. и т.3.5. се повтаря твърдението от
жалбата, че контролните органи нямат право да оспорват извършеното лечение. По
отношение на нарушенията, отразени в т.6 от протокол №1409/11.12.2019г. не е
изразено становище.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
По делото не са ангажирани доказателства относно
датата, на която обжалваната заповед е връчена на дружеството, поради което
съдът приема, че жалбата, с която е сезиран е подадена в срок. Между страните
няма спор по този въпрос. „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД е търговско дружество, адресат
на неблагоприятен за него индивидуален административен акт, поради което е налице
правен интерес от обжалването.
Не е спорно между страните, че обжалваният административният
акт е издаден от компетентен орган. Заповедта е с правно основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД за 2020-2022. Нормата на чл.76, ал.4
от ЗЗО определя, че в случай че съответните районни колегии на съсловните
организации на лекарите … не са посочили свои представители в сроковете
по чл.75, ал.6 за създаване на арбитражна
комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана
заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището
по чл.74, ал.4 да бъде разглеждано от такава
комисия.
Законът за здравното осигуряване и НРД за 2018, респ.
НРД за 2020-2022 не предвиждат специална форма на заповедта за налагане на
санкции, поради което е приложим чл.59, ал.2 от АПК. Спазени са изискванията на
цитираната норма, заповедта съдържа фактически и правни основания, посочени са
последиците в случай на липса на доброволно изпълнение, както и възможността за
обжалване.
В производството по издаването на заповед № РД25-129/07.02.2020г.
не е допуснато съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.3 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за 2018. Според
чл.72, ал.3 от ЗЗО, в редакцията му към момента на извършване на проверката,
служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на
цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него
длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки
на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на
територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед,
проверката е инициирана от директора на РЗОК, т.е. възложена е в съответствие с
приложимите процесуални правила.
За резултатите от проверката е изготвен протокол в
съответствие с разпоредбата на чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е надлежно връчен на
управителя на лечебното заведение, съгласно направеното отбелязването в него. Дружеството
е упражнило правото си на възражение срещу констатациите в протокола. В жалбата
до съда са изложени подробни възражения относно наличието на съществено
процесуално нарушение, обуславящо отмяната на цялата заповед и изразяващо се в
непровеждането на арбитраж във връзка с подаденото възражение. Жалбоподателят
твърди, че спорът не е бил представен за решаване от арбитражна комисия и
административният орган е посочил правни разпоредби, които са били неотносими.
Изложени са разсъждения относно формирането на арбитражната комисия и приложимостта
на нормите на НРД за 2018, респ. НРД за 2020-2022. Възразява се, че само
изпращане на писмо до РК на БЛС не представлява доказателство за спазването на
съответните нормативни изисквания в тази насока.
Съдът намира оплакванията за неоснователни. Както вече
беше посочено при описанието на фактическата обстановка, с писмо изх.№ 62-01-63/30.12.2019г.
директорът на РЗОК-Бургас е уведомил председателя на РК на БЛС, че на основание
чл.75, ал.5 от ЗЗО следва да определи представители от квотата на РК на БЛС,
които да вземат участие в арбитражна комисия, като следва да бъдат посочени три
редовни и три резервни члена. Съгласно чл.75, ал.5 от ЗЗО (ДВ, бр.102/2018г.,
в сила от 01.01.2019г.) създаването
на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на
съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда,
определени в НРД. Разпоредбата на чл.75, ал.6 от ЗЗО (ДВ, бр.102/2018г., в сила от 01.01.2019г.) императивно определя,
че арбитражът по ал.1-4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се
е сформирала при условията на ал.5 в двуседмичен срок от писмената покана на
директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. В случая
подобно формиране не е налице именно поради липсата на отговор от РК на БЛС.
Това възражение е разгледано в мотивите на решение №3018/08.03.2021г. по адм.д.
№10831/2020г. на ВАС, където изрично е посочено, че „Касационната инстанция споделя
направения извод, че непровеждането на арбитражна процедура по направените от
болницата възражения не съставлява съществено нарушение на
административнопроизводствените правила. В случая административният орган е
правилно е приложил чл.76, ал.4 от ЗЗО. Според тази норма, ако районната колегия
на съответната съсловна организация не посочи свои представители в двуседмичен
срок от поканата, санкции могат да се наложат и без становището по чл.74, ал.4
от ЗЗО да е разгледано от арбитражна комисия. Доказателствата по делото
установяват, че до председателя на РК на БЯС в град Бургас е изпратена писмена
покана за посочване на трима представители с точно определени специалности, но
в предвидения срок такива не са били посочени. Обстоятелството, че НРД за МД за
2018г. е действал до 31.12.2019г., а от 01.01.2020г. е в сила нов НРД, е без
значение. ЗЗО предвижда, че създаването на арбитражна комисия се организира от
директора на съответната РЗОК за всеки конкретен случай. Директорът е изпълнил
задължението си, като е поискал посочването на представители на съсловната
организация, посочил е и каква специалност следва да имат те. След като такива
представители не са посочени, директорът може да издаде заповед за налагане на
санкции и без възраженията на изпълнителя на медицинска помощ да са разгледани
от арбитражна комисия.“. При така изложените мотиви настоящият съдебен състав
намира оплакването за неоснователно
Предвид факта, че със заповедта са наложени санкции
под формата на финансови неустойки за 13 различни нарушения, съдът ще изложи
доводи за всяко от тях по начина им на обозначение в заповедта, който от своя
страна е съответен на този в протокол №1409/11.12.2019г. за резултатите от
извършената проверка.
Относно нарушенията по т.2
Според административния орган при воденето на болничната документация по ИЗ
№12455 (т.2.1. – И. И. Н.); ИЗ №12228 (т.2.2. – В. С. К.) и ИЗ №12969 (т.2.3. –
В. Д. Н.) са допуснати нарушения. Последните се изразяват в неспазването на
изискванията за алгоритъм на поведение на КП №6 – в епикризата и декларацията
за информирано съгласие на пациента да бъде отразено вземане на биологичен
материал (кръв) за извършване на скрининг за хипотиреоза и вродена надбъбречна
хиперплазия през първата седмица от живота, отчетени със задължителен код
90.59., каквото е изискването според КП №6. Както в жалбата, така впоследствие
в молба-уточнение от 31.03.2021г. и в молба за представяне на доказателства от
06.04.2021г. жалбоподателят твърди, че изискването е спазено и е налице вземане
на биологичен материал. Същата теза се застъпва и в представените писмени
бележки. Според заключението на вещото лице не се установяват подобни нарушения
във воденето на медицинската документация и изследването е извършено. Съдът, в
изпълнение на задължителните указания на ВАС по смисъла на чл.224 от АПК,
въпреки положените усилия, не успя да събере като доказателство нито оригинали,
нито копия от бланките, с които биологичния материал е изпратен за изследване,
тъй като въпреки задължаването на жалбоподателя за целта, последният не ги
представи. Съгласно изложеното по-горе, обясненията на процесуалния
представител на жалбоподателя в тази насока са противоречиви – винаги се
посочва, че ще бъдат представени и че вече са приложени (включително и при
представянето на писмената защита по настоящото дело), но това явно не е
сторено.
Съдът намира за несъответен на материалния закон
извода на административния орган, че е
налице неизпълнение на алгоритъма по КП №6. В изпълнение на изисквания на тази
клинична пътека в епикризата и в декларацията за информирано съгласие следва да
бъде направено отбелязване не само за вземането на биологичен материал за
изследване на фенилкетонурия, но и за вродена надбъбречна хиперплазия и вроден
хипотиреоидизъм. В съдебно заседание вещото
лице заяви, че за изследването на посочените три заболявания се взема
биологичен материал – кръв само веднъж и по този начин се изследва наличието на
трите посочени заболявания.
На практика спорът между страните се свежда до това
дали действително на трите деца е взета кръв за изследване.
Нарушение по т.2.1. - В първото
по делото съдебно заседание жалбоподателят представи копие на ИЗ №12455
(наричана още история на новороденото). Видно от л.9 визитиращият лекар е
направил отбелязване „ФКУ“ в графа „Назначения“, което според вещото лице е
общоприетата абревиатура за изследване наличието на фенилкетонурия. На същия
лист най-долу има стандартен текст за тази бланка „Взета кръв за фенилкетонурия“, като е
отбелязан отговор „да“, поставена е дата 15.10.2019г. и
записано „мс Кадир“. Видно от бланката за Информирано
съгласие за медицински и хирургически процедури, в частта за диагностичните
процедури отново е записано „ФКУ“, като съгласието е дадено от майката на детето. В
представеното Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури
(л.16) в частта на Диагностична /терапевтична или оперативна процедура е
посочен код 90.59., който съответства на изследването за фенилкетонурия. В
епикризата на новороденото (л.17), в частта Имунизации на трето място е
посочено „ФКУ“ – „взето на 15.10.2019г.“. Като доказателство за изследване
за Неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм и 21-хидроксилазен дефицит
(ВНХ) е представен резултатът (л.19) от изследването на детето Нейков,
проведено в Университетска СБАЛДБ София.
С молба от 06.04.2021г.
жалбоподателят представи допълнителни писмени доказателства сред които и
резултат (л.26) от изследване за фенилкетонурия на Иван Иванов Нейков,
извършено от Национална генетична лаборатория - София.
В този смисъл, съвкупността от всички косвени
доказателства води до извода, че изследване за трите заболявания на детето
Нейков са проведени, въпреки непредставянето на оригиналните бланки за вземане
на биологичен материал. Житейски няма как да бъдат проведени изследванията в
София, ако не беше взет биологичен материал от детето. В този смисъл, няма
нарушение на правните норми, посочени от административния орган като нарушени,
а именно:
-
Чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО - Националните рамкови договори съдържат документацията
и документооборота.
-
Чл.277 от НРДМД2018 -
Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента
прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в КП, АПр и КПр.
-
Чл.287, ал.3, т.12 от
НРДМД2018 - Епикризата съдържа следните реквизити - проведени инвазивни
диагностични и терапевтични процедури
-
Чл.288, ал.2, т.3 от
НРДМД2018 - Извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична
документация и в декларация за информирано съгласие от страна на пациента по
отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес –
изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става
неразделна част от него
-
Чл.369, ал.1 от
НРДМД2018 - Дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с
алгоритмите по приложения № 17а, 18а и 19а и се отразяват в посочените в тези
алгоритми документи.
Липсата на нарушение
обуславя отмяната на наложената на основание чл.402, ал.3 от НРДМД2018 (когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените
изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на
случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 200 до 500 лева) финансова неустойка в размер на 200 лева.
Нарушение по т.2.2. –
нарушението е установено при проверка на ИЗ №12228 за В. С. К.. Установени са
нарушения, аналогични на тези по т.2.1. – в епикризата и в декларацията за
информирано съгласие на пациента не е отразено вземане на биологичен материал
(кръв) за извършване на скрининг за хипотиреоза и вродена надбъбречна
хиперплазия през първата седмица от живота, каквото е изискването за алгоритъм
на поведение според КП №6. В представената история на заболяването (л.96 – л.103
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд – Бургас) се установява наличието на следните
доказателства:
-
Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури (л.97 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) в частта на Диагностична
/терапевтична или оперативна процедура е посочен код 90.59., който съответства
на изследването за фенилкетонурия.
-
Информирано съгласие за медицински и хирургически
процедури, в частта за диагностичните процедури отново е записано „ФКУ“, като
съгласието е дадено от майката на детето (л.98 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас)
-
Лист от ИЗ (л.101 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас), в който
визитиращият лекар е направил отбелязване „ФКУ“ в графа „Назначения“. На същия
лист най-долу има стандартен текст за тази бланка „Взета кръв за фенилкетонурия“, като е
отбелязан отговор „да“, поставена е дата 10.10.2019г. и
записано „ак САхмед“.
-
епикризата на новороденото (л.102 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас), в частта Имунизации на трето място е посочено „ФКУ“ – „взето
на 10.10.2019г.“.
С молба от 06.04.2021г.
жалбоподателят представи допълнителни писмени доказателства сред които и
резултат (л.25) от изследване за фенилкетонурия на Вивиан Стилиянова Корсева,
извършено от Национална генетична лаборатория - София, както и доказателство за
изследване за Неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм и 21-хидроксилазен
дефицит (ВНХ), като е представен резултатът (л.28) от изследването на детето Корсева,
проведено в Университетска СБАЛДБ-София.
Аналогично на нарушението по
т.2.1., със същите мотиви съдът намира, че изследванията са изпълнени от „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, поради което на отмяна подлежи наложената с обжалваната заповед
финансова санкция за това нарушение в размер на 200 лева.
Нарушение по т.2.3. –
нарушението е установено при проверка на ИЗ №12696 за В. Д. Н.. Установени са
нарушения, аналогични на тези по т.2.1. и по т.2.2. – в епикризата и в
декларацията за информирано съгласие на пациента не е отразено вземане на
биологичен материал (кръв) за извършване на скрининг за хипотиреоза и вродена
надбъбречна хиперплазия през първата седмица от живота, каквото е изискването
за алгоритъм на поведение според КП №6. В представената история на заболяването
(л.104 – л.111
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд – Бургас) се установява наличието на следните
доказателства:
-
Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури (л.105 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) в частта на Диагностична
/терапевтична или оперативна процедура е посочен код 90.59., който съответства
на изследването за фенилкетонурия.
-
Информирано съгласие за медицински и хирургически
процедури, в частта за диагностичните процедури отново е записано „ФКУ“, като
съгласието е дадено от майката на детето (л.106 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас)
-
Лист от ИЗ (л.109 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас), в който
най-долу има стандартен текст за тази бланка „Взета кръв за фенилкетонурия“, като е
отбелязан отговор „да“, поставена е дата 25.10.2019г. и
записано „ак САхмед“.
- епикризата
на новороденото (л.110 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас), в частта Имунизации на трето място
е посочено „ФКУ“ – „взето на 25.10.2019г.“.
С молба от 06.04.2021г.
жалбоподателят представи допълнителни писмени доказателства сред които и
резултат (л.27) от изследване за фенилкетонурия на Владилена Д. Новоселска,
извършено от Национална генетична лаборатория - София, както и доказателство за
изследване за Неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм и 21-хидроксилазен
дефицит (ВНХ), като е представен резултатът (л.28) от изследването на детето Новоселска,
проведено в Университетска СБАЛДБ-София.
Аналогично на нарушението по т.2.1. и по т.2.2, със
същите мотиви, съдът намира, че изследванията са изпълнени от „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, поради което на отмяна подлежи наложената с обжалваната заповед
финансова санкция за това нарушение в размер на 200 лева.
Относно нарушенията по т.3
В тази част нарушенията също следва да бъдат
разгледани от съда поотделно:
Нарушение
по т.3.1. –
административният орган твърди, че е налице нарушение във връзка с воденето на
болничната документация и документооборота. Нарушението е установено при
проверка на ИЗ №11830 по КП №29. В посочената клинична пътека (преди І.
Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека) е въведено
следното изискване: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени четири основни диагностични процедури (**90.59,** 89.52
(11700-00), **88.72 (55113-00 и 55118-00), **87.44 (58500-00)) и една основна
терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9
КМ.
За всички клинични пътеки, в чийто
алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се
има предвид следното:
Всички медико-диагностични
изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се
прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ. Резултатите от
рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна
диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от
проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на
пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването
и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил
изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от
проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно
заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите
снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ“.
Административният орган твърди, че липсва тълкуване на
получените резултати при извършената на Русев ехокардиография на сърце съгласно
протокол №212/28.09.2019г. От приложените доказателства (л.84-л.85 от адм.д.№ 586/2020г. на
Административен съд-Бургас) се установява, че пациентът Русев действително е
изследван чрез ехокардиография, но и на двете страници от изследването очевидно
липсва заключение от лекар. Заключение за проведеното изследване е вписано в
епикризата на Русев (л.87 от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас), но то не
отговаря на посочените изисквания на КП №29 и не може да се установи дали
действително тълкуването на резултатите е направено от специалист по образна
диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“. Не може да
бъде споделено твърдението в жалбата, че по технически причини не е разпечатано
заключението от изследването, тъй като видно от съдържанието на представените
изследвания то се вписва и ако има причини, които да пречат на разпечатването,
не би могло да се разпечата цялото изследване, а не само част от него. Без
значение е фактът, че резултатът от изследването е вписан в експертизата, тъй
като приложената КП №29 въвежда друго изискване. Дали пропускът е съзнателен
или не, е ирелевантно, тъй като има специално въведено за целта изискване.
Съгласно Медицински стандарт „Образна диагностика“ (приет с
НАРЕДБА № 27 от 30.06.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Образна диагностика", издадена от министъра на здравеопазването) – част
IV.Организация на дейността, т.7, Извършването на изследванията се контролира
от лекар-специалист по образна диагностика и завършва с писмено тълкуване на
получените резултати от него, като и образите от изследването се документират
на филм, електронен или друг носител.
При проверката правилно административният орган е
установил нарушения на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО; чл.277, чл.289, т.8 и чл.369,
ал.1 от НРД за 2018. С изключение на чл.289, т.8 (Документиране в хода на
хоспитализацията при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при
интервенционални процедури под ехографски контрол, се изготвя и прилага в ИЗ
документ "Протокол за ултразвуково изследване", който съдържа
описанието на находката съгласно медицински стандарт по "Образна
диагностика", име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно
положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването.) от НРД за
2018, съдът вече посочи съдържанието на другите правни норми. На основание
чл.402, ал.3 от НРД за 2018 правилно административният орган е наложил
финансова неустойка в размер на 200 лева, което е минимално възможният размер, предвиден
за това нарушение.
Нарушение
по т.3.2. –
административният орган твърди, че е налице нарушение във връзка с воденето на
болничната документация и документооборот. Нарушението е установено при
проверка на ИЗ №12457 (К. Д. К.) по КП №26. Следва да се посочи, че
изискванията на КП№26 в частта за проведените образни изследвания са напълно
идентични с тези на КП №29 и съдът вече ги посочи при нарушение по т.3.1., като
тези изисквания са напълно относими към
настоящия случай. Разликата от предходното нарушение е в това, че при
реализираното рентгенографско изследване са налице вписани резултати (л.91 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) от проведеното лечение, при това от
лекар-специалист (съгласно положения печат), но липсва каквото и да е тълкуване
на тези резултати съгласно вече посоченото изискване, отразено в т. IV.7 от
Медицински стандарт „Образна диагностика“. Тези резултати са пренесени буквално
и в съдържанието на епикризата на Костов (л.92 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас). В жалбата и
писмените бележки се сочи, че проведената рентгенография не се изисква по
клинична пътека, но е направена по препоръка на лекуващия лекар, има разчитане
на резултата от специалист по образна диагностика и тези действия на лечебното
заведение не следва да тълкуват в негова вреда.
Съдът намира, че е налице твърдяното от ответника
нарушение. Дори да се приеме, че КП №26 не изисква провеждане на подобно
изследване на състоянието на Костов, то действията на лечебното заведение са
безспорно обвързани от задълженията, които са му вменени от приложимия
медицински стандарт. Нарушените нормативни разпоредби и определената санкция, са
напълно аналогични на нарушението по т.3.1., като в настоящия случай е
приложима разпоредбата на чл.289, ал.6 от НРД за 2018 (Документиране в хода на
хоспитализацията: всички медико-диагностични изследвания се обективизират само
с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ; рентгеновите
филми или друг носител на рентгенови образи се прикрепват към ИЗ; резултатите
от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна
диагностика съгласно медицински стандарт "Образна диагностика"; в
случай че оригиналните документи са необходими на пациента за продължение на
лечебно-диагностичния процес или за експертиза на здравословно състояние, това
се вписва в ИЗ срещу подпис на пациента и в епикризата). Съдът достига до извод за
правилно определени от административния орган нарушени правни норми и респ. „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД дължи заплащането на финансова неустойка в размер на 200 лева.
Нарушение
по т.3.3.1. –
административният орган твърди, че е налице нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация поради
недоказана окончателна диагноза. Нарушението е установено при проверка на ИЗ
№12751 на ЗОЛ с ЕГН-**********. От представените доказателства (л.137-л.162
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) се установява, че тази история на
заболяването е за лицето Цвета Костадинова Чалъкова, лечението на която е
проведено по КП №145. Посочената клинична пътека изисква провеждането на
изследване на урина – химическо, микробиологично или микроскопско, но такова не
се установява от представената документация. В мотивите на обжалваната заповед подробно са
описани установените несъответствия между поставената диагноза при лечението и
описанието на установените резултати вследствие на проведената оперативна
интервенция. Достигнато е до заключение, че първоначално поставената диагноза
не е доказана. Според административния орган установяването на полип в уретрата
на пациента (след провеждане на операцията) е състояние, чието лечение се
отчитано друга КП, различна от КП №125. Както в жалбата, така и в представените
писмени бележки, процесуалният представител на жалбоподателя изразява само
становище, че „Проверяващите органи не разполагат с компетенции да оспорват поставени
диагнози, компетентността на органа е свързана с проверка по отношение на това
спазени ли са изискванията на НРД за извършената дейност, но не и за оспорване
на извършеното лечение.“
Според административният орган са нарушени следните
разпоредби:
- Чл.55, ал.2,
т.2 от ЗЗО - Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска
помощ по чл.45.
- Чл.55, ал.2,
т.3 от ЗЗО - Националните рамкови договори съдържат условията и реда за
оказване на помощта по т.2.
- Чл.277 от
НРДМД2018 - Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване
на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП, АПр и КПр.
- Чл.286, т.6а
от НРДМД2018 - Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация;
- Чл.286, т.7
от НРДМД2018 - Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: поставяне на
окончателна диагноза.
Съдът намира, че в хода на съдебното дирене
жалбоподателят не успя да обори тази констатация на административния орган,
като не ангажира доказателства за провеждане на задължителното изследване за
урина, нито защо е възприел лечението на пациентката по КП №145. Административният
орган е наложил финансова неустойка на основание чл.400, ал.3 от НРД за 2018,
съгласно който когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията
и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в
този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
финансова неустойка в размер от 200 до 500 лева. В този смисъл правилно
директорът на РЗОК Бургас е санкционирал дружеството с финансова неустойка с
минималния размер от 200 лева.
Нарушение
по т.3.4.2. –
административният орган твърди, че е налице нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализация поради
недоказана окончателна диагноза. Нарушението е установено при проверка на ИЗ
№12755 на ЗОЛ с ЕГН **********. От представените доказателства (л.112-л.136
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) се установява, че тази история на
заболяването е за лицето С. И. И., лечението на който е проведено по КП №145.
Нарушението е напълно аналогично на това, описано по т.3.3.1. относно непроведено
изследване на урина; различна окончателна диагноза; твърдения на жалбоподателя;
нарушени правни норми и основание и размер на наложената финансова неустойка,
поради което съдът намира, че административният орган правилно е приложил
материалния закон.
Нарушение
по т.3.5. –
административният орган твърди, че е налице нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ – неспазени критерии за дехоспитализация по КП
№145. Нарушението е установено отново (както при т.3.4.2) при проверка на ИЗ
№12755 на ЗОЛ с ЕГН **********. От представените доказателства (л.112-л.136
от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) се установява, че тази история на заболяването
е за лицето С. И. И., лечението на който е проведено по КП №145. Видно от
представената по делото епикриза (л.13-л.23 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас) на Иванов
не са дадени указания за установените при операцията туморни новообразувания.
Налице е нарушение на алгоритъма на КП №145 – т.II.5 Критерии за
дехоспитализация и определяне на следболничен режим, абзац последен „Насочване
към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска
онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за
комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.“ Жалбоподателят
не е изложил конкретни възражения срещу това нарушение нито в жалбата, нито в
писмените бележки. Съдът възприема като правилен изводът на административният
орган, че в конкретния случай са нарушени разпоредбите на чл.55, ал.2, т.2 и
т.3 от ЗЗО и чл. 277 от НРД за 2018,
текстът на които вече беше изложен от съда. Като нарушена органът посочва и разпоредбата
на чл.286, т. 8 от НРД за 2018, съгласно която клиничните пътеки се състоят от
следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при
хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Правилно, на основание
чл.400, ал.3 от НРД за 2018 на дружеството е определена финансова неустойка в
размер на 200 лева.
Относно нарушенията по т.6.
В
сезиращата съда жалба и в писмените бележки на жалбоподателя не се съдържат
конкретни възражения относно нарушенията, обединени в тази група, но предвид
факта, че жалбоподателят е поискал от съда отмяна на цялата заповед, съдът на
основание чл.168 от АПК дължи произнасяне и относно тази група нарушения, като
предвид спецификата им, всяко от тях трябва да бъде изследвано индивидуално,
както следва:
Нарушение
по т.6.1. – установени
са нарушения, свързани с водене на болничната документация и документооборота
за пациента С. П. П., с ЕГН **********, като лицето е постъпвало в проверявания
период на два пъти на лечение в УМБАЛ ДМ ЕООД, както следва:
Нарушение по т.6.1.1. – по ИЗ
№10460 с проведено лечение по КП №74.1., като контролният орган твърди, че в
представения резултат от проведеното образно изследване – ехография на коремни
органи на 30.08.2019г. (л.41 от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) липсва
заключение на лекар-специалист. Необходимото заключение липсва и в епикризата
на Пенкова по тази история на заболяването (л.53 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас) Процедурата е отчетена с код 88.76 (л.42 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас).
Нарушение по т.6.1.2. – по ИЗ
№10714 с проведено лечение по КП №29, като контролният орган твърди, че в
представения резултат от проведеното образно изследване – ехография на гръден
кош на 05.09.2019г. (л.65 от адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) липсва
заключение на лекар-специалист. Необходимото заключение липсва и в епикризата
на Пенкова по тази история на заболяването, като в епикризата въобще не е
отбелязано реализираното образно изследване (л.68 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас).
Посочено е в заповедта и за двете нарушения при
лечението на Пенкова, че са нарушени
изискванията за провеждане на образни изследвания, записани в КП №29, които
съдът вече имаше възможност да разгледа. По тази причина контролният орган
приема, че са нарушени чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и чл.277; и чл.369, ал.1 от
НРДМД2018 и за двете истории на заболяванията. Допълнително по ИЗ №10460 е
нарушен и чл.289, т.8 от НРДМД2018, а по ИЗ №10714 – и чл.289, т.6 от
НРДМД2018. Предвид нарушените норми, на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД за всяко от
двете нарушения поотделно е наложена финансова неустойка на основание чл.402,
ал.3 от НРД за 2018 в минимален размер от 200 лева. При запознаване с
представените доказателства – ИЗ №10460 и ИЗ №10714 съдът установи, че
действително липсва тълкуване на резултатите от проведените образни изследвания
на Пенкова, поради което правилно са установени нарушения на изискванията на КП
№29 и респективно правилно е наложена финансова неустойка на дружеството.
Нарушение
по т.6.2. – установени
са нарушения, свързани с водене на болничната документация и документооборота
за пациента Е. А. С., ЕГН **********, като лицето е постъпвало в проверявания
период на два пъти на лечение в УМБАЛ ДМ ЕООД, както следва:
Нарушение по т.6.2.1. – съгласно
обжалваната заповед по ИЗ №11135 с проведено лечение по КП №29, като
контролният орган твърди, че в представения резултат от проведеното образно
изследване – графия на гръден кош на 07.07.2019г. липсва тълкуване от
лекар-специалист на получените резултати. Необходимото заключение липсва и в
епикризата на пациента по тази история на заболяването Процедурата е отчетена с
код 88.74.
Нарушение по т.6.2.2. – съгласно
обжалваната заповед по ИЗ №11282 с проведено лечение по КП №72, като
контролният орган твърди, че в представения резултат от проведеното образно
изследване – ехография на гръден кош на 18.09.2019г. липсва заключение на
лекар-специалист. Необходимото заключение липсва и в епикризата на пациента по
тази история на заболяването, като в епикризата въобще не е отбелязано
реализираното образно изследване
Посочено е в заповедта и за двете нарушения при
лечението на Смаил, че са нарушени
изискванията за провеждане на образни изследвания, записани в КП №29, които
съдът вече имаше възможност да изложи. По тази причина контролният орган
приема, че са нарушени чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и чл.277; и чл.369, ал.1 от НРД
за 2018 и за двете истории на заболяванията. Допълнително по ИЗ №11135 е
нарушен и чл.289, т.6 от НРД за 2018, а по ИЗ №11282 – и чл.289, т.8 от НРД за 2018.
Предвид нарушените норми, на „УМБАЛ-Дева Мария“ЕООД за всяко от двете нарушения
поотделно е наложена финансова неустойка на основание чл.402, ал.3 от НРД за 2018
в минимален размер от 200 лева.
При запознаване с представените доказателства – ИЗ №11135
и ИЗ №11282 съдът установи известни неточности в описанието на фактическата
обстановка за тези нарушения, както следва:
По т. 6.2.1 – в ИЗ №11135 (л.70 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас) на Е. А. С. е реализирана рентгенография на бели
дробове на 13.09.2019г. (л.73 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас) като липсва
тълкуване на получените резултати. Графията е отчетена с код 87.44. (л.71 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас). В
представената епикриза (л.74 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) по тази история на заболяването въобще липсва
отбелязване на извършеното рентгенографско изследване.
По т. 6.2.2 – на първо място в заповедта неправилно
е посочен като период на пребиваване „17.09 -14.09.2019г.“, който период е житейски
невъзможен. Действителният период е 17.09.2019г.-20.09.2019г. (л.61 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) На следващо място, в ИЗ №11282 (л.55 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) на Е. А. С. е направена ехография на
коремни органи от 18.09.2019г. (л.58 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас), като липсва
тълкуване на получените резултати. Ехографията е отчетена с код 88.75. (л.56 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас). В
представената епикриза (л.61 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас) по тази история на заболяването въобще липсва
отбелязване на извършеното ехографско изследване.
Съдът счита, че така
установените фактически неточности, които на практика се изразяват в размяна на
номерата на историите на заболяванията на Смаил, са несъществени и не се
отразяват върху законосъобразността на изводите на административния орган за
нарушаване на изискванията, въведени с КП №29 относно всички образни
изследвания. Това е така, защото се тези описания се отнасят до един и същи
пациент; нарушението е едно и също като деяние и правното основание и размера
на финансовата неустойка са едни и същи. За всяко от тези две нарушения в
обжалваната заповед са посочени нарушените правни норми и наложените финансови
неустойки, които съдът възприема за правилни.
Нарушение
по т.6.2. – установени
са няколко нарушения, но само едно от тях – по т.6.3.2. е свързано с налагане
на финансова неустойка. При проверка на ИЗ №10046 (л.76-л.82 от адм.д. №586/2020г. на
Административен съд-Бургас) за пациента К. Н. С., ЕГН**********, по КП №20.1. е
установено нарушение, свързани с водене на болничната документация и
документооборота. Установява се некоректно попълнена документация по отношение
на основаната диагноза на С. записана в Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури (бл.МЗ-НЗОК №7) (л.77 от адм.д. №586/2020г. на Административен
съд-Бургас) и тази, отразени в епикризата (л.80 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) и в история на заболяването, като
диагнозите са надлежно посочени в заповедта. Административният орган приема, че
са нарушени чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО; чл. 277, чл.368 и чл.369, ал.1 от НРД за 2018.
Следва да се посочи, че чл.368 от НРД за 2018 предвижда, че документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите
по чл.288, първични медицински документи по приложение №2.
Съдът приема за съответни на
закона посочените в заповедта нарушени норми, както и основанието и размера на
определената финансова неустойка.
По изложените съображения,
съдът намира атакуваната заповед за незаконосъобразен административен акт в
частта за нарушенията по т.2.1., т.2.2. и т.2.3., в която част същата следва да
се отмени, а в останалата част заповедта като съответна на материалния закон трябва
да бъде оставена в сила.
По делото са направени искания от двете страни за
присъждане на разноски. В последното по делото заседание жалбоподателят
претендира присъждане на адвокатско възнаграждение по адм.д. № 586/2020г. по
описа на Административен съд - Бургас в размер на 300 лева (л.201 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас); държавна такса в размер на 50 лева
(л.190 от
адм.д. №586/2020г. на Административен съд-Бургас) и депозит в размер на 200 лева за
съдебно-медицинска експертиза (л.20) или общо 550 лева. Тъй като от обжалваните
общо 13 нарушения, съдът отменя само 3 от тях, то в полза на жалбоподателя
следва да се присъди сума в размер на 126,92 лева.
Като съобрази изхода на спора (оставя в сила заповедта
относно 10 установени нарушения) на основание чл.143, ал.3 от АПК, съдът
намира, че следва да присъди сумата от 115,38 лева юрисконсултско
възнаграждение, както и разноски в размер на 153,85 лева за депозита по
съдебно-медицинска експертиза, или общо 269,23 лева.
Мотивиран от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 от АПК, на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ заповед за
налагане на санкции №РД-25-129/07.02.2020г., изх.№ 29-02-151/07.02.2020г.,
издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта й по
т.2.1.; т.2.2. и т.2.3.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК-********* в останалата й част.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК-********* да
заплати на Районната
здравноосигурителна каса - Бургас сумата от 269,23 лева за разноски по
делото и юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Бургас
да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ ЕООД, ЕИК-*********, сумата от 126,92 лева за съдебно-деловодни
разноски.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: