Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 196
гр.Кубрат,
06.12.2018 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Кубратският районен съд, в публично
заседание на шести ноември, две хиляди и осемнадесета година в състав:
Председател: Албена Великова
при
секретаря Вера Димова като разгледа докладваното от съдията гражданско
дело № 325 по описа на РСКт за 2018 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по искове с правно
основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с
чл. 59, ал. 1 от ЗЗО.
Ищецът „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК
********* със седалище и адрес на управление ***, представляван от д-р П.Д.М. -
Управител, твърди че с ответника са сключили Договор за оказване на болнична
медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки № 1700199/25.02.2015 г., по силата на
който представляваното от управителя дружество се задължило да оказва БМП по изрично
указани клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица
по §2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., а ответникът като възложител
следвало да заплати дейностите съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. и Национален
рамков договор за 2015 г. Поради това, че през месец май 2015 г. ищцовото
дружество е изършило дейност, надвишаваща уговорения лимит на дейностите, в
размер на 22 823.00 лева, за което ответникът бил уведомен с ежемесечно
представена Спецификация за БМП и издадена фактура № 154/10.06.2015 г., с писмо
от 10.05.2016 г. поискал НЗОК да заплати тази дейност като част от общата
неразплатена дейност през цялата 2015 г., но плащане било отказано. С оглед
обстоятелството, че и след подаване на заявление от 12.03.2018 г., обосновано с
влязлото в сила решение по адм. дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ за отмяна
на т. нар. „лимити“ за 2015 г., ответникът отново отказал да извърши плащане,
претендират съдът да постанови решение, с което осъди НЗОК да им заплати сумата
22 823.00 лева, представляваща стойността на извършената болнична медицинска
дейност по клинични пътеки за месец май 2015 г. по ф-ра № 154/10.06.2015 г.,
ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното
плащане, като претендират и разноските по делото
Ответникът Н.з.к. *** чрез Директора на
РЗОК – Разград оспорва предявените искове като
неоснователни. Не оспорват обстоятелството, че между страните е сключен
на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие
с Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. Индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015
г., чиято неразделна част е Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в
условията на БМП“. Оспорват исковата претенция, тъй като претендираните от
ищеца суми не са договорени с подписаните допълнителни споразумения от 04.03.2015
г. до 07.03.2016 г. към индивидуалния договор, поради което липсва и правно
основание за изплащането им. Оспорват твърдението, че НЗОК е неизправна страна
по договора. Заявяват, че претендираната за заплащане БМП следва освен да е
извършена и договорена, а и да отговаря на определените в Приложение № 2
стойности, а в настоящия случай тази дейност надвишава заложените стойности.
Поради това претендират съдът да отхвърли исковата претенция като
неоснователна, а така също и претенцията за лихва.
Съдът като прецени събраните по делото
доказателства, обсъдени по реда на чл.235, ал.2 и ал. 3 ГПК, във връзка с
доводите и становищата на страните, намира за установено от фактическа страна
следното:
Не е спорно между страните в
производството, че между тях е налице сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015 год. По силата на същия ищцовото
дружество се задължава да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени
лица по договорени клинични пътеки, за които има необходимия брой специалисти и
леглова база. Съгласно чл.40 от договора възложителят НЗОК, заплаща на изпълнителя
„МБАЛ – Кубрат“ гр. Кубрат извършената и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на правилата и посочени в приложение № 2 –
„стойност и дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на болнична помощ“ съгласно чл.24
ал.4 т.2 от НРД за медицинските дейности за 2015 година, след представяне от
страна на изпълнителя на изискуемите първични медицински и финансовоотчетни
документи посочени в чл. 28 от договора. Утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК
стойности за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и
по тримесечия, заложени в Приложение 2, представляват неразделна част от индивидуалните
договори.
Представени са Допълнителни споразумения
№ 5/05.05.2015 г., № 6/15.05.2015 г. и № 8/28.05.2018 г. за изменение на
сключения между страните индивидуален договор, с които са извършени промени в
стойностите заложени в Приложение № 2.
Приложено е и Допълнително споразумение
3/07.04.2015 г. за изменение на процесния договор, съобразено с Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО (обн.
ДВ бр.21/2015г.). Според методиката приета с Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО (обн.
ДВ бр.21/2015г.). отчетената в ежедневно подаваните от лечебните заведения
електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След
окончателната обработка на календарния месец в срок до 17.00 часа на седмия
работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на
изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърляната от заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК и
съответните основания за отхвърляне.
Отчетената за месец май 2015 г. дейност,
съгласно подадените ежедневните отчети
от „МБАЛ – Кубрат“ ЕООД гр.Кубрат е била
в размер на 179 368 лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в
месечното известие - 156 545 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание
чл.32, ал.13, т.б от ИД - 22 823 лв.
За тази извършена и неразплатена дейност
за месец май 2015 г. е била издадена и ф-ра № 154/10.06.2015 г., предявена за
плащане на два пъти – с писмо от 10.05.2016 г., като част от общата
неразплатена дейност за 2015 г. и със заявление от 12.03.2018 г., но и към
датата на подаване на исковата молба в съда плащане не е било извършено. В
по-голямата си част тази сума е формирана от извършени от ищеца дейности за
болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение.
От заключението на изготвената по делото
съдебносчетоводна експертиза, което съдът възприема изцяло, като обосновано, относимо
към правния спор и неоспорено от страните, се установява, че фактурираните
дейности за месец май 2015 г. са документално обосновани с проверените
документи: „История на заболяването“ и
фактурите за доставени лекарства и консумативи.
Въз основа на така изложеното от
фактическа страна, от правна съдът приема за установено следното:
Съгласно чл. 59, ал.1 ЗЗО, договорите с
лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна
здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния
рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната
здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с
утвърдена от Министерския съвет методика.
С Постановление № 94 на Министерския
съвет на Република България от 24.04.2014 г. е приета методика за
остойностяване за отделните видове медицинска помощ, която в хода на процесния
период е била отменена с Постановление на МС № 57/16.03.2015 г., обн. в ДВ бр.
21/20.03.2015 г.
Съдът приема за установено по несъмнен
начин, че ищецът действително е извършил съответната медицинска дейност, за
която претендира да получи плащане от ответника. Това се установява по несъмнен
начин от заключението на изготвената ССЕ.
Ответникът твърди, че съобразно
правилата приети с новата методика за остойностяване на извършените от
лечебното заведение медицински дейности, претендираната от ищеца сума в размер
на 22 823 лв. не следва да се заплаща от НЗОК, поради това, че тя е над
уговорените стойности, заложени в Приложение № 2 неразделна част от
индивидуалния договор. Така страните в чл. 40 от цитирания ИД са уговорили
възложителят да определя стойностите на дейностите за БМП съобразно „Правила за
условия и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и
т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. Съобразно приетите правила, изпълнителят
не може да отчита с финансово-счетоводни документи дейности, лекарствени
продукти, медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в Приложение №
2 за съответния месец.
Цитираните правила въвеждащи т. нар.
лимити за плащане на дейности са били приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015
г. на Надзорния съвет на НЗОК, което е било атакувано по съдебен ред. С Решение
№ 5750/29.08.2016 г. по адм. дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ, потвърдено с
решение по адм. дело № 11702/2016 г. на ВАС, е прогласена нищожността на
посоченото решение на НС в частта му по т. 2, с което е прието да се
разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и по т. 3,
с което е прието да се разпределят до 90 % от средствата, получени през 2014 г.
на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна
диагностика и лечение.
Въз основа на цитираното решение на
АССГ, съдът в настоящия си състав приема, че липсва правно основание за лимит
на правомерно извършените медицински дейности от изпълнителите на болнична
медицинска помощ. Доколкото по несъмнен начин от доказателствата по делото се
установява, че ищцовото дружество е изпълнило задълженията си към
здравноосигурените лица по съответните клинични пътеки, неоснователен се явява
отказът на НЗОК да възмезди същите. Осъществената болнична помощ следва да бъде
заплатена в изпълнения обем, тъй като между страните по силата на посоченото
по-горе решение са обявени за нищожни разпоредбите – чл. 40 от ИД и Приложение
№ 2 към същия, въвеждащи стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща
оказаната от лечебното заведение БМП. В този смисъл е и Решение №
106/16.05.2018 г. по в. т. д. № 152/2018 г. по описа на Апелативен съд Варна: „Съдът
намира, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в
договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности. Напротив, въведено е изискване въззиваемият
в качеството му на изпълнител да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да
поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договорите, освен
в изрично предвидени случаи и др. Следователно, от посочените основни задължения
на въззиваемия се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на
ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което задължение на НЗОК
е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване.“
Правото на здравноосигурените лица на
медицинска помощ в България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния
статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ.
Това означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се
дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това
обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи
заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна
каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е
обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и
стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков
договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя
на медицинската помощ. Предвид изложеното исковата претенция следва изцяло да
бъде уважена, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба в съда –
04.06.2018 г. до окончателното плащане.
При този изход на делото, на основание
чл. 78, ал. 1 от ГПК, на ищеца следва да се присъдят сторените по делото
разноски. Видно от представения списък по чл.80 от ГПК същите се претендират в
размер на 3 593 лв., от които 913 лв. -държавна такса, 180 лв.-възнагр. на
в.л. по ССЕ, 300 лв. – възнагр. на в. л. по СМЕ и 2 200 лева адв.хонорар).
Поради това, че ищецът се е отказал от извършването на СМЕ, след като същата е
била вече допусната, с протоколно определение съдът е разпоредил плащането на
100 лв. на вещото лице от внесените общо 300 лв., а останалите 200 лв. да се
върнат по сметката на „МБАЛ-Кубрат“ ЕООД. Поради това в тежест на ответника
следва да се възложат сторените от ищеца разноски в общ размер лева 3 393
лв., а внесените 200 лв. следва да бъдат върнати на ищцовото дружество.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА
Н.з.к.
*** представлявана от д-р Дечо Дечев чрез
Директора на РЗОК – Разград ДА ЗАПЛАТИ
на „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***,
представляван от д-р П.Д.М. - управител, сумата 22 823.00 лева (двадесет и две хиляди осемстотин двадесет и три
лева, нула стот.), представляваща стойността на извършената болнична медицинска
дейност по клинични пътеки за месец май 2015 г. по ф-ра № 154/10.06.2015 г.,
ведно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска – 04.06.2018
г. до окончателното изплащане на сумата, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр.
с чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
ОСЪЖДА
Н.з.к.
*** представлявана от д-р Дечо Дечев чрез
Директора на РЗОК – Разград ДА ЗАПЛАТИ
на „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***,
представляван от д-р П.Д.М. - управител сумата 3 393.00
лева (три хиляди триста деветдесет и три лева, нула стот.), представляваща
сторени разноски по производството, на основание чл.78, ал.1 от ГПК.
Решението подлежи на въззивно обжалване
в двуседмичен срок от съобщаването му на страните с връчване на препис пред ОС
– Разград.
Председател:
/П/ Ал. Великова