РЕШЕНИЕ
№ ……….
Гр. Варна,
………………... 2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Варна, ІІІ състав, в открито съдебно заседание на двадесет и втори
февруари две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Дарина РАЧЕВА
при секретаря Калинка Ковачева и с участието
на прокурора от ВОП , като разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 2665 по описа на Административен съд – Варна за 2021 година,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по жалба от А.А.К. ***, ЕГН **********, действаща чрез своя законен представител А.С.К. ***, ЕГН **********, срещу мълчалив отказ на Управителя на Националната здравно-осигурителна каса по заявление вх. № Е113-01-794/12.10.2021 г.
В жалбата се твърди, че с посоченото заявление е направено искане за възстановяване на заплатени средства за пътуване и престой на жалбоподателката и баща й във връзка с лечението й в САЩ, за което е налице влязла в сила заповед за одобряване по чл. 39 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Излагат се твърдения, че в производството са представени всички документи, необходими за вземане на решение по заявлението, но въпреки това липсва произнасяне. Направено е искане мълчаливият отказ по заявлението да бъде отменен, а преписката да бъде върната на Управителя на НЗОК за произнасяне с даване на задължителни указания. Иска се и присъждане на направените в производството разноски.
Ответникът в производството, Управителят на Националната здравно-осигурителна каса изразява становище за неоснователност на жалбата. Посочва, че приложими са Наредба № 2/27.03.2019 г. и Правила № РД-16-26/10.05.2019 г. за одобряване на средствата по чл. 8, ал. 1 от тази наредба, утвърдени от Управителя на НЗОК. Твърди, че посоченото в жалбата заявление не слага началото на административното производство, а с него се представят допълнително изискани документи, поради което няма отказ от произнасяне. Освен това подчертава, че самолетните билети се купуват от НЗОК преди пътуването съгласно сключен договор за обществена поръчка, а в случая са купени от жалбоподателя, липсват фактури и разходо-оправдателен документ за настаняване. Позовава се и на неприключила проверка по чл. 50, ал. 4 от наредбата за наличие на финансово самоучастие от страна на заявителя, което е пречка за издаване на окончателен акт по искането. Предвид това моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.
Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното:
Жалбоподателката А.К. има рядко срещано вродено състояние – фибуларна хемимелия на десен крак от типа Пейли 3с – изискващо корекция чрез специална процедура, т.нар. „процедура Пейли“, която се извършва единствено в Пейли институт, Флорида, САЩ. През 2017 и 2018 г. е преминала първи етап на лечение в САЩ и е планиран втори етап на лечението.
Във връзка с това е подадено заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18-годишна възраст вх. № Е113-01-794/29.07.2020 г.
Със Заповед № РД-Е113-01-1117/22.10.2020 г. Управителят на НЗОК е одобрил заплащането на услуги по чл. 7 и 8 от Наредба № 2/2019 г. за А.К., както следва: 1) диагностични и лечебни процедури за втори етап от оперативно лечение в Медицински център „Св. Мери“ – Флорида, САЩ, в размер до 173 253,17 щ.д., за период от 10 месеца, считано от 26.10.2020 г., съгласно представена оферта и план на лечение; 2) транспорт на детето и един негов придружител в двете посоки, съобразно периода, определен за лечение, и 3) престой на детето и един негов придружител, съобразно периода, определен за лечение, както и устен превод при необходимост. Предвидено е условие в срок до един месец от изписването на пациента заявителят да предостави в ЦУ на НЗОК епикриза и финансово-отчетни документи, доказващи извършените разходи.
Съгласно плана за лечение, цитиран в самата заповед, на 26.10.2020 г. е определена среща с лекуващия лекар, на 27.10.2020 г. – тест преди приемане в хирургичния център, а втората оперативна интервенция е насрочена за 29.10.2020 г.
На 30.07.2021 г. в РЗОК – Варна е подадено заявление от жалбоподателката чрез законния й представител А.К., с което уведомява Управителя на НЗОК за проведеното лечение, започнало на 26.10.2020 г. и приключило на 11.07.2021 г. В заявлението са описани представените документи – окончателна епикриза, копие на медицинска бележка и епикриза (съответно преведени), CD с информация за извършени по време на лечението образни диагностики, окончателна фактура за лечението, копие от писмо за наето жилище, копие от бордни карти и самолетни билети. В заявлението ръкописно е добавено от А.К. „Моля да бъда уведомен как ще бъдат възстановени парите, заплатени за наем на квартира и самолетни билети“. Със заявление от 31.08.2021 г. законният представител на жалбоподателката иска от Управителя на НЗОК информация за движението по заявлението.
С писмо изх. № Е113-01-794/30.09.2021 г. Управителят на НЗОК уведомява бащата, че съгласно националното законодателство българските институции възстановяват разходи при представяне на оригинални разходо-оправдателни документи. Посочва, че представените документи за платени месечни наеми не са оригинал и не са придружени от банкови извлечения за плащания, не е представен договорът за наем с Дреа груп 28 ООД. Относно самолетните билети е посочено, че НЗОК предоставя услугата осигуряване на самолетни билети след проведена обществена поръчка и направеният разход на родителите не може да бъде възстановен, тъй като не попада в обхвата на поръчката.
На 12.10.2021 г. А.К. *** до Управителя на НЗОК заявление вх. № 99-01-35/2/12.10.2021 г., Е113-01-794/12.10.2021 г., в което дава пояснения относно представените документи и посочва, че билетите са купени преди издаване на заповедта, тъй като отпътуването е станало преди това поради забавяне от страна на НЗОК. Допълнително представя договор за наем на апартамент с превод, оригинали на банкови извлечения за платените оригинални фактури, бележки за потвърждение за получено плащане към всяка фактура.
В преписката е представено писмо вх. № Е113-01-794/04.11.2021 г. от и.д. Директор на Дирекция МДКССС до Директор на Дирекция „Правна“ в НЗОК с искане за становище за основанието за плащане по чл. 8, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г. в случая, поради закупуването на самолетните билети и наемането на квартира преди датата на издаване на заповедта, както и поради ползването на средства от дарителска сметка срещу представяне на оригинални разходо-оправдателни документи.
С докладна записка вх. № Е113-01-794/09.11.2021 г. Директорът на Дирекция „Правна“ в НЗОК отговаря на Директора на Дирекция МДКССС, че заявлението е подадено във връзка с т. 2 и 3 от заповедта, а в компетентността на Дирекция МДКССС съгласно Правилника за устройството и дейността на НЗОК е да извърши преценка на основателността на искането за възстановяване на средствата във връзка с настаняването и на разходите за самолетни билети.
В преписката се установява писмо от Управителя на НЗОК до ЦКБ АД с искане за информация дали от декларираната от А.К. банкова сметка ***чението през 2017-2018 г., самолетните билети за 11.10.2017 – 27.05.2018 г. и настаняването за периода октомври 2017 – май 2018 г. Получен е отговор изх. № 808-Е-В05-153592/17.12.2021 г., че исканата информация е банкова тайна и може да се предостави само със съгласие на титуляра или със съдебно решение при условията на чл. 62, ал. 5 и следващите от Закона за кредитните институции.
Други документи или актове след посочения отговор до датата на приключване на устните състезания по делото не се установяват.
При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК съдът приема следното:
Административното производство за заплащане на средства за транспорт и престой на А. и един неин придружител в чужбина е образувано по заявлението от 30.07.2021 г. С това заявление е направено за първи път искането за възстановяване на платени средства за наем и самолетни билети. В рамките на това производство от законния представител са изискани допълнителни доказателства, които са представени със заявлението от 12.10.2021 г. Срокът за произнасяне по искането за заплащане на средства следва да се отчита от тази дата. Заплащането на услугите по одобрените заявления става чрез превеждане на сумите съобразно правила, утвърдени от Управителя на НЗОК, в които се предвиждат финансово-отчетните и други документи и сроковете за плащане (чл. 50 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г.). Представените в производството Правила № РД-16-26/10.05.2019 г. за одобряване на средствата по чл. 8, ал. 1 от наредбата обаче не съдържат срокове за превеждане на одобрените суми. Предвид функциите на отделните органи и звена в НЗОК, предвидени в Правилника за устройството и дейността на НЗОК (съгласуване и контрол на актовете, свързани с финансови ангажименти, от Дирекция „Финансово-счетоводни дейности“, извършване на дейности, свързани с финансовите ангажименти на НЗОК съгласно чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето от Дирекция „Медицинска дейност и координация на системите за социална сигурност“), съдът намира, че приложимият срок за издаване на акта на Управителя на НЗОК за заплащане на одобрени средства за транспорт и престой във връзка с лечение в чужбина е срокът по чл. 57, ал. 5 от АПК, тоест срокът е изтекъл на 12.11.2021 г. В този срок акт не е издаден. Срокът за оспорване на мълчаливия отказ съгласно чл. 149, ал. 2 от АПК изтича на 12.12.2021 г., жалбата е подадена на 08.12.2021 г. от А.К. чрез нейния законен представител, в качеството й на лице до 18-годишна възраст, което има право на заплащане на пътни и квартирни пари съгласно заповед по чл. 39, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г., поради което е допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Непроизнасянето
на административния орган в определения срок в случая представлява мълчалив
отказ за издаване на акт, по силата на който заявителката да получи суми за
вече одобрени услуги по чл. 7 и 8 от Наредба № 2/2019 г., и засяга нейни права
и законни интереси. За Управителя на НЗОК, който съгласно чл. 19, ал. 7, т. 1 и
2 от Закона за здравното осигуряване представлява НЗОК и организира и ръководи
оперативно работата й, е било налице задължение за произнасяне с изричен акт по
направеното искане за заплащане на услугите по одобрените заявления, вменено на
НЗОК с чл. 50, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г. Направените разходи за пътни и
квартирни пари на детето и един придружител по чл. 7, ал. 1, т. 1 и 2 от
Правилата подлежат на превеждане на заявителя съгласно чл. 8, ал. 1 и чл. 9 от
същите правила. Доколкото е налице влязла в сила заповед за одобряване на
средства по чл. 8, ал. 1 от Наредба № 2/2019 г. и подписан въз основа на нея
договор, Управителят на НЗОК е следвало да издаде акт, по силата на който да
бъдат преведени изцяло или частично направените разходи, или да изложи писмено
правните и фактическите основания за евентуалния отказ. Тези мотиви са от
съществено значение за упражняване на правото на защита на заявителя, както и
за провеждане на съдебен контрол за законосъобразност. Изискването за издаване
на писмен мотивиран акт не може да бъде изпълнено с мотивите в становището на
ответника по жалбата до съда. Тези мотиви освен това не кореспондират с
останалите доказателства в преписката, доколкото в заповедта за одобряване на
услугите не се предвижда самоучастие, а исканата информация от банка не е
свързана с проверка по чл. 50, ал. 4 от Наредба № 2/2019 г. по конкретното
заявление, тъй като се отнася до услугите за предходния етап на лечението (2017
– 2018 г.). Данни за такава висяща проверка в преписката липсват.
Поради липсата на изричен акт по подаденото заявление са нарушени изискванията за форма на административния акт, от които приложимите в случая норми не предвиждат изключение, и административнопроцесуалните правила. Непроизнасянето прегражда пътя към търсените от заявителя правни последици и нарушава правото му на защита. Това води до незаконосъобразност на обжалвания мълчалив отказ. Преписката следва да бъде върната на административния орган със задължение да се произнесе по заявлението с мотивиран акт в писмена форма в срока по чл. 57, ал. 5 от АПК.
При този изход от производството, в полза на жалбоподателката следва да бъдат присъдени направените разноски в размер на 410 лева (10 лева д.т. и 400 лева адвокатско възнаграждение) съгласно представените доказателства.
Въз основа на гореизложеното и на основание чл. 172 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ мълчаливия отказ на Управителя на Националната здравно-осигурителна каса по заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18-годишна възраст вх. № Е113-01-794/29.07.2020 г., и заявление вх. № 99-01-35/2/12.10.2021 г., Е113-01-794/12.10.2021 г., подадени от законния представител на А.А.К. ***, ЕГН **********.
ОСЪЖДА Националната здравно-осигурителна каса – София да заплати на А.А.К. ***, ЕГН **********, сумата 410 (Четиристотин и десет цяло) лева разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: