Р
Е Ш Е
Н И Е
№…………………… / ………….. г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
Варненският административен съд, VІІ състав, в публично заседание на двадесет и четвърти ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Йордан Димов
при секретаря Деница Кръстева
като разгледа докладваното от съдия Йордан Димов
адм. д. №2129 по описа на съда за 2021 г.,
за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК **** със седалище и адрес на управление гр. Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Журналист“, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-305/27.08.2021 г., издадена от Управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), с която, на основание чл. 421, ал. 1, буква б) от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е наложена санкция: „Прекратяване на Договор № 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г.“. В жалбата се твърди незаконосъобразност на оспорената заповед поради издаването ѝ при съществено нарушение на административно-производствените правила, в противоречие с материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Твърди се, че е налице противоречие между фактическите и правните основания за издаване на заповедта, което прави същата немотивирана. Сочи се, че проверката е извършена по повод на жалба, която впоследствие е оттеглена, за което административният орган е уведомен. Аргументира се, че не е доказано визираното в заповедта нарушение, тъй като непредставянето на история на заболяването (ИЗ) не може автоматично да обоснове извод за отчетена, но неизвършена дейност в изпълнение на сключения договор с НЗОК. Счита се, че в случая е налице хипотеза на неправилно съхраняване на документи и отказ за представяне на същите. Изтъква се, че в заповедта не се съдържат констатации във връзка с посочената за нарушена норма на чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 г., поради което липсват фактически основания за нейното издаване с оглед посоченото правно основание. Отправя се искане за отмяна на обжалваната заповед и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски съгласно представен списък.
В съдебно заседание и по съществото на спора, чрез пълномощника си поддържа жалбата. Претендира присъждане на разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК – Варна, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна и недоказана и моли за нейното отхвърляне. Твърди, че при извършената проверка не са открити никакви медицински документи за лечението на С. М. , но въпреки това лечебното заведение е отчело и получило заплащане за лечението на този пациент. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер. Възразява срещу размера на претендирания адвокатски хонорар и моли за намаляването му до законоустановения минимум.
Жалбата е подадена при наличието на правен интерес и в предвидения в закона преклузивен срок, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество, е неоснователна:
След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа страна:
Със Заповед № РД-25-331/03.06.2021 г. на Управител на НЗОК е наредено извършването на проверка на лечебно заведение за БМП: „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД. За проверяващи са определени О. Н. М. – н-к отдел в дирекция КАПДЗЗО и Г. И. П. и А. Т. Б. .и двете главни експерти в дирекция КАПДЗЗО а резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021 г.
В хода на проверката от лечебното
заведение е изискана „Историята на заболяване“ на Здравно-осигуреното лице
(ЗОЛ) М. Г. А. . „СБР - Варна“ АД,
същата не е предоставена до приключване на проверката, като за това
обстоятелство е изготвен протокол за установяване на липси, в който г-жа Ц. Д., в качеството си на изпълнителен директор е
заявила, че не е намерена медицинска и финансова документация на ЗОЛ М. Г.
А. .
В хода на проверката от лечебното
заведение е изискана и „Историята на заболяване" на ЗОЛ П. Г. П. . „СБР -
Варна" АД. Същата не с предоставена до приключване на проверката, като за
това обстоятелство е изготвен протокол за установяване на липси, в който г-жа Ц.
Д., в качеството си на изпълнителен
директор е заявила, че не е намерена медицинска и финансова документация на ЗОЛ
П. Г. П. .
Предвид факта, че от страна на лечебното заведение не е предоставено ИЗ № 787/2021 г. медицинската дейност извършена и отчетена по КП № 265, попада в хипотезата на отчетена, но неизвършена дейност. Предвид така изложеното се административно-наказващият орган е направил извод, че отчетената медицинска дейност, по КП № 265 реално не е извършена от „СБР - Варна" АД в изпълнение на сключения договор № 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК.
Гореописаните факти и обстоятелства са квалифицирани от проверяващите като нарушение на чл. 366, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., като на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е дадено задължително предписание да не отчита с ежедневните електронни отчети дейност, която не е извършила.
Възприемайки изцяло констатациите в Протокол № РД-25-331-1/25.06.2021 г., Управителят на НЗОК е издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-253С-305/27.08.2021 г., с която, на основание чл. 421, ал. 1, буква б) от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е наложена санкция: „Прекратяване на Договор № 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г.“.
При така установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:
Обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган – Управителя на НЗОК, съгласно чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., в рамките на предоставените му законови правомощия и в предвидената в посочените разпоредби форма (заповед за налагане на санкция). Обжалваната заповед съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Противно на твърдяното в жалбата същата съдържа мотиви с конкретни фактически констатации и ясно посочени правни основания за налагане на санкцията, от които стават ясни юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право.
Заповедта е издадена при спазване на административно-производствените правила, а релевираното в обратен смисъл възражение в жалбата е голословно, като не се сочат конкретни пороци в тази насока. При извършената от съда служебна проверка по чл. 168 от АПК не се установиха нарушения на процедурните правила. Проверкта е възложена на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО и чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. по жалба от здравноосигурено лице, каквато възможност е изрично регламентирана в чл. 72, ал. 6 във връзка с чл. 35, ал. 2 от ЗЗО и в чл. 74, ал. 2 от ЗЗО, както и в чл. 393, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., като е извършена в срока по чл. 72, ал. 8 от ЗЗО. Осъществена е от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО в рамките на предоставените им правомощия съгласно чл. 73, ал. 1 и 2 от ЗЗО. Съобразно изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за резултатите от проверката е съставен протокол, съдържащ всички реквизити по чл. 401, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., в който е описано установеното нарушение. Протоколът е предоставен на лицето – обект на проверката, срещу подпис, като му е предоставена възможност за подаване на писмено становище пред Директора на РЗОК – Варна в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и чл. 402 от НРД за МД за 2020-2022 г. Предвид липсата на изразено становище Директорът на РЗОК – Варна е издал оспорената заповед за налагане на санкция /чл. 74, ал. 5 от ЗЗО.
Обжалваната заповед е издадена при правилно приложение на материалния закон.
Съгласно чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 г. изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Според чл. 367, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. НЗОК заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след представяне на електронни финансово-отчетни документи. В електронните финансово-отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 366 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 366, ал. 10 (чл. 367, ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г.). Анализът на цитираните правни норми сочи, че задължителна предпоставка за включването във финансово-отчетните документи на определена договорена дейност, респ. за нейното заплащане от НЗОК, е извършването на същата.
В разглеждания казус между страните по делото не се спори, а и се установява от събраните по делото доказателства, че „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е отчела за ЗОЛ М. Г. А. и П. Г. П. в ежедневните електронни отчети за приети и изписани пациенти планова хоспитализация по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“, като случаят е заплатен от НЗОК/РЗОК, както и че за дейността по тази клинична пътека лечебното заведение има сключен договор с НЗОК. Липсват обаче данни за извършването на така отчетената дейност от жалбоподателя, каквото задължително изискване е въведено в разпоредбата на чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 г. При извършената от контрольори към НЗОК проверка на място в лечебното заведение е установено, че не са налични никакви документи във връзка с отчетената дейност по повод хоспитализирането на посочените ЗОЛ. От самата болница е заявено, че „История на заболяване“ на ЗОЛ не е налична.
В подкрепа на извода за липса на действително осъществена дейност по отношение на този пациент е и представената в хода на административното производство разпечатка за планов прием на пациентите, пожелали да бъдат планирани за прием за месец април 2021 г. в „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, в който не е отразен планов прием на името на С. Б. М. . Това писмено доказателство опровергава достоверността на визуализираната в справки „Онлайн дейност“, „Отчетени онлайн дейности за пациент – КП“ хоспитализация на М. Г. А. и П. Г. П. за планов прием по КП № 265.
Относно оплакването в жалбата, касаещо оттеглянето на жалбите на здравноосигурените лица, по повод на която е отпочнато административното производство, следва да се посочи, че това обстоятелство е ирелевантно за законосъобразността на оспорения административен акт.
С оглед горното обоснован и съответен на приложимия материален закон се явява достигнатият от ответния административен орган извод за допуснато от лечебното заведение нарушение на чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022 г. поради неизвършването на отчетената и заплатена дейност по КП № 265 с ИЗ № 920/2021 г., съответно релевираните в жалбата доводи в обратен смисъл са неоснователни.
Правилно приложение на материалноправните разпоредби се наблюдава и при налагането на оспорената санкция, чието правно основание е чл. 421, ал. 1, буква б) от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно тази правна норма управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. В случая установеното отчитане на неизвършена от жалбоподателя дейност е по клинична пътека № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“, поради което с обжалвания индивидуален административен акт, съобразно цитираната разпоредба, Договор № 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, е прекратен в частта именно на тази клинична пътека.
Оспореният индивидуален административен акт е издаден в съответствие с целта на закона, която е отчитането, съответно заплащането от НЗОК, единствено на действително осъществените договорени дейности, каквато процесната, отчетена от жалбоподателя дейност по КП № 265 с ИЗ № 920/2021 г. не е.
По изложените съображения съдът намира жалбата, с която е сезиран за неоснователна, което налага нейното отхвърляне.
При този изход на правния спор и своевременно направеното искане от ответната страна за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение следва да бъде уважено. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, жалбоподателят следва бъде осъден да заплати в полза на РЗОК – Варна сумата от 100лв., представляваща юристконсултско възнаграждение, определено съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и фактическата и правна сложност на делото.
Предвид изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК **** със седалище и адрес на управление: гр. Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Журналист“, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-305/27.08.2021 г., издадена от Управителя на НЗОК, с която, на основание чл. 421, ал. 1, буква б) от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), на „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД е наложена санкция: „Прекратяване на Договор № 031349/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, в частта на КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г.“.
ОСЪЖДА „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК **** със седалище и адрес на управление: гр. Варна, к.к. „Златни пясъци“, сп. „Журналист“ да заплати в полза на НЗОК, сумата от 100 (сто) лева, представляваща разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: