Р Е Ш Е Н И Е
№ 71/25.01.2022 година, град Б.,
Административен съд – Б., в съдебно заседание на единадесети
януари, две хиляди двадесет и втора година,
в състав:
Съдия: Веселин Енчев
при секретар Г.
С.,
разгледа адм.д.
№ 2251/2021 година.
Производството е по чл. 145 - 178 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 5 във връзка
с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б.,
улица „Възраждане“ № 13 против писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх. № 02/29-02-1156/26.08.2021 година на заместник
директора на Районната здравноосигурителна каса – Б. (РЗОК).
С оспорената писмена покана (лист 9 - 12), заместник -
директорът на РЗОК е приел, че лечебното заведение на основание чл. 354, ал. 3 от Националния рамков договор (НРД) за
медицинските дейности за 2020 – 2022 година следва да възстанови на НЗОК
неоснователно получената сума равна на 50 % от общо 9 600 лева, а именно 4800
лева за лечението на осем пациенти.
С жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на
заповедта. Изтъква се, че от издадените актове не става ясно дали
административният орган счита констатацията за липса на проведен ПСР - тест за
нарушение или не го смята за такова, доколкото за други 39 случая, в които
пациентите са излекувани, административният орган е счел, че е налице нарушение
по реда на ЗЗО и е издадена заповед за налагане на санкции, а в 8 случая (с
починали пациенти) е издал протокол за неоснователно получени суми по реда на
чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, който текст визира случаи, несвързани с извършване на
нарушение. На следващо място се твърди, че пациентите, приети и лекувани от COVID - 19 през процесния
период, са били диагностицирани с антигенен тест, а не с ПСР - тест, но в
края на 2020 година резултатите от антигенните тестове са били приравнени със
заповед на министъра на здравеопазването към резултатите от ПСР - тестове. Сочи
се, че от месец април 2021 година положителният антигенен коронавирус - тест е
бил установен като критерий в КП 104, поради което лечебното заведение не
следва да бъде наказано за нещо, което три месеца по-късно е прието като
индикация за хоспитализация.
В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален
представител, поддържа жалбата и иска отмяна на оспорената заповед. Претендира
разноски – заплатената държавна такса.
Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва
жалбата. Представя административната преписка. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Жалбата е допустима.
Подадена е срещу административен акт, за който е
предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни
интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в
законоустановения срок.
След като прецени доводите на страните и събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Между НЗОК и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е сключен договор
№ 020903/20.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК
(лист 84 - 113).
Със заповед № РД-25-452/02.04.2021 година, на
основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, и глава 20 и 21 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 година, директорът на РЗОК е разпоредил
извършване на проверка на „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 31.05.2021 година, вид и обхват на
проверката - тематична, със следните задачи: контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО по
отношение на дейност за месец януари 2021 година по КП № 104; контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО
по отношение на дейности за месец март 2021 година по приложение № 1; контрол
по жалба от М.Ж.К. с вх. № 94-01-26/24.03.2021 година в РЗОК - Б.; контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и ЗЗО
по отношение на дейност месец март 2021 година по КП № 104; контрол по
отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които
НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност месец март 2021 година; контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022
година и ЗЗО по отношение на дейност месец март 2021 година по КП № 36, 37,
50.1, 51.1, 52.1, 53.1, 54.1, 56.1, 57.1; контрол по писма от Управителя на
лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК – Б.. На 07.04.2021 година
заповедта е връчена на д-р Х.Я. (лист 13).
Със заповед № РД-25-517/12.04.2021 година, на
основание чл. 20 ал. 1 т. 2 от ЗЗО и чл. 72 ал. 2 от Закона за здравното
осигуряване и глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 година,
директорът на РЗОК е изменил заповед № РД-25-452/02.04.2021 година, в частта на
задачите на проверката, като същите са допълнение със следната задача: контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022
година и ЗЗО по отношение на дейности месец март 2021 година с вложените
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП. На 26.04.2021 година
заповедта е връчена на д-р Х.Я. (лист 14).
Със заповед № РД-25-751/21.05.2021г., на основание чл.
20 ал. 1 т. 2 от Закона за здравното осигуряване, директорът на РЗОК е изменил
заповед № РД-25-452/02.04.2021 година, в частта за срока на проверката, като
срокът на проверката следва да се зачита до 16.07.2021 година. На 26.05.2021
година заповедта е връчена на д-р Х. Я. (лист 15).
В изпълнение на заповедите, определените лекар -
контрольор и двама контрольори от 02.04.2021 година са извършили проверка на
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, резултатите от която са изложени в протокол №
736/30.06.2021 година (лист 16 - 24).
При проверката било установено, че:
- т. 1.1 - на 15.02.2021 година с ИЗ № 1495 е хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни
и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на
11.03.2021 година, с окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран
вирус с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92 (92191-00)
независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на
здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това изследване, т.е.
диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ №
1495 по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от
1 200 лева, в размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.2 - на 08.03.2021 година с ИЗ № 2298 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 11.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 2298
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.9 - на 27.02.2021 година с ИЗ № 1984 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 07.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 1984
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.26 - на 14.03.2021 година с ИЗ № 2549 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 11.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ №
2549 по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200
лева, в размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.30 - на 17.03.2021 година с ИЗ № 2700 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 11.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 2700
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.32 - на 17.03.2021 година с ИЗ № 2662 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 18.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 2662
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.37 - на 20.03.2021 година с ИЗ № 2793 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 24.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 2793
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена;
- т. 1.39 - на 22.03.2021 година с ИЗ № 2835 е
хоспитализирано здравноосигурено лице (ЗОЛ) по КП № 104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, починало на 27.03.2021 година, с
окончателна диагноза: COVID-19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е, че е проведен тест за Коронавирус
Антиген (Ковид 19) – положителен.
При проверка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установява, че на пациента не е проведен тест „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“.
Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на
КП № 104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 идентифициран вирус
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
“Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване, т.е. диагностицирането е следвало да бъде извършено с ПСР - тест.
Съгласно чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година и на основание чл. 76а ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година (лист 25 – 26) за ИЗ № 2835
по КП № 104, като неоснователно получената сума равна на 50 % от 1 200 лева, в
размер на 600 лева, следва да бъде възстановена.
Протокол № 736/30.06.2021 година е връчен на
02.07.2021 година на представляващия дружеството д-р Х.Я. (лист 16 - 24).
На 30.06.2021 година проверяващият екип е съставил и
протокол № 737/30.06.2021 година за неоснователно получени суми във връзка с
извършения контрол. Въз основа на фактите, описани в протокол № 736/30.06.2021
година, проверяващите са приели, че проверяваната „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, на основание
чл. 354 ал. 3 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година, следва да възстанови неоснователно получената
сума равна на 50 % от сумата 9 600 лева, а именно в общ размер на
4 800 лева за осем здравноосигурени лица. Протоколът е бил връчен на д-р Х.Я.
на 02.07.2021 година (лист 25 - 26).
На 07.07.2021 година от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е
подадено възражение против констатациите в протокол № 736/30.06.2021 година и
протокол за неоснователно получени суми № 737/30.06.2021 година, като са
оспорени всички описани като нарушения точки. Посочено е, че всички описани
случаи са приети и лекувани в КОВИД отделението на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на
база на положителен антигенен тест за COVID -19, резултатите от който в края
на 2020 година са приравнени със заповед на Министъра на здравеопазването с ПСР - тестовете и от
месец април 2021 година същият е установен и като критерий в КП 104. Заявено е,
че няма логика за лицата, които са починали в лечебното заведение, НЗОК да извърши
плащане в размер на 50 %, а за лицата, които са излекувани да претендира изцяло
неоснователност на получената сума (лист 54 - 55).
На 15.07.2021 година началник на отдел „ДИОКМДПА“ в
РЗОК – Б. е изготвила становище до директора на РЗОК, в което е изложила доводи
за основателността на констатациите в протокола за неоснователно получени суми.
Тя е посочила, че съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104 „Диагностика
и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с
усложнения“, при отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07.1,
изпълнителят задължително отчита и
основна процедура с код **91.92 (92191-00) независимо в кое лечебно
заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо
сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено
това изследване. Сочи се, че съгласно чл. 280 от НРД за медицинските дейности
за 2020 – 2022 година, изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията на клинично поведение в КП,
АПр и КПр. Посочено е, че в случая е извършено нарушение на условията и редът
за оказване на болнична медицинска помощ, изразяващо се в неизпълнение на
задължително предписание на алгоритъма на КП за извършване в хода на
хоспитализацията на ПСР тест, като този факт се
потвърждава и след проверка в
Националната информационна система за борба с COVID-19, където не
са открити данни за проведен тест. Посочена е и разпоредбата на чл. 390 ал. 1
от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, съгласно която при
отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен диагностично – лечебния
алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
РЗОК удържа неоснователно получените суми. Сочи се и разпоредбата на чл. 354
ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 година, съгласно която при
смърт на пациент, в случаите в които не са извършени всички изискуеми основни
диагностични и терапевтични оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр,
както и вложените медицински изделия и
приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на
същите, се заплащат/ не се заплащат след извършване на проверката, като в
случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността
на КП, АПр или КПр (лист 56).
На 26.08.2021 година заместник директора на РЗОК – Б.,
упълномощен със заповед № РД-09-44/22.07.2021 година (лист 8) е издал
обжалваната в настоящето производство покана.
При така установените факти
съдът прави следните правни изводи.
Административният акт е
издаден от компетентен орган.
Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО,
служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на
цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него
длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки
на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на
оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на
съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на
НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на
управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК
контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са
служители.
В конкретния случай,
проверката е извършена в град Б. (в района на РЗОК - Б.) и е възложена със
заповед от директора на РЗОК – Б., т.е. той е компетентния административен
орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт
по това производство.
Съгласно разпоредбата на
чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
В конкретния случай,
поканата за възстановяване на неоснователно получени суми за лечението на
пациентите е издадена от заместник директора на РЗОК – Б., който е упълномощен
от директора на РЗОК – Б. със заповед № РД-09-44/22.07.2021 година (лист 8),
който притежава необходимата компетентност.
Поканата е в писмена форма
и съдържа всички реквизити на административен акт по чл. 59 ал.2 от АПК.
Процесуална законосъобразност.
Не налице съществено
нарушение на процесуални правила в хода на проверката и при издаването на
обжалваната покана. Екипът, извършил проверката, е определен със заповед по чл.
72 ал. 3 от ЗЗО. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от
поименно посочени контрольори.
Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях.
Лечебното заведение се е
възползвало от възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО, като е подало писмено
възражение срещу констатациите в протокола на проверяващия екип.
Обжалваната покана е
издадена в законоустановения срок, след получаване на възражението от „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД.
При издаването на заповедта, правилно е приложен и
материалния закон.
Обжалваната покана е издадена на основание чл. 76а ал.
1 от ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Съгласно разпоредбата на чл. 354 ал. 3 от НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 година, на която се е позовал
административния орган, при настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр
и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми
основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр
и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти,
чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат
след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр
се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр.
Между страните не е спорно, че пациентите по точки от
1 до 8 от писмената покана са приети в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по клинична
пътека (КП) № 104 – „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“. Алгоритъмът на клиничната пътека е уреден в приложение
№ 17 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година, като за процесния
период е действал НРД за МД за 2020-2022 година доп. брой 17 от 26.02.2021
година, в сила от 01.01.2021 година. Към този момент в приложение № 17, КП №
104 е посочено, че „…при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят
задължително отчита и основна процедура с код **91.92
(код 92191-00) независимо в кое
лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и
има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване
на COVID-19“, е извършено това изследване. Забележка: При извършено ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ преди хоспитализацията,
същото ВСМДИ в болнични условия се означава с код 91.92 (код 92191-00).“
В настоящия случай пациентите по точки от 1 до 8 от писмената
покана са били хоспитализирани с тест за откриване антиген на SARS-СоV-2, а не с ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, което също не е спорно
между страните.
Жалбоподателят се позовава на заповед №
РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на здравеопазването (лист 128 – 130) като счита,
че с тази заповед антигените тестове са приравнени с ПСР тестовете. Заповед №
РД-01-724/22.12.2020 година има за предмет регулиране на реда и начина за регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция във
връзка с поставянето им под карантина, както и контрола по спазване на мерките
по отношение на тези лица. Алгоритмът на клиничните пътеки е регламентиран в
Национален рамков договор за
медицинските дейности, който се приема от НЗОК и БЛС на основание чл.53 от ЗЗО
чрез подписване. По своя характер НРД представлява подзаконов нормативен акт и
има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинската помощ и
здравноосигурените лица, поради което клиничните пътеки се заплащат от НЗОК
само когато са спазени изискванията, регламентирани в НРД.
Изменение при отчитането на заболяванията, причинени
от COVID-19 с код U07.1 е настъпило на 01.04.2021 година, с подписването на
договор № РД-НС-01-4-10 от 1 април 2021 година за изменение и допълнение на НРД
за МД между НЗОК и БЛ за 2020 – 2022 година (обн., ДВ, бр.27 от 02.04.2021
година), влязъл в сила на 02.04.2021 година. А именно в § 2. В приложение № 17
„Клинични пътеки“ се правят следните изменения:
3. В КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“ се правят
следните изменения:
Под таблица „Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ“,
в част „Изискване“: 3.1. Абзацът „При отчитане на заболяване, причинено от
COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с
код **91.92 (код 92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със
заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това
изследване. Забележка: При извършено ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COV1D-19“ преди хоспитализацията, същото ВСМДИ в болнични условия
се означава с код **91.92 (код 92191-00).“, се изменя така:
„При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с
код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92:
ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ (код 92191-00) или
тест за откриване антиген на SARS- CoV-2 (код 92191-01). Високоспециализираното
медико-диагностично изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“ може да бъде отчетено, независимо в кое лечебно заведение, определено
със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК, е
извършено.“
3.2. В т. II „Индикации за хоспитализация и лечение“,
в т. 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, в „Диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията“, в
последния абзац, след думите „ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване
на COVID-19“ се добавя „(код 92191-00) или на тест за откриване антиген на
SARS-CoV-2 (код 92191-01)“.
Предвид изложеното се достига до извод, че за да бъде
отчетена и заплатена от НЗОК КП № 104 с поставена окончателна диагноза U07.1 COVID-19 за процесния
период, е необходимо тази диагноза да бъде доказана само с положителен ПСР - тест.
Идентифицирането на вируса и поставянето на диагнозата U7.1 COVID-19 е следвало
да бъде въз основа на ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“, независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра
на здравеопазването е било направено, за да бъде отчетено лечение на заболяване
с този код. Поставянето на посочената окончателна диагноза,
доказана чрез съответното изследване, изискващо се съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104, е част от нейното правилно
изпълнение и основанието за нейното заплащане. Едва след изменението на НРД за
МД за 2020-2022 година, от 02.04.2022 година вече е допустимо диагнозата да е
доказана и е антигенен тест SARS-CoV-2 с код 92191-01, поради което твърденията
на жалбоподателя се явяват неоснователни.
Неоснователни са възраженията на жалбоподателя за третиране
от страна на административния орган на едно и също действие по различен ред. От
издадения протокол № 736/30.06.2021 година за извършената проверка, се
установява, че във всички 47 проверявани случая липсва проведен тест ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, което е нарушение на
алгоритъма на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“. В процесните осем
обаче пациентите са починали в хода на лечението по определената КП и същата е
останала недовършена поради смърт на пациента. Именно поради тази причина
правилно административният орган е приложил реда по чл.76а от ЗЗО за издаване
на писмена покана при липса на нарушение, защото клиничната пътека е останала
недовършена поради обективна причина - смъртта на пациентите. Правилно се е
позовал и на разпоредбата на чл. 354, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2020 – 2022 година, съгласно която при настъпила в хода на лечението по
определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени
всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури,
дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се
заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за
заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр.
По делото е направено искане и от двете страни в
процеса за присъждане на направените съдебно - деловодни разноски. Като
съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 78 ал. 8
от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 25 ал. 1 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, жалбоподателят следва да заплати на
Националната здравноосигурителна каса (юридическото лице, в чиято структура е
органа - ответник) разноски в размер на 100 (сто) лева, дължимо юрисконсултско
възнаграждение.
По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2
от АПК, съдът
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б.,
улица „Възраждане“ № 13 против писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх. № 02/29-02-1156/26.08.2021 година на
заместник директора на Районната здравноосигурителна каса – Б..
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК 20080019 с адрес град Б., улица
„Възраждане“ № 13 да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от
100 (сто) лева разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: