Решение по дело №496/2019 на Апелативен съд - Варна

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е  №232

 

Гр.Варна, 30.10.2019г.

 

В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

Варненският апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на втори октомври през две хиляди и деветнадесета година в състав:

 

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: Р. СЛАВОВ

                                                                      ЧЛЕНОВЕ: Д. МАРКОВА

М. ХРИСТОВА

         

При участието на секретаря Е. Тодорова

Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело № 496 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е въззивно, образувано по жалба на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД със седалище гр.Варна срещу решение № 496 от 05.06.2019г. по търг.дело № 626/18г. по описа на Окръжен съд – Варна, с което е отхвърлен предявения от болницата срещу НЗОК със седалище гр.София осъдителен иск за заплащане на дължими суми за проведено лечение по клинични пътеки както следва: за м.март 2015г. в размер на 50 946лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 15 477.41лв. за периода от датата на падежа 01.05.2015г. до 27.04.2018г. за проведените лечения на пациенти, подробно описани в молба вх.№ 15316 от 23.05.2018г.; за м.април 2015г. в размер на 40 234лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 11 876.24лв. за периода от датата на падежа 01.06.2015г. до 27.04.2018г. за проведени лечения на пациенти, подробно описани в молба вх.№ 15316 от 23.05.2018г.; за м.май 2015г. в размер на 64 272лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 18 435.54лв. за периода от датата на падежа 01.07.2015г. до 27.04.2018г. за проведени лечения на пациенти, подробно описани в молба вх.№ 15316 от 23.05.2018г. и за м.юни 2015г. в размер на 31 020лв., ведно с обезщетение за забава в общ размер на 8 630.04лв. за периода от датата на падежа 01.08.2015г. до 27.04.2018г. за проведени лечения на пациенти, подробно описани в молба вх.№ 15316 от 23.05.2018г., ведно със законната лихва от предявяване на иска в съда до окончателното изплащане на сумата на основание чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.59 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД, както и е осъдена да заплати направените по делото разноски – юрисконсултско възнаграждение.

В жалбата се твърди че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, правните изводи на съда не кореспондират с приетото за установено от съда от фактическа страна.

Оспорва изводите на съда, че отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите на БМП, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства, че индивидуалното договаряне с изпълнителите също е подчинено на това лимитиране в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности, както и че договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болничната помощ, съответстват на законодателните такива. Оспорва извода на съда че част от клаузите на процесния договор, а именно разпоредбите на чл.20 т.6, чл.30 ал.2 т.1, чл.32 ал.13 т.6, чл.33, чл.40 и чл.42 от договор № 031349 от 24.02.2015г., съответно чл.34 ал.1 и чл.40 ал.6 в редакцията му след изменение с допълнително споразумение от 03.04.2015г., според които основание за отхвърляне на заплащане на изпълнителя за дейност, надвишаваща стойностите, посочени в Приложение № 2, не са нищожни поради противоречие с императивни норми на ЗЗО и чл.52 от Конституцията на РБ, уреждаща правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Твърди че определянето на лимит за заплащаните от НЗОК дейности явно противоречи на два от огласените в чл.5 от ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване – пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ. Сочи че налагането на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания от разпоредбата на чл.4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична помощ онези здравно осигурени лица, които са я потърсили след като установения в договора лимит е бил вече изчерпан. Твърди че в разпоредбите на издадения подзаконов нормативен акт, инкорпориран в клаузите на договора се нарушава правото на избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски или административен основания. Твърди че в този смисъл разпоредбата на чл.22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, която постановява при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение да изготвя листа на чакащи за много случаи би означавало на практика отказ от предоставяне на болнична помощ, каквато болничното заведение е могло да осъществи. Сочи че макар и лечебното заведение да е изготвяло листи за планов прием за всеки от процесните месеци, е оказвало и медицинска помощ на лицата, които са го избрали над определените му месечни стойности.

Оспорва изводите на съда, че не следва да бъдат заплатени извършената медицинска дейност над определените месечни стойности /лимити/ за процесните периоди на 2015г.. Сочи че договорът не съдържа възможност след изчерпване на предварително определените месечни стойности на дейностите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договора  лечебното заведение да прекрати оказването на болнична медицинска помощ или пък тя да остане за негова сметка и няма право да изисква доплащане от страна на здравноосигурените лица. Сочи че след като здравноосигуреното лице е освободено от задължението за заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК основен пакет медицински услуги, а изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да приема всяко потърсило медицинска помощ лице, меродавна се явява удовлетворената нужда на осигуреното лице, а не договорения лимит и бюджетната дисциплина.

Излага че от събраните по делото гласни и писмени доказателства се установява по безспорен начин, че претендираните за заплащане брой дейности, индивидуализирани в 4 броя месечни спецификации и таблици за м.март, м.април, м.май и м.юни 2015г. са реално извършени и отчетени през персонифицираната информационна система на НЗОК. Сочи че това обстоятелство е установено от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза.

Сочи че определеният в чл.35 от процесния договор срок за заплащане – до 30 – то число на месеца, следващ отчетния се отнася за цялата медицинска дейност, извършена и отчетена от болницата през ПИС на НЗОК с ежедневните електронни отчети и първите екземпляри от направленията за хоспитализация за целия месец, тъй като Приложение № 2 определените стойности за дейност са също за календарен месец. Законната лихва, имаща обезщетителен характер се дължи от момента, в който вземането е станало изискуемо, а това е денят след 30-то число на месеца, следващ отчетния. Излага, че надлимитната дейност през процесния период практически се отчита заедно и в договорените срокове с дейностите до лимита. Твърди че тези надлимитни дейности не са фактурирани, тъй като ответникът е отказал приемането на фактури за извършена надлимитна дейност. Твърди че обстоятелството дали са фактурирани или не не променя извода за възникване на задължението за заплащането им, доколкото меродавно за възникването му е реалното изпълнение на работата. В случай че не се приемат от съда съображенията му, моли съда да приема представените по делото писма до ответника като покана за заплащане на надлимитната дейност, тъй като същите съдържат точния размер на претендираната за заплащане надлимитна дейност.

Моли съда  да отмени обжалваното решение и да постанови друго, с което предявените от болницата срещу касата искове да бъдат уважени изцяло. Претендира направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли съда да я уважи.

Насрещната страна по жалбата Национална здравноосигурителна каса със седалище гр.София, в срока по чл.263 ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от въззивна жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, оспорва жалба и моли съда да потвърди обжалваното решение.

Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на въззивното производство, приема за установено следното:

Предявен са осъдителни искове с правно основание чл.79 и чл.86 от ЗЗД от „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД срещу НЗОК за сумата общо 186 472лв., претендирана като стойността на извършено, но незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти съответно: за м.март 2015г. в размер на 50 946лв., за м.април 2015г. в размер на 40 234лв., за м.май 2015г. в размер на 64 272лв., и за м.юни 2015г. в размер на 31 020лв., и иск за обезщетение за забава за всяка от сумите за периода на забава, считано от датата на падежа до завеждане на иска в съда.  

Не е спорна между страните пред въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно:

Между НЗОК и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е сключен договор № 031349 от 24.02.2015г. на основание чл.59 от ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение към него от 03.04.2015г. и 6 броя анекси, приети като доказателства по делото. По силата на договора изпълнителят е поел задължение да оказва на здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по осем броя клинична пътека 236, 237, 238, 240, 241, 242, 243, 244, всички представляващи физикална терапия и рехабилитация. Възложителят е поел да заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, а след 20.03.2015г. /или за целия исков период/ съгласно Постановление № 57 от 16.03.2015г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. Изрично е уговорено в чл.40 от договора че възложителят определя стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред.1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., приети от НС на НЗОК. На основание чл.20 ал.6 от договора възложителят е поел задължение да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойности не дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“.

Не е спорно между страните по делото че за исковия период – месеците март, април, май и юни 2015г. изпълнителят е осъществявал договорената болнична медицинска помощ по договорените клинични пътеки и е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица, като е надвишил уговорените в приложение № 2 стойности с размера на исковата сума. Не се спори че извършената и отчетена дейност в рамките на договорените стойности е фактурирана от лечебното заведение и е изплатена от въззивника, а стойността на осъществените дейности над уговорения лимит за същия период не е фактурирана от лечебното заведение и не е изплатена от въззивника. Не е спорно че исковата сума е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинична пътека съобразно договора за процесния период през 2015г.

С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи характер на административен договор.

В чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО е въведено правилото, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за съответната година. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителните средства и обусловеното с това договаряне и плащане на изпълнителите е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго регламентирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности.

Законодателно въведения регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерило отражения и в процесния договор между страните по делото. Същият има за предмет престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане, но само в рамките на договорно определените стойности. Въззивният съд намира, че договорно въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор.

С оглед на така изложеното, съставът на въззивния съд намира, че определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и плащане. В подкрепа на това е и приетата нова изрична норма на чл.55 ал.2 от ЗЗО /в сила от 01.01.2019г. и не приложима към процесния период/, съобразно която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в договорите по чл.59 ал.1 от ЗЗО обеми и стойности.

В исковата молба въззивникът се позовава на решение № 5750 от 29.08.2016г. по адм.дело № 7527/15г. по описа на АС – София – град. С това решение са обявени за нищожни две решения по т.2 и т.3 на НС на НЗОК  № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. поради липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014г. Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП е определена на законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за обявяване на нищожни приетите по т.1 от същото решение на НС на НЗОК „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“.

Съставът на въззивния съд намира, че условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени съобразно действащите към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни. Въззивният съд намира, че обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определен по реда на Правилата. Обявените за нищожни решения на НС на НЗОК не са основание за определяне на месечните стойности.

Други твърдения за нарушение на условията и реда за изменение на стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, регламентирани в Правилата или за нарушения на договора във връзка с изплащане на извършената дейност няма въведени от ищеца – изпълнител на болнична медицинска помощ. Няма въведени и твърдения, че осъществената надлимитна дейност е за осъществена спешна диагностика и лечение.

С оглед на така изложеното въззивния съд намира предявения иск за заплащане на извършена дейност на стойност, надвишаваща месечните стойности по приложение № 2 към договора между страните от 24.02.2015г. за неоснователен и следва да бъде отхвърлен. Поради съвпадане на крайния извод, обжалваното решение следва да бъде потвърдено.

На основание чл.78 ал.8 от ГПК и направеното искане и съобразно изхода на спора в полза на въззиваемия следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение за въззивното производство в размер на 450лв., съобразно размерите в чл.25 ал.2 от НЗПП.

Водим от горното, съдът

 

Р    Е    Ш    И :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 496 от 05.06.2019г. по търг.дело № 626/18г. по описа на Окръжен съд – Варна.

ОСЪЖДА „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД със седалище гр.Варна, адрес на управление гр.Варна, к.к.“Златни пясъци“, спирка „Журналист“, ЕИК ********* да заплати на Национална Здравноосигурителна каса със седалище гр.София, сумата 450лв. /четиристотин и петдесет лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за въззивна инстанция на основание чл.78 ал.8 от ГПК.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията на чл.280 ал.1 и ал.2 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                         ЧЛЕНОВЕ: