Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София,
……………..г.
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ
- 12 състав в публичното заседание на 17.05.2019 г. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Колев
при участието на секретаря………,
като взе предвид докладваното от съдия П.Колев гр.д.№ 457 по описа за 2019 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявени са искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и
чл.86 ЗЗД.
Ищецът - „А.С.К.У.М.Б.З.А.Л.“
ЕООД,ЕИК ********, със седалище и адрес
на управление *** твърди, че е лечебно заведение за осъществяване на лечебна
дейност за болнична помощ въз основа на Разрешение № МБ - 383 / 12.12.2012 г. и
последващи разрешения, издадени от министъра на здравеопазването, регистрирано
с регистрационен № ********** в регистъра по чл. 49, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ) към Министерство на здравеопазването. С Постановление
№ 113 от 20.02.2015 г. на
Министерски съвет лечебното заведение е определено за университетска болница.
Твърди, че между
ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника НЗОК, представлявана от
директора на СЗОК, е сключен Договор за извършване на амбулаторни процедури №
22-7002 от 25.05.2016 г. ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите,
работещи по АПр”; Приложение № 1а „Списък на специализантите, работещи по АПр”
„Списък на лекарите без специалност, работещи по основен трудов договор под
ръководството и разпореждането на лекар с придобита специалност, и оказващи
медицинска помощ по АПр“ и Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в
болнична медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в болнична
медицинска помощ и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания
в условията на болнична медицинска помощ“, (по-долу за краткост „Договор за
процедури“). На основание § 2 от Договора, последният влиза в сила от
01.04.2016 г„ с изключение на АПр № 4, 5, 10, 11, 25, 26, 28, 32, 33, 35, 38 и
99, по отношение на които влиза в сила от датата на подписването му -
25.05.2016 г. Към Договора са сключени допълнителни споразумения за изменение
на клаузите му и за изменение на приложенията към него.
На основание чл.
1, ал. 1 от Договора за процедури ищецът се задължава да оказва на
здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §8, ал. 1 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. (ЗБНЗОК за 2016 г.),
медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г.,
посочени в приложение № 12 „Амбулаторни процедури по Решението“ и
възпроизведени в Договора за процедури.
На основание чл.
26, ал. 1 от Договора за процедури ответникът като възложител се задължи да
закупува и заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена
медицинска дейност по амбулаторни процедури. По силата на чл. 27 цените на
процедурите са съгласно Решението на НЗОК, възпроизведени в Договора за
процедури.
Съгласно чл. 49
плащанията за извършената и отчетена от ищеца УМБАЛ С.К.дейност, предмет на
Договора за процедури, се извършват чрез СЗОК до 30-о число на месеца, следващ
отчетния.
Сочи, че редът
за отчитане на дейността по Договора за процедури е идентичен с реда, предвиден
в Допълнителното споразумение № 14/25.05.2016 г. към Договора за КП и възпроизвежда
разпоредбите на Решението на НЗОК. На основание чл. 35, ал. 1 от Договора за
процедури ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно отчита в рамките на процесния период
01.06.2016 г. - 30.11.2016 г. оказаната от него дейност, предмет на Договора,
по електронен път в Персонализираната Информационна Система - ПИС на НЗОК (https://pis.nhif.ba/main/).
Съдържанието на
електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ Сити Клиник, е регламентирано в
чл. 35, ал. 2 от Договора за процедури и в чл. 217, ал. 2, т. 2 от Решението.
След окончателна
обработка на календарния месец СЗОК изпраща на ищеца месечни известия по
електронен път, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и съответното
основание за отхвърляне - чл. 35, ал. 10 от Договора за процеудри и чл. 217,
ал. 10 от Решението.
Излага, че предвидените
в Допълнителното споразумение от 25.05.2016 г. към Договора за КП основания за отхвърляне на заплащането на
извършената медицинска дейност са идентични с тези по Договора за процедури -
регламентирани в чл. 35, ал. 12 от него, които възпроизвеждат чл. 217, ал. 12
от Решението на НЗОК. В чл. 38, ал. 1 от Договора за процедури е записано, че
НЗОК закупува от ищеца дейности, в рамките на обемите и стойностите, определени
на УМБАЛ С.К.съобразно правилата по 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. На основание
чл. 40, ал. 2 от Договора за процедури и чл. 36, ал. 3 от Допълнителното
споразумение от 25.05.2016 г. към Договора за КП месечните стойности за
дейностите за болнична медицинска помощ (КП, КПр, АПр) се определят като обща
месечна стойност по всички сключени от ищеца договори с НЗОК.
Съгласно ал. 5
на чл. 41, когато дейността по амбулаторни процедура е определена като
надвишаваща месечната стойност, приложените по нея медицински изделия, също се
определят в месечните известия по чл. 35, ал. 10, като отхвърлени поради
надвишаване на стойностите за съответния месец.
Съгласно чл. 41,
ал. 1 от Договора за процедури ищецът УМБАЛ С.К.не може да отчита с
финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща месечните
стойност в част Б на приложения № 2 към сключените от него договори.
Твърди
аналогичност на разпоредбата на чл. 221, ал. 11 от Решението, съгласно която
стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 218, 219 и 220 не следва да
надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на
индивидуалните договори на изпълнителите. В чл. 41, ал. 4 от Договора за
процедури е уточнено, че дейностите и медицинските изделия, отхвърлени поради
надвишаване на стойностите за съответния месец в приложения № 2 към договора,
се определят по реда на последно извършена по време дейност, за целия случай на
лечение на пациента. Поради това ищецът, въпреки че е извършил и отчел
болничната помощ, не издава на СЗОК финансово-отчетни документи - спецификации
и фактури за дейността, която надвишава стойността по Приложение № 2 към
Договора.
УМБАЛ С.К.твърди,
че е изпълнил задълженията си като изпълнител на болнична помощ да предоставя
уговорената болнична медицинска помощ на лицата по чл. 1, ал. 1 по процесия
договор по вид, обхват и обем съгласно основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и в съответствие с приложимите изискванията на
Закона за лечебните заведения („ЗЛЗ“), Закона за здравето („33“), 330, и
подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната
етика и приложимия НРД.
Отчел е
извършените дейности и вложени при извършването им медицински изделия при
условията и сроковете, уговорени в процесиите договори.
СЗОК не е заплатил
извършената и отчетена от УМБАЛ С.К.медицинска дейност, поради което
претендира:
Сума в размер на
3 150 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.06.2016г. - 30.06.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
610,76 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.08.2016 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Сума в размер на
22 960,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.10.2016г. - 31.10.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
3 673,60 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.12.2016 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Сума в размер на
30 048,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.11.2016г. — 30.11.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
4 548,94 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.01.2017 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Ответникът
оспорва иска. Не оспорва наличието на договора, но твърди, че не дължи
заплащане на процесните суми, тъй като са
извън определените стойности по приложение № 2 към договора.
Съдът,
като взе предвид становищата на страните и след като обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
Между страните не се спори относно наличието на сключен
между тях
при условията на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО
Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г., ведно с
приложенията, влязъл на основание § 2, т.
1 в сила от 01.04.2016
г с изключение на АПр № 4, 5, 10, 11, 25, 26, 28, 32, 33, 35, 38 и 99, по
отношение на които влиза в сила от датата на подписването му - 25.05.2016 г., както и относно допълнителни споразумения към
него.
На основание чл.
1, ал. 1 от Договора за процедури ищецът се задължава да оказва на
здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §8, ал. 1 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. (ЗБНЗОК за 2016 г.),
медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г., посочени
в приложение № 12 „Амбулаторни процедури по Решението“ и възпроизведени в
Договора за процедури.
На основание чл.
26, ал. 1 от Договора за процедури ответникът като възложител се задължи да
закупува и заплаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена
медицинска дейност по амбулаторни процедури. По силата на чл. 27 цените на
процедурите са съгласно Решението на НЗОК, възпроизведени в Договора за
процедури.
Съгласно чл. 49
плащанията за извършената и отчетена от ищеца УМБАЛ С.К.дейност, предмет на
Договора за процедури, се извършват чрез СЗОК до 30-о число на месеца, следващ
отчетния.
Не се спори, че ищецът УМБАЛ С.К.ежедневно
е отчитал в рамките на процесния период 01.06.2016 г. - 30.11.2016 г. оказаната
от него дейност, предмет на договора по електронен път в Персонализираната
Информационна Система на НЗОК. Електронните отчети, подавани от ищеца УМБАЛ
Сити Клиник, включват съдържанието, изискуемо съгласно чл. 31, ал. 2 от
Договора за КП 2016, регламентирано и в чл. 351, ал. 1 от НРД
за МД за 2016г.
По делото е
прието заключение на комплексна ССМ екпертиза, която е изчислила стойността на
отчетената дейност по клинични пътеки за процесния период, но от заплащане с
месечните известия по чл.31 от Дог., както и на стойността на отчетените
медицински изделия вложени при изпълнение на клиничните пътеки за исковия
период. От експертното заключение се установява, че те съвпадат с твърдяните от
ищеца стойностти.
При така установената фактическа обстановка
съдът намери от правна страна следното:
Съобразно нормата на § 149, ал.1 от
АПК(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2018 Г., В СИЛА ОТ 01.01.2019 Г.) Съдебните
производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или
прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на
този закон, с изключение на тези по Закона за управление на средствата от
Европейските структурни и инвестиционни фондове, се извършват по реда на
Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища. Тъй като предмета на
настоящото производство попада в приложното поле на нормата, то искът е
допустим.
При наличие
на безспорно на правоотношението, както и установеното изпълнение от страна на
ищеца на задълженията му по договора, спорът между страните се концентрира
върху дължимостта на т.н. „надлимитна дейност“, т.е. дали НЗОК дължи заплащане
на всички действително извършени и отчетени медицински дейности през процесния
период, вслючително
надвишаващите лимитите по приложенията.
Нормата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията
регламентира правото на гражданите на здравно осигуряване, като гарантира достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Следователно нормата
съдържа нормативна делегация за регламентиране на кръга обществените отношения относно реда за предоставянето на медицинско
обслужване и за финансиране дейностите по здравеопазването.
Това право
на гарантиран свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ се
осъществява чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил
се с Касата, т.е. обхватът и обемът
трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г.
на Конституционния съд по к.д. №12/2006 г.)
Нормативния акт уреждащ материята
е ЗЗО, като съгласно чл. 2,
ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения- районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). То се състои в предоставяне на пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. Следователно това
право на гарантиран свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ се осъществява чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с Касата, т.е. обхватът и обемът трябва да бъдат определени,
т.е. не са неограничени. (Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по
к.д. №12/2006 г.)
В тази връзка следва да се отчетат
и нормите в Закона за бюджета
на Националната здравноосигурителна каса за 2016
г. Съгласно чл.4 от закона, в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от
Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2016 г., включващи и разходите за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, Надзорния съвет на НЗОК
а) утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност
на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; б)
разпределя договорените годишни обеми по чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за
здравното осигуряване на видовете медицинска помощ по районни
здравноосигурителни каси; в) анализира и коригира разпределените обеми по буква
„б“ в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в
Националния рамков договор годишен обем медицински дейности, а директорите на РЗОК. а) разпределят утвърдените годишни обеми по т. 1,
буква „б“ и стойности по т. 1, буква „а“ по месеци за съответната РЗОК и б) закупуват от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква „а“. Съгласно
§ 1 от ПЗР преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник
за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и
предоставени трансфери по бюджета на НЗОК, но това може да бъде осъществено само по решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Това мотивира съда да приеме, че
НЗОК не отговаря за заплащане на стойността на всички медицински дейности
осъществени от лечебното заведение,
които са видово и стойностно
лимитирани. Уговорените правила в сключения между страните договор за
заплащане на извършената болнична помощ в обемите по приложенията не са нищожни, тъй като не
противоречат на императивни правни норми, а са съобразени с действащата правна
уредба.
Горното налага извода за
неоснователност на предявените искове.
Воден от горното, Софийският градски съд
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявените от „А.С.К.У.М.Б.З.А.Л.“
ЕООД,ЕИК ********, със седалище и адрес
на управление ***
срещу „Н.З.О.К.“, еик:********, гр.София, ул.“********искове с
правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД за заплащане на следните суми:
Сума в размер на
3 150 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.06.2016г. - 30.06.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
610,76 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.08.2016 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Сума в размер на
22 960,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.10.2016г. - 31.10.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
3 673,60 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.12.2016 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Сума в размер на
30 048,00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.11.2016г. — 30.11.2016 г. болнична медицинска помощ по процедури по Договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-7002 от 25.05.2016 г.
Сума в размер на
4 548,94 лева, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по
горната точка за период на забава от 01.01.2017 г. до датата на подаване на
исковата молба.
Решението подлежи на обжалване пред САС в двуседмичен срок от връчването му.
СЪДИЯ: