Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 04.05.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на двадесет и четвърти април
през две хиляди двадесет и трета година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Мелиха Халил, като разгледа докладваното
от съдия Шефки адм. дело № 16 по описа за 2023 г. на КАС и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба
от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, *** срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-14-274/19.12.2022
г., издадена от директора
на РЗОК - Кърджали, в частта й по
т.1, т.2, т.3 и т.4.
Жалбоподателят
намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, като постановена при неправилно
приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила. Твърди, че дейностите, описани в оспорения акт са действително
извършени, при спазване изискванията на НРД МД 2020-2022 и ЗЗО, както и на тези,
установени в съответната клинична пътека. Претендира направените по делото разноски.
Ответникът – Директор на
РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, изразява становище за неоснователност
на жалбата. Намира оспорената писмена покана за законосъобразна, като издадена от
компетентен орган, при спазване на материалния закон и административнопроизводствените
правила. В писмено становище излага съображения, че диагностично – лечебния алгоритъм
не е изпълнен изцяло и не са извършени всички диагностични и терапевтични процедури
по съответните клинични пътеки. Счита, че приложените в горните случаи диагностични
и терапевтични процедури, не са били извършени в отделение „***“ /***/, отделение
„***“ /***/, или в *** отделение /**/, поради краткия престой на пациентите в последните
звена, а в отделение по „***“ /***/, където лицата били преведени непосредствено
след приема им в ЛЗ. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената
жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
След
като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд приема за установено следното:
Със Заповед №РД-20-359/19.09.2022
г. на директора на РЗОК - Кърджали, изменена със Заповед №РД-20-377/27.09.2022
г. на директора на РЗОК – Кърджали,
е наредена пълна проверка на ЛЗБП - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по
изпълнение на изискванията на НРД 2020-2022 и на Индивидуален договор №***/*** г.
Във връзка с извършената
проверка е изготвен Протокол
за неоснователно получени суми № РД-32-270/30.11.2022 г., за случаи по
КП №104, КП №39 и КП №29, описани в т. 1.1 – 1.4, по отношение на които е
констатирано неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на съответните КП,
както и на условията за завършеност на клиничните пътеки.
На 09.12.2022 г., в РЗОК - Кърджали е постъпило възражение вх.№29-02-607 от ИД на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, срещу
констатациите, съдържащи се в т. 1.1- 1.4 от Протокол за неоснователно
получени суми № РД-32-270/30.11.2022 г. Във възражението
е посочено, че пациентите по т.1.1 - 1.2 са преминали през спешния портал на ЛЗ,
където е започнала обработката им. При горните пациенти били спазени индикациите
за хоспитализация, изпълнен е ДЛА, съобразен с утвърдените медицински стандарти
или консенсусни протоколи, както и фармако-терапевтичните
ръководства. Отразено е, че са извършени и всички необходими диагностични и терапевтични
процедури по клиничните пътеки и документацията е водена изрядно. По отношение на
ЗОЛ по т.1.3- 1.4 е посочено, че също са извършени задължителните диагностични и
терапевтични процедури, съгласно изискванията по КП №39 и КП №29. Горното възражение
е било отхвърлено, видно от писмо изх.№29-02-618/16.12..2022 г. /л.10/ на директора
на РЗОК – Кърджали.
С Писмена покана № РД-14-274/09.12.2022
г.,
издадена от директора на РЗОК – Кърджали, предмет на настоящия спор, в частта й по т.1-4,
жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получени
суми,
отчетени по КП №104,
КП №39 и КП №29,
общо в размер
на 4 902,90
лв., от които: по 1 400 лв. за
случаите по т.1-3 и 702,90 лв. за случая по т.4, за
нарушенията, описани в т.1-4. Писмената
покана е получена на 20.12.2022 г., от упълномощено лице, а жалбата
срещу нея е подадена на 30.12.2022 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.
По делото е представена
и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в т.1-4 на процесната
писмена покана /ПП/.
Според
приетото по делото заключение на вещото лице д-р З.К. – ***, ЗОЛ П. Д., описана
в т.4 от процесната покана е хоспитализирана *** в ***
отделение на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ на 07.02.2022 г.
в 10.00 ч., с клиника на ***. Обслужена е в *** отделение, където е извършена *** и са взети първите лабораторни
изследвания- ***. В *** отделение е регистрирана ***. Поради ***, в 10:21ч. пациентът е преведен в ***, където, в 14:52 ч. е извършена ***. Сочи, че лечението на пациента на практика е проведено
по КП №30.1 „***“, а не по КП №29 „***“. Намира, че престоят в ***, продължил 21 минути, не е бил достатъчен за изпълнение
на пълния обем на диагностично-лечебния алгоритъм по КП №29, изискващ приложение
на четири основни диагностични и една основна терапевтична процедура, като в конкретния
случай *** била осъществена по-късно в ***.
При така описаните факти
се налагат следните правни изводи:
Жалбата е допустима, като подадена
в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание.
При
извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените
правила, като при издаването на писмена поканата е спазена процедурата, регламентирана
в чл.72-74 и чл. 76а, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Актът е издаден
след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, надлежно възложена
от директора на РЗОК-Кърджали. Констатациите за сумите, изплатени на лечебното заведение
без основание са отразени в надлежно съставен протокол, който е връчен на проверяваното ЛЗБП. В установения срок,
жалбоподателят е упражнил правото си на възражение, което е обсъдено и взето предвид
при издаване на писмената покана.
Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят
на медицинска помощ /ИМП/ е получил суми без
правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД,
и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.
2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Сходно е и съдържанието на чл. 409, ал.1 от НРД
МД 2020-2022.
Безспорно
е, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на БМП по обем, вид и
сложност, съответстващи договорените, в т.ч.
и по КП №104, КП №39 и КП № 29, както и по
КПр 03 и КПр 04. Безспорно е
също, че ЛЗБП е отчело случаите по т.1-4 от ПП, както по КП №104, КП №39 и КП №29,
така и по КПр 03/КПр04. По делото не се спори също, че
отчетените дейности са заплатени от бюджета на НЗОК, съобразно приложените електронни
фактури и справки /л.263-265 от делото/.
В т.1-4 от писмена
покана са описани случаи по: КП №104 „***“ и с МКБ
на основна диагноза: *** /т.1
и т.2 от ПП/; по КП №39 „***“ /т.3 от ПП/ с МКБ на основна диагноза: ***, както и по КП №29 „***“ /т.4 от ПП/. По отношение на горните
случаи са приети нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ. Посочено е, че пациентите
са били приети
в отделение „***“, непосредствено след
приема им в лечебното заведение и на практика не бил
осъществен престой в: отделение „***“/отделение „***“ или в „*** отделение“, поради което приложените диагностични
и терапевтични процедури, не са били извършени в последните звена, а в *** и отчетени по клинична процедура /КПр
№04 или КПр №03/. Прието е неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, б.
„б“, вр. с чл.351,
ал.3 и чл.30, т.1 от НРД МД 2020-2022, вр. с §1, т.2,
б.“б“ от ДР на НРД МД
2020-2022, поради което е посочено, че
неоснователно получените суми по горните КП, подлежат на
възстановяване, на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО,
чл.409, ал.1, чл.352,
ал.1, т.3 и чл.354,
ал.1, във вр. с чл.292, т.6, б. „б“, чл.351, ал.3 от НРД МД 2020-2022, вр. с §1, т.2, от ДР на НРД МД
2020-2022.
Съгласно разпоредбата на чл. 292, т.6, б.„б“ от НРД МД 2020-2022, диагностично-лечебният алгоритъм
/ДЛА/,
съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи,
е основен компонент на КП и е задължителен за
изпълнение от лечебните заведения.
Според
чл. 351, ал.3 от НРДМД 2020-2022, в случай на хоспитализация по
определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките
на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да
се счита като престой по съответната КП.
В чл. 352, ал.1, т.3
от НРДМД 2020-2022, е предвидено НЗОК да заплаща
на изпълнител на БМП за случай по КП когато са спазени индикациите за хоспитализация,
диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ и критериите за дехоспитализация
по съответната КП, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени условията за
завършена КП. По отношение на КП, които не са завършени, индикациите за хоспитализация,
ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
е указано дейността да не се заплаща, като изключения са предвидени при смърт на
пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на
КП, /чл.354, ал.1 и ал.2/.
Съгласно
§1, т.2, б. „б“ от ДР на НРД МД 2020-2022, "завършена клинична пътека"
е: за терапевтична КП – когато са извършени основните диагностични и терапевтични
процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой,
посочен в съответната КП.
Съгласно изискването в КП № 104 „***“, по която са
хоспитализирани ЗОЛ по т.1 и т.2 от ПП, клиничната пътека се счита за завършена,
ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична
процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП. Посочено
е, че при отчитане на заболяване, причинено от *** с код ***, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код **: *** "***" (код ***) или
тест ***
(код ***). Посочено е също, че основна процедура ** се осъществява при необходимост
и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни
причинители. Тази процедура се извършва при показания и се отчита като допълнителна
диагностична процедура към другите диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен
алгоритъм на съответната клинична пътека. Според предвиденото в КП №39 „***“ /по
т.3 от ПП/, клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени
три основни
диагностични процедури
(две от които са задължителни: **
и **), както и две основни терапевтични процедури, от които едната задължително
е ***,
посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9
КМ. От своя страна, според посоченото в КП №29 /ЗОЛ по т.4 от ПП/,
същата се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични
и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури.
Установи се от приложената по
делото медицинска документация на лицата, визирани в т.1-4 от писмената покана,
както и от заключението на вещото лице, че
пациентите са били приемани в тежко общо състояние в *** отделение /***/ на
ЛЗ, в което са им били назначавани: ***, ***, ***,
***,
като в някои от случаите са извършвани и терапевтични процедури - ***, видно
от Амбулаторни листове
и Листове за преглед на пациент в ***. След прегледа и извършването на диагностични и терапевтични
процедури в ***, пациентите са насочвани за незабавна хоспитализация,
съответно в *** *** отделение на ЛЗ. От данните
в медицинската документация се установява също, че времето на престой на пациентите
в последните отделения е от 18
до 40 минути.
По преценка на лекари от горните три отделения, поради тежкото общо състояние на
пациентите, последните са били насочени към ***, където ***. Видно от приложените по
делото изследвания за ***, *** и ***, ***,
резултати от лабораторни изследвания ***, горните изследвания
са назначени в ***, ***, като с изключение на приложените ***, в които не е отбелязано звеното, което ги е извършило,
в медицинската документация липсват данни, някоя от останалите диагностичните/терапевтичните
процедури да е назначена/извършена в ***** отделение. При така установените
факти, не са изпълнени изискванията за завършеност на КП №104, №39, както
и на КП №29, според посочените в тях изисквания за минималните основни диагностични и терапевтични
процедури, които не се установи да са били извършени в обсъжданите случаи, в рамките
на престоя по съответната клинична пътека. В тази връзка, съдът
намира, че в горните случаи не е налице и хипотезата на чл.354, ал.2 от НРД МД
2020-2022, защото последната се прилага само по отношение на случаите, в които не
е спазен минималният болничен престой, поради смърт на пациента, но са извършени
всички основни диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА на КП. Предвид
изложеното и посочената по-горе разпоредба на чл.
351, ал.3 от НРД МД 2020-2022, според която престоят по КПр не следва
да се счита като престой по съответната КП, съдът приема, че в процесните случаи не са извършени всички необходими диагностични
и терапевтични процедури.
По изложените съображения, по отношение на случаите по т.1-4 от ПП, не са
изпълнени изискванията за завършеност на КП №104, КП №39 и КП №29, поради което сумите са неоснователно получени и
съобразно разпоредбата на чл. 390, ал. 2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г.,
във вр. с чл. 76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване.
Горното води до извод за законосъобразност на издадената писмена покана, в оспорената
й част по т.1-4, а подадената жалба следва да се отхвърли, като неоснователна.
При този изход на делото и своевременно заявеното искане
за присъждане на разноски, на ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв., определени
съгласно чл.78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр.
с чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК *** срещу т.1-4 от Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-14-274/19.12.2022
г.,
издадена от директора на РЗОК – Кърджали, като неоснователна.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, ЕИК ***, да заплати на Районна здравноосигурителна каса, гр.Кърджали разноски по делото
в размер на 100 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: