Решение по дело №39/2018 на Окръжен съд - Враца

Номер на акта: 137
Дата: 13 декември 2018 г. (в сила от 4 март 2021 г.)
Съдия: Пенка Петкова Петрова
Дело: 20181400900039
Тип на делото: Търговско дело
Дата на образуване: 27 април 2018 г.

Съдържание на акта Свали акта

P E Ш Е Н И Е  №137

от 13.12.2018г

 

             В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ВРАЧАНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, Търговско отделение, в публично съдебно заседание на 13.11.2018 г.  в състав:

         

                                                          ПРЕДСЕДАТЕЛ:    ПЕНКА П.ПЕТРОВА

 

при участието на секретаря Лилия Горчева, като разгледа докладваното от  съдията Пенка П.Петрова търговско дело 39 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

„Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.Враца, ул.”Скакля” № 6, представлявана от управителя д-р П.Ц.Б., е предявила против НЗОК София, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ № 1 представлявана от управителя проф.д-р Камен Плочев, чрез РЗОК Враца, ул.“Иваница Данчов“ № 2 представлявана от управителя С.С. искова претенция в общ размер от 81 993.02 лв., от които главница - 65 085 лв. и обезщетение за забава – 16 908.02 лв.

Предявените искове са оспорени изцяло от ответника.

Правното основание на предявените обективно съединени искове е чл.79 от ЗЗД, вр. чл.59 ал.1 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.

По делото са събрани писмени доказателства и е изслушана комплексна съдебна експертиза.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства по отделно и в тяхната пълнота намира за установено от фактическа страна следното:

Ищцовото лечебно заведение „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК Враца, на основание чл. 59 ал.1 от закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с националния рамков договор/НРД/ за медицинските дейности за 2015г на 19.02.2015г сключили договор №0606369 с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности.  В чл.1  от договора е описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки, а в чл.19 ал.1 от договора са посочени цените на КП по Приложение.

 След сключване на договора за 2015г са сключени още общо 13 допълнителни споразумения /ДС/ в изпълнение на решения на Надзорния съвет на НЗОК с предмет корекции на стойността на дейностите в БМП и медицинските изделия в БМП. Корекциите са били според приложеното към всяко от допълнителните споразумения Приложение №2 „Стойности на  дейностите БМП и медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП". Всяко от следващите ДС отменя предходното.

По силата на сключения договор, лечебното заведение се е задължило в качествето си на изпълнител да оказва болнична медицинска помощ за здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г и на лицата по  пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г, болнична медицинска помощ по КП от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г за определяне на основания пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

По силата на сключения договор, ответникът в качеството на Възложител се е задължил да заплаща обемите на извършена и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгласно чл.3 ал.1 т.3 от договора. Договореният срок за плащане, съгласно чл.35  от индивидуалния договор е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

ПЧМБАЛ Враца ЕООД през 2015г е оказвала болнична помощ на клиенти по КП в координация с други лечебни заведения за болнично и извънболнична помощ, осигурила е 24 часово непрекъснато изпълнение на медицинската помощ при спешни състояния чрез своя медицински персонал и е осигурила всички условия за спазване  правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния договор, по които е изпълнител. В изпълнение на посочения договор и в указания от него срок са издадени съответните първични медицински и финансови отчетни документи, които са връчени на НЗОК чрез директора на РЗОК Враца. До датата на предявяване на исковата молба НЗОК в качеството си на възложител не е изпълнила изцяло задължението си да заплати за извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност  65 085лева, която сума е разпределенa както  следва: за м.март 2015г в размер на 2 511,00лева за КП, за м. юни 2015г в размер на 14 956,00лева за КП, за м.август 2015г в размер на 21 038,00лв за КП и 4 260,00 за медицински изделия, за м.Септември 2015г в размер 6 856,00лева за КП и за м.ноември 2015г в размер на 13 904,00лева за КП и 1560,00лева за медицински изделия.

Нефактурираната надлимитна дейност за 2015г е осчетоведена със счетоводна справка №6/31.12.2015г с едно счетоводно записване по дебита на  сметка 498/1 дебитори в лева по партида 3 РЗОК и кредита на сметка 703 Приходи от продажба на услуги на обща стойност 65 085лева.

Твърди се че ЛЗ е изцяло добросъвестно и е изпълнило всички свои задължения като изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на здравносигурени лица в пълен обем, качествено и своевременно, което и обосновава правния интерес от завеждането на настоящия иск.

Според изложеното в исковата молба НЗОК е неизправна страна. Ищцовото лечебно заведение ежемесечно е представяло пред НЗОК справки за извършената „надлимитна дейност” през месеците март, юни, август, септември и ноември 2015г. НЗОК , респективно РЗОК Враца без правни мотиви е отказало да заплати оказаната медицинска помощ. Изтъква се, че с тези си действия нарушава правата на здравноосигурените лица.

 В конкретния случай в чл.40 от индивидуалния договор за болнична медицинска помощ по клинични пътеки и приетите и изменяни Приложения №2 към договорите са въведени стойности на медицинската помощ на здравноосигурени лица. Иска се от съда да приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.35 ал.1 т.1 от Закона за здравното осигуряване. Тези клаузи са в противоречие и със чл.45 и чл.47 ЗЗО, които предвиждат задължение на НЗОК да заплати  оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица и съответно правото на лечебните заведения да получат заплащане. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничавана нито от подзаковоновите нормативни актове, нито от индивидуалния договор. 

С депозирания отговор предявените искове са оспорени изцяло. Наведени са доводи, че предпоставки за уважаването на иск по чл.79 ал.1 ЗЗД са наличие на облигационно отношение, неизпълнение на задължения и реалното изпълнение да е възможно, като посочените предпоставки трябва да съществуват кумулативно.

С отговора е признат факта, че между НЗОК и „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД е сключен индивидуален договор /ИД/ №060369/2015г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015г. Неразделна част от договора е Приложение №2 „Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП” Претендираните от ищеца суми за извършена дейност по КП през месеците март, юни, август, септември и ноември 2015г са извън стойността за съответните месеци, договорена с подписаните между страните допълнителни споразумения към ИД №060369/2015г. Съгласно нормативната уредба, действащата по време на процесния период липсва правно основание за заплащане от страна НЗОК на недоговорени с приложение №2 към договора стойности.

В приложение №2  към договор №060369/19.02.2015г  са определени годишната и месечните стойности за 2015г, в рамките на които лечебното заведение може да оказва БМП по КП, която НЗОК е приела да финансира.

              В съответствие с чл.40  ал.7 от ИД  и Приложение 2Б към чл. 2 на ПМС№57/2015г чрез Персонализираната информационна система /ПИС/ на НЗОК ежеседмично ЛЗ е информирано за достигнатото изпълнение на съответните  месечни стойност.

              Изтъква се, че наведените от ищеца доводи за  задължение на болницата да оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор с НЗОК стойности са неоснователни. Всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да  се съобразява с подписания ИД с НЗОК и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. НЗОК  гарантира на задължително осигурените  лица чрез  изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от НЗОК, респективно РЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Видно от подписания между страните договор НЗОК не е поела задължението да заплаща неограничено болнична медицинска помощ. Предвид на горното се твърди, че НЗОК съответно РЗОК –Враца е изпълнила точно задълженията си  по договор №060369/2015г и няма никакви неизплатени задължения към ищеца за процесните месеци.

Доколкото се касае за плащане на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително посочените проценти и в посочените срокове - по тримесечия. Коригиране на стойностите може да се извърши само при писмено искане в регламентирания срок/ за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец - чл.8 ал.2 от Правила за 2015г/

Съгласно чл.29 ал.1 от НРД за медицинските дейности 2015г, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности, при условия и реда на сключения между страните договор. Едно от условията по сключения договор е да не се превишават стойностите по приложение №2 към него. Излага се становище, че "в пълен обем" по чл.1 от ИД е договореният обем, а не пълен обем въобще.

 

С уточняваща молба ищецът изтъква, че по силата на сключения договор, ответникът в качеството на Възложител се е задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени съгл. чл.3 ал.1, т.3 от договора. До настоящият момент НЗОК не е изпълнила изцяло задълженията си да заплати извършената и отчетената медицинска помощ, обозначена като "надлимитна"  Изложено е становище, че не се оспорва обстоятелството, че чрез подаване по електронен път на ежедневните отчети на болницата до НЗОК за приетите и изписаните пациенти, от ПИС на НЗОК са били генерирани насрещни ежеседмични справки за достигнато изпълнение в % на съответните месечни стойностти, както и ежемесечни справки за  отхвърлена дейност с посочване на основанието за това.

 Посочва се че с Решение  №5750 от 29.08.2016г на Административен съд София град по адм.д. №7527/2015г е прогласено за нищожно решение  №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г на НС на НЗОК в частта, в която е прието  да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014г на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и 90% от срадствата, получени през 2014г на изпълнителите на медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. ВАС със свое решение №493 от 12.01.2018г е отменил решение №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г на НС на НЗОК по т.2 и 3 , с което са определени лимитите на болниците. В съответствие с така цитираното решение на ВАС  се сочи, че следва да се приеме, че решение  №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г на НС на НЗОК не е произвело действие и не е налице основание за определяне на лимит на дейностите, извършени правомерно от изпълнителите на БМП и в частност „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД. При това положение незаплащането от ответника на извършените дейности по КП  не е нормативно установено. Поддържа се искането за прогласяване на нищожност на  на чл.40 от ИД.

 С допълнителния отговор се поддържа, че НЗОК е изпълнила всички свои задължения по сключения договор в срок и няма задължения към лечебното заведение за плащане на претендираните с исковата молба и уточняващата молба суми. За претендираните с исковата молба и допълнителната уточняваща искова молба  суми от ЛЗ, които надвишават месечните стойности, в РЗОК не са представяни фактури и съответно не се приемани такива от РЗОК.

В проведените съдебни заседания страните поддържат становищата си.

По делото е допусната и изслушана съдебна експертиза. Вещото лице Л.П.Г. подробно  е отразила фактологията, с която се запознала във връзка с експертиза. Според вещото лице претендираната надлимитна дейност е извършена от болницата и Здравната каса не отрича това, но тъй като е надлимитна, тя не е фактурирана. В счетоводството на болницата е заведена и осчетоводена, за което вещото лице е приложило съответните документи. Болницата е платила съответно с годишната данъчна декларация данъците за тази надлимитна дейност, но в здравната каса не е осчетоводена, тъй като не е фактурирана от болницата. Причината е, че надлимитните дейности към този момент не са се фактурирали. Вещото лице се е запознало с всичките проверки, които са правени от РЗОК на ПЧМБАЛ. Според него освен в м.март, другите периоди не съвпадат с месеците, в които са извършени текущите проверки от Здравната каса и в този период, когато те са проведени, извън м.март, няма съвпадение на проверката с надлимитната дейност. Здравната каса не отрича, че има информация за надлимитната дейност, но тъй като тя се базира на съответни техни си доводи, не са приели надлимитната дейност да се фактурира и да бъде заплатена. Към заключението е приложена справка от компютъра, със съответните операции, с които надлимитните дейности са осчетоводени при ищеца. В допълнителното заключение по т. 2 доуточнява, че проверката е правена на цялостната дейност. Според вещото лице размерът на обезщетението за забава върху главницата от датата на възникване на всяко едно задължение до 27.04.2018г / датата на предявяване на исковата молба/ възлиза на сумата от 16 908.02лева.

 

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно  и в тяхната съвкупност и взе предвид становищата, доводите и възраженията на страните, прие следното:

Безспорно е по делото, а и от представения  индивидуален договор №0606369 от 19.02.2015г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки се установява, че ищцовото дружество „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.Враца, ул.”Скакля” № 6, е регистрирано като лечебно заведение за болнична медицинска помощ и в това си качество е сключило индивидуален договор с НЗОК на осн.чл.59, ал.1 ЗЗО за 2015 г.. По силата на договора, лечебното заведение се е задължило в качеството си на изпълнител да оказва болнична на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г и на лицата по  §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г, болнична медицинска помощ по КП от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно същия договор и Национални рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ за 2015г, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответникът дължал съответното заплащане, което следвало да  се извърши до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Не се спори между страните, че в течение на цялата 2015 година договорът многократно е изменян в частта по Приложение № 2, в което са определени стойносттите на медицинските услуги за 2015 г. като по делото са представени 13 бр. допълнителни споразумения към договора (стр. 45-78 от делото).

От представения индивидуален договор №0606369 от 19.02.2015г е видно, че същият е сключен на основание чл. 59, ал.1 ЗЗО, вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съобразно разпоредбата на чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Няма спор между страните, че ищецът изпълнявал задълженията си по договора, но ответникът отказал да заплати една част от реално извършената дейност, тъй като надвишавала определения лимит.

Спорът между страните е основно в наличието или липсата на основание НЗОК да налага на лимити при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане дейността определена като "надлимитна". В сключения договор са въведени ограничения с  клаузите на чл.20 т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит. С депозираната искова молба ищецът иска от съда да приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.35 ал.1 т.1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с разпоредбите на чл.20 т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен този договор, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Разпоредбата на чл. 5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т.е законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл.20 т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.26 ал.1 пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие.

Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. Не може само заплащането да се определя с граници, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити. В този смисъл Решение № 1937 от 06.10.2015 г. по т. д. № 3773/2014 г. на Софийски апелативен съд, ТО, 5-ти с-в и Определение № 809 от 26.10.2016 г. по т. д. № 862/2016 г. на Върховен касационен съд, 1-во тър. Отделение с което не е допуснато касационно обжалване по него.

Съдът намира, че следва да се извърши плащане на извършените над лимитни дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди, а не когато има достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си. Следа да се има предвид и че лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. "надлимитна" медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.

От събраните в хода на производството доказателства се установи, реалното извършване на претендираните за заплащане брой дейности, помесечно индивидуализирани от ищеца.  От заключението на вещото лице е  видно, че  претендираната надлимитна дейност е извършена от болницата. Този факт не се оспорва и от Здравната каса, но дейностите не са били одобрени за заплащане тъй като надвишавали определените помесечни лимити. Тези дейности не са фактурирани, тъй като здравната каса е отказвала приемането на фактури за извършена надлимитна дейност. Обстоятелството дали са били фактурирани или не, не променя извода за задължение на Здравната каса за заплащането им, доколкото меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното извършване на работата.

Следователно дължима се явява сумата 65 085,00лв. (шестдесет и пет хиляди осемдесет и пет лева), включваща стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. март 2015г. в размер на 2511,00 лв.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015г. в размер на 14 956,00 лв.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м август 2015 в размер на 21 038,00 лв и 4 260,00 лв за медицински изделия - за м. август 2015г.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. септември 2015г в размер на 6856,00 лв., стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м.ноември 2015г в размер на  13 904,00 за КП и 1 560,00 лв за медицински изделия за м. ноември 2015г.

На осн. чл. 214, ал. 2 ГПК, вр. чл. 86 ЗЗД, главницата следва да бъде присъдена ведно със законната лихва, считано от предявяване на иска до изплащането й.

Основателността на главния иск обосновава основателност и на акцесорния иск – ответникът е в забава за изпълнение на парично задължение, за вредите от която забава дължи обезщетение в размер на законната лихва – чл. 86, ал. 1 ЗЗД във вр. с чл. 30 от Методиката

С оглед изхода от спора и на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК, на ищеца се следват направените в хода на производството разноски, които съобразно направеното искане и доказателства, възлизат на 6979,72 лв.

Мотивиран от изложеното, съдът

 

Р  Е  Ш  И  :

 

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул. „Кричим“, № 1, представлявано от К. С. П. ДА ЗАПЛАТИ на "Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.Враца, ул.”Скакля” № 6, представлявана от управителя д-р П.Ц.Б., сумата  65 085,00лв. (шестдесет и пет хиляди осемдесет и пет лева), включваща стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. март 2015г. в размер на 2511,00 лв.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015г. в размер на 14 956,00 лв.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м август 2015 в размер на 21 038,00 лв и 4 260,00 лв за медицински изделия - за м. август 2015г.; стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м. септември 2015г в размер на 6856,00 лв., стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки за м.ноември 2015г в размер на  13 904,00 за КП и 1 560,00 лв за медицински изделия за м. ноември 2015г.,ведно със законната лихва, считано от 27.04.2018г/ датата на предявяване на иска/ до изплащането й, сумата  от 16 908.02лв. / шестнадесет хиляди деветстотин и осем лева и две ст/, представляваща обезщетението за забава върху главницата от датата на възникване на всяко едно задължение до 27.04.2018г както и сумата 6 979,72 лв. (шест хиляди деветстотин седемдесет и девет лева и 72 ст), разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба пред САС, в 2-седмичен срок от съобщаването му.

 

 

                                                                        СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: