№ 157
гр. Варна, 27.09.2023 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и седми септември през две хиляди двадесет и трета година в
следния състав:
Председател:Диана В. Джамбазова
Членове:Росица Сл. Станчева
Юлия Р. Бажлекова
при участието на секретаря Юлия П. Калчева
Сложи за разглеждане докладваното от Росица Сл. Станчева Въззивно
гражданско дело № 20233000500256 по описа за 2023 година.
На именното повикване в 10:00 часа се явиха:
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ВЪЗЗИВНИЦИТЕ:
Д. Д. А., редовно призован, не се явява, представлява се от адв. Н. Д.,
редовно упълномощен и приет от съда от преди.
Е. Д. Д., редовно призован чрез неговия баща и законен представител Д.
Д. А., не се явява, представлява се от адв. Н. Д., редовно упълномощен и
приет от съда от преди.
Т. ДЖЕНГИН Д. , редовно призован чрез неговия баща и законен
представител Д. Д. А., не се явява, представлява се от адв. Н. Д., редовно
упълномощен и приет от съда от преди.
ДЖАНАН-АРЗУ Д. Д., редовно призован чрез нейния баща и законен
представител Д. Д. А., не се явява, представлява се от адв. Н. Д., редовно
упълномощен и приет от съда от преди.
„МБАЛ -ДОБРИЧ“АД гр. Добрич, редовно призован чрез
представляващ д-р Георги Митков Ж., представляващият не се явява,
представлява се от адв. О. К., редовно упълномощена и приета от съда от
преди.
1
ТРЕТОТО ЛИЦЕ ПОМАГАЧ „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“
АД гр. София, редовно призовано, не изпраща представител.
КОНТРОЛИРАЩАТА СТРАНА ДИРЕКЦИЯ СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ – ДОБРИЧ, редовно призована, не изпраща представител.
ВЕЩИТЕ ЛИЦА:
ВИЛИАМ В. Д., Ж. А. Ж. и Е. ХИЛДАИМ И., редовно призовани,
явяват се лично.
СТЕФАН Е. Г., редовно призован, явява се лично пред Районен съд –
Пловдив като участието му ще бъде осъществено чрез видеоконферентна
връзка.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
СЪДЪТ ДОКЛАДВА писмо вх. № 5009/07.07.2023г. от Окръжен съд –
Добрич с приложен към него отговор от третото лице помагач „Дженерали
застраховане“ АД по частната жалба на „МБАЛ - Добрич“ АД.
СЪДЪТ ДОКЛАДВА молба-становище с вх. № 6560/25.09.2023 г. от
процесуалния представител на третото лице помагач „Дженерали
застраховане“ АД, с която моли да бъде даден ход на делото в тяхно
отсъствие, оспорва въззивната и частна въззивна жалби, поддържа
подадените писмени отговори и изразява становище по съществото на спора.
Претендира разноски за въззивната инстанция и в условията на евентуалност
прави възражение за прекомерност на размера на разноските, сторени от
насрещните страни.
АДВ. Д.: Да се даде ход на делото.
АДВ. К.: Да се даде ход на делото.
Съдът намира, че не са налице процесуални пречки по хода на делото,
поради което
О П Р Е Д Е Л И
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ДОКЛАДВА ВЪЗЗИВНАТА и ЧАСТНА
ВЪЗЗИВНА ЖАЛБИ
и постъпилитe писмени отговори.
Производството е въззивно, образувано по въззивна жалба на Д. Д.
2
Ахмед, Е. Д. Д., Т. Д. Д. и Джанан-Арзу Д. Д., последните трима действащи
чрез законния си представител Д. Д. Ахмед против решение №
26001/15.02.2023г. на ОС – Добрич, постановено по гр.д. № 520/2020г., при
участието на „Дженерали застраховане“ АД като трето лице-помагач на
страната на ответника, с което са отхвърлени предявените от въззивниците
против „МБАЛ Добрич“ АД частични искове с правно основание чл.49 ЗЗД за
заплащане на обезщетения за претърпени от тях неимуществени вреди от
смъртта на Джанан Юджел А., съпруга на първия и майка на останалите,
починала на 21.01.2015г. след усложнения при раждане в ответната болница,
ведно със законната лихва върху главниците, считано от датата на
увреждането до окончателното им изплащане.
В жалбата са изложени оплаквания за неправилност на обжалваното
решение. Твърди се, че изводите на съда за неоснователност на предявените
искове са направени при неправилна преценка на приетото по делото
заключение на КСМЕ, без да се отчете противоречието между дадените в
него отговори по релевантни за спора въпроси и обясненията на вещите лица,
дадени при изслушването им в с.з., не са обсъдени в съвкупност всички
доказателства и в частност не е отчетено установеното от заключението, от
приетата медицинска документация и актове на ИА „Медицински одит“ за
допуснати пропуски и нарушения в лечението на наследодателката им, за
които твърдят, че са в причинна връзка с настъпилата смърт. Не са обсъдени
и гласните доказателства, събрани във връзка с твърденията им, че лекари от
ответната болница сами са посочили причината за настъпилия летален изход,
а именно закъснялото кръвопреливане. Излагат се доводи по съществото на
спора. Отправеното до настоящата инстанция искане е за отмяна на съдебния
акт и постановяване на решение, с което исковите им претенции да бъдат
уважени.
В срока по чл.263 ГПК са постъпили писмени отговори от въззиваемата
страна – „МБАЛ Добрич“ АД и третото лице-помагач „Дженерали
застраховане“ АД, с които въззивната жалба се оспорва като неоснователна.
На основание чл.15 ЗЗкрД ДСП – Добрич е уведомена за подадената въззивна
жалба.
Подадена е и частна жалба от „МБАЛ Добрич“ АД против
постановеното от първоинстанционния съд по реда на чл.248 ГПК
3
определение № 260007/31.03.2023г., с което е оставена без уважение молбата
на дружеството-жалбоподател за изменение на решението в частта му
относно присъдените в полза на третото лице-помагач разноски по
предявения обратен иск. По изложени доводи, че извода на съда за
дължимостта на разноските по неразгледания обратен иск е
незаконосъобразен, се иска отмяна на обжалваното определение и уважаване
на молбата по чл.248 ГПК.
Срещу частната жалба е подаден отговор от насрещната страна –
„Дженерали застраховане“ АД.
С определение № 354/21.06.2023г. съдът е постановил повторно
изслушване на вещите лица по приетата по делото КСМЕ, на основание
чл.267, ал.2 ГПК.
АДВ. Д.: Поддържам въззивната ни жалба. Оспорвам частната въззивна
жалба и подадените от насрещните страни писмени отговори.
АДВ. К.: Оспорвам въззивната жалба. Поддържам подадената частна
въззивна жалба и подаденият писмен отговор.
СЪДЪТ ПРИСТЪПВА към преразпит на вещите лица, които са със
снета по делото самоличност.
АДВ. Д.: Може ли да ни отговорите какво по същество представлява
мониторинга, който се извършва на една родилка веднага след секцио?
В. Л. Ж.: Мониторинга включва общо проследяване на състоянието на
родилката следоперативно или постпартално, т.е. след раждането, а именно
следене на сатурация, пулсова честота, кръвно налягане, общ вид, общо
състояние на пациентката как изглежда, цвят на кожата.
В. Л. И.: Относно виталните показатели – това се проследява от
реанимационния екип. Относно акушерската част е в първите два часа най-
активно следенето за кървене било то от оперативния цикатрикс, което е
вследствие на цезаровото сечение или кървене от половите органи. За това се
налага превръзка и се наблюдава. В случая нямаме данни за ексцесивно
кървене в постоперативния период външно.
АДВ. Д.: Друго какво се изследва освен данните за кървене в този
мониторинг?
4
В. Л. И.: Нищо друго не се изследва от акушерска гледна точка.
Въпрос на СЪДА: Какъв е стандарта за времевия период, в който се
прави този мониторинг?
В. Л. И.: Два часа след оперативно или нормално раждане е активния
период за проследяване. Обикновено се прави през 15-20 минути, а след
втория час ако всичко е наред, защото основно усложненията настъпват в
първите тези два часа, по принцип пациентката се привежда в нормална стая
и се наблюдава при следващата визитация.
Въпрос на СЪДА: Констатирали сте в експертизата, че в периода от
21.00 часа до 23.00 часа, когато са започнали някакви оплаквания, не е имало
активно наблюдение. Било ли е необходимо извършването на такова
наблюдение?
В. Л. И.: Цезаровото сечение приключва в 19.00 часа – активното
наблюдение е до 21.00 часа. В тези два часа няма нищо регистрирано
тревожно относно постоперативния период на пациентката и не е налагало
ново интензивно наблюдение.
В. Л. Ж.: Искам да допълня, че всъщност симптоматиката е започнала в
12 часа /полунощ/, а не в 23.00 часа.
Въпрос на СЪДА: Има данни, че около 23.00 часа, след като е
започнало кръвопреливането, са получени и резултати от кръвни
изследвания. Показателите по тези изследвания сочат ли на някакъв процес,
какъвто се е развил впоследствие?
В. Л. И.: 67 е бил контролния хемоглобин, който е изследван. Да, това
сочи че има кръвозагуба – тя е влязла със стойност на хемоглобина 97. Имало
си е стандартна кръвозагуба от цезаровото сечение, за което е назначена една
банка за кръвопреливане и вече при контролните изследвания се установява,
че стойността на хемоглобина е 67.
Въпрос на СЪДА: Спряхме се на изследванията на кръвните
показатели, които са получени около 23.16 часа. В заключението е посочено,
че в тези изследвания има данни за понижение на хемоглобина, както и на
показатели, които касаят и са относими към кръвосъсирващите процеси.
Въпросът е: резултатите от тези изследвания сочат ли на започнал
тромбоемболичен процес?
5
В. Л. Г.: Тези показатели показват вече тежка степен на анемия –
хемоглобина е под 70. От друга страна показват състоянието на плазмените
фактори каквито са протромбиновото време и фибриногена, нещо, което се
наблюдава при започващ тромботичен процес.
Въпрос на СЪДА: Тези резултати налагали ли са веднага
предприемането на някакви действия във връзка с този процес?
В. Л. Г.: Те са могли да бъдат коригирани, но нещото, което са
направили в този период след 23.00 часа е било да прелеят кръвта, която е
трябвало да бъде прелята доста по-рано.
Въпрос на СЪДА: Това кръвопреливане има ли отношение и към
промяна на тези показатели?
В. Л. Г.: Кръвопреливането само по себе си не може да отключи
тромботичния процес или да го забави, ако е започнал такъв, но не е нужно да
си специалист, за да се досетиш, че когато белия дроб е изключен от
обмяната на газовете на базата на множество тромби, а и няма достатъчно
кислород в червените клетки, общото състояние става много по-драматично
т.е. това кръвопреливане, по точно неизвършването му, не може да бъде
причина за започване на тромбообразуваното, но е допълнителен фактор,
който е довел до влошаване на картината. На практика тази жена под
въздействието на два механизма - от една страна тромбоемболизъм в белия
дроб, а от друга страна тежка анемия, не е имала нормална обмяна на
кислорода и на въглеродния двуокис.
Въпрос на СЪДА: Т.е. да разбираме, че анемията също е усложнила
състоянието на родилката?
В. Л. Г.: Анемията е вторичен фактор, който води до влошаване на
общото състояние на пациентката.
Въпрос на СЪДА: Връщаме се към основния въпрос: дали едно по-
ранно кръвопреливане би стопирало някакъв такъв процес ако е започнал?
В. Л. Г.: Не, няма да стопира такъв процес по-ранното кръвопреливане,
кръвопреливането не може да предотврати тромбообразуването, но липсата
на кръвопреливане влошава състоянието. Това е допълнителен фактор, не
първопричина за фаталния изход, но допълнителен, съществен фактор, който
влошава състоянието. На практика реанимационни мероприятия на фона на
6
разгърнатото се събитие в белия дроб плюс тежката анемия правят
реанимационните мероприятия доста обречени. С една дума липсата на това
кръвопреливане няма да предотврати започналия процес на
тромбообразуване, но ще влоши общото състояние на родилката в този
момент.
Въпрос на СЪДА: Споменали сте, че има някакво лечение, което в
съответната болница не е могло да бъде приложено, да ни обясните когато се
констатира началото на такъв процес какво е това лечение?
В. Л. Г.: Обикновено поставянето на диагнозата е доста късно - когато
се развият вече усложненията. За да се заподозре и диагностицира процес на
тромбообразуване в най-ранни фази е възможно когато се правят изследвания
на кръвосъсирването през един час – нещо, което не фигурира в техните
стандарти по акушерство и генекология. Според мен като клиницист нещата
опират до акушер-гинеколог и реаниматор и техните стандарти. На базата на
дългия си опит ще кажа само едно: 500% е по-голяма честотата на тромбозите
при бременни. А пък да има аблация на плацентата това значи за мен като
клиницист да очакваш неочакваното. Те не са имали задължение да
проследяват най-важните показатели за евентуален такъв процес, но са
трябвали да мислят, защото при една родилка за фатален край причините не
са много – тромбоза, емболия, ДИК синдром и масивен хеморагичен шок,
какъвто тя не е имала. Числото 61 звучи ужасно на фона на 97, с който е
започнал хемоглобина, но и 50 да беше, нямаше да бъде причина за фаталния
изход – пациентката щеше да бъде в хеморагичен шок – отпусната, вяла,
безконтактна.
Въпрос на СЪДА: Какви са клиничните симптоми на тази тромбоза, на
този процес, който е започнал?
В. Л. Г.: Клиничната симптоматика е когато настъпи тромбозата, няма
как да бъде хванат този процес докато не се появи, т.е. този процес може да
бъде диагностициран обикновено късно, но трябва да се мисли за него,
трябвало е да се направи оценка на риска.
Въпрос на СЪДА: Бихте ли ни изяснили въпроса за значението на това
отлепяне на плацентата и посочения хематом?
В. Л. И.: Това е рядко срещано усложнение на бременността. Колкото
7
по-чести забременявания имаме – в случая има мултипаритет – повече от две
бременности, толкова риска за настъпване на акушерски усложнения е по-
висок и за неправилни предлежания, както имаме в случая. Започва да се
изражда предлежаща част, заедно с дребна част на плода – ръка, което
усложнява статуса по време на раждането и колегите установяват, че в
процеса на раждането се отлепва плацентата, което е вече наистина тежко
усложнение, защото настъпва кървене от плацентарните съдове, които
изхранват плода. Много често ако това абрупцио настъпи в извънболнична
обстановка завършваме със смърт на плода на 100%, а за майката зависи
колко тежка е ситуацията. Вследствие установяването на абрупциото започва
кървене. Това кървене може да бъде и извън гениталиите, но може и да се
оформи, както е в случая хематом, т.е. кръвонасядане в областта зад
плацентата. Правилно е предприето спешно цезарово сечение, защото да
може да се спаси плода. Най-големите усложнения след абрупцио плацента са
всъщност в кръвните ни показатели. Имаме риск от тромбоемболизъм в
случаите когато се касае за абрупцио на плацента. Анемичния синдром сам по
себе си заради намаляването на количеството на кръвта и сърцето започва да
работи много по-често, за да може да изпомпва, т.е. този учестен пулс, за
който съм споменала е свързан по-скоро с анемията.
АДВ. Д.: Кога е било констатирано абрупцио плацента?
В. Л. И.: Преди предприемане на спешното цезарово сечение поради
спад на тоновете на плода.
АДВ. Д.: След като е било констатирано абрупцио плацента и Вие
описахте какво означава това и какви са рисковете следвало ли е да се
осъществява стандартен мониторинг от два часа на пациентката? Вие така ли
бихте направили?
В. Л. И.: Да, това е стандартния мониторинг, който е в първите два
часа. Тя след това не че не се проследява пациентката, но в първите два часа е
най-активно следенето за кръвоизлив от страна на акушерство, а вече
виталните показатели….
Въпрос на съда: С оглед на всичките тази данни за спешно секцио, за
наличен хематом, за евентуална кръвозагуба, за предхождаща анемия и
евентуалните усложнения, които може да с очакват, налагало ли се е по-голям
мониторинг на родилката в следоперативния период, т.е. извън тези два часа?
8
В. Л. И.: Правен е мониторинг на родилката и извън тези два часа на
виталните показатели.
Въпрос на СЪДА: В заключението пише, че в периода от 21ч. до 23 ч.
няма наблюдение, няма вписани в историята на заболяването каквито и да
било извършвани наблюдения по отношение на родилката?
В. Л. Ж.: Тя е нямала симптоматика, която да налага такива
наблюдения.
В. Л. И.: От акушерска гледна точка говорим за риск от кървене в
първите два часа и наблюдение. За виталните показатели вече говорим ако
имаме съмнения в първите тези две часа, ние си предприемаме някакви
реанимационни мероприятия и всичко останало. Ако всичко е в норма и няма
отклонения това не изисква след това някакво активно наблюдение на
пациента. Ние нямаме показания, операторите са завършили операцията без
кървене в оперативното поле. В първите два часа няма данни за кървене от
операцията и от външните полови органи, показателите са в норма и реално
погледнато ние нямаме индикации да следим пациентката активно за много
по-дълъг период от време.
АДВ. Д.: Тук си противоречите. Вие сама в обясненията си пред съда
сте казали, че нормално нормата е между 60-80 удара и че ако има учестяване
над 80 удара е един алармиращ симптом в постоперативния период или за
следоперативно кървене, или за някакво друго усложнение. Отричате ли се
от това, което сте казали и е записано в протокола или го потвърждавате?
В. Л. И.: Ние имаме засечен учестен пулс от анемичния синдром и е
предприето мероприятие за коригирането му – извършено е кръвопреливане.
АДВ. Д.: Кръвопреливането е назначено в 7 часа още преди да са били
налице тези данни и е извършено чак след като е било констатирано това
нещо.
В. Л. И.:Да, ние сме казали, че има забавяне в кръвопреливането.
СЪДЪТ: Въпросът е този, че в обясненията си пред
първоинстанционния съд Вие сте казали, че тя е била в интензивно
отделение, но е трябвало по-дълго да стои в него, за да бъде наблюдавана по-
дълго време освен тези два часа.
АДВ. Д.: Как ще обясните издадения акт за установяване на
9
административно нарушение от Изпълнителната агенция?
СЪДЪТ отклонява въпроса.
ВЪПРОС НА СЪДА към в.л. Г.: С оглед възможните усложнения на
родилката предвид извършеното секцио от гледна точка на хематологичните
процеси налагало ли се е извършването на някакви специални контролни
изследвания и мониторинг за по-продължителен период извън онези два
часа?
В. Л. Г.: Всичко опира до стандарта. За мен аблацията на плацентата и
преждевременното раждане е ситуация, която налага чест контрол. Не знам
защо в този периода от 21.00 до 23.00 часа не е имало наблюдение, за мен е
трябвало да го извършат. Тук се касае вече до нормативни документи,
включени в някакви стандарти - било на реанимация, било на акушерство и
гинекология.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към вещите лица.
АДВ. Д.: Оспорвам заключението на вещите лица и по-скоро, че
състоянието и усложненията на починалата родилка са били в такава степен,
че леталния изход е бил неизбежен. В тази насока Ви моля да бъде назначена
нова тройна експертиза. Моля в нея да участват същите вещи лица
специалисти, но със статута на национални консултанти. Ще заплатим
експертизата. Много противоречия има констатирани до този момент, вещите
лица сами си противоречат, искаме нова тройна експертиза.
АДВ. К.: Възразявам срещу искането на колегата за назначаване на
нова тройна експертиза предвид това, че изслушаните вече в две съдебни
заседания вещи лица, включително и депозираната експертиза доста
изчерпателно, ясно и точно сочат отговорите на въпросите, които са
формулирани. Това са вещи лица с доказан опит, предвид което Ви моля да
не бъде допускана исканата нова тройна комплексна съдебно-медицинска
експертиза.
СЪДЪТ намира, че искането за назначаване на повторна КСМЕ следва
да бъде оставено без уважение предвид на това, че заключението на вещите
лица не е било оспорвано в първоинстанционното производство освен
относно въпроса за значението на извършеното кръвопреливане, както и
поради това, че след изслушването в днешно съдебно заседание вещите лица
10
отговориха изчерпателно на поставените им въпроси, в т.ч. и относно
обясненията им, дадени при изслушването пред първоинстанционния съд,
поради което и не е налице соченото противоречие в заключението и
обясненията на вещите лица. Предвид горното,
О П Р Е Д Е Л И
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ доказателственото искане за назначаване
на повторна тройна КСМЕ.
АДВ. Д.: Нямам искания по доказателствата. Представям списък на
разноските.
АДВ. К.: Нямам искания по доказателствата. Представям списък на
разноските. Правя възражение за прекомерност на размера на разноските,
сторени от насрещната страна.
СЪДЪТ счете делото за изяснено от фактическа страна, поради което и
О П Р Е Д Е Л И
ДАВА ХОД ПО СЪЩЕСТВО
АДВ. Д.: Уважаеми апелативни съдии, искането ни не беше във връзка с
кръвопреливането, а беше във връзка с неосъщественото активно наблюдение
на родилката. Вещото лице Г. каза, че е следвало да има по-активно
наблюдение на родилката. Тя е била приета с назначено медикаментозно
лечение поради анемия, имала е допълнително влошаващи фактори и
абрупцио плацента, но те не са проследили нейната необичайна бременност
както трябва. За това болницата следва да бъде осъдена, защото те може да
постъпят по този начин и при друга родилка. Молим за адвокатско
възнаграждение над минимума, защото усилията, които сме положили по
това дело са огромни. Моля да ни бъде даден срок за писмени бележки.
АДВ. К.: Уважаеми апелативни съдии, факт е, че с изготвеното
наказателно постановление на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ е
констатирано нарушение, което нарушение обаче не е в пряка причинно-
следствена връзка с настъпилата смърт. Факт е, а и се потвърди от вещите
лица, че родилката е била обгрижвана и наблюдавана в съответствие със
стандарта в първите два часа, както и разбира се след това, което сочи и
медицинската документация. Видно от лабораторните резултати също е
нямало нещо съществено, на което докторите да обърнат внимание и за първи
11
път в 12 часа се е проявила картината на причината, поради която родилката е
починала. По отношение на давността на претенцията – както сме описали
ние и третото подпомагащо лице във връзка с това, че същата е изтекла. По
повод мотивите на първоинстанционното решение във връзка със Закона за
мерките и Закона за здравето, където се коментира въпроса за давността
считам, че това спиране е неприложимо. Моля да ни бъдат присъдени
сторените по делото разноски. Моля да ми бъде даден срок за писмени
бележки.
СЪДЪТ обяви, че ще се произнесе с решение в законния срок като
дава възможност на процесуалните представители на страните в 10-
дневен срок от изготвяне на протокола да представят в писмен вид
съображенията си по съществото на спора.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 10.43
часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
12