Р Е Ш Е Н И Е
№ 199 / 15.3.2022г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IХ-ти състав, в открито заседание на първи март две хиляди двадесет и втора
година в състав:
СЪДИЯ: МАРИЯ КОЛЕВА
при участието на секретаря Антоанета Метанова,
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1186 по описа за 2021
г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „МБАЛ
Уни хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. ….,
представлявано от д-р К. Ч.-Р., срещу заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-162/13.10.2021
г. на директора на РЗОК-Пазарджик, в частта й по т. 1, с която на болницата е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. за нарушение на чл.
30, т. 5 във вр. чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „а“ и б. „б“ от Националния рамков
договор за медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД) и чл. 414, ал. 3 НРД. Релевирани
са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени
правила и противоречие с материалноправни разпоредби – основания по чл. 146, т.
3 и т. 4 АПК, по които се претендира отмяната на акта. В съдебно заседание
жалбоподателят не се явява и не се представлява.
Ответникът – директорът на РЗОК-Пазарджик, чрез процесуален
представител юрисконсулт М. М., излага становище за неоснователност на жалбата
и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение по приложен списък.
Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като
обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,
съобрази доводите на страните и извърши цялостна проверка на акта в оспорената
му част във връзка с правомощията си по чл. 168 АПК, приема за установено
следното:
Между Националната здравноосигурителна каса и „МБАЛ
Уни хоспитал е сключен договор № 13/РД-29—411/05.03.2020 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване
на клинични процедури с НЗОК (л. 94–145). Със заповед № 13/РД-24-182/23.08.2021
г., директорът на РЗОК-Пазарджик на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и
чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и чл. 391, ал. 1 и ал. 2 и чл. 393, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ
Уни хоспитал“ ЕООД, със срок на проверката от 24.08.2021 г. до 07.09.2021 г.,
вид и обхват на проверката - тематична, със следните задачи: контрол по изпълнение
на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални
условия на НРД и контрол по изпълнение на индивидуалния договор по време на
хоспитализация на ЗОЛ и е определил екипа от контрольори (л. 16). Съставен е протокол
№ 13/РД-24-182-1/24.09.2021 г. (л. 17) от извършената проверка, въз основа на
който е издадена обжалваната заповед и на „МБАЛ Уни хоспитал“ са наложени 4 бр.
санкции, като съдът е сезиран с жалба само по отношение на т. 1 от заповедта, според
която се налага санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. на основание
чл. 414, ал. 3 НРД. В останалата й част, заповедта е влязла в сила и съдът не
дължи произнасяне по нея. При извършена проверка от служители на РЗОК-Пазарджик
е установено, че към ИЗ № 11670/2021 г. на ЗОЛ Пламен Илиев Тачев, с период на
хоспитализация 27.07.-31.07.2021 г. с окончателна диагноза: К29.1 Други остри
гастрити, е приложена фактура № **********/31.07.2021 г. за заплащане на 80 лв.
за „Комплексна медицинска оценка – в терапевтични и хирургични структури – за всички
пациенти с изключение на пациентите в Онкологичен център и отделение по Педиатрия“.
В заповедта е посочено, че към ИЗ № 11670/2021 г. е приложено заявление от
Пламен Тачев, според което последният е запознат с видовете допълнителни услуги,
които се предоставят от лечебното заведение извън тези по чл. 2, ал. 1 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и е избрал
свободно да ползва:
-
медицинска оценка за риска от падане;
-
съдействие за осъществяване на медицинска консултация тип „второ мнение“ при
необходимост (определяне на специалист, осъществяване на контакт, логистика –
стойността на калкулацията се заплаща отделно).
-
изготвяне на индивидуален профилактичен пакет извън алгоритъма по КП за
извършване на клинични и инструментални изследвания;
-
осигуряване на психологическа помощ по време на хоспитализация.
Посочено е, че на 31.07.2021 г. е извършено нарушение,
изразяващо се в това, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е изискал и
приел доплащане от осигурено лице за видове медицинска дейност, която е
заплатена от НЗОК, в нарушение на чл. 30, т. 5 във вр. чл. 344, ал. 1, т. 1, б.
„а“ и б. „б“ от НРД.
При така установеното от фактическа страна,
Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:
Заповедта за налагане на санкции в обжалваната й
част е връчена на 14.10.2021 г. (л. 15), а жалбата срещу нея е подадена чрез органа
до съда на 26.10.2021 г., т.е. в законоустановения срок, от активно
легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради
което е допустима, а разгледана по същество - неоснователна.
Заповедта е издадена от компетентен орган – директорът
на РЗОК, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО, в
предвидената от закона форма. Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.
59, ал. 2 АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено
процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2
и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 391, ал 1 и ал. 2 и чл. 393, ал. 1 НРД за медицински
дейности 2020-2022 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2
могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя
на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по
заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя
на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай,
според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т. е.
възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от
проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, който е връчен на представител на лечебното заведение на 27.09.2021 г.,
като дружеството не се е възползвало от правото си на възражение срещу установеното
в протокола. Въз основа на тези констатации е издадена и оспорената в
настоящото производство заповед за налагане на санкция „финансова неустойка“.
Разпоредбата на чл. 344, ал.1, т. 1, б. „а“ и б. „б“
от НРД 2020-2022 г., на която се е позовал органът предвижда, че Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП,
които включват: а) необходимите медико-диагностични изследвания, медицински
процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б)
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите
прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни
визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието
на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени
продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти
(есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на
анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР)
съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по
чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които
изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за
професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните
медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение
или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене,
предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Същевременно
съгласно разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД 2020-2022 г., изпълнителите на
медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр,
в които изрично е посочено. От анализа на цитираните разпоредби се обосновава
извода, че в случаите когато на хоспитализираните лица се налагат индивидуални
грижи, каквито доказателства не са представени от жалбоподателя, същият следва
да ги предостави на хоспитализираните лица, без за това да изисква от тях
допълнително заплащане, какъвто е конкретният случай. Изпълнителят на болнична
помощ е задължен да им предостави, съобразно състоянието им, професионалната
грижа, която е включена в цената на КП, от каквато се нуждаят по време на
хоспитализацията им и да не изисква от тях плащане или доплащане за видове
медицински дейности, които са заплатени от НЗОК, извън предвидената сума, като
е предвидено изключение единствено да се заплащат или доплащат консумативи за
определени КП, в които те са изрично посочени.
В случая не е налице изключението, предвидено в
чл. 24а, ал. 1, т. 2 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, на която се позовава жалбоподателят, според което по време на
своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на
болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат
допълнително поискани услуги, включващи допълнително обслужване, свързано с престоя
на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи –
самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене
по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим. Като ал. 3 от
цитираната норма предписва, че лечебните заведения имат право да предоставят
срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с осигуряване на
допълнителен помощен персонал, само в случай че са осигурили необходимите общи
грижи за пациентите и поисканите услуги се различават от тях. Иначе казано,
лечебното заведение има право да предостави на осигуреното лице допълнителен
помощен персонал само в случай, че лицето предварително е поискало това и само,
когато болницата е предоставила необходимите грижи на пациента и поисканите
услуги се различават от тях, какъвто не е настоящият случай. Смисълът на
информираното съгласие за лечение или предоставяне на допълнителни услуги е предварително
на лицето да бъде разяснено какво е неговото състояние - диагнозата и характера
на заболяването, какво лечение се налага съобразно него да се приложи и дали се
налага да му бъдат предоставени допълнителни услуги, извън необходимите грижи
по КП за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения при хоспитализация. От представеното по делото заявление (л. 39) действително
се установява, че П. Т. допълнително е поискал „Комплексна медицинска услуга“,
като е посочено, че му е обяснено подробно какви дейности включва, а именно: изготвяне
на индивидуални хигиенно-диетични препоръки и двигателен режим по време на
хоспитализацията; медицинска оценка за риска от падане; съдействие за
осъществяване на медицинска консултация тип „второ мнение“ при необходимост
(определяне на специалист, осъществяване на контакт, логистика – стойността на
калкулацията се заплаща отделно); изготвяне на индивидуален профилактичен пакет
извън алгоритъма по КП за извършване на клинични и инструментални изследвания и
осигуряване на психологическа помощ по време на хоспитализация. Доказателства за
извършване на такива допълнителни услуги, които не се поемат от бюджета на НЗОК
няма. Диетичното хранене (т. 1 от Комплексната медицинска услуга) по време на
хоспитализацията например е част от пакета здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРД. В изготвената
епикриза (л. 42) са налице препоръки към ОПЛ, както и са посочени датата и
часовете за контролните прегледи, на които пациентът трябва да се яви, което
също е включено в НРД – чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „г“. Заплащаните от НЗОК
дейности по дадена КП включват всички необходими прегледи и консултации, включително
при съмнение и второ мнение от други специалисти, както и всички клинични и инструментални
изследвания и медицински оценки, свързани с лечението на пациента, поради което
изброените дейности в „Комплексната медицинска услуга“ влизат в цената на КП,
заплащана от НЗОК.
Неоснователно е твърдението в жалбата, че е налице
противоречие между фактическите обстоятелства и посоченото правно основание за
налагане на санкцията. Финансовата неустойка е наложена на основание чл. 414,
ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., според който, когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция в
размер от 200 до 500 лв. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО препраща към
чл. 45 ЗЗО, в който са изброени видовете медицинска помощ, които се заплащат от
НЗОК. При констатирано нарушение касаещо установено допълнително заплащане от
ЗОЛ за медицинска помощ, която се заплаща от НЗОК, то правилно е наложена
предвидената за това санкция.
Предвид изложеното, съдът намира, че административният
акт в обжалваната част е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона
форма, при липсата на съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и в съответствие с приложимия материален закон и неговата цел, поради
което жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
С оглед изхода на делото и предявеното от процесуалния
представител на ответника, искане за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение по приложен списък и доколкото размерът съответства на чл. 24 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, жалбоподателят следва да бъде
осъден да заплати на РЗОК-Пазарджик сумата от 100 (сто) лв. разноски по делото.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 172,
ал. 2, предл. последно от АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ Уни хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. …., представлявано от д-р К. Ч.-Р., срещу заповед за
налагане на санкции № 13/РД-253С-162/13.10.2021 г. на директора на
РЗОК-Пазарджик, в частта й по т. 1, с която на болницата е наложена санкция
„финансова неустойка“ в размер на 200 лв. за нарушение на чл. 30, т. 5 във вр.
чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „а“ и б. „б“ от Националния рамков договор за
медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД) и чл. 414, ал. 3 НРД.
ОСЪЖДА „МБАЛ Уни хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. …., да заплати на Районна здравноосигурителна каса-Пазарджик, гр.
Пазарджик, ул. .., сумата от 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско
възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от
решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.
СЪДИЯ:/п/