Р Е Ш Е Н И Е
№ 148 30.10.2023 година гр. Търговище
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд Търговище
на двадесет
и девети септември две
хиляди двадесет и трета година
в публично
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
АНЕТА ПЕТРОВА
секретар : Ивалина Станкова
като разгледа докладваното от председателя Анета Петрова административно
дело №20237250700116 по описа за 2023 година, за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на Глава
десета, Раздел I от АПК, във връзка с чл. 76 ал.5 от Закона за здравното
осигуряване.
Образувано е по жалба на „МБАЛ -
Търговище“ АД със седалище в град Търговище, представлявано от изпълнителния
директор д-р И. В.Св., против Заповед за налагане на санкции №РД-11-201/5/02.06.2023г., издадена от Заместник – директора на РЗОК – Търговище,
действащ в условията на заместване на Директора на РЗОК – Търговище съгласно
Заповед РД-09-49/19.04.2023г. на Директора на РЗОК – Търговище. Жалбоподателят
оспорва заповедта с доводи за наличие на отменителни основания по чл. 146 т.3 и
т.4 АПК – съществено нарушение на административнопроизводствените правила и
противоречие с материалноправни разпоредби, а именно: 1/Твърди, че установените
нарушения по т.1/три броя/, т.2/три броя/, и т.4/два броя/ от оспорената
заповед са определени като съвкупност от едно нарушение по всяка точка и е
посочена по една нарушена норма от ЗЗО и НРД, от което не ставало ясно с всяко
отделно нарушение коя конкретна правна норма е нарушена. При този подход
налагането на санкциите било в нарушение на чл.412, ал.5 вр. ал.2 и чл. 413 от
НРД; 2/ Изтъква липса на изложени от органа мотиви относно определения размер
на всяка санкция, в т.см. и мотиви относно вида и тежестта на нарушенията. Въз
основа на изложените доводи жалбоподателят моли за отмяна на оспорената заповед
като незаконосъобразна в частта ѝ по т.1, т.2 и т.4 от същата, и за
изменението ѝ в частта по т. 3 и т.5 чрез намаляване на определените
финансови неустойки до предвидения в НРД минимум от 200 лева.
В проведеното открито съдебно
заседание оспорващата страна се представлява от процесуалния пълномощник юрисконсулт
Г.П., който поддържа жалбата, като уточнява същата в смисъл, че моли за
цялостна отмяна на оспорената заповед, като в частност досежно т.5 от заповедта
сочи, че визираното като липсващо направление за хоспитализация било налице и
съответно представено по делото. С оглед направеното уточнение на жалбата
оспорващата страна моли за отмяна на оспорената заповед изцяло като поддържа и
мотивира това искане в представена писмена защита. Претендира присъждане на
направените съдебни разноски за платена държавна такса.
Ответникът по оспорването – Директор на Районната здравноосигурителна каса
– гр. Търговище, редовно призован, се представлява от надлежно упълномощения главен юрисконсулт
Ц.Й., която моли оспорването по жалбата да бъде отхвърлено, а оспорената
заповед да бъде потвърдена като законосъобразна предвид липсата на отменителни
основания за това. В представена писмена защита излага доводи за
съставомерността на описаните в заповедта нарушения, като счита, че същите са
категорично установени и правилно квалифицирани. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение съгласно НЗПП.
С Определение №276/07.07.2023г.
по настоящото дело съдът е преценил жалбата като редовна и допустима по
изложени в акта съображения.
След преценка на становищата на страните и събраните по делото
доказателства, съдът приема за установени следните факти:
Между страните по настоящото дело
е сключен договор №250188/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на
клинични процедури с НЗОК, по силата на който НЗОК, представлявана от директора
на РЗОК – Търговище, в качеството на възложител е възложила на „МБАЛ - Търговище“АД
в качеството му на изпълнител да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на
здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал.
1, т. 2 от Закона за здравето (33)) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020
г. медицинска помощ по КП от приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., които са описани в договора. Съгласно
договора възложителят се задължава да упражнява контрол по изпълнението на
сключения договор, а изпълнителят се задължава да осигурява договорената
медицинска дейност по КП/АПр/КПр. съгласно НРД за медицинските дейности за 2020
- 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти
за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за
тях консенсусни протоколи за лечение. Съгласно чл. 82 ал. 1 и 3 от договора,
контролът по изпълнението му се извършва в съответствие с глава втора, раздел X
от ЗЗО и глава двадесета на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. чрез
проверки, извършвани от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: длъжностни
лица - служители на НЗОК и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Нормата на чл. 83 ал. 1 от договора регламентира процедурата по
констатиране и санкциониране на нарушения по изпълнение на договора като
съгласно същата при констатирани нарушения от контролните органи по чл. 72, ал.
2 от ЗЗО по изпълнение на настоящия договор за оказване на медицинска помощ се
налагат: 1.санкции, предвидени в глава двадесет и първа на НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г.; 2.глоби или имуществени санкции съгласно
административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. За целта е предвидено контролните
органи по ал. 1 да съставят протокол за резултатите от извършена проверка и
установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО и/или акт за установяване на
административни нарушения по чл. 105д и 105е от ЗЗО, а санкциите, предвидени в
глава двадесет и първа на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., да се
налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК.
Сключеният договор е със срок на действие срока на НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 и е в сила до приемането на нов НРД. Неразделна част към договора
е Приложение №1 „Списък на специалистите, работещи по КП и АПР на основание
трудов договор в съответните отделения на „МБАЛ - Търговище“АД, от което за
нуждите на делото са приложени списъците за Отделение по хирургия, за Първо
вътрешно отделение и за ОАИЛ.
С приложената по делото Заповед
№РД-11-201/11.05.2023г. на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и чл.
73 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО) и чл. 11 от Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл. 397, ал. 3 от Национален рамков
договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022
г. директорът на РЗОК - Търговище е разпоредил извършването на извънпланова тематична проверка на изпълнителя
на медицинска помощ „MБАЛ – Търговище“ АД, ИК *********, представляван от д-р И.
В.Св. в качеството му на Изпълнителен директор, с месторазположение на
лечебното заведение - гр. Търговище, кв. „Запад“, по изпълнение на индивидуален
договор № 250188/26.02.2020г., със задача : контрол във връзка с чл. 366, ал.
14 от НРД за медицинските дейности 2020 - 2022 г.със срок на проверката от 11.05.2023
г. до 19.05.2023 г. Проверката е възложена да се извърши от едно длъжностно лице:
Д-р Н.И.К.- контрольор в
отдел ДИОКМДПА при РЗОК-Търговище.
Заповедта е връчена на
представителя на лечебното заведение д-р И. Св. на 11.05.2023г. срещу
подпис. На същата дата на представителя
на проверяваното ЛЗ е връчено писмо с искане от страна на проверяващото
длъжностно лице за предоставяне на отчетна документация История на
заболяванията /ИЗ/ с номера, посочени в приложена справка, като е налице
предупреждение, че при непредставяне на исканите документи в срок, ще се
приложат последиците на чл. 365 ал.1 и 2 от НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022 г. Към писмото са приложени справка с описани 8бр. ИЗ на ЗОЛ,
изискани за проверка, както и възражение от д-р И. Св. – изпълнителен директор на „МБАЛ – Търговище“
АД, подадено във връзка с чл. 366 ал.14 от
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. относно отхвърлените случаи от
месечно известие за месец март като се моли да бъдат проверени конкретно
посочени случаи на самоволно напуснали, избягали и починали пациенти. След
приключване на разпоредената проверка е съставен Протокол № РД-11-201/з/19.05.2023
г., в който са описани направените от проверяващия екип констатации в резултат
на извършената проверка на отхвърлени случаи от месечното известие за дейност
м. март 2023 г. във връзка с Възражение с вх. РЗОК № 29-02-178/13.04.2023г. от
изп. директор на „МБАЛ-Търговище“ АД, във връзка с чл. 366, ал. 14 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г. От описаните осем проверени ИЗ на ЗОЛ относими
към оспорената заповед са пет ИЗ – по точки 3, 4, 5, 6 и 5 от протокола.
В т.3 относно ИЗ № 1937/2023г.
за ЗОЛ Д.С.е установено, че
поради настъпилия летален изход на ЗОЛ, ЛЗ е изпълнило изискванията за
завършена КП съгласно §1, т.2, буква „а“ от Допълнителна разпоредба на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., с изключение на минималния болничен
престой по КП № 175, при което на основание на чл. 354, ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г.. сумата за този случай може да бъде
заплатена на ЛЗ. Същевременно е установено, че в тази ИЗ липсва приложена
предоперативна епикриза за извършената и отчетена в електронния отчет на ЛЗ по
КП №175 основна оперативна процедура с код КСМП 30566-00/Резекция на тънко
черво с анастомоза/ към оперативен протокол №126 от 26.02.2023г.; приложените
направление за хоспитализация и епикриза са валидирани с подпис за началник на Хирургично
отделение от д-р И.С.-хирург и за лекуващ лекар на ЗОЛ от д-р Ш.М.-А.-анестезиолог
началник ОАИЛ; в ИЗ е приложен оперативен протокол №126 от 26.02.2023г. за
извършена оперативна процедура, която е кодирана по МКБ-9 КМ с код 45.62 - друга
частична резекция на тънко черво, като този код е вписан и в извадката от
оперативния протокол, цитирана в приложената епикриза на ЗОЛ, но в разглеждания
случай оперативна процедура с код по МКБ-9 КМ 45.62 не е включен в списъка с
процедури от ДЛА на КП 175 и Приложение 21а от НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022 г. Така констатираните обстоятелства са определени като нарушение
по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.292, т.4 предл. първо, т.11, чл.293, ал.3,
т.22, чл.385, ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и
чл. 8, т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
В т.4 относно ИЗ №2271/2023г.
за ЗОЛ Д.К.е установено, че
поради настъпилия летален изход на ЗОЛ, ЛЗ е изпълнило изискванията за
завършена КП съгласно §1, т. 2, буква „а“ от Допълнителна разпоредба на НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., с изключение на минималния болничен
престой по КП №175, при което на основание на чл. 354. ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. сумата за този случай може да бъде
заплатена на ЛЗ. Същевременно е установено, че в тази ИЗ липсва приложена
предоперативна епикриза за извършената и отчетена в електронния отчет на ЛЗ по
КП №175 основна оперативна процедура с код 32003-01/Дясна хемиколектомия с
анастомоза/ към оперативен протокол №144 от 07.03.2023г.; приложените „Направление
за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури”/бл. МЗ-НЗОК №7/ и епикриза,
са валидирани с подпис за началник Хирургично отделение от д-р И.С.-хирург и за
лекуващ лекар на ЗОЛ от д-р Ф.Ф.-анестезиолог в ОАИЛ; приложени са оперативни
протоколи №144 от 07.03.2023г. и №145/08.03.2023 г. за извършени оперативни
процедури, които са кодирани по МКБ-9 КМ с код 45.73 -дясна хемиколектомия и
54.19-друга лапаротомия, като тези кодове са вписани и в извадките от
оперативните протоколи, цитирани в приложената епикриза на ЗОЛ, но в
разглеждания случай оперативни процедури с кодове по МКБ-9 КМ 45.73 и 54.19 не
са включени в списъка с процедури от ДЛА на КП 175 и Приложение 21а от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Така констатираните обстоятелства са определени като
нарушение по чл. 55,
ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.292, т.4 предл. първо, т.11, чл.293, ал.3, т.22, чл.385,
ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл.
16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
По т.5 относно ИЗ № 1665/2023г.
за ЗОЛ П.Т.е прието, че случаят по КП № 217.3 отговаря на изискванията за
завършена КП съгласно §1, т. 2, буква „а“ от Допълнителна разпоредба на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., и на условията за заплащане, съгласно
на чл. 352, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и сумата за
този случай може да бъде заплатена на ЛЗ. Същевременно е установено, че в тази ИЗ № 1665/2023г. са
приложени оперативни протоколи №137/22.02.2023 г. и №148/28.02.2023г. за
извършени оперативни процедури, които са кодирани по МКБ-9 КМ с код 79-35
Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация на фемур /за ляво и за дясно
бедро/, като този код е вписан и в извадките от оперативните протоколи,
цитирани в приложената епикриза на ЗОЛ, но в разглеждания случай оперативна
процедура с код 79.35 не е включена в списъка с процедури от ДЛА на КП 217.3 и
Приложение 21а от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Така констатираните обстоятелства
са определени като нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 292, т. 4 предл. първо от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
По т.6 относно ИЗ № 2991/2023 г.
за ЗОЛ М.Т.е прието, че са изпълнени изискванията за
завършена КП съгласно §1, т.2, буква „б” от Допълнителна разпоредба на НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., с изключение на минималния болничен
престой по КП № 033, при което на основание на чл. 354, ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., сумата за този случай може да бъде
заплатена на ЛЗ. Същевременно е установено, че в ИЗ е приложен протокол от УЗД
изследване за извършена основна диагностична процедура Диагностичен ултразвук
на сърце с код 55113-00 от ДЛА по КП№33, като цитираната диагностична процедура
не е кодирана/вписана в електронния отчет на ЛЗ, в „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“; в 1 стр. от ИЗ №2991/2023г.
по КП№033, в приложеното „Направление за хоспитализация/ Лечение по амбулаторни
процедури" /бл. МЗ-НЗОК №7/ и електронния отчет на ЛЗ, за началник
отделение изпълнител на КП№33 и лекуващ лекар на ЗОЛ са вписани и валидирани с
подписите на началник отделение ОАИЛ и лекар анестезиолог от ОАИЛ. Така
установените обстоятелства са определени като нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО,
чл.295, т. 4, т. 5 и т. 9, чл.385, ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020
г.
По т.7 относно ИЗ № 2374/2023г.
за ЗОЛ Г.Г.установи, че
поради настъпилия летален изход при ЗОЛ, ЛЗ е изпълнило изискванията за
завършена КП съгласно §1, т. 2, буква „б” от Допълнителна разпоредба на НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., с изключение на минималния болничен
престой по КП № 042.1, при което на основание на чл. 354, ал. 2 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., сумата за този случай може да бъде
заплатена на ЛЗ. Същевременно е установено, че в ИЗ № 2374/2023г. на ЗОЛ Г.Г.липсва
приложено „Направление за хоспитатизация/лечение по амбулаторни процедури” (Бл.
МЗ-НЗОК № 7), а в описа на допълнителните медицински документи към ИЗ №
2374/2023г. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури”
(Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е вписано под № 1. Така установените обстоятелства са определени като
нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 295, т. 2 и т. 19, чл. 385, ал. 1
и ал. 4 във връзка с чл. 289, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г. и чл. 8, т. 2 и чл. 11, ал. 1 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Протоколът е подписан от Д-р Н.К.-
контрольор в РЗОК-Търговище, и е връчен на изпълнителния директор на провереното
болнично заведение на 19.05.2023г. В протокола
изрично е посочено правото на ИМП – обект на проверката, да даде писмено
становище пред директора на РЗОК по направените в същия констатации в 7-дневен
срок от връчването му. Съгласно чл. 402 от НРД за МД за 2020-2022г. лицето –
обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на
НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, по
направените от длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО констатации в 7-дневен
срок от връчването на протокола по чл. 401, ал. 1. Това право на писмено становище
е законово закрепено и в нормата на чл. 74 ал.4 от ЗЗО. Сред материалите по
преписката липсват данни и доказателства жалбоподателят да е упражнил това свое
право в законния срок, изтекъл в случая на 26.05.2023г.
След изтичане на срока за
подаване на писмено становище проверяващия контрольор е изготвил до директора
на РЗОК – Търговище доклад от 29.05.2023г, в който е обобщил резултата от
проверката относно подлежащите и неподлежащи на плащане суми по съответните ИЗ,
както и е предложил основанието за санкциониране на провереното ЛЗ за
констатираните нарушения. В същия изрично е отразено, че в регламентирания 7
дневен срок от връчването на Протокола не е постъпило възражение от МБАЛ-
Търговище АД.
С оспорената Заповед за налагане
на санкции №РД-11-201/5/02.06.2023 г., издадена на
основание чл. 74 ал.5 ЗЗО, чл. 422 във връзка с чл. 408, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 412, ал.
1, т. 1 и ал. 2 и чл. 413 от НРД за МД за 2020-2022г., И.Х.И.– заместник –
директор на РЗОК – Търговище, действащ в качеството на директор на РЗОК –
Търговище по заместване, съгласно Заповед № РД-09-49/19.04.2023 г. на Директора
на РЗОК-Търговище, е наложил на „МБАЛ-Търговище“ АД- ИК *********, представлявано
от: д-р И. В.Св. - изпълнителен директор, на основание чл. 416 ал.3 от НРД за
МД за 2020-2022г. санкция „финансова неустойка“ в общ размер на 1500 лева за
описаните в точки от 1 до 5 на заповедта нарушения, като всяко едно от тези
нарушения е санкционирано с наложена „финансова неустойка“ в размер на 300
лева.
В мотивите на оспорената заповед
са изложени конкретни констатации, приети от органа по отношение на всяко от
петте нарушения, като същите са описани по следния начин:
1/ ИЗ № 1937/2023г. отразява
хоспитализацията на ЗОЛ Д.С., с болничен престой в ХО от 13:25 ч. на 26.02.2023
г. до 08:30 ч. на 28.02.2023 г по № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели
черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много
голям обем и сложност при лица над 18 години“, с Дг.с код по МКБ10 К65.0 „Остър
перитонит“ като е прието, че:
а) В ИЗ липсва приложена
предоперативна епикриза за извършената и отчетена в електронния отчет на ЛЗ по
КП №175 основна оперативна процедура с код КСМП 30566-00/Резекция: на тънко
черво с анастомоза/ към оперативен протокол №126 от 26.02.2023г., изискуема
съгласно от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
б)В ИЗ са приложени „Направление
за хоспитализации амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №7/ и епикриза, които са
валидирани с подпис за началник на Хирургично отделение от д-р И.С.-хирург и за
лекуващ лекар на ЗОЛ от д-р Ш.М.-А.-анестезиолог началник ОАИЛ. Същото е
отразено и в електронния отчет и софтуерния продукт, обработващ исковете на
лечебните заведения за болнична помощ HOSP_CPW, но:
Съгласно разписаното в чл.1,
ал.1, буква А, т. 1.125 от индивидуален договор № 250188/26.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК на „МБАЛ-Търговище“АД
изпълнителят се задължава да оказва медицинска помощ по КП от приложение № 17а
„Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както
следва: КП №175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл.при
заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и
сложност, при лица над 18 години“ - в отделение по Хирургия. В приложение №1
към ИД №250188/26.02.2020г./по чл.268. ал.1, т.17 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022г./, са посочени лекари на основен трудов договор в
отделение по Хирургия, оказващи медицинска помощ по КП№175, които са
специалисти по хирургия.
в) В ИЗ № 1937/2023г. е приложен
оперативен протокол №126 от 26.02.2023г. за извършена оперативна процедура,
която е кодирана по МКБ-9 КМ с код 45.62 -друга частична резекция на тънко
черво. Този код е вписан и в извадката от оперативния протокол, цитирана в
приложената епикриза на ЗОЛ, но в разглеждания случай оперативна процедура с
код по МКБ-9 КМ 45.62 не е включен в списъка с процедури от ДЛА на КП 175 и
Приложение 21а от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
Описаното в т. 1 е квалифицирано
като нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.292, т.4 предл. първо, т.11,
чл.293, ал.3, т.22, чл.385, ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Нарушението, описано в т. 1 от заповедта,
е извършено за първи път.
2/ ИЗ № 2271/2023г отразява
хоспитализацията на ЗОЛ Д.К., по КП №175 „Оперативни процедури на тънки и дебели
черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума. с голям и много
голям обем и сложност при лица над 18 години“, с Дг. с код по МКБ10 С18.0 „Карцином
на цекума" и придружаващи заболявания 169.3 Последици от мозъчен инфаркт и
II 1.9 Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност, с болничен
престой в ХО от 17:00 ч. на 07.03.2023 г. до 06:30 ч. на 09.03.2023 г., като е
прието, че:
а)В ИЗ липсва приложена предоперативна
епикриза за извършената и отчетена в електронния отчет на ЛЗ по КП №175 основна
оперативна процедура с код 32003-01 /Дясна хемиколектомия с анастомоза/ към
оперативен протокол №144 от 07.03.2023г., изискуема съгласно чл.292, т.11 от
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
б)В ИЗ са приложени „Направление
за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК №7/ и
епикриза, които са валидирани с подпис за началник Хирургично отделение от д-р И.С.-хирург
и за лекуващ лекар на ЗОЛ от д-р Ф.Ф.- анестезиолог в ОАИЛ. Същото е отразено и
в електронния отчет и софтуерния продукт, обработващ исковете на лечебните
заведения за болнична помощ HOSP_CPW, но:
Съгласно разписаното в чл.1,
ал.1, буква А, т.1.125 от индивидуален договор № 250188/26.02.2020, за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и
извършване на клинични процедури с НЗОК на ,.МБАЛ-Търговище“АД изпълнителят се
задължава да оказва медицинска помощ по КП от приложение № 17а „Клинични пътеки
“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както следва: КП № 175 „Оперативни
процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и
ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години
“-в отделение по Хирургия.
В приложение №1 към ИД
№250188/26.02.2020 г. /по чл.268. ал.1. т.17 от НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022г./, са посочени лекари на основен трудов договор в отделение по
Хирургия, оказващи медицинска помощ по КП№175. които са специалисти по
хирургия.
в)В ИЗ са приложени оперативни протоколи:
№144 от 07.03.2023г. и № 145/08.03.2023г. за извършени оперативни процедури,
които са кодирани по МКБ-9 КМ с код 45.73 - дясна хемиколектомия и 54.19-друга
лапаротомия. Тези кодове са вписани и в извадките от оперативните протоколи
цитирани в приложената епикриза на ЗОЛ, но в разглеждания случай оперативни
процедури с кодове по МКБ-9 КМ 45.73 и 54.19 не са включени в списъка с
процедури от ДЛА на КП 175 и Приложение 21а от НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022 г.
Описаното в т. 2 представлява
нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. т.11, чл.293, ал.З, т.22, чл.385,
ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските дейности т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД №
250188/26.02.2020 г.
Нарушението, описано в т. 2 от
настоящата Заповед за налагане на санкции, е извършено за първи път.
3/ ИЗ №1665/2023г. отразява хоспитализацията на ЗОЛ П.Т.по
КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на
таза, горни и долни крайници“, с Дг. с код по МКБ10 Т02.50 Счупвания, обхващащи
няколко области от двата долни крайника, закрито, V27.48 Мотоциклетист,
пострадал при сблъскване със закрепен или стационарен обект, с болничен престой
в ОТО от 14:10 ч. на 18.02.2023 г. до 10:14 ч. на 02.03.2023г. От проверката на
медицинската документация е установено:
В ИЗ са приложени оперативни
протоколи № 137/22.02.2023 г. и № 148/28.02.2023г. за извършени оперативни
процедури, които са кодирани по МКБ-9 КМ с код 79.35 Открито наместване на
фрактура с вътрешна фиксация на фемур /за ляво и за дясно бедро/, като този код
е вписан и в извадките от оперативните протоколи, цитирани в приложената
епикриза на ЗОЛ, но в разглеждания случай оперативна процедура с код 79.35 не е
включена в списъка с процедури от ДЛА на КП 217.3 и Приложение 21а от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
Описаното представлява нарушение
по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 292, т. 4 предл. първо, от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020
г. Нарушението е извършено за първи път.
4/ При проверката
на медицинската документация на ЗОЛ М.Т.по ИЗ № 2991/2023 г, по КП № 033
„Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, с Дг. с код по МКБ10
147.2„Камерна тахикардия”, с болничен престой в I-во ВО от 11:15 ч. на
29.03.2023г. до 17:00 ч. на 29.03.2023г., когато е починала в ОАИЛ, е
установено:
а)В ИЗ е приложен протокол от УЗД
изследване за извършена задължителна основна диагностична процедура
„Диагностичен ултразвук на сърце“ с код 55113-00 от ДЛА по КП№33. Цитираната
диагностична процедура не е кодирана/вписана в електронния отчет на ЛЗ, в
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК №
7)и стр.9 от ИЗ-процедури, приложени в ИЗ.
б)В I-ва стр. от ИЗ по КП№033, в
приложеното „Направление за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури“
/бл. МЗ-НЗОК №7/ и електронния отчет на ЛЗ, за началник отделение изпълнител на
КП№33 и лекуващ лекар на ЗОЛ са вписани и валидирани с подписите на началник
отделение ОАИЛ и лекар анестезиолог от ОАИЛ.
Съгласно разписаното в чл.1,
ал.1, буква А, т.1.19 от индивидуален договор № 250188/26.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК на „МБАЛ-Търговище“АД,
изпълнителят се задължава да оказва медицинска помощ по КП от приложение №17а „
Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както
следва: КП № 033 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ - за
Блок 1 в Първо вътрешно отделение;
В приложение №1 към ИД
№250188/26.02.2020 г. /по чл.268, ал.1, т.17 от НРД за медицинските дейности за
2020 - 2022г./, са посочени лекари-специалисти/в разглеждания случай
кардиолози/ на основен трудов договор в Първо вътрешно отделение, които оказват
медицинска помощ по КП№033,
Описаното представлява нарушение
по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.295, т. 4 и т. 5, чл.385, ал.1 и чл.387 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД №
250188/26.02.2020 г. Нарушението е извършено за първи път.
5/При проверката на медицинската
документация на ЗОЛ Г.Г., ИЗ № 2374/2023г., по КП № 042.1 „Диагностика и
лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо- белодробната система при
лица над 18 години“, с Дг. с код по МКБ 10 J85.1. „Абсцес на белия дроб с
пневмония”, с болничен престой във II-ро ВО от
21:00 ч. на 10.03.2023г. до 04:00 ч. на 12.03.2023г., когато е починал, е
установено:
- В ИЗ липсва приложено
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК №
7). В описа на допълнителните медицински документи към ИЗ „Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури“ (Бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ е вписано под № 1.
Описаното представлява нарушение
по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.295, т. 2 и т. 19, чл.385, ал.1 и ал.4 във
вр.с чл.289 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и
чл. 11, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г. Нарушението е извършено за първи път.
Процесната заповед е изпратена на
жалбоподателя с известие за доставяне/л.83 от делото/ и е връчена на 05.06.2023г.
При така установената фактическа
обстановка и в рамките на дължимата проверка по чл. 168 от АПК относно
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.
146 от АПК, съдът прави следните правни
изводи:
Съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО директорът
на РЗОК има правомощието да издава заповед, с която налага санкции, след
извършена разпоредена от него проверка на територията на съответната РЗОК. Компетентността
на административния орган, издал процесната заповед по заместване, се
установява от приложената по делото Заповед РД-09-49/19.04.2023г. на Директора на РЗОК –
Търговище, с която последният е възложил на И.Х.И.– заместник – директор на
РЗОК – Търговище, да изпълнява по време на отсъствието му всички задължения и
правомощия на Директор на РЗОК – Търговище. Отсъствието на Директора на РЗОК –
Търговище към датата на издаване на оспорената заповед за налагане на санкции
се доказва с приетата по делото като заверено копие Заповед
№ЧР-179/22.05.2023г., издадена от Главния секретар на НЗОК, с която за времето
от 01.06.2023г. до 08.06.2023г. е разрешено ползване на платен годишен отпуск
на Е.С.– директор на РЗОК – Търговище, и изрично е отразено, че по време на
отпуска той ще бъде заместван от И.Х.И.– заместник – директор на РЗОК – Търговище.
Посочената заповед е издадена въз основа на подадено от директора на РЗОК –
Търговище заявление за ползване на разрешения отпуск, в което същият е заявил,
че ще бъде заместван от И.Х.И.– заместник – директор на РЗОК – Търговище. Относно
правомощието на главния секретар на НЗОК да подписва заповедите за разрешаване
на отпуск на директорите на РЗОК по делото е налице доказателство – Заповед
№РД-09-39/16.01.2023г. на ВР.И.Д. Управителя на НЗОК като в т.6 от същата е
възложено на главния секретар на НЗОК да упражнява посоченото правомощие. Във
връзка с направеното в писмената защита на оспорващата страна възражение за
липса на законова възможност за делегиране на главния секретар на НЗОК на
правомощието на управителя на НЗОК да разрешава ползване на отпуск на
директорите на РЗОК, съдът намира същото за въпрос, стоящ извън обхвата на
проверката по настоящото дело. В случая е налице хипотезата на заместване -
качество на заместник по служба на лицето, подписало оспорения акт, изричен акт
за заместване и обективна невъзможност на титуляра, притежаващ материалната и
териториална компетентност да я упражни – разрешено ползване на платен отпуск. Безспорното
установяване на отсъствието на директора на РЗОК като условие за упражняване на
правомощията му от неговия заместник, и заместването от страна на последния
освен по силата на длъжността му и съгласно издадена принципна заповед в този
смисъл, са достатъчни да обосноват компетентността на органа, издал оспорената
заповед за налагане на санкции. Ето защо в случая не е налице отменителното
основание по чл. 146 т.1 АПК и заповедта е издадена от орган в рамките на
неговата материална и териториална компетентност.
Заповедта е издадена в
предвидената от закона – чл. 59 ал.1 АПК, писмена форма и съдържа реквизитите
по чл. 59 ал.2 АПК.
Административното производство, в
рамките на което е издадена процесната заповед, е протекло при спазване административнопроизводствените
правила, разписани в ЗЗО. Заповедта е издадена след извършване на проверка,
разпоредена със заповед на директора на РЗОК - Търговище, която е връчена на
представителя на провереното лечебното заведение в деня на започване на
проверката. Същата е издадена съгласно правомощието на директора на РЗОК по чл.
72, ал. 3 изр.2 ЗЗО и съдържа реквизитите, предвидени в чл. 11 ал.2 от
Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО. Проверката е извършена от
длъжностно лице – контрольор в РЗОК - Търговище, което има право да извършва
такива проверки съгласно чл. 72 ал.3 от ЗЗО и чл. 11 ал.1 от цитираната
инструкция. При осъществяване на проверката е спазен разписания ред в
Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 ЗЗО, издадена от управителя на
НЗОК. В съответствие с чл. 16 ал.1 и ал.2 от тази инструкция проверяващото лице
е връчило препис от заповедта за проверката на проверяваното болнично заведение
срещу подпис на представителя му. След извършване на проверката е съставен
протокол № РД-11-201/з/19.05.2023 г., в който са отразени установените при
проверката факти съобразно изискването на чл. 74 ал. 3 ЗЗО и съдържанието му
отговаря на изискванията на чл. 18 ал.1 от Инструкцията. Протоколът е подписан
от проверяващия контрольор и е връчен срещу подпис на изпълнителния директор на
лечебното заведение. Поради факта, че проверяваното лице не се е възползвало от
предвидената в чл. 74 ал.4 ЗЗО, респ. в чл. 19 от Инструкцията, възможност да
представи писмено становище по протокола пред директора на РЗОК, след изтичане
на законовия 7-дневен срок за това е издадена процесната заповед, която е
връчена чрез пощата срещу подписано известие за доставяне. При тези констатации
следва, че не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила в хода на развилото се административно
производство.
Относно спазването на
материалноправните разпоредби съдът прецени следното:
Сключените между НЗОК и лечебните
заведения, оказващи медицинска помощ, договори не създават равнопоставеност за
страните по отношение на възникналите права и задължения, тъй като в тези правоотношения
НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на
гражданското право, и има право да извършва контролни проверки по изпълнението
на сключените договори както и да налага предвидените санкции за констатираните
нарушения. Тези договори се сключват по въпроси от значим обществен интерес,
тъй като осигуряват възможността за реализиране на конституционнозакрепеното в
чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Ето защо сключеният между НЗОК и „МБАЛ-Търговище“АД
индивидуален договор №250188/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на
клинични процедури с НЗОК, има характер на административен договор, чието
съдържание е нормативно определено. Съгласно чл.83 ал.1 от посочения договор, при
констатирани нарушения от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО по
изпълнение на настоящия договор за оказване на медицинска помощ се налагат: т.1.
санкции, предвидени в глава двадесет и първа на НРД за медицински дейности за 2020-2022“. Съгласно чл.408, ал.2 от Глава
21 на НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД за 2020-2022г., предвидените в тази
глава санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава
двадесета.“. Нормата на чл. 412 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г.регламентира финансовата
неустойка като един от двата вида санкции, предвидени в Глава 21 от НРД.
Новелата на чл. 412 ал.2 от НРД съдържа принципното правило, според което за всяко
констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция. Това
правило напълно съответства на съдържащото се в чл. 18 ЗАНН и относимо към
административнонаказателната отговорност правило за отделна наказуемост на
всяко отделно нарушение. В контекста на изложеното съдът констатира, че в точки
1, 2 и 4 от оспорената заповед са описани по няколко отделни нарушения, които
са квалифицирани от органа като едно нарушение, за което е наложена една санкция „финансова
неустойка“. По т.1 от заповедта установените по ИЗ №1937/2023г. по КП №175
факти, обособяват от фактическа страна три отделни нарушения, всяко от които би
могло да съставлява нарушение по чл. 55 ал.2 т.5 ЗЗО относно документацията и
документооборота. Обобщаването на данните от трите нарушения и правното им
квалифициране от страна на органа като едно нарушение, в чиято квалификация са
изброени всички относими към отделните три нарушения правни норми, не може да
се приеме за съответно на изискването на чл. 412 ал.2 от НРД. В случая дори
трите установени нарушения не покриват един и същ правен състав, а различни
такива. В същия
смисъл е и новелата на чл. 412 ал.5 НРД, която е относима към настоящия случай
и според същата при констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН
за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция. Следователно
при няколко нарушения, установени при изпълнението на една клинична пътека,
следва налагането на санкция за всяко едно от тях.
Подобно на гореизложеното е
положението и по пункт 2 от процесната заповед, тъй като при прегледа на
документацията по ИЗ №2271/2023г. по КП №175 също са установени от фактическа
страна три нарушения, но те отново са правно квалифицирани от органа като едно
нарушение, за което е наложена една санкция „финансова неустойка“.
Същият подход е приложен от
органа и в пункт 4 от заповедта, където при проверка на документацията по ИЗ
№2991/2023г. по КП №033 са констатирани две отделни нарушения от фактическа
страна, но същите са обобщени и правно квалифицирани като едно нарушение, за
което е наложена една санкция.
При така изложените данни относно
пунктове 1, 2 и 4 от заповедта органът е действал в нарушение на материалния
закон, в частност в противоречие с нормите на чл. 412 ал.2 и ал.5 от НРД за
медицински дейности за 2020-2022, като
за констатирани отделни нарушения по една ИЗ и КП, отличаващи се с различни
съставомерни факти, е направил незаконосъобразно обобщаване в рамките на една
правна квалификация като едно нарушение, което е наказал с една санкция. При
това положение не е спазен принципа за съответствие между нарушение и санкция.
Наред с това наложените за нарушенията пунктове 1, 2 и 4 от заповедта санкции
„финансова неустойка“ са определени над
минималния им размер от 200 лева, предвиден в нормата на чл. 416 ал.3 от НРД за
медицински дейности за 2020-2022, без да
са изложени в заповедта мотиви относно индивидуализирането на размера на
санкцията над минимума. Този подход ограничава правата на санкционираното лице
и също води до неправилно приложение на материалния закон. В т.см. е Р №4345 от
25.04.2023г. по адм.д. №220/2023г. на ВАС, Шесто отделение.
По изложените съображения съдът
приема Заповед за налагане на санкция №РД-11-201/5/02.06.2023г.на
Директора на РЗОК-Търговище в частта и по пункт първи, втори и четвърти/от
мотивите и диспозитива на заповедта/за постановена при неправилно приложение на
материалния закон и следва същата в тази ѝ част да бъде отменена като
незаконосъобразна.
Относно пункт 3 от оспорената
заповед изложените в заповедта факти са субсумирани като едно нарушение под
нормата на чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330, чл. 292, т. 4 предл. първо, от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД №250188/26.02.2020г.
Същото касае регламентацията на документацията и документооборота в НРД за МД
за 2020-2022г., като съгласно посочената като нарушена норма на чл. 292 т.4
предл.първо от НРД клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т.4. основни кодове на процедури
за всяка хирургична/интервенционална КП. Според другата визирана като нарушена
норма на чл. 8, т. 2 от ИД №250188/26.02.2020г., при изпълнение на договора
изпълнителят се задължава да отразява извършените дейности по КП/АПр/КПр в
медицинската документация, установена в НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г., както и в останалата болнична медицинска документация, в която се
регистрират извършените медико-диагностично изследвания и инструментални
процедури. В случая ЗОЛ е прието за лечение по КП № 217.3 „Оперативни процедури
при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници“, с
Дг. с код по МКБ10 Т02.50 Счупвания, обхващащи няколко области от двата долни
крайника, закрито, V27.48. Описаното нарушение се изразява това, че в
оперативните протоколи е вписан код по МКБ-9 КМ 79.35 Открито наместване на
фрактура с вътрешна фиксация на фемур /за ляво и за дясно бедро/, по който са
кодирани извършените оперативни процедури, но оперативна процедура с код 79.35
не била включена в списъка с процедури от ДЛА на КП 217.3 и Приложение 21а от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022. В случая се касае за извършени
оперативни процедури на двата долни крайника на пациента, като от оперативни
протоколи №137/22.02.2023г. и №148/28.02.2023г. следва, че са били налице
счупвания в няколко области от двата крайника – лява и дясна бедрена кост, като
при двете операции е извършено открито наместване на фрактура с вътрешна
фиксация, фемур. В приложените по преписката епикриза/л.130 от делото/ и
посочените оперативни протоколи/листи 137 и 139/като код на извършените операции
е вписан 79.35. Едва в допълнително представения по делото от оспорващата
страна документ „Процедури“ – стр.9 от ИЗ №1665/2023г., на редове 17 и 37 срещу
всяка от двете извършени оперативни процедури от 22.02.2023г. и 28.02.2023г.,
освен МКБ9: 79.35 е вписан и КСМП : 47519-00 за процедурата от 22.02.2023г. и
КСМП : 47528-01 за
процедурата от 28.02.2023г. При преглед на Приложение №17 – Клинични пътеки,
към НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 г., публикувано на интернет-страницата на
НЗОК, следва че за КП №217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания
и/или луксации на таза, горни и долни крайници“, сред основните кодове на
процедури по МКБ-9 КМ за процедурата 1479 „Фиксация фрактура на таз или бедрена кост“ е посочен код 47519-00 Вътрешна фиксация на трохантерна или субкапитална
фрактура на фемур, а
за процедурата 1486 „Наместване на
фрактура на таз или бедрена кост“ е посочен код 47528-01 Отворено наместване
фрактура на бедрена кост с вътрешна фиксация, каквито са отразени в допълнително
представения документ. Тези основни кодове по КП №217.3 не са отразени в
представените в хода на административното производство документи – епикриза и
оперативни протоколи. Действително, посочената нарушена норма на НРД съдържа
лимитативно изброяване на основните компоненти на клиничните пътеки, които елементи
са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като един от тези
компоненти са основните кодове на процедури за всяка
хирургична/интервенционална КП. Задължение на изпълнителя по сключения
индивидуален договор за оказване на болнична помощ по КП, е да отразява
дейностите по тези КП в медицинската документация – чл. 8 т.2 от ИД №250188/26.02.2020г.
Свързания прочит на тези две норми от НРД и ИД не поставя като задължително
изискване отразяването на основния код на извършената медицинска процедура в
епикризата и в оперативния протокол. Разпоредбата на чл. 293 ал.3 от НРД
изброява реквизитите на епикризата и сред тях не се съдържат основните кодове
на КП, а се изисква описание на проведените инвазивни диагностични и
терапевтични процедури/т.12/. В случая и в епикризата, и в оперативните
протоколи са описани словесно вида и естеството на извършените оперативни
интервенции на пациента. Изискването на чл. 8 т.2 от ИД №250188/26.02.2020г. е
да се опишат в медицинската документация дейностите по КП, без да се
конкретизира дали това трябва да стане чрез използване на дадените в Приложение
№17 към НРД терминологични наименования на тези дейности или чрез посочване на
посочените в същото приложение основни кодове. Изискване за задължително
посочване на основния код не се съдържа и в указанията за изпълнение и
документиране на КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания
и/или луксации на таза, горни и долни крайници“. В случая лечебното заведение
е санкционирано в производство по реда на чл.76 от ЗЗО, което производство е
специално административнонаказателно по своя характер и се регламентира от ЗЗО,
но за него важат и общите правила на административнонаказателния процес, който
е императивно нормирана дейност и основен принцип в същия е за
законоустановеност на нарушенията като за нарушение се приема това поведение,
което законът е обявил за противоправно. Следователно изводът за извършено
нарушение следва да е безспорен и категоричен след установяване на
недвусмислено нарушение на ясното предписание на конкретна правна норма, и не
може да се извлича чрез тълкуване на съдържанието на нормите относно това какво
поведение изискват. В този смисъл съдът намира, че е налице неправилно
приложение на материалния закон. Наред с това сред медицинската документация по
ИЗ №1665/2023г., е налице документ „Процедури“ – стр.9, в който и за двете
извършени оперативни интервенции са посочени основните кодове по КП. Съдът
намира, че липсва пречка за приемане и кредитиране на представения по делото
документ. Същият съдържа изброяване на всички извършени спрямо пациента по
време на болничния му престой процедури, като са посочени наименованието им,
времето на извършването им, медицинските лица, които са ги назначили и
изпълнили, кодовете по МКБ9 и КСМП по КП. Поради изложените съображения съдът
намира, че не е налице описаното в оспорения акт нарушение по т.3 от заповедта,
което води до отмяна на последната и в тази ѝ част.
Освен изложеното съдът установи по
отношение на определената за това нарушение санкция, че липсват изложени мотиви
за определянето ѝ в размер над минималния предвиден в цитираната
санкционна норма на чл.416 ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022
г. Съгласно последната, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в
размер от 200 до 500 лв. В случая определената санкция е в размер на 300 лева
без да са изложени мотиви относно завишения размер. Новелата на чл. 413 от НРД
за МД за 2020-2022г. гласи, че видът и размерът на санкцията се определят от
управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и
тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това
нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната
комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. Липсващата
преценка по чл. 413 от НРД за МД 2020–2022 води до необоснованост на санкцията,
наложена в по-голям размер от минималния и до нарушение на материалния закон
досежно правилното определяне размера на наложената санкция. А правилното и
законосъобразно определяне на санкциите се основава на принципа за
съразмерност, заложен в чл. 6 ал.1 и ал.2 АПК, съгласно които административните
органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и
справедливо, а административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат
права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за
която актът се издава. При това положение наложената санкция по т.3 от
разпоредителната част на оспорената заповед се явява необосновано завишена. В
т.см. са Решение № 4865 от 9.05.2023 г. на ВАС по адм. д. № 7568/2022 г., VI о.
и Решение № 8906 от 13.10.2022 г. на ВАС по адм. д. № 3900/2022 г., VI о. В
случай на доказване на описаното нарушение това би довело до редуциране на
размера на санкцията до минималния
такъв.
Относно нарушението по т. 5 от
заповедта, изразяващо се в липса на приложено „Направление хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури" (Бл. МЗ-НЗОК № 7) по ИЗ № 2374/2023г. за ЗОЛ Г.Г., и квалифицирано по чл. 55,
ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.295, т. 2 и т. 19, чл.385, ал.1 и ал.4 във вр.с чл.289
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 11, ал.1
от ИД № 250188/26.02.2020 г., съдът прецени, че към приложената по делото
административна преписка липсва посоченото направление. В хода на съдебното
дирене по настоящото дело оспорващата страна представи „Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури“ от 10.03.2023г., в което е отразено изпращането на
пациента Георгиев в „МБАЛ – Търговище“АД и хоспитализирането му в това ЛЗ на 10.03.2023г.,
описани са извършените по отношение на същия процедури със съответните КСМП,
както и обстоятелството, че пациентът е починал. Датата на издаване на
направлението кореспондира с датата на хоспитализацията на пациента. При това
положение съдът приема, че е налице издаден документ „Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури“ по посочената ИЗ. Във визираните като нарушени
разпоредби на чл.295,
т. 2 и т. 19 от НРД е поставено изискването : хоспитализацията на пациента да се
документира в ИЗ (съгласно изисквания и реквизити, посочени в приложение № 2б)
и в част II на "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7); дехоспитализацията на пациента да се
документира в ИЗ, в част III на "Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) и в епикриза. Съгласно другата
посочена като нарушена норма на чл.289 ал.1 от НРД, в случаите, когато
диагностичната и/или лечебната дейност не може да бъде постигната в условията
на извънболничната помощ, ЗОЛ може да бъде насочено съгласно Наредбата за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с "Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) за хоспитализация
в лечебно заведение – изпълнител на БМП. А нормите на чл.385, ал.1 и ал.4 от
НРД гласят, че „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
(бл. МЗ-НЗОК № 7), „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на
клинични процедури/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение №2б; Документите се
попълват в съответния брой екземпляри, както следва:1/ регистрационните и
медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се
попълват от лечебното заведение за извънболнична или болнична медицинска помощ
или друго лечебно заведение; 2/ регистрационните и медицинските данни в документа
относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се попълват от
лечебното заведение. Съгласно чл. 11, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г., изпълнителят оказва медицинска
помощ по КП на ЗОЛ, на което е издадено „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), съгласно Наредбата
за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Представеното от
оспорващата страна Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури е попълнено надлежно и липсва пречка за приемането му като годно
доказателство по делото. Наличието на същото води до извода за съответствие на
изготвената медицинска документация по ИЗ № 2374/2023г.с изискванията на ЗЗО, НРД
за медицинските дейности за 2020-2022г. и ИД № 250188/26.02.2020 г., в частност
с цитираните като нарушени норми от тези актове. Ето защо съдът намира, че в
случая липсва нарушение, поради което и оспорената заповед в частта ѝ по
т.5 противоречи на материалния закон, не съответства на целта на закона и следва
да бъде отменена в тази ѝ част.
По изложените съображения съдът
прецени наличие на отменителните основания по чл.146 т.4 и т.5 АПК по отношение
на оспорения акт, поради което и същият следва да бъде отменен изцяло поради
противоречие с материалния закон и несъответствие с целта на закона.
По претенцията за разноски – Предвид цялостната отмяна на
оспорената заповед въпросът за отговорността за разноски следва да се разреши
съгласно правилото на чл. 143 ал.1 АПК. В настоящото производство и двете
страни претендират присъждане на разноски като претендираните и доказани такива
от страна на оспорващия са в размер на 50 лева за внесена държавна такса.
Предвид изхода на делото следва учреждението, към което принадлежи ответния
административен орган, а именно НЗОК, да бъде осъдено да заплати на
жалбоподателя сумата от 50 лева, представляваща направените съдебни разноски по
делото.
По изложените съображения и на
основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК във връзка с чл. 76 ал.5 от Закона за
здравното осигуряване, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ изцяло
Заповед за налагане на санкция №РД-11-201/5/02.06.2023 г.,
издадена от И.Х.И.– заместник – директор на РЗОК – Търговище, действащ в
качеството на директор на РЗОК – Търговище по заместване съгласно Заповед № РД-09-49/19.04.2023
г. на Директора на РЗОК-Търговище, с която на „МБАЛ-Търговище“ АД- ИК
*********, със седалище в град Търговище, представлявано от: д-р И. В.Св. -
изпълнителен директор, са наложени следните санкции:
- за нарушение по чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл.292, т.4 предл. първо, т.11, чл.293, ал.3, т.22, чл.385, ал.1 и
чл.387 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 16,
ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г., на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД за
2020-2022г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 300 лева;
- за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 292 т. 4 предл.първо т.11,
чл.293, ал.3, т.22, чл.385, ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г.и чл.8 т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020 г., на основание
чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г. е наложена санкция „финансова
неустойка“ в размер на по 300 лева;
- за нарушение по чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл. 292, т. 4 предл. първо от НРД за медицинските дейности за 2020
- 2022 г. и чл. 8, т. 2 от ИД № 250188/26.02.2020 г., на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.е наложена санкция „финансова
неустойка“в размер на 300 лева;
- за нарушение по чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл.295, т. 4 и т. 5, чл.385, ал.1 и чл.387 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 16, ал.1 от ИД № 250188/26.02.2020г.,
на основание чл.416, ал.3 от НРД за
МД за 2020-2022г.е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 300 лева;
- за нарушение по чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО, чл.295, т. 2 и т. 19, чл.385, ал.1 и ал.4 във вр.с чл.289 ал.1 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 8, т.2 и чл. 11, ал.1 от ИД №
250188/26.02.2020 г., на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г.е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 300 лева;
или общ размер на наложените
санкции „финансова неустойка“- 1500 лева.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса със седалище в гр. София, да заплати на „МБАЛ-Търговище“АД
- ИК *********, със седалище в град Търговище, представлявано от: д-р И. В.Св.
- изпълнителен директор, сумата в размер на 50 /петдесет/ лева, представляваща присъдени
съдебни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на
страните.
Препис от настоящото решение да
се изпрати на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: