РЕШЕНИЕ
№ 430
град
Плевен, 29.09.2023 година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Плевен, девети състав, в публично съдебно заседание на двадесети септември през две хиляди двадесет и
трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Виолета Николова
при секретар Поля
Цанева изслуша докладваното от съдия Николова по административно дело №472/2023г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е с правно основание чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 73, ал. 1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания (ЗХУ).
Образувано е въз основа жалба с вх.№
94-00-2063/26.05.2023г. от П.Г.Н. с ЕГН **********, адрес: *** против Отказ №
**********/19.04.2023г. на Вр.и.д. Управител на Националната
Здравноосигурителна каса (НЗОК), с който на основание чл. 73, ал.1
и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на
Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от
ЛСКК/ТЕЛК/НЕЛК, е отказано отпускане на акумулаторна количка на стойност 3019
лв.на П.Г.Н.. Сочи се в жалбата, че отказът е неправилен и се иска от съда да
преразгледа решението на управителя на НЗОК.
В срока по чл.163, ал.2 АПК е постъпил
отговор с вх.№ 3905/20.06.2023г. от ответника, чрез юрисконсулт Ю. Я., в който
взема становище за недопустимост и неоснователност
на жалбата, като моли съда да я отхвърли като неоснователна.
В съдебно
заседание оспорващият П.Г.Н., редовно призован, се явява лично. Поддържа
жалбата и моли съда да отмени Отказ № **********/19.04.2023г. на Вр.и.д.
Управител на Националната Здравноосигурителна каса (НЗОК).
Ответникът – Управител на НЗОК, редовно призован, се
представлява от юрисконсулт Димитър Г., който моли съда да отхъврли жалбата
като неоснователна.
Административен
съд - Плевен, девети състав, след като обсъди доводите на страните и събраните
по делото доказателства в тяхната цялост съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК,
приема за установено от фактическа страна следното:
Предмет на
оспорване пред настоящата инстанция е Отказ № **********/19.04.2023г. на
Вр.и.д. Управител на Националната Здравноосигурителна каса (НЗОК), с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона
за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с
увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛСКК/ТЕЛК/НЕЛК, е
отказано отпускане на акумулаторна количка на стойност 3019 лв.на П.Г.Н..
Отказът е връчен
на оспорващия на 26.04.2023г.
С жалба вх.№
94-00-1767/04.05.2023г. П.Г.Н. поискал
от Управителя на НЗОК да преразгледа решението си по Отказ №
**********/19.04.2023г., във връзка с молбата за отпускане на акумулаторна
количка по спецификация 110301. С писмо изх.№ 19-03-184/16.05.2023г. ответникът
отказал да преразгледа Отказ № **********/19.04.2023г., като уведомил
оспорващия за правото му да обжалва решението по съдебен ред. Писмо с изх.№
19-03-184/16.05.2023г. е връчено на П.Г.Н.
на 17.05.2023г.
Жалбата, с която е
инциирано настоящето производство е подадена на 26.05.2023г. от активно
легитимирана страна срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен
акт, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по
същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.
Не се спори между страните,
че оспорващият е човек с увреждане по смисъла на § 1, т. 1 от
Допълнителните разпоредби на Закона за хората с увреждания вр. чл. 1 от
Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания, одобрена от името на
Европейската общност с Решение 2010/48/ЕО на Съвета от
26.11.2009 г. и ратифицирана със закон от 41 Народно събрание на Република
България, в сила от 21.04.2012 г. В тази насока са представените по делото заверено копие на епикриза от МБАЛ „Гулянци“ ЕООД, заверено копие на
епикриза от Отделение по вътрешни болести от МБАЛ „Св.Панталеймон-Плевен“ ООД,
заверено копие на решение на ТЕЛК – I състав №
91133-109/1006.2022г.,
Безспорно е и
обстоятелството, че на 14.04.2023г. П.Г.Н. подал заявление с вх.№ **********/14.04.2023г.
, с което поискал отпускане на помощно средство – инвалидна количка, подвид
акумулаторна количка.
Не се спори, че заявлението е подадено чрез информационната база данни на НЕЛК по чл. 108а, ал.1 от Закона за
здравето, в която били изпратени по
служебен път издадените медицински документи на оспорващия от ЛКК и ТЕЛК.
Безспорно е и се установява от представеното заверено
копие на Заповед №
РД-18-161/06.07.2022г. на Управителя на НЗОК и протокол №
Рд-13-340/21.04.2023г. от заседание № 131/19.04.2023г. на комисия в ЦУ на НЗОК,
че била определена комисия за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни
средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на
лица с увреждания на обща стойност равна или по-висока от 1000 лв., като при проведеното заседание на
21.04.2023г. участие взели оправомощени лица от комисията.
Установява се от раздел III т.8 от протокол №
Рд-13-340/21.04.2023г. от заседание № 131/19.04.2023г. на комисия в ЦУ на НЗОК
за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности,
предназначени за хора с увреждания, че
описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението, не
отговарял на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство,
приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения
списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на НЗОК, поради което
комисията предложила на управителя на НЗОК да постанови отказ.
Безспорно е по делото и
установено от съдията докладчик след извършена служебна проверка в Държавен
вестник бр. №6 от 20.01.2023г., че с
Решение за предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК на основание чл. 84, т.
8 и чл. 86, ал. 1 от Конституцията на Република България и чл. 19, ал. 4, т. 3
от Закона за здравното осигуряване и във връзка с доклади № 48-353-10-1 от 12
януари 2023 г. и № 48-353-10-2 от 13 януари 2023 г. на Комисията по
здравеопазването, бил предсрочно прекратява мандата на Петко Ненков Салчев,
като управител на Националната здравноосигурителна каса, считано от 13 януари
2023 г.
Видно от представеното
заверено копие на Решение № РД Решение
№ РД-НС-04-5/13.01.2023г. в т.2,
Надзорният съвет на НЗОК възложил на подуправителя на НЗОК д-р Й.В.П.временно
да изпълнява длъжността управител на НЗОК до приемане на решение на народното събрание за избор на нов
управител на НЗОК.
Безспорно по делото е и
обстоятелството, че на 19.04.2023г. в ИБД на НЕЛК е регистриран постановен Отказ № **********/19.04.2023г. на
Вр.и.д. Управител на НЗОК, с който на основание чл. 73, ал.1 и ал.2 от Закона
за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с
увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛСКК/ТЕЛК/НЕЛК, е
отказано отпускане на акумулаторна количка на стойност 3019 лв.на П.Г.Н..
С писмо изх.№ 19-03-184/21.04.2023г. отказът бил
връчен на 26.04.2023г. на П. ( л.5-7 от
делото).
С жалба с вх.№ 94-00-1767/04.05.2023г. по
описа на РЗОК-Плевен , адресирана до Управителя на НЗОК, оспорващият поискал
преразглеждане на решението, с което
било отказано отпускане на помощно средство.
С писмо с изх.№
35-00-769/29.05.2023г. по описа на РЗОК-Плевен (вх.№ 19-03-184/30.05.2023г. ) жалбата била изпратена в НЗОК.
С писмо с изх.№
19-03-184/16.05.2023г. на управителя на НЗОК
П. бил уведомен, че по заявлението е постановен отказ, както и му било
разяснено правото да обжалва решението по съдебен ред пред АС-Плевен. Писмото било връчено на
оспорващия на 17.05.2023г. - л. 11 от делото.
Спори се законосъобразен и съответен на
материалния закон ли е оспорения административен акт - Отказ № **********/19.04.2023г.
на Вр.и.д. Управител на НЗОК.
Така установеното
от фактическа страна води до следните правни изводи:
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е служебно задължен да извърши проверка на
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания,
установени в чл. 146 от АПК,
независимо дали те са посочени от оспорващия.
Съдът намира, че оспорваният индивидуален
административен акт е издаден от компетентен орган. Съгласно чл. 69, ал. 4 от ППЗХУ компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1
(за предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и
медицинските изделия) е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от
НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или
медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева. В настоящия
случай оспорваният отказ е издаден именно от този орган – управителя на НЗОК.
Оспореният отказ е издаден в писмена форма
чрез обособен модул на информационната система на НЗОК, съобразно чл. 5, т. 1 и
т. 6 от Правилата за разглеждане на заявления за ПСПСМИ. Макар и електронно
генериран, отказът съдържа всички реквизити, задължителни за писмения
индивидуален административен акт по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви за издаването му. В случая мотивът, с който е отказано предоставянето на на помощно средство – акумулаторна инвалидна
количка, е обстоятелството, че данните в медицинския протокол, приложен към
заявлението, не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното
помощно средство, приспособление и медицинско изделие в утвърдения
списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на НЗОК.
В хода на административното производство,
което протича в електронна среда, съдът не констатира да са допуснати
съществени процесуални нарушения като такива не се и твърдят от жалбоподателя.
В настоящия случай съдът намира, че при
постановяването на процесния отказ административният орган е приложил правилно
материалния закон, както и е съобразил и целта на закона, поради което
административния акт се явява законосъобразен и правилен.
Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления,
съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно
осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от
лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им
нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна
каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията,
съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от
Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за
качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските
изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се
определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в
правилника за прилагане на закона.
Съгласно чл. 68 от ППЗХУ в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания помощните средства, приспособленията, съоръженията и
медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят
след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от
лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или
Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските
условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за
предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията –
списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.
На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 о ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за
съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за
медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. "а" от тази наредба с нея се определят условията и редът за съставяне и
поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със
средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана
електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории
съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите
медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления,
съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от
Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне на
стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т.
ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56,
управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни
средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с
увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства,
приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и
съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и
съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на
официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във
връзка с нейното прилагане.
От публикувания на страницата на НЗОК
списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления,
съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно
осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, от раздел А на
спецификация, утвърдена от НС на НЗОК с решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в
сила от 01.07.2022 г. е видно, че в главна група 11 "Инвалидни
колички" се включва подгрупа 01 "Рингови инвалидни колички" (код
11.01.01 за количка); подгрупа 02 "Рингови инвалидни колички, с чужда
помощ, с едностранно задвижване, с регулиращ се гръб и/или др. " (код
11.02.01 за количка), подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код
11.03.01 – за количка), както и други подгрупи касаещи детски инвалидни
колички. Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна
количка са посочени в съответната колона на ред 6406 от списъка – спецификация
и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с
противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и
параплегия), които увреждания не позволяват самостоятелно използване на количка
по позиция 11.02.01. и ако лицето е физически и психически годно да управлява
такава количка. За отпускането й се изисква медицински протокол от
специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или
експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Изрично в колона забележка е посочено, че не се
отпуска (акумулаторна количка) едновременно с инвалидните колички по точки
11.02.01; 11.04.01; 11.05.01.
В конкретния случай по делото липсват
доказателства и такива не са приложени към заявлението на П.Г.Н., че
оспорващият отговаря на медицинските условия, а именно от увреждане на горни и долни крайници (две
бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка
парапареза и параплегия), които увреждания не позволяват самостоятелно
използване на количка по позиция 11.02.01. (рингови инвалидни колички, с чужда помощ, с
едностранно задвижване, с регулиращ се гръб и/ или др.).
Не се доказа и обстоятелството, че лицето е физически и психически годно да
управлява акумулаторна количка.
Именно обстоятелството, че от приложения
медицински протокол не се установява наличие на медицинските условия за
предоставяне на помощното средство, е и и основанието, на което е отказано от
административния орган на жалбоподателя отпускането на исканата акумулаторна
инвалидна количка. Както вече се посочи процедурата за отпускане на ПСПСМИ е
разписана в чл. 69 от ППЗХУ
(и съгласно ал. 6 от този член по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва
предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с
изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да
бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми
документи с необходимото съдържание за съответните изисквания.
В настоящия случай не е спорно, че
жалбоподателят не е представил всички необходими документи. Безспорно също така
се установява от доказателствата по делото, че жалбоподателят не отговаря на
посочените в спецификацията-списък по чл. 68 от ППЗХУ
медицински условия, при които е предвидено да се отпуска акумулаторна инвалидна
количка. Съгласно издадения от ЛКК медицински протокол оспорващият е
диагностициран с основно заболяване – последици от мозъчен инфаркт, както и
придружаващи заболявания – захарен диабет и др. Поставената му анамнеза сочи,
че оспорващият е преживял малкомозъчен
исхемичен инсулт вдясно през месец февруари 2023г. на терена на ХСБ, СН, ИБС и ЗД, с тежко
нарушение на координиране на крайниците, гадене и повръщане, водещо до
невъзможност за самостоятелно предвижване. Последното обуславя извод, че не са налице доказателства към заявлението за
обстоятелството, че Н. е и физически и
психически годен да управлява акумулаторна инвалидна количка.
Според чл. 3 от ЗХУ законът гарантира правата
на хората с увреждания по начин, който осигурява зачитане на човешкото им
достойнство и равното им третиране в личния, обществения и политическия живот,
като се прилагат индивидуален подход и индивидуална оценка на потребностите.
Затова, при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице
с увреждане, при упражняване на предоставеното му от закона право, съответният
административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на
регламентираните със ЗХУ и ППЗХУ обществени отношения, както и да съобрази дали
с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона, защото отказът
за адекватно съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с
увреждания, включително и обективната възможност за промяна в същото,
противоречат именно на целите на посочените по-горе нормативни разпоредби.
В случая ответникът се е съобразил с
особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, прогласени в чл. 2 от
закона.
Предоставянето на помощно средство не е
самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с
конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при
извършване на обичайни дейности като пазаруване, пребиваване на свеж въздух,
осъществяване на социални контакти. То следва да е и такова, че да подпомага и
членовете на семейството на увреденото лице, които полагат грижи за него, както
и потребностите на самото лице. Безспорно е, че използването на акумулаторна
инвалидна количка би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните
дейности, вкл. и социални контакти на жалбоподателя, както и ще подпомогне в
значителна степен лицата, които се грижат за него.
В случая не са налице доказателства, че
оспорващият е в здравословно състояние,
което да налага осигуряването на акумулаторна количка, за да бъде
облекчено при осъществяване на обичайните дейности за лицето.
С оглед на гореизложеното, изложено съдът
приема че, оспореният Отказ № **********/19.04.2023г. на Вр.и.д. Управител на
НЗОК за отпускане на жалбоподателя на помощно средство/приспособление/
съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) – акумулаторна количка, е издаден в съответствие
с материалноправни разпоредби и с целта на закона, поради което е законосъобразен
и следва да бъде оставен в сила.
По делото не са
претендирани разноски от страна на ответника, поради което съдът не дължи произнасяне в тази
насока.
Така мотивиран и
на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, АС-Плевен, девети състав,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на П.Г.Н. с ЕГН **********, адрес: *** против Отказ № **********/19.04.2023г. и
Писмо с изх.№ 19-03-184/16.05.2023г. на Вр.и.д. Управител на НЗОК, с което е
отхвърлена молбата за отпускане на акумулаторна количка на стойност 3019 лв.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщението му.
Преписи от
решението да се изпратят на страните.
СЪДИЯ:
/П/