Решение по дело №1138/2023 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, ЕИК:*********, с адрес гр.Бургас, ул.Възраждане 13. Жалбоподателят участва в производството чрез управителя на дружеството, както и чрез пълномощник – адвокат Е.К. ***.

Ответник по жалбата е директорът на РЗОК Бургас. Ответникът не взема участие в производството, редовно призован. Представя преписката по проведеното пред него производство.

Предмет на обжалване е писмена покана № РД-25-3657/14.06.2023г., за доброволно внасяне на 2211.22лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

В жалбата се правят и обосновават доводи за неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им, събраните по делото доказателства и като взе предвид приложимите законови разпоредби, включително тази на чл.168 от АПК, прие за установено следното.

Представен е препис от поканата, предмет на оспорване – писмена покана № РД-25-3657/14.06.2023г. на ответника, от който се установява издаването и. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите, визирани в протокол за неоснователно получени суми № 465/21.04.2023г. от извършена проверка, въз основа на заповед № РД-25-365/20.03.2023г. на директора на РЗОК Бургас. Копия от заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

По-конкретно органът обосновано и въз основа на събраните доказателства приел, че УМБАЛ Дева Мария ЕООД имало сключен с РЗОК договор за оказване на безплатна медицинска помощ № 020903/20.02.2020г. Видно от чл.85 на този договор, същият се сключва за срока на действие на НРД за МД за 2020-2022г. НРД е действал до приемането на нов НРД за 2023-2025г., сключен на 01.09.2023г. Дейностите, които са били предмет на контрол по настоящото дело, са извършени м. януари и февруари 2023г., т.е. при действието на договор № 020903/20.02.2020г.

В изпълнение на договора болницата хоспитализирала две здравноосигурени лица (ЗОЛ), които в период по-малък от 30 дни преди това били дехоспитализирани по същата клинична пътека от друго дружество, предоставящо безплатна медицинска помощ въз основа на договор за това с РЗОК. Случаите са подробно описани в поканата, както следва :

- ЗОЛ Смаил Юсуф Хюсеин било хоспитализирано от УМБАЛ Бургас АД на 01.02.2023г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ Айтос ЕООД до 17.01.2023г. Двете хоспитализации са по КП № 122.

- ЗОЛ Стамен Николов Стоянов било хоспитализирано от УМБАЛ Дева Мария ЕООДД на 31.01.2023г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ Лайф Хоспитал АД до 09.01.2023г. Двете хоспитализации са по КП № 145.

При описаните случаи контролните органи са установили, че при втората хоспитализация на съответното ЗОЛ са изпълнени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП и на медицинските критерии за хоспитализация.

Тези обстоятелства не са спорни между страните и се установяват пред съда от събраните по делото доказателства. Спорни са произтичащите от тях правни изводи.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от зам.директора на РЗОК Бургас, при условията на заместване и въз основа на заповед № РД-09-44/22.07.2023г. на директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал.3 от ЗЗО. В тази връзка е приложен и болничен лист, от който се установи, че на датата на издаване на заповедта директорът на РЗОК Бургас е бил в болнични. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви. Налице е частична липса на мотиви, съобразно изложените по-долу съображения.

Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата, но не изцяло. Производството е започнало при условията на чл.72, ал.2 от ЗЗО – със заповед на директора на РЗОК № РД-25-365/20.03.2023г. Определените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия. Не е изпълнено особеното процесуално изискване по чл.357 ал.1 от приложимия НРДМД 2020-2022г., съгласно което при предпоставките на тази разпоредба и преди произнасянето органът следва да проведе допълнителна проверка.

Неправилно е приложен и материалния закон и направените в този смисъл оплаквания на жалбоподателя са основателни.

Приложима е разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, според която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Приложима е и разпоредбата на чл.357 ал.1 от НРДМД 2020-2022г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В процесните пет случая в съответните КП липсват предвиждания относно заплащането на КП при повторна хоспитализация в срок по-малък от 30 дни. Тази разпоредба е приложена неправилно от ответника. Фактите са правилно установени, но не в тяхната цялост. Не е изпълнено особеното процесуално изискване за извършване на допълнителна проверка с цел установяване при коя от двете хоспитализации съответните суми са били неоснователно получени от лечебното заведение. В следствие на това е налице и частична липса на мотиви в оспорената покана, а именно защо органът е приел, че именно жалбоподателя при втората хоспитализация е получил без основание съответните суми.

Съдът не споделя доводите на ответника, че поредността при хоспитализацията е достатъчен критерий за формиране на извод относно неоснователността при получаването на сумите от лечебно заведение за осъществени лечебни дейности. Ако това беше така, нормата на чл. 357 ал.1 от НРДМД 2020-2022г. не би изисквала извършването на допълнителна проверка при констатирани последователни хоспитализации. Това тълкуване и прилагане на закона е възприето в правораздавателната практика. (Така напр. решение № 10070/22.07.2020г. по а.д. № 2431/2020г. на ВАС, VІо.)

Сумирайки горното съдът прие, че материалния закон е приложен неправилно – основание за оспорване по чл.146 т.4 от АПК. Неправилното приложение на материалния закон се явява последица от неспазване изискването за извършване на допълнителна проверка и излагането на мотиви защо органът е приел, че именно по втората хоспитализация сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и водят до незаконосъобразност на оспорената покана.

Издадения административен акт е незаконосъобразен, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК следва бъде отменен от съда.

По повод направеното искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на жалбоподателя разноските по делото.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, ЕИК:*********, с адрес гр.Бургас, ул.Възраждане 13, писмена покана № РД-25-3657/14.06.2023г., за доброволно внасяне на 2211.22лв., представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Дева Мария ЕООД 50лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.

	Съдия: