Р Е Ш Е Н И Е

 

                                №…….............                                                                                                                   

                        град Плевен, 20.02.2019година

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

ПЛЕВЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, Гражданско отделение, в ПУБЛИЧНО заседание на двадесет и девети януари, през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

                                                ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ТАТЯНА БЕТОВА

                                                        

 

при секретаря…….……..АНЕЛИЯ ДОКУЗОВА……..и в присъствието на прокурора…………………………………...…….като разгледа докладваното от съдията……………ТАТЯНА БЕТОВА….………….гр.д.№ 527 по описа на съда за 2018 година, и за да се произнесе, съобрази:

 

            Иск с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 от ЗЗО.

                      В ИМ ищецът „***“ЕАД гр.Плевен, представлявано от изп.директор доц.д-р Ц.Л. твърди, че дружеството-ищец е регистрирано като лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ и е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО договор № 150504/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение № 63/26.05.2016г. към него, сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО вр. с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е и анекс № 83/10.2016г. Ищецът твърди, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по амбулаторни процедури/АПр/, въз основа на договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на АПр., сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО, НРД на МД за 2015г. и решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е анекс № 22/м.10.2016г.Твърди също, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по клинични процедури/КПр./, въз основа на договор № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по КПр., сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО, НРД на МД за 2015г. и решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е анекс № 13/м.10.2016г.

Ищецът твърди, че страна възложител по посочените договори е НЗОК, чрез директора на РЗОК Плевен,че е налице спор въз основа на преки отношения, свързани с отчитането и разплащането на извършена медицинска помощ, които се развиват с конкретна териториална единица на НЗОК в гр.Плевен - РЗОК Плевен, като организационно обособена структура на НЗОК на териториално равнище, съгласно чл.6 ал.2 от ЗЗО. Твърди също, че съгласно договорите ответникът се е задължил да заплаща дейностите по чл.1 ежемесечно, въз основа на фактури и спецификации и че в изпълнение на задълженията си, болницата е извършила отчела по електронен път в утвърдени от НЗОК формати медицинската помощ по различните КП, АПр. и КПр. предоставена на пациенти, които са задължително здравноосигурени лица.Твърди, че за реално извършената и отчетена болнична медицинска помощ са съставени първични медицински и финансово-отчетни документи: фактура №4477/22.03.2017г.-дебитно известие към фактура №4288/10.11.2016г. на стойност 83 868лв.-за дейност за месец 10.2016г. по КП, както и фактура № №4478/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4292/10.11.2016г. на стойност 343лв.-за дейност за месец 10.2016г. по АПр. Съставени са и фактура №4479/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4322/09.12.2016г. на стойност 327 866лв.-за дейност за месец 11.2016г. по КП, както и фактура №4480/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4328/09.12.2016г. на стойност 2088лв.-за дейност за месец 11.2016г. по АПр. Посочено е, че неразделна част към фактурите са спецификации за болнична медицинска помощ по договор за съответните месеци, като изброените по-горе документи са връчени на директора на РЗОК-Плевен и НЗОК, за плащане, с уведом. писмо с вх. № М-51-05-114/20.04.2017г. и покана изх.№ 13807/08.12.2017г.

Ищецът твърди, че извършената и отчетена дейност за м.октомври и ноември 2016г. е на обща стойност 414 165лв., която стойност е над делегирания бюджет на болницата и съставлява незаплатена “надлимитна“ дейност, надвишаваща определения от НЗОК бюджет. Твърди, че с ИМ отправя към ответника покана за плащане на посочената сума. Счита, че договорните отношения имат сложна законодателна уредба, че освен със сключените между страните договори, правата и задълженията на болничното заведение и на НЗОК са регулирани в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, в Националния рамков договор /НРД/, в Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ и в Закона за здравето.  Ищецът се позовава на чл.59 ал.2 ЗЗО.Твърди,че неразделна част от договорите между страните са т.нар. Приложение №2, в което са отразени суми за тримесечие, като сборът от тези суми е отразен в колоната „общо за тримесечие“.Със сключването на всеки анекс се променя приложение №2 и в колонката за съответния месец е посочена сума, която всъщност представлява прогнозната стойност.

В исковата си молба ищецът изтъква, че счита за нищожна  клаузата от договора за оказване на БМП по КП и допълнително споразумение към него-чл.40 ал.3, съгласно която изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности /лекарствени продукти /медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Счита, че тази договорна клауза противоречи на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които договорите са сключени, а именно: чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от това дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от ЗК стойностни лимити.Така се стига до неравнопоставеност между лицата потърсили медицинска помощ преди и тези потърсили медицинска помощ след изчерпването на въпросните лимитни стойности. Поради това, ищецът счита, че клаузата в съответния договор предвиждаща ограничения при заплащането на оказаната медицинска помощ, е нищожна, на основание чл.26,ал.1, пр.1 от ЗЗД, като противоречаща на закона и не произвежда действие.  

Ищецът твърди, че е изпълнил задължението си да осигурява на пациентите непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност.Позовавайки се на чл.5 и чл.35 от ЗЗО, счита че  здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие  при набиране на здравните вноски, да получат мед.помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар и че за да осигури това право, НЗОК е длъжна да осигури бюджет като заплати разходите за лечение на това лице в болницата, в която то е избрало да се лекува. Ищецът изтъква и това, че клаузите на чл.40 ал.2 и ал.3 от договора, регламентиращи че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдената в приложение № 2 стойност за съответния месец са в противоречие с духа на ЗЗО, който не предвижда възможност НЗОК да откаже да плати на това основание. Позовава се на разпоредбата на чл.4 ал.1 ЗЗО, съгласно която осигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ и свободен избор на изпълнител,сключил договор с РЗОК и на това че договорът не може да съдържа клаузи по-неизгодни от НРД.Твърди,че болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица, за които се е полагало здравно осигуряване, изпълнявайки основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК - дейността е реално извършена, отчетена и приета, но е останала неплатена. Твърди, че задължението за оказване на медицинска помощ е изпълнено включително и за пациенти, приети по спешност, независимо от това дали са били здравноосигурени по силата на чл.82, ал.1, т.1 от ЗЗ и Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ.   

В заключение, ищецът моли съда да постанови решение, с което на основание чл.59 ал.1 ЗЗО, вр.с чл.79 ал.1 ЗЗД НЗОК гр.София да бъде осъдена да му заплати сумата 414 165лв., съставляваща незаплатена  болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за м.октомври и м.ноември 2016г., по договор № 150504/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № 63/26.05.16г.; договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на амбулаторни процудури/АПр./, и договор № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури/КПр./, ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба до окончателното й изплащане.Претендират се и направените по делото разноски.С ИМ са представени писмени доказателства по опис.  

В едномесечния срок по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника НЗОК гр.София, представляван от директора на РЗОК-Плевен, чрез главен юрисконсулт Д.Г., в който се заявява становището, че искът е допустим, но неоснователен. Ответникът възразява, че представените с исковата молба дебитни известия, съгласно датите им, те не са били предявени за плащане пред РЗОК в законоустановените за това срокове.Издадени са на 22.03.2017г., което е далеч след срока по чл.222, ал.1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК и въобще не са представяни в РЗОК-Плевен, за разлика от фактурите за долимитната дейност, които са били получени в РЗОК и получаването им е било оформено от служител на РЗОК. Ответникът се позовава на чл.223 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, което цитира, както и на чл.14 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал2 от ЗБНЗОК за 2016г., приети с решение на НС на НЗОК. Тъй като претендираната от ищеца сума за дейност по КП и АПр. за месеците октомври и ноември 2016г. надхвърля определената по приложение № 2 и съответно заплатена от НЗОК/РЗОК-Плевен, то съгласно чл.16, ал.2 от Правилника, изпълнителят на БМП е следвало да подаде в сроковете за отчитане по чл.217, ал.10 от Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност в случаи на надвишение. Ответникът твърди, че такова заявление е подадено до директора на РЗОК Плевен за увеличение на бюджета на лечебното заведение за дейност м.октомври 2016г., надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК.След извършен анализ на отчетената от изпълнителите на БМП дейност за месец октомври 2016г., се е установило, че отчетената от УМБАЛ“***“ЕАД надлимитна сума по приложение № 2 и 3 е 84 211лв., от които 52 720лв. за спешни случаи и 31 491лв. за планови. 

В отговора се твърди, че за м. ноември 2016г. заявлението на изп.директор на ищовото ЛЗ е за увеличаване на бюджета със 331 549лв., което е реално отчетената медицинска дейност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2. След анализ в справката е отразено, че ищеца има надлимит в размер на 331 549лв., от които спешни случаи 157 049лв. и 174 500лв. планови случаи. Директорът на РЗОК-Плевен е изготвил доклад до управителя на НЗОК, в който е посочил че ЛЗБМП системно изпитва недостиг на средства за дейностите в БМП, като почти ежемесечно реализира дейност над утвърдената стойност и е направил предложение за промяна на утвърдените месечни стойности по приложение № 2 за месец декември 2016г./дейност месец ноември 2016г./ в размер на 1 945 000лв.Утвърдените средства от НС на НЗОК  по това приложение са в размер на 1 846 606лв. В отговора са описани предприетите мерки за изпълнение на решенията на НС на НЗОК. Ответникът счита, че договорните клаузи съдържащи ограничения при заплащането на медицинската помощ не противоречат на закона и конституцията на РБ.Позовава се на решение на КС № 2/22.02.2007г. по к.д. № 12/2006г., съгласно което въведената финансова рамка от ЗБНЗОК не влиза в колизия с конституционно установеното лично право на равен достъп до здравеопазване и се явява гаранция да не бъдат поставени определена група лица в привилегировано положение спрямо други. 

Ответникът се позовава на разпоредбата на чл.35 ал.1 т.1 от ЗЗО и на решения на Надзорния съвет на НЗОК, които цитира, като счита че директорът на РЗОК-Плевен е спазил изцяло предписаните правила, като е извършил разпределение на средствата, определение от НС на НЗОК въз основа на представените от ищцовото дружество заявления за увеличаване на бюджета му и след направените от него доклади и проверки, съгласно изискванията на Правилата. Ответникът счита, че договорът е изпълнен точно от негова страна, а ако не е така – ищецът може да иска развалянето му. Счита, че няма основание за прогласяване на нищожност на клауза от него.Счита, че иска не е доказан по основание.  С отговора са представени писмени доказателства по опис в 21 пункта.              

Съдът, като взе предвид становищата на страните, обсъди  събраните по делото доказателства, прецени ги по реда на чл. 12 ГПК, съобрази изискванията на закона, приема за установено следното от фактическа и правна страна: Предявен е иск с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО за сумата 414 165лв., съставляваща незаплатена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за м.октомври и м.ноември 2016г., по договор № 150504/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № 63/26.05.16г.; договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на амбулаторни процудури/АПр./, и договор № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури/КПр./, ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба – 20.07.2018г. до окончателното й изплащане. С оглед изложените в исковата молба обстоятелства, на които се основава ищцовата претенция, иска е допустим. 

Ищецът твърди, че по силата на посочените в обстоятелствената част на молбата договори между страните е извършвал в качеството на изпълнител болнична медицинска помощ, която е следвало да се заплаща от ответника в качеството му на възложител по договора. Ищецът твърди, че е извършил и своевременно е отчел съответните дейности за м. октомври и ноември 2016г. с посочените в исковата молба документи, но ответникът чрез РЗОК – Плевен, въпреки поканата и към момента на подаване на исковата молба все още не му ги е заплатил. Претендира сумите по четири броя фактури в обща размер 414 165лв. Безспорно е, че сумата не е заплатена. На ищецът са дадени указания за разпределяне на доказателствена тежест и му е възложено да   установи дължимостта на исковата сума по основание и размер, както и че е извършил и отчел в срок, като изпълнител по договора болнична медицинска помощ на ЗЗЛ, представляваща надлимитна дейност за м.октомври и м.ноември 2016г. респ. че от страна на НЗОК/РЗОК Плевен като възложител по договорите е налице неизпълнение на договорното задължение да заплати претендираната сума, а ответника - изложените в писмения отговор твърдения и направените възражения.

Безспорно е между страните и се установява от приложените писмени доказателства, че ищцовото дружество „***“ЕАД гр.Плевен е регистрирано като лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ и е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО договор № 150504/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение № 63/26.05.2016г. към него, сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО вр. с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е и анекс № 83/10.2016г. Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по амбулаторни процедури/АПр/, въз основа на договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на АПр., сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО, НРД на МД за 2015г. и решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е анекс № 22/м.10.2016г.

Няма спор, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по клинични процедури/КПр./, въз основа на договор № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по КПр., сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО, НРД на МД за 2015г. и решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.Неразделна част от договора е анекс № 13/м.10.2016г.Възложител по посочените договори е НЗОК, чрез съответната териториална единица – РЗОК. като организационно обособена структура на НЗОК на териториално равнище.    Не се спори и по това, че ищцовото дружество е съставило първични медицински и финансово-отчетни документи за извършена и отчетена болнична медицинска помощ : фактура №4477/22.03.2017г.-дебитно известие към фактура №4288/10.11.2016г. на стойност 83 868лв.-за дейност за месец 10.2016г. по КП, както и фактура № №4478/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4292/10.11.2016г. на стойност 343лв.-за дейност за месец 10.2016г. по АПр. Съставени са и фактура №4479/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4322/09.12.2016г. на стойност 327 866лв.-за дейност за месец 11.2016г. по КП, както и фактура №4480/22.03.2017г.- дебитно известие към фактура №4328/09.12.2016г. на стойност 2088лв.-за дейност за месец 11.2016г. по АПр. Към фактурите са приложени и спецификации за болнична медицинска помощ по договор за съответните месеци и са предявени за плащане чрез директора на РЗОК-Плевен, с уведом. писмо получено и заведено с вх. № М-51-05-114/20.04.2017г. и покана до НЗОК изх.№ 13807/08.12.2017г./на л.126-131/.

Спорно е подлежи ли на заплащане извършената и отчетена от ищеца дейност за м.октомври и ноември 2016г. на обща стойност 414 165лв. над делегирания бюджет на болницата, съставляваща “надлимитна“ дейност, надвишаваща определения от НЗОК бюджет.  

За да се произнесе по спора, съдът съобрази следното:

В посочените по-горе договори между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица /чл. 1 и чл. 5/, в т.ч. и да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

От назначената по делото СИЕ, изготвена от вещото лице В.В., която не е оспорена и се възприема от съда, като компетентна и безпристрастно изготвена, се установява, че вещото лице запознавайки се с приложените в делото и тези при страните финансово-счетоводни документи, е достигнало до следните изводи : Издадените фактури /дебитни известия от УМЛАЛ „***“ЕАД гр.Плевен на РЗОК-Плевен за месеците октомври и ноември 2016г. съответстват на извършената и отчетена дейност в спецификации за болнична медицинска помощ по договор № 150504/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение № 63/26.05.2016г.; договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на АПр., на договор № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по КПр. За надлимитните дейности на обща стойност 414 165лв. от РЗОК Плевен в УМБАЛ “***“ЕАД гр.Плевен са получени месечни извлечения, които съдържат детайлна справка КП-Надлимитни месечни стойности. Тези дейности по надлимитните месечни стойности не са включени в представените до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността документи/спецификации и дебитни известия/ в РЗОК-Плевен, тъй като в спецификациите е включена само договорената и извършена дейност по КП/АПр.“Предсрочно изпълнение на дейностите по КП…“ от Изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл.31 и неотхвърлена за заплащане в месечните известия по чл.32, ал.10, представени от РЗОК.Документите/спецификации и Дебитни известия/ за извършена медицинска дейност за 2016г. надвишаваща месечните стойности по Приложение № 1 и № 2 към процесните договори, са получени в РЗОК-Плевен с уведомително писмо, заведено с вх.№ М—51-05-114/20.04.2017г. и покана с изх.№ 13807/08.12.2017г.

По т.3 от заключението ВЛ В., извършвайки съответните изчисления, е установила съответствие и общата стойност по спецификациите да болнична медицинска помощ за оказване на БМП по КП и спецификациите за амбулаторни процедури за извършване на АПр за месеците октомври и ноември 2016г. – предмет на претенцията на ищеца – съответно в размер на 411 734лв. за първата и 2431лв. – за вторите или общо в размер на 414 165лв.Тази сума е осчетоводена в счетоводството на болничното заведение като вземане от РЗОК-Плевен за м. октомври и м. ноември 2016г. и не е платено. На експертизата са предоставени Листи за планов прием от 01.10.2016г. до 31.10.2016г. и от 01.11.2016г. до 30.11.2016г. на пациентите, преминали през ДКБ и вписани като чакащи за прием.при съпоставка на всеки пациент, включен в Детайлна справка КП, АПр.-НМС/надлимитни месечни стойности/ за месеците октомври и ноември 2016г. върнати от РЗОК-Плевен в УМБАЛ “***“ЕАД, след като се изключат пациентите, отразени като спешен прием, е установено, че пациентите отразени като планов прием съответстват на тези, преминали през ДКБ и вписани в листата на чакащите/прил. 1 и 2 към заключението/ При посещение на пациента на приемния кабинет в ДКБ, дежурният лекар въвежда данните му и датата за планов прием в електронния формат на „Листа за планов прием“, при което автоматично излиза съответния номер от листата, който е общ за цялото лечебно заведение.Установено е, че пациентите отразени като планов прием съответстват на тези, преминали през ДКБ и вписани в „Листа за планов прием“.

 При доклада на заключението в открито заседание вещото лице В. пояснява, че е проверила всяко едно име от изготвените листи на чакащите за планов прием, които са описани на страница 26 от заключението за всеки от периодите – месец октомври и месец ноември. В листата за планов прием, Приложение №1 са 55 бройки, тъй като едно от лицата/А. А./ е вписан два пъти, т.е. бил е планиран, не е приет и след това отново е планиран и е приет. Първият път, номерът в листата му за планов прием е бил №14140/12.10.2016 година, а втория път е под №15364 за приемане на 27.10.2016 година. Вещото лице е открило разминаване между справките представени от РЗОК за планов и спешен прием и данните в УМБАЛ по отношение на едно лице - И. Г., която е била включена в листата за спешен прием за месец октомври в справката на РЗОК, а в УМБАЛ - фигурира в листата за планов прием. В листата за месец ноември е установила, че няма разминаване и всичко е по проект.Установено е, че няма дублиране в разходите за лечение на пациента А. А., той е само планиран и е отчетен само веднъж в РЗОК. В случая на И..Г..има разминаване в данните само с тази една бройка, но тя е включена в надлимитните дейности, които не са платени, като вещото лице е пояснило, че това дали се касае за планов случай или за спешен такъв, е без значение, тъй като сумата е една и съща.

 В точка 6, промяната е направена с Анекс №83/17.10.2016 година, с който е променено Приложение №2, което приложение включва всички дейности, не само лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания. Промяна се прави на всички дейности.

При така установеното, съдът приема, че ищецът е изправна страна по сключените договори, тъй като в изпълнение на задълженията си по чл. 1 и чл. 5, е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификацията, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Болничната медицинска помощ е извършена от лечебното заведение и е отчетена пред РЗОК, правилно и в съответствие със закона е формирана и листа на чакащи пациенти. Възражението на ответника, че не дължи исковата сума, тъй като тя е за дейност, която надвишава месечната стойност, определена в Приложение № 2, е неоснователно.Ищецът е бил задължен и е оказвал без прекъсване болнична медицинска помощ, като не е имал основание да отказва такава на здравноосигурените лица въпреки  надвишаването на определен финансов лимит.В чл. 35 от ЗЗО в правата на задължително осигурените лица са включени получаването на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и на спешна помощ там, където попаднат. Разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ постановява, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО.

Видно от цитираната по-горе нормативна уредба законът от една страна осигурява предвиденото в Конституцията право на здравноосигурените лица да получават достъп до безплатна медицинска помощ, но от друга страна създава правила относно осигуряването на такъв достъп в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, според които се извършва планова хоспитализация, така че да бъде възможно финансовото й осигуряване. Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за финансово осигуряване дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна медицинска помощ е предвидено това да става в рамките на определен бюджет, приеман със съответния Закон за бюджета на НЗОК.Поради това  в договорите има ограничаващи клаузи, но те следва да се тълкуват съобразно чл.20 от ЗЗД като се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора обичаите в практиката и добросъвестността. Законът /чл.5 и чл.35 от ЗЗО/ дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува.

Като се изхожда от това разбиране, следва да се отбележи, че нито нормативната уредба /Законът за здравното осигуряване/, нито Националния рамков договор за 2015 г., нито Решение № РД-НС—04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК предвиждат възможност изпълнителя на болнична медицинска помощ, да поиска и получи заплащане за извършената от него надлимитна дейност от друго лице извън НЗОК. Тъй като от една страна НЗОК е единствения платец на   оказаната болнична медицинска помощ и бюджета ѝ се формира от здравноосигуритените вноски, а от друга  - на здравноосигурените лица е гарантиран пакет от здравни дейности, то следва да се приеме, че извършената в изпълнение на договорите надлимитна дейност също подлежи на заплащане от НЗОК, доколкото няма основание тя да остане в пасив на болничното заведение, тъй като изпълнителят на болнична медицинска помощ не е длъжен да оказва такава за своя сметка. За заплащането и възложителя следва да вземе решение по реда на чл. 42, т.4 от договора вр. с чл. 221, ал.8, ал.9, ал.15, ал.16, ал.17, ал.18 от Решение № РД-НС—04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, като преразпредели бюджета си.

 При така установеното от фактическа страна и предвид гореизложеното, съдът намира, че иска с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО е основателен и доказан, поради което следва да бъде уважен изцяло. През процесния период през м. октомври и м. ноември 2016 г. ищецът е извършил описаните в отчетите за болнични услуги на здравноосигурени лица. Ищецът е извършил дейности изискващи финансиране в размер по-голям от установения в приложение № 2 към съответния договор, като тези дейности също подлежат на заплащане по силата на същия този договор, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение през процесния период. Оказвайки им медицинската болнична помощ в съответствие с нормативните изисквания, ищецът е изпълнил своите задължения по договора. Следва да бъде осъден ответника да заплати на ищеца сумата 414 165лв./четиристотин и четиринадесет хиляди сто шейсет и пет лева, представляваща стойността на извършена болнична медицинска помощ по КП на задължително здравно осигурени лица за м.октомври и м.ноември 2016г. - надлимитна дейност по договор №150504/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки и доп.споразумение № 63/26.05.2016г. към него; договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури и договор № № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури. Сумата се дължи ведно със законна лихва върху нея, считано от подаване на исковата молба - 20.07.2018г. до окончателното й изплащане.

  При този изход на делото, ответника следва да бъде осъден да заплати направените от ищеца разноски в размер на 26 580.60лв., съобразно представения списък с разноските и договорите за правна помощ с адв.Т.Г., от които 9814лв. за адвокатско възнаграждение, ДТ-16 566.60 и 200 лева възнаграждение за ВЛ.

                     Водим от горното, съдът

 

Р е ш и:

 

осъжда ***, с ЕИК ********, със седалище и адрес на управление гр.* ***,ул.“**“№* да заплати, на основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО на „***“ЕАД, с ЕИК *****, със седалище и адрес на управление гр.* ***, ул.“* *“№**, представляван от изп.директор доцент д-р Ц.Л., сумата 414 165лв., представляваща стойността на извършена болнична медицинска помощ по КП на задължително здравно осигурени лица за м.октомври и м.ноември 2016г. - надлимитна дейност по договор №150504/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки и доп.споразумение № 63/26.05.2016г. към него; договор № 151240/17.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури и договор № № 151232/17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, ведно със законна лихва върху сумата, считано от 20.07.2018г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА *** гр.София, с ЕИК ******** да заплати на основание чл.78, ал.1 ГПК на „***”ЕАД гр.Плевен,  сумата от 26 580.60лв. за направени по делото разноски.

          Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Великотърновски апелативен съд, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

 

                              ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: