Решение по дело №852/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Варна, ж.к. „Чайка“, ул.“Никола Вапцаров“ № 1, представлявано от Изпълнителния директор д-р Х. Т., чрез адв. А.К.-САК, против Заповед за налагане на санкции № РД-11-2/14/14.03.2023 г. на директора на РЗОК-Варна по изпълнение на договор № 031013/25.02.2020 г., с която за нарушение по чл. 293 ал. 3 т. 12 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 (двеста) лева на основание чл. 416 ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г.

В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на издадената заповед, поради допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, материалния закон и в противоречие с целта на закона, с оглед на което се претендира нейната отмяна. Жалбоподателят твърди, че независимо от депозираното становище срещу констатациите в Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г., в което се релевира допусната техническа грешка, ответната страна не е назначила Арбитражна комисия, която да разгледа случая. Сочи, че в хода на проверката проверяващите не са установили пропуски в медицинските дейности по отношение на пациента Ц.П.Д., като единственият пропуск на лечебното заведение е бил, че вместо извършената по отношение на пациента периферна ангиография – ангиография на абдоминалните артерии, погрешно при отчитане на дейността е въведена диагностична процедура „коронарна ангиография“. Твърди, че това представлява техническа грешка, която не е довела до никакви неблагоприятни последици както за пациента, така и за здравноосигурителния орган. Сочи, че цената на двете диагностични процедури е еднаква и за лечебното заведение не възникват каквито и да било по-изгодни последици в случай, че отчете едната вместо другата. На следващо място твърди, че оспорената Заповед е издадена в противоречие с чл. 59 ал. 2 т. 4 от АПК, тъй като не е посочен конкретния вид медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО, във връзка с която се иска възстановяване на суми от лечебното заведение, както и връзката й с чл. 10 от НРД за МД 2020-2022г. Сочи, че не е посочена и конкретната хипотеза по чл. 55 от ЗЗО, както и конкретните разпоредби от НРД за МД 2020-2022, които предвиждат кой, кога и при какви условия може да осъществява контрол на изпълнителите на медицинска помощ. На последно място сочи, че административният орган не е изложил самостоятелни мотиви за издаването на Заповедта, а е възпроизвел мотивите на проверяващите, обективирани в протоколите от проверката, което съставлява отменително основание по чл. 146 т. 3 и т. 4 от АПК.

На основание изложеното се отправя искане съдът да постанови решение, с което да отмени оспорения административен акт като незаконосъобразен. Претендира присъждане на сторените в производството разноски, вкл. за адвокатско възнаграждение.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява и не се представлява. По съществото на спора с молби с.д. №9082 от 14.06.2023г. и с.д. №15290 от 20.09.2023г., чрез процесуален представител изразява становище, с което поддържа жалбата на посочените в нея основания.

Ответникът – Директор на РЗОК - Варна, чрез Й. Й. – началник отдел „Правно и административно осигуряване на дейността“ в РЗОК-Варна с юридическо образование и удостоверение за правоспособност, оспорва жалбата като неоснователна. По същество заявява, че атакувания индивидуален административен акт e правилен и законосъобразен, издаден при спазване на административно-производствените правила и в съответствие с материално правните норми.

Сочи, че при извършена проверка от контролните органи на РЗОК-Варна е установено, че лечебното заведение е изготвило и предоставило епикриза, в която некоректно е вписана процедура „сърдечна катетеризация“, вместо извършената и описана в катетеризационния протокол „периферна артериография“. В конкретния случай обстоятелството дали е допусната техническа грешка при подаването на отчета е неотносимо, т.к. се касае за документно нарушение при съставяне на епикризата. Обстоятелството дали лечебното заведение може да си коригира данните след представянето на отчета също е неотносимо в конкретния случай, като не се касае и за маловажно нарушение по смисъла, посочен в ПЗР на НРД при работа с медицинската документация. Твърди, че възражението срещу протокола за неоснователно получени суми съгласно ЗЗО и НРД се разглежда от директора на РЗОК при издаване на писмената покана, която е приложена по делото. С цел да се уточни именно възражението срещу кой протокол на контрольорите на РЗОК е подадено, директорът на РЗОК е изискал да се уточни това обстоятелство от лечебното заведение и същото е посочило, че възражението е срещу протокола за неоснователно получени суми.

Отправя искане жалбата да бъде оставена без уважение и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото и становищата на страните, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Страните по делото не спорят, че между оспорващото лечебно заведение „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД, от една страна и Националната здравно-осигурителна каса от друга страна, има сключен Договор № 031013/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.

Административното производство е започнало във връзка със заповед №РД-11-2/04.01.2023г. на директора на РЗОК Варна, с която на основание чл.72 ал.3 от ЗЗО е възложено да бъде извършена извънпланова, по жалба от Цветелина Петкова Дойчева с вх. №94-2409/07.12.2022г. на РЗИ-Варна, препратена и постъпила в РЗОК-Варна с вх. №04-04-211/23.12.2022г., проверка на лечебно заведение за БМП „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД по изпълнение на договор № 031013/25.02.2020г. Заповедта била връчена на упълномощено лице на 05.01.2023г. Първоначалната заповед е изменена със Заповеди № РД-11-02/1/05.01.2023г. и № РД-11-2/2/31.01.2023г. на директора на РЗОК – Варна. Срокът на проверката е определен от 04.01.2023г. до 17.02.2023г. Резултатите от извършената проверка били обективирани в съставен Протокол №РД-11-2/3/16.02.2023г. От същия се установява, че за ЗОЛ Ц. П. Д., "СБАЛК - Варна” ЕАД е отчела в ПИС на НЗОК ежедневни електронни отчети за хоспитализация от 01.11.2022 г. до 03.11.2022 г. с ИЗ № 2719/11/2022 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ от Приложение № 17а на НРД 2020 - 2022г., с окончателна диагноза Артериит при трункус целиакус и аа. реналис билатералис, неуточнен, МКБ I 77.6. КП е отчетена с две основни диагностични процедури, от които едната е „изследване на кръв“ с кодове от блокове 1923, 1924 и 1934 /кодове по МКБ-9 - 90.59 и 91.92/ и втората е задължителната инвазивна диагностична процедура „коронарна ангиография“, код по КСМП 38215-00 /код по МКБ-9 - 88.56/ и една терапевтична „инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество“ код по КСМП 96199-09 /МКБ-9 - 99.29/. От медицинската документация се установява, че пациентката постъпва планово в ЛЗ на 01.11.2022 г. по повод чести оплаквания от болки в корема, придружени от гадене и повръщане. В анамнезата е отразено, че са установени трайно ниски стойности на „надбъбречните хормони“ /в ИЗ няма резултати от тези изследвания/ и за направен ЯМР, от който са установени образни данни за стеноза на трункус целиакус /в ИЗ не е приложен резултат или запис на образно изследване на електронен носител/. По анамнестични данни пациентката не съобщава за минали сърдечно-съдови инциденти, предшестващи хоспитализации за сърдечно-съдови заболявания и други придружаващи заболявания, както и за наличие на артериална хипертония. В анамнезата е вписано, че пациентката е лекувана в Гърция през м.06.2022 г., по повод поплитеална тромбоза. Насочена е за хоспитализация от съдов хирург, след доплер на абдоминални съдове, при който не е установена стеноза на трункуса. В „СБАЛК - Варна“ ЕАД на пациентката са проведени следните диагностични процедури: - ЕКГ - синусов ритъм, сърдечна честота - 56/мин., индиферентен тип ел. позиция; -Ехокардиография /01.11.2022 г./ - запазени размери на сърдечните кухини. Запазена систолна и диастолна функция на ЛК. Интактен клапен апарат /01.11.2022 г./ - Хематологични, биохимични показатели и АПТТ- в норма.

В декурзус от 01.11.2022 г. е записано, че постъпва за периферна ангиография. Назначена е стартова терапия с Nitronal fl., V-1ml/h. по назначение; Нераrin 5000 Е i.v. по назначение; Pretimectal 35mg 1-0-1; Rossta 10mg 0-0-1; Lanzasid 30 mg. 1-0-0 и Арiri 0-0 -1t.

На 02.11.2022г. е проведена ангиография на артериите на аортата през десен феморален достъп с начало и край на процедурата от 09:40 до 10:10 ч. Инвазивното изследване е отразено в Катетеризационен протокол № 2465/2022г. - Без данни за стенози по truncus celiakus и двете ренални артерии. В края на процедурата са визуализирани уртики по тялото. Приложен е Метилпреднизолон 80 мг. болус. Артериалният интродюсер е отстранен. Дадени са препоръки за консервативна терапия и постелен режим. По време на ангиографията, пациентката е седирана с Мidazolam 5 mg. и Lidol 50 mg. За контраст интрапроцедурно е използван Iomeron. В 11:15ч. пациентката е изведена в ИО без оплаквания, със стабилна хемодинамика и уртикариален обрив. Терапията е актуализирана, като е добавен антихистаминов препарат Аеrius 5 mg., по 1 т дн. В 14.19 ч. пациентката е без оплаквания, без обрив, със стабилна хемодинамика. Назначена е венозна инфузия с физиологичен серум. Кардиотим е обсъдил, че пациентката е индицирана за последващо консервативно лечение. Дехоспитализирана е на 03.11.2022г. с антиалергична тeрапия за една седмица. Лекуващият лекар е отразил в ИЗ медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Отбелязано е, че пациентката е асимптомна, хемодинамично стабилна, с АН 110/65 и СЧ 56уд./мин. На последната страница на ИЗ, лекуващият лекар е отбелязал, че процедурата периферна ангиография е изпълнена и са приложени необходимите медикаментозни средства. Обективното състояние на пациентката при изписването е отразено и в приложения в ИЗ “Фиш за дехоспитализация”. Дадени са препоръки за хигиенно-диетичен режим. Назначени са два контролни прегледа в болницата след изписването: на 16.11.2022 г. и 28.11.2022 г. В издадената епикриза, получена от пациентката, срещу подпис е вписано, че при дехоспитализацията, на ръка са и дадени два броя епикризи, ЕКГ и катетеризационен протокол.

При извършената проверка контролните органи констатирали следните нарушения:

По т. 1 Неспазени условия за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г. :

1.1 На 03.11.2022 г., при дехоспитализацията на пациент с ИЗ № 2719/11/2022 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ от Приложение № 17а на НРД 2020 - 2022 г. „СБАЛК - Варна“ ЕАД не е спазила условията за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г., тъй като е отчела в ежедневния електронен отчет основна инвазивна диагностична процедура „коронарна ангиография“, код по КСМП 38215-00 /код по МКБ-9 88.56/, която е различна от извършената периферна артериография - артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии, код по КСМП 59970-03 /код по МКБ-9 88.47/.

В проверената медицинска документация - ИЗ, НХ, декурзуси, температурен лист, епикриза, липсват данни за извършена коронарна ангиография. На 02.11.2022г. „СБАЛК - Варна“ ЕАД е провела диагностична периферна артериография - артериография на артериите на аортата (трункус целиакус и бъбречни артерии), чрез десен феморален достъп с начало и край на процедурата от 09:40 до 10:10 ч. и е отразила инвазивната процедурата в Катетеризационен протокол № 2465/2022г. на ИЗ № 2719/11/2022. „СБАЛК - Варна“ ЕАД е отчела инвазивна процедура „коронарна ангиография“ с код по КСМП 38215-00 /код по МКБ-9 88.56/, която не е извършила, вместо извършената периферна артериография - артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии, код по КСМП 59970-03 /код по МЛБ-9 88.47/.

За ИЗ № 2719/11/2022 е констатирано, че ЛЗ е подало неверни данни в отчетите, изискуеми по договор, тъй като е отчело случая с инвазивна процедура, която не е извършила.

Прието било, че не са спазени условията за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно чл. 352 ал.1 т. 5 и чл. 366 ал. 2 т.1, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ № 2719/11/2022 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно — съдови заболявания при лица над 18 години“, а „СБАЛК - Варна“ ЕАД е получила суми без правно основание за отчетената дейност с ИЗ № 2719/11/2022 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“.

По т.2. Нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.:

2.1. ИЗ № 2719/11/2022 - На 03.11.2022 г. при дехоспитализацията на ЗОЛ „СБАЛК-Варна“ ЕАД е нарушила установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020—2022 г., тъй като за пациент отчетен по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ от Приложение № 17а на НРД 2020 - 2022г., е изготвила и предоставила епикриза с некоректно вписана инвазивна процедура „сърдечна катетеризация“, вместо извършената и описана в катетеризационен протокол № 2465/2022 инвазивна диагностична процедура „периферна артериография“ (артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии).

Съгласно чл. 293 ал. 3 т. 12, епикризата съдържа следните реквизити: проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури.

Прието било, че е нарушен чл. 293 ал. 3 т. 12 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Дадени били задължителни предписания и препоръки за подобряване на дейността на ИМП/ИДП: Да се спазват условията за отчитане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно чл. 352 ал.1 т. 5 и чл. 366 ал. 2 т.1 буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. и да се спазват установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. със срок за отстраняване – постоянен.

С писмо изх. №04-04-211/1/15.02.2023г. директорът на РЗОК – Варна е уведомил подалата сигнала Ц. Д. за резултатите от проверката, като е информирал, че за установените нарушения лечебното заведение подлежи на финансови санкции.

С писмо вх. №РД-11-2/5/17.02.2023г. до директора на РЗОК – Варна е изпратен доклад от контрольора в отдел ДКБМП, съдържащ екземпляри от Протоколи № РД-11-2/3/16.02.2023г. и №РД-11-2/4/16.02.2023г. за неоснователно получени суми. С писмо изх. №62-01-105/20.02.2023г. във връзка с чл. 401, ал. 2 от НРД за 2020-2022г. и чл. 18, ал. 6 от Инструкция №РД-16-43/09.06.2020г., директорът на РЗОК-Варна е изпратил на Председателя на РК на БЛС-Варна заверено копие от Протокол № РД-11-2/3/16.02.2021г. С доклад вх. №РД-11-РД-11-2/8/24.02.2023г. до директора на РЗОК-Варна, контрольорът в отдел ДКБМП е направил предложение за налагане на санкция „финансова неустойка“ на лечебното заведение в размер на 200 лв. съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

Преписката е представена на ответника – Директора на РЗОК – Варна, който на 14.03.2023 г. постановил оспорената в настоящото съдебно производство Заповед № РД-11-2/14/, с която на „СБАЛК-Варна“ ЕАД по т. 1 от заповедта на основание чл. 416 ал. 3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г. е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200.00 лв. за установеното нарушение по чл. 293 ал. 3 т. 12 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.

При така изложените факти съдът достигна до следните правни изводи:

Съгласно разпоредбата на чл.76 ал.3 от Закона за здравното осигуряване санкциите, наложени по реда на чл.76 ал.2 във вр. с ал.1 от ЗЗО, подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс, т.е. пред съответния административен съд и в 14-дневен срок от съобщаването й, съгласно нормата на чл.149 ал.1 от АПК. Жалбата е подадена чрез административния орган до съда в законоустановения срок, по предвидения в закона ред и от лице – в случая търговско дружество (ЕАД), което е лечебно заведение и е изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от оспорения административен акт. Въз основа на горното съдът приема, че така подадената жалба е допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което има правен интерес от оспорването.

Разгледана по същество е неоснователна.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, директора на РЗОК – Варна, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма- писмена заповед, поради което не страда от пороци, водещи до неговата нищожност.

В конкретния случай, административното производство е инициирано със заповед на Директора на РЗОК – Варна, с която е наредено извършването на извънпланова, по жалба на пациент проверка на „СБАЛК-Варна” ЕАД като изпълнител на болнична медицинска помощ по Договор № 031013/25.02.2020 г.; определена е задача на проверката, срока за извършването , както и кръгът на проверяващите лица. Заповедта е връчена по надлежния ред на упълномощено лице на проверяваното лечебно заведение. За резултатите от извършената проверка е изготвен протокол – в него са обективирани констатациите от проверката, с които изпълнителният директор на „СБАЛК-Варна” ЕАД е запознат на 16.02.2023 г. Контролираното лице – изпълнител на болнична помощ, е подало становище-възражение относно Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г. на РЗОК-Варна във връзка с Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-2/4/16.02.2023г., в петитума на което моли изрично да се приеме становището относно Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г. и да се вземе предвид възражението срещу констатациите на проверяващите в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-2/4/16.02.2023г. с довод, че искането за възстановяване на сумата за реално и правилно извършена от заведението дейност е неоснователно. С писмо изх. №РД-11-2/9/01.03.2023г. директорът на РЗОК – Варна уведомява изпълнителният директор на „СБАЛК – Варна“ ЕАД, че във връзка с изрично изразеното становище по констатациите в Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г. и възражение по Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-2/4/16.02.2023г. и установени нередовности, следва да ги отстрани в 7-дневен срок от получаване на писмото на основание чл. 87 ал. 1 от АПК. С придружително-писмо вх. №РД-11-2/10/07.03.2023г. изпълнителният директор на лечебното заведение представя идентично с предходното становище-възражение.

Съобразно нормативната уредба, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, които могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице (чл. 72 ал. 2 и 3 от ЗЗО). Текстовете на ал. 3 и 4 от чл. 74 от с.з. предвиждат, че при установяване на нарушение по чл.73 ал.1 съответното длъжностно лице по чл.72 ал.2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти; екземпляр от протокола се предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката, като последното има право да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените от длъжностното лице констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. Ал. 10 на чл. 72 от ЗЗО указва, че условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, ал. 3, ал. 4, ал. 5, ал. 6, ал. 7, ал. 8 и ал. 9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 ал. 2-8 вкл. от ЗЗО, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК. В глава втора, раздел II и следващите от същата детайлно са уредени условията и реда за извършване на проверки, чиито текстовете са изцяло в синхрон с горните разпоредби, както и с тези на чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО, предвиждащи следното: в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72 ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74 ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия (според ал. 5 на чл. 75 от ЗЗО създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тази комисия осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД); в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ; санкциите се налагат със заповед на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 и се съобщава на лицето – обект на проверката; в случай, че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75 ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.

В случая директорът на РЗОК – Варна правилно е приел, че подаденото становище срещу Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г. не съдържа в себе си възражение срещу констатациите на проверяващите и не е изпратил преписката на Арбитражна комисия. Съгласно чл. 402 от НРД за МД за 2020-2022 г. лицето-обект на проверката има право в 7-дневен срок от връчването на протокола по чл. 401 ал.1 да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице констатации. Съгласно чл. 423 ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. в случаите, когато лицето-обект на проверката, оспори констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 402 изпраща спора за решаване от Арбитражна комисия. Лечебното заведение изрично е посочило, че изразява становище по констатациите в Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г. и подава възражение по Протокол за неоснователно получени суми №РД-11-2/4/16.02.2023г., като видно от същото във всичките 11 точки, лечебното заведение оспорва като неоснователно искането за възстановяване на сумата, платена му за извършената дейност. В ЗЗО и НРД няма дадени легални дефиниции на понятията възражение и становище, поради което и с оглед на разпоредбите на чл. 9 ал. 1 и чл. 46 ал. 1 Закона за нормативните актове и чл. 36 ал. 1 от Указ 833 от 24.07.1974 г. за прилагане на Закона за нормативните актове не е налице основание за отклонение от общоприетия смисъл на употребените термини. Съобразно тълковния речник на българския език ВЪЗРАЖЕНИЕ означава изказано несъгласие с някого или с нещо, а СТАНОВИЩЕ означава разбиране на определен проблем, мнение, схващане, гледище, позиция, възглед. След като в подаденото становище не се съдържа възражение срещу Протокол № РД-11-2/3/16.02.2023г., правилно директорът на РЗОК – Варна не е изпратил спора за разглеждане от арбитражна комисия и е приложил разпоредбите на чл. 422 ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. като е издал заповед за налагане на санкции.

С оглед на изложеното до тук, следва да се приеме, че оспореният в настоящото производство административен акт е в изискуемата писмена форма при спазване на посочената в ЗЗО, НРД за МД за 2020-2022г. и Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. законова процедура.

Както се отбеляза по-горе, хипотезите, при които арбитражната комисия не достигне до решение поради равен брой гласове, както и когато не се произнесе в законоустановения срок, са уредени в чл. 76 ал. 3 от ЗЗО. Същите предвиждат, че в посочените случаи директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Предоставената свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи предвидена в НРДМД санкция, сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза производството по издаване на административния акт трябва да протича при спазване на общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции. Посочената хипотеза се различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции по арг. от чл. 74 ал. 5 и чл. 76 ал. 1 от ЗЗО, какъвто е и настоящия казус. В тази връзка съдът намира за неоснователни направените в жалбата възражения за немотивираност на оспорения акт, като цитираните от жалбоподателя решения на ВАС поради липсата на идентичност във фактите и приложимите правни норми, не може да се приемат за приложима практика в настоящия случай.

Противно на твърдяното в жалбата оспорената Заповед съдържа и мотиви с конкретни фактически констатации и ясно посочени правни основания за налагане на санкцията, от които стават ясни юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право. Задължението на лечебното заведение за издаване на епикриза при дехоспитализацията на пациента е залегнало в чл. 293 ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., чието място се намира в Раздел III „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“ в „Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки". Издаването на епикриза с некоректно попълнени данни при дехоспитализацията на пациента само по себе си представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, на което съответства санкцията, залегнала в разпоредбата на чл. 416 ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., където изрично е посочено "нарушение на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация" и същата препраща към чл.45 от ЗЗО, който определя видовете медицинска помощ в обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които касата плаща, респективно подлежат на контрол. На следващо място следва да се има предвид и обстоятелството, че епикризата при изписване на пациента е документ, с който се цели да се обективира здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на следоперативното лечение и риск, поради което издаването й е залегнало точно в раздела „Условия и ред за диагностика и лечение по клинични пътеки". Лечебното заведение има задължение свързано с воденето и съхраняването на медицинска документация, каквато представлява и епикризата при дехоспитализация, като липсата на коректни данни в нея води до липсата на отразяване на данни и дейности за здравното състояние на пациентите, което несъмнено се свързва с реда за предоставяне на болничната медицинска помощ. Следователно посочените в оспорената Заповед мотиви сочат какви фактически констатации е направил административният орган при издаването на акта и въз основа на какви доказателства. В случая волеизявлението на директора на РЗОК – Варна е мотивирано от обстоятелствата, които налагат поведението на болницата да се възприеме като нарушение на чл. 293 ал. 3 т. 12 от НРД за МД 2020-2022 г., а именно изготвена и предоставена от лечебното заведение епикриза с некоректно вписана инвазивна процедура „сърдечна катетеризация“, вместо извършената и описана в катетеризационен протокол № 2465/2022 инвазивна диагностична процедура „периферна артериография“ (артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии), което и самият жалбоподател не отрича. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, настоящата инстанция намира, че описаното в заповедта за налагане на санкции нарушение по чл. 293 ал. 3 т. 12 от НРД за МД 2020-2022 г., като доказано се субсумира в хипотезиса на нормата на чл. 416 ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., въз основа на която на "Специализирана болница за активно лечение по кардиология - Варна" ЕАД е наложена финансова неустойка.

По материалната законосъобразност на акта:

Съгласно чл. 293 ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като:

1. първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на семейството му, или на придружаващите го лица срещу подпис в "История на заболяване" (ИЗ);

2. вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща чрез пациента или чрез членовете на семейството му, или чрез придружаващите го лица на ОПЛ;

3. третият екземпляр от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение.

Ал. 3 на с.р. определя реквизитите, които следва да съдържа епикризата, като в т. 12 са посочени проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури.

Нормата на чл. 416 ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

От приобщените по делото доказателства се установява, че на 03.11.2022 г. при дехоспитализацията на пациент с ИЗ № 2719/11/2022 по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 17.1 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови заболявания при лица над 18 години“ от Приложение № 17а на НРД 2020 - 2022г. лечебното заведение е нарушило установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., тъй като е изготвило и предоставила епикриза с некоректно вписана инвазивна процедура „сърдечна катетеризация“, вместо извършената и описана в катетеризационен протокол № 2465/2022 инвазивна диагностична процедура „периферна артериография“ (артериография на абдоминалните артерии трункус целиакус и бъбречни артерии). Така установеното не се оспорва от жалбоподателя.

Горното правилно е определено като неизпълнение на задълженията по чл.293 ал. 3 т. 12 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 - 2022 г.

Съдът намира за неоснователни възраженията на жалбоподателя за допусната техническа грешка, представляваща "маловажен случай". Според §1, т. 4.2 „маловажни случаи“ по смисъла на чл.408 ал.4 за болнична медицинска помощ са:

а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар;

б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни;

в) технически грешки в медицинската документация;

г) липса на печат върху епикризата.

Видно е, че това са случаи, в които не се поставя под съмнение информацията за медицинската дейност, която удостоверяват документите, поради което процесният случай не може да бъде квалифициран като маловажен.

Процесният пропуск не може да се квалифицира и като техническа грешка, тъй като последната е грешка, свързана с чисто формално нарушение на правилата за работа с медицинската документация като например издаването на рецептурна бланка с номер, еднакъв с номера на друга издадена рецептурна бланка, за което в чл. 43 ал. 2 изр. последно от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 изрично е отбелязано, че се счита за техническа грешка и не е основание за налагане на санкция.

Медицинската епикриза по определение представлява медицинско заключение за историята на едно заболяване. Епикризата е документ, който дава информация за причината и протичането на престоя в клиниката. Епикризата съдържа важна информация и за едно бъдещо лечение. Медицинската епикриза като официален писмен документ, изготвен от длъжностно лице, в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл.179 ал.1 от ГПК, има и обвързваща формална доказателствена сила за съда.

Доколкото в конкретния казус установените нарушения при работа с медицинската документация нямат технически характер, а имат логически характер, те не се явяват "маловажен случай" по смисъла на чл. 408 ал. 4 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 и законосъобразно на дружеството е наложена финансова санкция в минимален размер, предвиден в чл. 416 ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022. Ирелевантно в случая е дали цената на двете диагностични процедури са еднакви и дали са възникнали неблагоприятни последици за пациента и за лечебното заведение.

Обобщавайки изложеното, настоящият състав приема, че съдържащите се в административния акт констатации обосновават ангажиране на отговорността на санкционираното лечебно заведение. Оспорената заповед отговаря и на целта на ЗЗО, доколкото вярното и пълно документиране на медицинските дейности е с важно значение както за пациентите и защита на техните здравни права, така и за лечебните заведения, защото всяка неточност, опущение или грешка, би могла да доведе до неправилни изводи относно времето и режима на проведеното лечение, състоянието на лекуваното лице, резултатите от проведените терапии и т. н., което сочи на особена обществена значимост на тази дейност. С извършване на нарушението, от страна на лечебното заведение не е спазено нормативно изискване за надлежно документиране, което от своя страна служи за обезпечаване на надлежното лечение на пациента. Документирането е съществена дейност, която дава възможност да се направят изводи за по-нататъшния ход на лечението на пациента, за назначената терапия и очакваните резултати. Именно чрез правилното документиране и подаване на данни се поддържа необходимият обем от информация за обхвата на извършените действия в хода на профилактиката, диагностиката и лечението на ЗОЛ. Това, че описаното нарушение е формално, на просто извършване, в случая е без значение за обществената му опасност. За осъществяването му не е необходимо настъпването на общественоопасни последици. Налице е съставомерност на установеното нарушение.

Правилно е приложена нормата на чл.416 ал.3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Наложената санкция е в минимално предвидения в разпоредбата размер от 200 лева, поради което съдът намира, че е недопустимо редуцирането й.

По изложените по-горе съображения настоящият състав на съда приема, че жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли, доколкото оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административно-производствените правила, в съответствие с материално-правните норми и с целта на закона.

Съобразно изхода на спора заявената претенция от жалбоподателя за присъждане на разноски не следва да бъде уважена. Съгласно чл.143 ал.3 от АПК, вр. чл.78 ал.8 от ГПК, вр. чл.37 от ЗПП и чл.25 от НЗПП в полза на РЗОК – Варна следва да бъдат присъдени своевременно предявените разноски, при съобразяване с липсата на фактическа и правна сложност на спора, в размер на 100 лева юрисконсултско възнаграждение.

Водим от горното, съдът на основание чл.172 ал.2 предл. последно от АПК

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ж.к .„Чайка“, ул. “Никола Вапцаров“ №1, представлявано от Изпълнителния директор д-р Х. Т., против Заповед за налагане на санкции № РД 11-2/14/14.03.2023 г. на директора на РЗОК-Варна, с която за нарушение по чл. 293 ал. 3 т. 12 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 (двеста) лв. на основание чл. 416 ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г.

ОСЪЖДА „Специализирана Болница за Активно лечение по Кардиология Варна“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Варна, ж.к. „Чайка“, ул.“Никола Вапцаров“ № 1, представлявано от Изпълнителния директор д-р Х. Т., да заплати в полза на РЗОК-Варна сумата в размер на 100 /сто/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.

	Съдия: