№ /27.09.2018 година, гр. Варна
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІV СЪСТАВ в публично заседание на четиринадесети
септември през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕВГЕНИЯ БАЕВА
при
секретаря ВЕСЕЛКА КРУМОВА, като
разгледа докладваното от съдията адм. д.
№ 1909 по описа за 2018 година,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 226, вр. чл. 145 и следващите
от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. с чл.
76 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/.
Образувано е по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна“ АД със седалище
и адрес на управление гр. Варна срещу Заповед №
РД-09-1116/25.08.2016 година на директора на Районната здравноосигурителна каса
/РЗОК/ гр. Варна, с която са наложени санкции – финансови неустойки в общ
размер на 400 лева, за нарушения чл. чл. 263, ал. 3 и
265, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на Надзорния съвет на
Националната здравноосигурителна каса /Решението /, вр. чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 5 от ЗЗО.
Жалбоподателят твърди, че
оспорената заповед е издадена при допуснати съществени процесуални нарушения и
при неправилно приложение на материалния закон. Моли съда да постанови решение,
с което да отмени оспорения акт. Претендира направените пред инстанцията
съдебно-деловодни разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.
В с.з. жалбоподателят,
редовно призован, не изпраща представител и не изразява становище по същество.
Ответникът, чрез
процесуален представител, оспорва жалбата. Моли съда да постанови решение, с
което да я отхвърли, като неоснователна. Претендира направените пред
инстанцията съдебно-деловодни разноски, включително юрисконсултско
възнаграждение. В писмено становище от 28.11.2016 година излага подробните си
съображения.
Съдът,
след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията
на страните в производството, намира за установено от фактическа и правна
страна следното:
Със Заповед № РД-09-1116/25.08.2016
година, директорът на РЗОК гр. Варна е наложил на Многопрофилна болница за
активно лечение „Света Анна-Варна“ АД гр.
Варна санкции
в общ размер на 400 лева
на основание чл. чл. 263, ал. 3 и
265, ал. 3 от Решението за нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 5
от ЗЗО. Заповедта
е връчена на 30.08.2016 година, поради което подадената на 13.09.2016 година
жалба е допустима.
Административното производство е започнало по инициатива
на органа. Със Заповед № РД-09-870 от 05.07.2016 година на директора на РЗОК
Варна е разпоредено, на основание чл.
72, ал. 2 от ЗЗО, извършването на финансова проверка за контрол по КП № 171
„Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям
обем и сложност при лица над 18 години“
от Приложение № 11 към Решението за ИЗ № 7530/2016
година. Заповедта е връчена на представител на
жалбоподателя на 05.07.2016 година. За резултатите от извършената проверка е
съставен Протокол № РД-13-357/10.08.2016 година от лицата, определени да
извършат проверката. В протоколът е отразена констатация за хоспитализация на жена
на 32 години и проведено лечение по Клинична пътека № 171. Отразено е, че
пациентът е постъпил по спешност
с оплаквания от гадене, повръщане, безапетитие, дискомфорт, общо неразположение. Пациентката е хоспитализирана по
КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума" с приемна диагноза: Остър холецистит, МКБ К81.0. Обективното й състояние и
локален статус: Добро общо състояние. Корем - на нивото на гръдния кош, болезнен в дясно подребрие и
епигастриум. Физиологична перисталтика. Извършените изследвания на кръв, урина
и ЕКГ са без отклонения от нормата. В денят на хоспитализацията е извършена ехография на коремни органи, като
в резултата от извършеното изследване не са отразени патологични промени. Осъществен е консулт с
терапевт, който отразява в Историята на
заболяването диагноза: Остър холецистит.
Проведен е и консулт с анестезиолог с оглед осъществяване на оперативно
лечение. Историята на заболяването съдържа подписано от пациентката „Информирано съгласие за
медицински и хирургични процедури", в която е отразено съгласието й за
лечение на диагностицирано заболяване - холецистит. На 27.04.2016 година е извършвена оперативната
интервенция. В оперативният протокол № 278/27.04.2016 година е отразено: „Оперативна диагноза: Код МКБ 10 - К80.1 Камъни на
жлъчния мехур с друг холецистит. ....Направи се пневмоперитонеум - установи се
възпалително променен жлъчен мехур, същевременно се установи и диафрагмална
херния. След клипсиране на а. и д. цистикус, жл.мехур се отстрани от ложето.
Извърши се фундупликация лапароскопика …". Пациентката е дехоспитализирана
на 29.04.2016 година
по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и
много голям обем и сложност, при лица над 18 години" с основна диагноза:
Диафрагмална херния и придружаващо заболяване: Остър холецистит. В отчетеното в РЗОК гр. Варна НХ за болничния престой
на здравноосигуреното лице Т.И.Т с ИЗ № 7530/2016 по КП № 171 е отразено извършването на една
основна оперативна процедура: 53.7 „възстановяване на диафрагмална херния с
коремен достъп".
В писмо от 17.06.2016 година лекуващият лекар д-р
Бранимир Мичев е посочил, че при извършване на лапароскопска холецистектомия,
при видеоасистирания контрол параезофагеално се установи наличие и на
диафрагмална херния, което наложи и извършването на крурорафия с фундупликация
като антирефлуксна процедура.
Тези констатации не са оспорени по реда на чл. 75, ал. 1
от ЗЗО, поради което не е проведена процедурата по същата разпоредба - решаване на спора от арбитражна комисия.
Оспореният административен акт е издадена от компетентен
орган, съобразно изложеното в мотивите на отменителното решение на ВАС, в
предписаната от закона писмена форма, арг. чл. 59, ал. 2 АПК, като съдържа
фактически и правни основания за постановяването му.
Между страните е безспорно, а се установява и от
представения, неоспорен от жалбоподателя, Констативен протокол, имащ характер
на официален свидетелстващ документ, че на 25.04.2016 година е приет за лечение
пациент по спешност, жена на 32 години, с
оплаквания от гадене, повръщане, безапетитие, дискомфорт, общо неразположение. Пациентката е хоспитализирана по
КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума" с приемна диагноза: Остър холецистит, МКБ К81.0. Обективното и състояние и локален статус както следва: Добро общо състояние. Корем - на нивото на
гръдния кош, болезнен в дясно подребрие и епигастриум. Физиологична
перисталтика. Извършените изследвания на кръв, урина и ЕКГ са без отклонения от
нормата. В деня на хоспитализацията е извършена ехография на коремни
органи, като в резултата от извършеното изследване не са отразени патологични
промени. Осъществен е консулт с терапевт, който отразява в Историята на заболяването
диагноза: Остър холецистит. Проведен е и консулт с анестезиолог с оглед
осъществяване на оперативно лечение.
Историята на заболяването съдържа подписано от
пациентката „Информирано съгласие за медицински и хирургични процедури", в
която е отразено съгласието й за лечение на диагностицирано заболяване -
холецистит. На 27.04.2016 година
е извършена оперативната интервенция. В оперативния протокол № 278/27.04.2016 година е отразено: „Оперативна
диагноза: Код МКБ 10 - К80.1 Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит.
....Направи се пневмоперитонеум - установи се възпалително променен жлъчен
мехур, същевременно се установи и диафрагмална херния. След клипсиране на а. и
д. цистикус, жл.мехур се отстрани от ложето. Извърши се фундупликация
лапароскопика …". Пациентката е дехоспитализирана на 29.04.2016 година по КП № 171 „Оперативни
процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и
сложност, при лица над 18 години" с основна диагноза: Диафрагмална херния
и придружаващо заболяване: Остър холецистит. В отчетеното в РЗОК гр. Варна НХ за болничния престой
на здравноосигуреното лице Т.И.Т с ИЗ № 7530/2016 по КП № 171 е отразено извършването на една
основна оперативна процедура: 53.7 „възстановяване на диафрагмална херния с
коремен достъп".
Санкционната норма на чл. 263, ал. 3 от Решението
предвижда налагането на санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500
лева за изпълнител
на болнична медицинска помощ, който наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в НРД за медицинските дейности управителят
на НЗОК.
Съобразно чл. 156, ал. 1 - 3 от Решението клиничната пътека е система от
изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти
при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на
пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен
престой не по-кратък от 48 часа. Дейностите и услугите в обхвата на
диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на
хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или
се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на
съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план, посочени в
основния пакет. В алгоритъмът
на КП се посочва минималното ниво на компетентност, на което следва да отговаря
съответната структура на лечебното заведение.
За да бъде хоспитализиран
за лечение по дадена клинична пътека, пациентът следва да е с непрекъснати
здравноосигурителни права и да са налице 2 условия: 1. индикациите за
хоспитализация, включени в клиничната пътека; и 2. лицето да е със заболяване,
предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната
клинична
пътека, когато
този блок е част от съдържанието на клиничната пътека, арг. чл. 151, ал. 1 от Решението.
Клинична
пътека № 171 "Оперативни
процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и
сложност, при лица над 18 години" е с обхват 1.1 диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и
услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица над 18 години със
състояния, засягащи хранопровод, стомах и дуоденум и при които се налага да
бъдат приложени оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност; 1.2.
дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност
"Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност,
съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската
специалност "Гръдна хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво
на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гръдна хирургия" (за
оперативните процедури, засягащи само хранопровода); 1.3. Основни процедури по
МКБ-9 КМ ( в които са следните основни терапевтични процедури: 42.31, 42.32,
42.39, 42.41, 42.42, 42.51, 42.52, 42.53, 42.54, 42.55, 42.56, 42.58, 42.59, 42.61,
42.62, 42.63, 42.64, 42.65, 42.66, 42.68, 42.69, 42.7, 42.84, 42.87, 42.91,
43.42, 43.49, 43.5, 43.6, 43.7, 43.81, 43.91, 43.99, 44.01, 44.02, 44.03,
44.21, 44.29, 44.39, 44.40, 44.41, 44.42, 44.49, 44.5, 44.63, 44.65, 44.66, 44.91, 44.92, 46.72, 46.79, 53.7, 53.80, 53.81, 53.82; 1.4.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на
хоспитализация; 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
при дехоспитализацията, арг. КП № 171, Приложение № 11.
Индикациите за хоспитализация и лечение са посочени в т.
ІІ на КП № 171, Приложение № 11. Дейностите и услугите
в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за
изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване и определения диагностично-лечебен план. Индикациите за хоспитализация са следните : 1. Пациенти с проява на кръвоизлив, перфорация, пълна
непроходимос и медиастинит при перфорация на хранопровода.; 2. Пациенти
с диагностицирано онкологично заболяване. и 3. Пациенти с установени неясни стриктури на хранопровода; ехографска
находка за "кокарда" на стомаха; малигнена
стеноза по хранопровода, на кардията, на пилора, на дуоденума; вторична анемия при суспектна малигнизация на стомашна язва или полип; резистентна на консервативно лечение стомашна язва; широко базиран и суспектен за малигнизация стомашен полип/и; вродени аномалии на хранопровод, стомах и дуоденум; травми на хранопровод, стомах и дуоденум.
Основните процедури по КП са разписани в Приложение
№ 11.
Извършената процедура е подведена под Код 43816-02 „Друго възстановяване на дебело
черво“ - 53.7 „възстановяване
на диафрагмална херния с коремен достъп“, въз основа на данни от оперативното лечение,
обективирано в Оперативния протокол № 278/27.04.2016 година.
Процедурата,
която също е извършена и следва да се отнесе в Код 90304-00 „Друго
възстановяване на стомах- 44.66 „други процедури за създаване на действащ
езофагогастрален сфинктер“ – фундопликация, стомашна кардиапластика,
фундопликация по Nissen, възстановяване
на кардио-езофагеалния ъгъл не е отразена.
Въз основа само
на данните при приемането на пациента и игнорирайки оперативния протокол
проверяващите органи са извели неправилен извод, че липсват данни за наличие за
заболявания при приемането на пациента по КП № 171. Данните за наличието на
заболяването са установени при оперативното лечение и процедурата е изпълнена.
Т.е. налице са данни, които са наложили лечение по КП № 171 и процедурата по
код 90304-00 „Друго възстановяване на стомах- 44.66 „други процедури за
създаване на действащ езофагогастрален сфинктер“ – фундопликация, стомашна
кардиапластика, фундопликация по Nissen, възстановяване на кардио-езофагеалния ъгъл не е
изключена за извършване в комбинация с проведената основна такава.
Предвид горното
оспорената заповед по т. 1, като незаконосъобразна, подлежи на отмяна.
В т. 2 от
оспорената заповед е посочено, че извършената процедура фундопликация по
Nissen с код 44.66 не е
отразена в направлението.
Предоперативната
болнична документация включва
попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация и задължителна
предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти
“Анестезия и интензивно лечение” и „Общи медицински
стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова
хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”. Документирането
на лечението изисква : Документиране
на предоперативни дни в “История на заболяването”; Документиране на операцията –
изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия и лицево-челюстна хирургия”) и Документиране на
следоперативните дни “История на заболяването”.
В конкретния
случай извършената оперативна интервенция не е документирана в листа за предоперативната епикриза,
предвид липсата на обективни данни от изследванията, но е документирана в
оперативния протокол, като не е отразен кодът по КП.
Горното формално нарушава
изискването на чл. 238, ал. 1 и 2 от Решението направленията за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури" да се
изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 1, а именно да се
посочи клиничната пътека с № и амбулаторната процедура с №.
Съдът намира, че
от отбелязванията ясно личи извършената оперативна интервенция и непосочването
на номера и не препятства индивидуализацията и.
Предвид горното
оспорената заповед по т. 2, като незаконосъобразна, подлежи на отмяна.
В полза на жалбоподателя, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, следва да се присъдят направените пред инстанцията съдебно-деловодни
разноски в размер на 350 лева, от които 50 лева – за образуване на делото и 300
лева юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 24 от Наредбата
за заплащането на правната помощ за трите съдебни инстанции.
Мотивиран от горното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за
налагане на санкции № РД-09-1116 от 25.08.2016 година на директора на Районната
здравноосигурителна каса гр. Варна, с което на „Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна“ АД със седалище
и адрес на управление гр. Варна са наложени санкции – финансови неустойки в общ
размер на 400 лева на основание чл. чл. 263, ал. 3 и 265, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година
на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, за нарушения на
чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 5 от Закона за здравното осигуряване.
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса – Районна
здравноосигурителна каса гр. Варна ДА
ЗАПЛАТИ НА „Многопрофилна болница за активно лечение Света Анна-Варна“ АД
със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Цар Освободител № 100, ЕИК
********* сумата от 350 (триста и
петдесет) лева, представляваща съдебно-деловодни
разноски.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република
България в 14-дневен срок от съобщението до страните.
СЪДИЯ :