Р Е Ш Е Н И Е
№
гр.
София, 20.11.2023г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Гражданско отделение, I-11 състав, в публично заседание на двадесет и четвърти октомври две хиляди двадесет и трета година, в състав:
СЪДИЯ: ПЕТЯ СТОЯНОВА
при секретаря Диана
Борисова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело
№ 14049 по описа на СГС за 2020 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е осъдителен иск с правно
основание чл.459, ал.1, вр. с чл.448, ал.1 КЗ за
сумата от 14800 евро – дължима застрахователна сума по договор за
защита при пътуване „Премиум“.
Ищецът М.К.Д., с ЕГН **********, твърди,
че на 11.05.2016 г. с ответника е сключил договор „Защита при пътуване „Премиум“, в която е включено покритие смърт и трайна загуба
на трудоспособност. Твърди, че на 12.05.2016 г. пострадал като турист при
посещение на Колизеума в гр. Рим, Италия, паднал по
стълбите, изгубил съзнание и получил разкъсно- контузна рана в дясна темпоро-париетална
област на главата, като е извикана бърза помощ и е откаран с линейка № 118 в
болница, където била установена черепна травма с комоцио
и му било дадено наставление за почивка. На 14.05.2016 г. в 8,00 ч. сутринта,
поради влошаване на здравословното му състояние бил посетен от лекарски екип,
тъй като имал силно главоболие, проблеми с лявото око и невъзможност да стои на
крак. Бил транспортиран до болница, където му било препоръчано след пристигане
в Р.България да потърси лекарска помощ. След завръщането си в Р. България
здравословното му състояние ту се подобрявало, ту влошавало, като през м. юни
получил припадък, като паднал на преградно стъкло и се самозаклал,
за което бил лекуван в ИСУЛ. В следствие на влошеното му здравословно състояние
се явил на ТЕЛК, където получил експертно решение, с което му е определена
загуба на неработоспособността в размер на 74% с диагноза след мозъчна
консултация, дискоординационен синдром, епи гранд мал
симптоматика, средно чести пристъпи и стиктура на
трахеята. Сочи, че с времето състоянието му се влошава. Сочи, че е предявил
пред застрахователя претенция за изплащане на застрахователна сума, като с
писмо от 21.03.2018г. изплащането на такава му е отказано с мотив, че не ги е
уведомил своевременно и не спазил указанията на лекаря. Твърди, че отказът е
неоснователен, тъй като лекарските указания били да се спазва постелен режим, а не е уведомил застрахователя, тъй като
първоначално бил в безсъзнание, както и поради обстоятелството, че в Италия не
бил сторил разходи за лечение.
Ответникът „АВП П&С“ АД, със седалище в Република Франция,
действащо в България чрез клона си „АВП П&С С.А, клон България“ КЧТ, с ЕИК ******, оспорва
исковете. Оспорва наличието на причинно следствена връзка между настъпилото на
12.05.2016 г. събитие и всички посочени в експертно решение №
3221/166/06.10.2016 г. последици за здравето му. Твърди, че при извършения му
втори преглед в Италия е посочено, че лицето е отказало да му бъдат направени
кръвни изследвания и да му бъде поставена венозна канюла.
Твърди, че с оглед констатациите при този преглед е възможно наличието на
заболяване у ищеца преди инцидента. Прави възражение, че отказът да му бъдат
извършени кръвни изследвания може да се дължи и на системна употреба на алкохол
у ищеца. Прави възражение, че в случая се касае за изключен риск, тъй като
застраховката не покрива неврологични заболявания с травматичен и нетравматичен
характер. Твърди, че обезщетение не се дължи и поради обстоятелството, че
ищецът не се обадил незабавно и на телефонната централа за 24-часово аварийно
обслужване. Прави възражение за проявена от ищеца груба небрежност, като твърди
ищецът да не е проявил дължимата грижа за подобряване на състоянието си. Прави
възражение за погасителна давност.
Съдът, след като прецени събраните
по делото доказателства по реда на чл. 235 ГПК, намира за установено от фактическа
страна
следното:
От представените към
исковата молба документи, приложени от стр.13 до стр.23 на делото, се
установява, че на 11.05.2016 г. М.К.Д. е сключил онлайн застрахователен договор
с АГА Интернешънъл С.А, използвайки платформата на А.А..
Не се спори по делото, че АГА Интернешънъл С.А е предишното наименование на
ответника „АВП П&С“ АД, със седалище в Република Франция, действащо в
България чрез клона си „АВП П&С С.А,
клон България“ КЧТ. От получения мейл е видно, че е сключен
договор „Защита при пътуване „Премиум“ с № на
полицата B2CBG4000000120 и застрахован период
11.05.2016г.-14.05.2016г., дестинация Италия. От Информация за потребителя, на
стр.16 от делото е видно, че в пакет Премиум е
включено обезщетение при инвалидност до 40 000лв. Представена е
застрахователна полица №1800/9/16/130/000099, в която е посочена
застрахователната премия, дължима от М.К.Д.
и са определени конкретни застрахователни лимити – при Злополука (Смърт и
трайна загуба на работоспособност от злополука) застрахователната сума е 20000
евро.
Представени са ОУ на застраховане –България, като не
се спори между страните, че именно те са приложими към процесната
застраховка. В застрахователните понятия на ОУ е дадена следната дефиниция на
злополука – събитие, настъпило под действието на външни сили от случаен и
непредвидим характер, станало не по вина на застрахования, причинено поради
инцидент със застрахования по време на действие на застраховката, причинило
увреждане на здравето на застрахования. Видно от раздела Здравна застраховка за
чужбина и застраховка при злополука (при пътуване) застраховани съгласно лимита
на покритие на застрахователния пакет са разходите за оказване на първа помощ,
транспорт на болния, инвалидност, транспорт в случай на смърт при настъпили по
време на пътуването в чужбина остри заболявания и злополуки на застрахования.
По отношение на обезщетението за инвалидност
в т.4.а. е посочено, че при инвалидност се компенсира, изчисленото
съгласно принципите, приети в ОУ, обезщетение ако застрахованият има трайно
увреждане на здравето след изтичане на една година от злополуката.
Обезщетението се изчислява според степента на инвалидност и договорената
застрахователна сума. В т.4.а.1. е изброено какъв процент от застрахователната
сума се изплаща като обезщетение в различните степени на инвалидност при пълна загуба или пълна непригодност
/трайна неработоспособност/, като е предвидено, че при частична загуба или
частична непригодност /временна неработоспособност/ се приема съответно
по-ниска степен на инвалидност. При непредвидени случаи се извършва определяне
на степента на инвалидност по аналогия с посочените проценти. В т.4.а.4. е
предвидено, че влошаване на получените увреждания от злополуката, поради
известни преди сключване на застраховката телесни недостатъци не е основание за
изплащане на по-високи суми при инвалидност. Ако болестите или недъзите, които
са били на лице още преди злополуката, окажат влияние на последствията от
злополуката, следва да бъде намалена застрахователната сума или относителния
дял на заболяването или недъга. Предвидени са специални изключения, нито едно
от които не е приложимо в случая.
В раздела Действия при настъпване на застрахователно
събитие е предвидено, че наред със задълженията
на ОУ, предвидени за другите раздели – като при тяхното неспазване
застрахователя не удовлетворява застрахователни претенции, застрахования е
длъжен във всеки случай, който би довел до претенции, да прибегне колкото е
възможно по-рано до лекарска помощ. Незабавно известяване на телефонната
централа за 24-часово аварийно обслужване е предвидено при стационарен престой,
съотв. заболявания, които изискват многократно
амбулаторно лечение. При неизвършено уведомяване и надвишаване на разходите от
600лв., застрахователят си запазва правото
на удръжки, в зависимост от размер ан
признатите разходи.
По делото е представена значителна по обем медицинска
документация, която установява настъпване на злополука с М.К.Д. по време на
пътуването, за което е сключена процесната
застраховка. Настоящия състав намира, че доколкото всички медицински документи
са обсъдени от вещите лица по СМЕ, то не следва да се описват и обсъждат
отделно.
Съгласно СМЕ, приета по делото, представената
документация дава данни за инцидент с М.К.Д., случил се на 12.05.16г. в Рим, в
18:04ч., в резултат от падане по стълбите на Колизеума.
Установява се, че в следствие на инцидента М.К.Д. е получил следните
травматични увреди: черепно-мозъчна травма състояща се от сътресение на главния
мозък и разкъсно-контузна рана в дясната
слепоочно-теменна област на главата, както и травма на шийния
отдел на гръбначния стълб, изразяваща се с контузия на шията /навяхване и
разтягане на свързващия апарат на шийния отдел на
гръбначния стълб/ без компютъртомографски данни за
счупване на тела, израстъци на прешлени и разместване на стави /луксации/ и без клинични данни за увреда
на подлежащия гръбначен мозък.
Описано е предприетото в Рим лечение след инцидента,
видно от приложените медицински документи, както следва: С линейка е бил
транспортиран до спешно отделение на болничен комплекс С.Д.А.и консултиран с неврохирург.
При прегледа е бил в съзнание, оценка по Глазгоу кома скала/ГКС/- 15т. /максимален
брой/, ориентиран във времето и пространството, нямал спомен за училото се. Неврологичният
статус е без отпадна неврологична симптоматика. От проведената по спешност
компютърна томография на главен мозък, без контраст не са установени плътностни промени в мозъчната тъкан /контузии/, травматични
кръвоизливи над и под твърдата мозъчна обвика /епи- и субдурални хематоми/, под
меките мозъчни обвивки /субарахноидален/ както и на
костите на черепа. Разкъсно- контузната
рана е обработена хирургично. Дадени са указания раната да се поддържа суха и конците
да се свалят след 8-10 дни, при главоболие Парацетамол.
Компютърната томография на шийни прешлени не е
показала фрактури на прешленни тела.
На 14.05.2016г./втори ден от травмата/ отново е
потърсил медицинска помощ и с линейка е бил транспортиран до Пункт за оказване
на бърза помощ, Болнично предприятие Сант Андреа в
08:09:52ч. Анамнеза:Главоболие и повръщане, с анизокория
ляво > дясно след скорошна травма на главата с комоцио/мозъчно
сътресение/. Обективно състояние: В съзнание /бдителен/. Анизокория
ляво > дясно, няма намалена сила на крайниците. Компютърна томография на
главен мозък без контраст: Изследването не показва неврологични проблеми /нормален
образ на мозъка/. Консултация с неврохирург от 14.05.2016г., 09:56ч.: Травма на
главата с комоцио /мозъчно сътресение/ отпреди 48
часа, с достъп до друга спешна помощ. Оплаква се от главоболие и от тази сутрин
мидриаза с влошаване на зрението на лявото око, със
спад в зрителната острота, може да преброи пръстите на ръката от разстояние 3
метра. Зенична реакция на лявото око-при стимул със
светлина-липсва както директна, така и консенсуална;
що се отнася до останалото-неврологично отрицателен. Разгледана е компютърната
томография /КТ/ на главата, която не показва неврологични проблеми. Препоръчва
се очен преглед. Данни от очния преглед от 14.05.2016г.: Анизокория
/ляво > дясно/; мидриазата не реагира на директен
светлинен стимул, но реагира на консенсуален. При
теста показалец-нос има лека хиперметрия. Бабински безразличен /отрицателен/. Тест на Ромберг: склонност да залита на дясно при стимул.
Отказал да му бъдат направени кръвни изследвания, да
му бъде поставена венозна канюла и да бъде приет на
болнично лечение /хоспитализиран/. Информиран е относно сериозните рискове за
живота и здравето и относно необходимостта от още изследвания.
Вещите лица приемат, че констатираните увреди могат да
се получат при механизъм падане по стълби и реализират медико-биологичния
признак временно разстройство на здравето неопасно за живота. По отношение на
предписаното лечение и търпените болки и страдания посочват, че след инцидента
са дадени указания за щадящ режим и за главоболието да взима Парацетамол. При сътресение
на главния мозък общо – мозъчната симптоматика
/главоболие, гадене, повръщане/ е най-изявена в първите дни след травмата.
Посочват, че на 14.05.2016г. М.К.Д. отново е прегледан с оплаквания от
продължаващо главоболие и повръщане, като тези продължаващи 48 часа оплаквания
могат да са последица от сътресението на главния мозък. При анизокория
/по-широка зеница в ляво в случая/ след черепно-мозъчна травма на първо място
се предполага развитие на интракраниален кръвоизлив
какъвто е изключен с новата компютърна томография на главен мозък, поради което
вещите лица не могат да приемат и това оплакване за последица от черепно-мозъчната
травма. За очната симптоматика в делото няма приложена медицинска документация
за последващи прегледи и лечение.
От представените от ищеца документи вещите лица
установяват, че на 19.06.2016г. М.К.Д. е порязал гърлото си на арматурно стъкло
след падане от стълби. Представена е епикриза с данни
за разкъсно-контузна травма на шията с фрактура на ларинкса
и разкъсване на мембрана фиброеластика. След
хирургична обработка и период на възстановяване, на 05.06.2016г. е направена
ревизия на трахиостомата, и е еканюлиран.
Във фиша за спешна медицинска помощ от 19.06.2016г.
е вписана анамнеза – след употреба на алкохол е паднал и е получил порезни рани
на шията и лявата вежда, поради което вещите лица посочват, че няма данни за
свързаност на този инцидент със злополуката в Рим.
Представени са: Амбулаторен лист № 190 от 25.07.2016г. /два месеца и тринадесeт дни след травмата/ за консултация с невролог, с вписана
основна диагноза: Епилепсия, неуточнена. В анамнезата е вписано, че на
20.07.2016г. по време на работа, М.К.Д. е получил пристъп на главозамайване, причерняло
му и краткотрайно загубил съзнание. Без спомен за случилото се. След пристъпа
се чувствал дезориентиран за време и място. На 20 юни 2016г. преживял тежка
травма на главата и шията.
Фиш за спешна медицинска помощ №92715 от 28.08.2016г. /три
месеца и шестнадесет дни след травмата/ от Център за спешна медицинска помощ
град София на името на М.К.Д., с анамнеза: Припаднал, гърчи се с пяна на
устата.
Лист за преглед на пациент в консултативно-диагностичен
блок на спешно отделение № 50 от 04.09.16г./четири месеца след травмата/ на
името на М.К.Д. от д-р М.З., с Основна диагноза: Епилепсия.неуточнена, с анамнеза:
Пациент припаднал докато се прибирал в къщи, обърнал очите, започнало да му
излиза пяна от устата, объркан.
Епикриза от ИЗ № 8297 от 08.09.16г. /четири месеца след
травмата/ на името на М.К.Д. 41 г., от Неврологично отделение на МБАЛ „Св.Н. ***,
с окончателна диагноза: Епи статус, в която са
описани проведени образни изследвания и е дадено заключение: Посттравматично
огнище вдясно темпорално. Регистрира се огнище на пароксизмална
активност темпорално/слепоочно/вдясно.
След поставената диагноза в МБАЛ „Св.Н. ***, въз
основа на посочените медицински документи, в полза на М.К.Д. е издадено Експертно
решение на ТЕЛК № 3121 от 06.10.16г. /пет месеца след травмата/, с което
е определена 74% трайно намалена работоспособност
/т.н.р./ за период от три години - до 01.10.19г., с водеща
диагноза: Вътречерепна травма. Общо заболяване:Състояние след мозъчна
контузия. Дискоординационен синдром, средно тежка
степен. Епи гранд мал
симптоматика, средно
чести пристъпи. ХОББ/Хронична обструктивна белодробна
болест/-смесена форма. Стриктура на трахеята.
Представено е Медицинско направление
от д-р П.- невролог от 17.11.2017г. /една година и шест месеца след травмата/ на
името на М.К.Д., с вписана анамнеза за употреба на алкохол 300-400 мл., след
което се свлякъл, бил неконтактен.
По делото е налична и Епикриза
от ИЗ № 3919 от 08.05.2018г. /две години след травмата/ от Отделение по нервни
болести на Втора МБАЛ София ЕАД с окончателна диагноза: Атипична
лицева болка. Състояние след мозъчна контузия. Травматична енцефалопатия. Пирамидни
белези двустранно. Симптоматична епилепсия. Артериална хипертония II степен. В анамнезата
е посочено, че пациента постъпва по спешност поради главоболие, изтръпване на
лява ръка. Измерено RR/кръвно налягане/ 172/112мм.Hg, медикиран с хипотензивен медикамент и
извикан екип на ЦСМП, който след преглед го транспортира до болницата. Не могат
да уточнят точен час на начало на оплакванията. Пациентът е консумирал алкохол
около 300ml. В
Епикризата е вписано, че М.К.Д. е посочил като вреден
навик редовна консумация на алкохол. При този прием е извършена Компютърна
томография на главен мозък, но не са установени травматичните промени от
предходното изследване. Препоръчано е медикаментозно лечение.
Представено е още едно Експертно
решение на ТЕЛК № 3141 от 21.10.2019г. /три години и пет месеца след травмата/
на името на М.К.Д. от II МБАЛ ЕАД, не работи, преосвидетелстване след преглед с
оценка 75% трайно намалена работоспособност за срок от три години- до 01.10.2022г.,
като отново водеща диагноза е Вътречерепна травма. Общо
заболяване: Състояние след мозъчна контузия. Епи гранд мал симптоматика с
интервали от седмици. ХОББ-смесена форма. Артериална хипертония 3 степен. Хипертонично
сърце.
Вещите лица обсъждат
представената медицинска документация, като установяват, че при М.К.Д. след
травмата на 12.05.2016г. в Рим са извършени две компютърни томографии на главен
мозък без данни за травматични промени. В епикризата
от неврологично отделение град Лом е описана хиподенсна
лезия в десния слепоочен дял морфологично най-близка до
посттравматично огнище четири месеца след травмата. Лезията
не е потвърдена с контролна компютърна томография или
с магнитен
резонанс,който има по-голяма специфичност към подобни находки. Хиподенсните мозъчни контузионни
зони са с повишено водно
съдържание и
редуциран кръвоток и след отзвучаване на отока остава
зона на локална атрофия, каквато не е установена при изследването проведено две
години след инцидента в неврологично отделение на Втора МБАЛ в София-т.2.18. Контузионно огнище е трайна последица от черепно-мозъчна
травма и остава видимо в следващи изследвания.
В периода след 12.05.2016г.
в делото са приложени амбулаторни листа с прегледи от екип на спешна медицинска
помощ и невролози.В тях няма описан епилептичен пристъп наблюдаван от
медицинско лице. Данните за настъпили припадъци са анамнестични.
След прегледите от 25.07.16г.; 28.08.16г. и 04.10.16г. не е започнато лечение
за епилепсия - заключенията са до изясняване на диагнозата; подобни на
епилептични припадъци; вероятно епилептични пристъпи. В епикризата
от неврологично отделение от болницата в Лом поставената диагноза епилептичен
статус не отговаря на анамнезата, която е снета от пациента който е в съзнание
и на неврологичния статус. От Електрофизиологичното
изследване /ЕЕГ/ е описан пароксизмален фокус в дясно
слепоочно. Предписано е лечение с Депакин хроно. Новото изследване от 17.10.16г./т.2.16/ не показва
такава активност. В неврологичната консултация от 17.11.16г./т.2.17/ в
анамнезата е записано след употреба на 300-400мл. алкохол се свлякъл на земята
и е насочен към токсиколог. В епикризата от II МБАЛ
от 08.0518г. /две години след травмата/ като вредни навици е отбелязано редовна консумация на алкохол. От
ЕЕГ изследването също няма пароксизмална активност.
При липса на данни за
травматични увреждания на мозъчния паренхим и черепни
кости, вещите лица посочват, че следва извода че не може да се очаква
развитие на посттравматична епилепсия, освен в случаите когато се е „отключило”
потенциално епилептично огнище от друг произход.
При така описаната поредност на медицинските документи, вещите лица дават
заключение, че няма пряка причинно следствена връзка между травмата от
12.05.2016г. и диагнозата епилепсия със следните аргументи:
При М.К.Д. е приета
черепно-мозъчна травма-мозъчно сътресение след падането по стълбите на Колизеума в Рим. Мозъчното сътресение е най-леката
черепно-мозъчна травма, която протича без огнищна
неврологична симптоматика и без компютър томографски
данни за травматични промени /контузии/ в мозъчния паренхим.
От двукратно проведените компютърни томографии на главен мозък в Италия от
12.05 и 14.05.2016г. няма данни за плътностни промени
/контузии/ в мозъчната тъкан. Посттравматичната епилепсия е късна последица на
степенно много по-тежка черепно-мозъчна травма-Мозъчна контузия, за каквато при
ищеца липсват клинични и от невроизобразителните изследвания
на главен мозък данни;
Описаната хиподенсна зона в десния слепоочен мозъчен дял от
компютърната томография от неврологично отделение Лом-четири месеца след
инцидента не се установява в изследването проведено две години след инцидента в
неврологично отделение на Втора МБАЛ в София. Контузионно
огнище е трайна последица от черепно-мозъчна травма и остава видимо в следващи
изследвания. Некротичните тъкани при контузиите се
подлагат на фагоцитоза чрез макрофаги появяващи се 2
до 5 дни след травмата и краен резултат от тези резорбгивни
процеси е смалено корово цистично
пространство, често с фиброзно удебеляване на
съседните менинги /меки мозъчни покривки/ оформящи менинго-мозъчен цикатрикс;
Няма данни за провеждано
системно антиепилептично лечение за наличната
диагноза-симптоматична посттравматична епилепсия;
Не е проведена
магнитно-резонансна томография на главен мозък,която е метод на избор при
диагностика на епилепсията;
При М.К.Д. епилептиформените пристъпи най-вероятно са свързани или със
стара черепно-мозъчна травма или с редовната алкохолна консумация. Алкохолната
епилепсия е заболяване предимно на мъжете като при този контингент първият
пристъп се проявява най-често в четвъртото десетилетие. При алкохолната
епилепсия клиничната картина е най-често с тонично-клонични
пристъпи с доминиране на клоничната фаза и
относително къса тонична. Пристъпите обичайно са с рядка честота.
В делото няма приложена медицинска документация
проследяваща очния проблем установен при прегледа в Рим на 14.05.2016г. Няма
системно проследяване и контрол на епилептиформените
припадъци с електроенцефалографии и изследване
концентрацията на предписания за лечение медикамент в кръвта.
Вещите лица посочват, че в
делото са приложени две експертни
решения на ТЕЛК №3121 от 06.10.2016г./т.2.14/ и № 3141 от
21.10.2019г./т.2.19/.ТЕЛК комисиите работят по представена медицинска
документация. И в двете експертни решения вътречерепна
травма е водеща диагноза. Такава травма при ищеца няма установена. Диагнозата
мозъчно сътресение означава, без открита вътречерепна
травма. След инцидента в Рим на 12.05.2016г. при двукратно проведените
компютърни томографии на главен мозък няма травматични промени в мозъка както и
травматични кръвоизливи. Тази констатация на комисията се базира на описаната хиподенсна зона в десния слепоочен дял на мозъка в епикризата от неврологично отделение град Лом/т.2.12/,която
е определена като контузионна. В документа няма данни
за травма предшестваща приемането му и такава зона отговоря повече на исхемични промени. Диагнозата е епилептичен статус,която не
съответства на анамнезата-пациента е в съзнание. Епилептичният статус е животозастрашаващо състояние при което пристъпите следват
непрекъснато без възстановяване на съзнанието между тях. При епилептичен статус
епилептичната активност продължава повече от 5-10 минути и често такива
пациенти биват интубирани за преодоляване на
пристъпите. Диагнозата епи гранд
мал е въз основа на ЕЕЕ изследването от неврологично
отделение на болницата в Лом.
По делото са депозирани свидетелски показания от Р.Х.Б., който е присъствал на инцидента. Посочва, че слизали по стълбите на Колизеума, които били стръмни и имало доста качващи се. М.Д. вървял най-отпред, след него слизал негов приятел, който свидетеля знае само по начина, наричан между приятели – „Г.“, а свидетеля и съпругата му вървели най-отзад. Г., който бил доста пълен човек, се препънал и полетял надолу по стълбите, като блъснал М.Д., който започнал да пада по стълбите. Свидетелят посочва, че пред М.Д. нямало хора и той започнал „да изпълнява едни кълбата по стълбите“ – превъртял се два или три пъти надолу по стълбите, след което падайки останал на място. Като останал на място под главата му започнала да се стича кръв. Бил в безсъзнание. Пристигнали линейки и го закарали в болница, като той не дошъл в съзнание преди транспортирането. Посочва, че след като напуснал болницата М.Д. лежал в леглото си и не участвал в разходки, но на сутринта започнал да повръща и се оплаквал от окото си. Извикали линейка, като М.Д. бил изплашен и в уплаха си не позволил да му бъде сложен абокат. В болницата им казали,ч е състоянието му се влошава и че е наложително след като се прибере да се консултира с невролог и с очен лекар, защото се съмнявали, че има някакъв проблем, който те не могат да установят.
Показания са депозирани и от сина на ищеца – К.М.Д.,
който обаче не може да си спомни дали баща му е получавал припадъци преди
инцидента в Рим. Бил е с баща си вечерта, когато е паднал по стълби, ударил се
е в стъклена врата и срязал гърлото си. Посочва, че било 22:00-23:00ч., били на
гости именно на А.Г., но твърди, че баща му бе е употребил алкохол, което е в
разрез със снетата анамнеза при приема му по спешност. Посочва, че припадъците
зачестили след този инцидент.
При така установената
фактическа обстановка, съдът намира следното от правна страна:
Възникването на спорното
право се обуславя от осъществяването на следните материални предпоставки (юридически
факти): 1/ настъпване на покрито застрахователно събитие; 2/ съществуване на
действително застрахователно правоотношение към момента на събитието; 3/ за
ищеца да е възникнало право да получи претендираното
застрахователно обезщетение, съобразно уговореното в договора за застраховка.
Видно от разглеждането на
всички, документи, получени от М.Д., след сключване на онлайн застрахователен
договор, същия е сключил договор, имаш характеристиките на застрахователен
договор „Помощ при пътуване“ и застраховка „Злополука“ по смисъла на КЗ. Видно
от потвърждението за сключен договор, последния е „Защита при пътуване „Премиум“. От Информация за потребителя, на стр.16 от делото
е видно, че в пакет Премиум са включени
застрахователни покрития – разходи за болнично и амбулаторно лечение, здравна
застраховка в чужбина за хронични заболявания, медицинско репатриране, репатриране при смърт, разходи за погребение, непланирано
завръщане, възстановяване на допълнителни разходи, в случай на закъсняло
пристигане или отпътуване, обир или кражба на багаж, повреда или загуба на
багаж, издирвателни мероприятия, лична отговорност по
време на път, които са предвидени при застраховането „Помощ при пътуване“ по
смисъла на чл.426, ал.1 КЗ, но
са включени и обезщетения при смърт и инвалидност, които сочат на застраховка
„Злополука“ – чл.459, ал.1 КЗ. Касае се за застрахователен договор от смесен
тип, който е с ограничен период на действие, обхващаш времето на пътуване в
чужбина, но действащ за определени случаи и определен период след приключване
на пътуването, ако са възникнали трайни увреди в следствие на злополука по
време на пътуването. Смесения характер се извежда и от представената застрахователна
полица №1800/9/16/130/000099, в която е вписано основно покритие – Супер, с
лимит на медицинските разноски 30000 евро и допълнителни покрития – Загуба на
багаж и Злополука. Действително след
посочването на допълнително покритие Злополука в скоби е на лице добавка -
(Смърт и трайна загуба на работоспособност от злополука), настоящия състав
обаче не намира, че по този начин е обозначено, че застрахователно обезщетение
се дължи само ако в следствие на злополуката е настъпила смърт или трайна
неработоспособност, а всъщност и че двете тежки последици от събитие,
представляващо злополука, подлежат на обезщетяване при това допълнително
покритие.
Този извод се налага от приетото в приложимите ОУ. В
раздела Здравна застраховка за чужбина и застраховка при злополука (при
пътуване) е предвидено, че се обезщетяват вреди от инвалидност, настъпила в
следствие на злополука по време на пътуване в чужбина. В т.4.а.1. ОУ е изброено
какъв процент от застрахователната сума се изплаща като обезщетение в
различните степени на инвалидност при
пълна загуба или пълна непригодност /трайна неработоспособност/, като е
предвидено, че при частична загуба или частична непригодност /временна
неработоспособност/ се приема съответно по-ниска степен на инвалидност.
Следователно самите общи условия предвиждат и временната неработоспособност
като основание за изплащане на обезщетение, ако същата е настъпила в следствие
на злополука по време на периода на действие на застрахователния договор.
Доколкото ОУ, предвиждат приложимост и по отношение на временна
неработоспособност в следствие на злополука, посочването на двата по-тежки
случаи на увреда в следствие на злополука, са
посочени за по-голяма яснота, т.е. за да е безспорно, че и те са обхванати от
застрахователния договор.
Съгласно чл. 448 КЗ, който се прилага при
определяне на обезщетението по застраховка "Злополука" - при
настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия,
застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея,
определена в застрахователния договор. При настъпване на застрахователно
събитие право на пряк иск към застрахователя има само лицето, което има право
да получи застрахователната сума.
Съгласно чл. 459, ал. 1 КЗ договорите за застраховка
"Злополука" се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето
или телесната цялост на физическо лице, които са настъпили в резултат на
злополука, като в ал. 2 е дадена легална дефиниция на това, какво е злополука -
всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в
резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които
застрахованото лице не си е причинило умишлено. Непредвидимостта се предполага
до доказване на противното.
От свидетелските показания
на св. Р.Х.Б. се установява, че на
12.05.2016г. М.Д. е бил бутнат по стълбите на Колизеума
от свой приятел – А.Г., който се е спънал и при падането си е изблъскал ищеца
надолу по стълбите, т.е. установено е осъществяването на събитие, настъпило в
резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които
застрахованото лице не си е причинило умишлено.
От СМЕ и от документите, представени от Италианските
медицински власти
се установява, че в следствие на
злополука, по смисъла на КЗ на застрахованото лице са причинени следните
травматични увреди: черепно-мозъчна травма състояща се от сътресение на главния
мозък и разкъсно-контузна рана в дясната
слепоочно-теменна област на главата, както и травма на шийния
отдел на гръбначния стълб, изразяваща се с контузия на шията /навяхване и
разтягане на свързващия апарат на шийния отдел на
гръбначния стълб/ без компютъртомографски данни за
счупване на тела, израстъци на прешлени и разместване на стави /луксации/ и без клинични данни за увреда
на подлежащия гръбначен мозък, които реализират медико-биологичния признак временно разстройство на здравето неопасно
за живота.
От СМЕ след сравняване на
всички медицински документи по категоричен начин се изключва възможността
трайната неработоспособност на М.Д. поради наличието на епилептични припадъци,
да следва пряко и да се дължи на травматичните увреждания, получени при
злополуката. Вещите лица са дали пространна обосновка на заключението си,
че не може да се очаква развитие на
посттравматична епилепсия, резултат именно от падането на 12.05.2016г. и
получените при него травматични увреди, освен в случаите когато се е
„отключило” потенциално епилептично огнище от друг произход.
Пет месеца след злополуката
в Рим, на М.Д. е определена 74% трайно
намалена работоспособност за период от три години - до 01.10.19г., с водеща диагноза: Вътречерепна
травма и описано общо
заболяване:Състояние след мозъчна контузия. Дискоординационен
синдром, средно тежка степен. Епи гранд
мал симптоматика, средно чести пристъпи. ХОББ/Хронична обструктивна белодробна болест/-смесена форма. Стриктура
на трахеята.
От СМЕ обаче е видно, че нито едно от описаните заболявания не следва пряко и
не се дължи единствено на травматичните увреждания от 12.05.2016г. Трайно
намалената неработоспособност е определена поради наличието на вътречерепна травма, но според вещите лица мозъчно сътресение, каквото е получил ищеца
при падането, означава без открита
вътречерепна травма. След инцидента в Рим на
12.05.2016г. при двукратно проведените компютърни томографии на главен мозък
няма травматични промени в мозъка както и травматични кръвоизливи.
Констатацията на комисията се базира на описаната хиподенсна
зона в десния слепоочен дял на мозъка в епикризата от
неврологично отделение град Лом /т.2.12/, която е определена като контузионна. В документа обаче няма данни за травма,
предшестваща приемането на М.Д. в болницата в Лом и такава
зона отговоря повече на исхемични промени, според
вещите лица, а и при последващо изследване зоната не
е открита отново, въпреки, че наличието й следва да е било трайно. Основана е
на наличие на средно чести пристъпи от епилептичен характер, но такива не са
наблюдавани при приемането на М.Д. в нито едно от болничните заведения, нито от спешни медици, данните
за наличието им са само по данни на пациента – по анамнеза, няма и данни за
проследяване на лечение, първоначално такова дори не е определяно. При
обективни данни за наличието на заболяването епилепсия, основаната на него диагноза е непротивопоставима на застрахователя. Хронична обструктивна
белодробна болест/-смесена форма по никакъв начин не е свързана с инцидента в
Рим и застрахователя не може да носи отговорност за нея. По отношение на Стриктура на трахеята, в
анамнезата при тази увреда е вписано, че е получена в
следствие на падане по стълби след употреба на алкохол, поради което и няма
данни за връзка на тази увреда със злополуката,
представляваща застрахователно събитие.
Следователно
не е на лице трайно намалена работоспособност на М.Д., която да е следствие от злополуката, представляваща застрахователно
събитие.
На обезщетяване подлежат
единствено вредите от временната неработоспособност.
Разпоредбата на чл. 448, ал. 1 от КЗ предвижда, че при
настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия
по застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната
сума или частта от нея, определена в застрахователния договор.
Видно от застрахователната
полица е въведен лимит на обезщетението при злополука – 20000евро. В ОУ /стр.21
от делото, т.4.а.1 от ОУ/ е предвидено какъв процент от тази сума се изплаща
при различни увреди, като е видно, че се касае за трайна загуба предимно на
крайници или части от тях, като най-малкия процент, определен за инвалидност
поради пълна загуба е 2%, при загуба на пръсти на крака, с изключение на
големия пръст, при който е предвидено обезщетението да е 5%. В 4.а.2. е
предвидено, че при временна загуба или частична непригодност /временна
неработоспособност/ се приема съответно по-ниска степен на инвалидност.
Предвидено е, че при непосочените в ОУ случаи се извършва определяне на
степента на инвалидност по аналогия с горните проценти. Доколкото единствения
предвиден процент, несвързан със загуба на крайник, части от такъв или зрителна
и слухова загуба е този за загуба на вкусови възприятия, което може да се
приравни на неудобство от временен характер, каквото е повръщане, главоболие,
световъртеж, временна загуба на съзнание и болки и страдания от разкъсно-контузна рана в дясната слепоочно-теменна област на главата и контузия
на шията, то настоящия състав намира, че следва да приложи именно този процент.
Същия не следва да се намалява доколкото при злополуката са настъпили повече от
една увреди с временен характер.
Поради изложеното, настоящия състав приема, че в полза
на М.Д. следва
да се изплати обезщетение в размер на 5%
от застрахователната сума или 1000 евро.
По делото се твърди наличие
на изключен риск, съгласно ОУ - застраховката не покривала неврологични
заболявания с травматичен и нетравматичен характер, обезщетение не се дължало и поради
обстоятелството, че ищецът не се обадил незабавно и на телефонната централа за
24-часово аварийно обслужване, направено е възражение за проявена от ищеца
груба небрежност, като твърди ищецът да не е проявил дължимата грижа за
подобряване на състоянието си.
В тази връзка следва да се отбележи, че
съгласно чл. 460,
ал. 1 и 2 от КЗ доколкото не е уговорено друго, застрахователят се освобождава от
задълженията си по застрахователния договор, ако нараняването, увреждането на
телесната цялост, загубата на работоспособността или смъртта са настъпили: ако
застрахованият съзнателно причини собствената си смърт; в резултат на
извършване от застрахования на престъпление от общ характер; при война, военни
действия или вследствие на терористичен акт, като страните могат да договорят и
други изключени рискове.
В раздела Действия при
настъпване на застрахователно събитие е предвидено, че наред със
задълженията на ОУ, предвидени за
другите раздели – като при тяхното неспазване застрахователя не удовлетворява
застрахователни претенции, застрахования е длъжен във всеки случай, който би
довел до претенции, да прибегне колкото е възможно по-рано до лекарска помощ.
Незабавно известяване на телефонната централа за 24-часово аварийно обслужване
е предвидено при стационарен престой, съотв.
заболявания, които изискват многократно амбулаторно лечение. При неизвършено
уведомяване и надвишаване на разходите от 600лв., застрахователят си запазва
правото на удръжки, в зависимост от
размер на признатите разходи. Следователно липсата на обаждане не изключва
отговорността на застрахователя, а само я ограничава и то само досежно разходите за лечение, каквито в случая не са
направени. Не се установява и твърдяната груба небрежност доколкото
застрахования е ползвал веднага лекарска помощ и е потърсил квалифицирана
такава веднага след връщането си в страната. В случая не се касае и за
неврологично заболяване.
Поради изложеното не са на
лице основания за освобождаване от отговорност нито по реда на КЗ, нито от
предвидените такива в ОУ.
Не е на лице и изтекла
погасителна давност доколкото между злополуката и подаването на исковата молба
е изтекъл период по-кратък от 5 години.
По разноските:
При този изход на спора
право на разноски имат и двете страни:
От ищеца се претендира единствено възнаграждение в полза пряко на адвоката
за предоставена безплатна правна помощ и съдействие, каквото следва да се
определи по реда на Наредба №1 от 09.07.2004г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения от преди изменението й с ДВ, бр. 88 от 4.11.2022 г. С оглед на това и на основание чл.38, ал.2
във вр. чл.38, ал.1, т.2 от ЗА в полза на адвокат А. И.А.
следва да се присъди възнаграждение съразмерно на уважената част от претенцията
в размер на лв., определен съгласно Наредба №1 от 09.07.2004г. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения /минималния размер на възнаграждението
при иск в размер на 28946,28лв. е 1398,39лв., а съразмерно на уважената част от
исковете 1955,83лв. се дължи възнаграждение от 94,49лв./.
В полза на ответника, на
основание чл.78, ал.3 ГПК, следва да се присъдят разноски съразмерно на
отхвърлената част от исковете в размер на 2981,36лв.
Ищецът е бил освободен от
заплащане на такси и разноски, поради което ответника следва да бъде осъден да
заплати в полза на бюджета на съдебна власт, чрез СГС разноски, съразмерно на
уважената част от иска, на осн. чл.78, ал.6 ГПК
78,23лв. за държавна такса и 27,03лв. за депозит за СМЕ или общо 105,26лв.
Воден от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА АВП П&С“ АД, със седалище в Република Франция,
действащо в България чрез клона си „АВП П&С
С.А, клон България“ КЧТ, с ЕИК ****** да заплати на М.К.Д., с ЕГН **********
и адрес: ***
на основание чл.459, ал.1, вр. с чл.448, ал.1 КЗ сумата
от 1000 евро, представляваща
застрахователно обезщетение по Договор за
защита при пътуване „Премиум“, с период на действие
11.05.2016г.-14.05.2016г., за настъпило на 12.05.2016г. застрахователно събитие
– временна неработоспособност на ищеца в следствие на злополука, ведно със
законната лихва от датата на предявяване на исковата молба на 18.12.2020г. до
окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ претенцията за сумата над 1000
евро до пълния претендиран размер от 14800 евро.
ОСЪЖДА „АВП П&С“ АД, със седалище в Република Франция,
действащо в България чрез клона си „АВП П&С
С.А, клон България“ КЧТ, с ЕИК ******, да заплати на адвокат А. И.А., с ЕГН ********** и служебен
адрес: ***, офис 9, на
основание чл.38,
ал.2 във вр. чл.38, ал.1,
т.2 от ЗА адвокатско възнаграждение в
размер на 94,49лв.
ОСЪЖДА М.К.Д., с ЕГН ********** и адрес: *** да заплати на АВП П&С“ АД,
със седалище в Република Франция, действащо в България чрез клона си „АВП
П&С С.А, клон България“ КЧТ, с ЕИК ******, на основание чл.78, ал.3 ГПК разноски съобразно отхвърлената част от иска в размер на 2981,36лв.
ОСЪЖДА „АВП П&С“ АД, със седалище в Република Франция,
действащо в България чрез клона си „АВП П&С
С.А, клон България“ КЧТ, с ЕИК ******, да заплати в полза на Софийски
Градски Съд на основание чл.78, ал.6 ГПК разноски от заплащането на които е бил
освободен ищеца, съразмерно на уважената част от иска в размер на 105,26лв.
Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред САС в двуседмичен срок от връчването му
на страните.
СЪДИЯ: