РЕШЕНИЕ
№ 42
гр. Бургас , 22.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на първи юли, през
две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Павел Ал. Ханджиев
Членове:Илияна Т. Балтова
Христина З. Марева
при участието на секретаря Станка Ст. Ангелова
като разгледа докладваното от Христина З. Марева Въззивно търговско дело
№ 20212001000112 по описа за 2021 година
Производството е образувано по подадената от НЗОК чрез главен
юрисконсулт К.Н. въззивна жалба против решение № 260015/24.02.2021
година, постановено по т. д. № 51/2020 година по описа на Ямболски окръжен
съд в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на „С. - Ямбол“ ЕАД сумата
27 010 лв. за оказана медицинска помощ на здравно-осигурени лица по
клинични пътеки през. м. февруари 2017 г. и отчетена през м. март 2017 г.,
ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното
изплащане; сумата 8 230.54 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. –
23.07.2020 г.; сумата 9 280 лв. – незаплатени медицински изделия за
дейността през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от
23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 2 827.82 лв. – лихва за
забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 13 721 лв. за оказана
медицинска помощ през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано
от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 4 181.10 лв. - лихва за
забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 7 728 лв.,
1
представляваща незаплатени средства за медицински изделия за дейността
през м. март 2017 г. и сумата 2 354.90 лв. лихва за забава за периода
23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.
Решението се обжалва като неправилно.
На първо място се поддържа възражение срещу извода на съда, че се
касае за плащания които нямат периодичен характер по смисъла на чл. 111, б.
„в“ ЗЗД и съответно, че вземанията не са погасени по давност. В тази връзка е
направено позоваване на ТР № 3 от 18.05.2012 г. по т. д. № 3/2011 г. на
ОСГТК на ВКС.
Оспорен е изводът на съда, че след като медицинската помощ е оказана
на ЗОЛ, то се дължи плащане за дейността по клинични пътеки, извършената
при спазване индикациите за хоспитализация, че е изпълнен диагностично –
лечебния алгоритъм по критериите за дехоспитализация, като
обстоятелствата са установени след извършена проверка от РЗОК с оглед
искането на лечебното заведение по чл. 59 ЗЗО вр. чл. 79 ЗЗД за извършване
на плащания. Подчертава се, че не се оспорва факта на извършването на
дейността по клинични пътеки, но се поддържа, че дейността е извършена над
установените лимити, определени в приложение № 2 към индивидуалните
договори.
Пространно са изложени съображения за нарушаване на ЗБ на НЗОК за
2017 г. и предвидените в него обстоятелства, при които следва да се извърши
разпределение на средства от „резерва“ на НЗОК. Поддържа се, че
изплащането на надлимитна дейност е допустимо само след изпълнение на
определена процедура, разписана в чл. 17, ал. 1 и ал. 2 на правилата за
условията и реда за приложение на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г.
(Правилата) Подчертава се забраната за отчитане на дейностите при
достигане лимитите за извършване на здравноосигурителни плащания за
БМП, каквито могат да се извършат само след решение на НС на НЗОК и при
наличие на средства на национално ниво през следващите месеци.
Изложени са съображения относно обвързващия характер на
процедурата при съблюдаване на бюджетната рамка, която изключва
свободно предоговаряне на предварително определените лимити и обеми от
2
пакети здравни дейности и услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК за всеки
отделен изпълнител на БМП. Изложени са съображения във връзка с
установяването на императивни правила чрез сключения НРД с БЛС и БЗС,
който има характер на нормативен акт съгласно чл. 4а ЗЗО.
Оспорва се изводът на съда за наличие на задължение на НЗОК за
заплащане на всяка надлимитна дейност, която попада в обхвата на чл. 45
ЗЗОq щом е оказана на ЗОЛ, каквото НЗОК се твърди, че не е поемала. В тази
връзка се изтъква, че макар и гражданскоправен, сключеният индивидуален
договор има смесен характер, при което НЗОК действа в условията на
обвързана компетентност и съблюдаване на бюджетната рамка, в защита на
обществения интерес. Изтъкната е необходимостта от изменение на
стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор сключен с
изпълнителя на БМП, която възможност е допълнителна и няма императивен
характер. Поддържа се, че механизмът за разпределение и разходване на
средствата от бюджета е нормативно определен, като вменяването на
задължение за заплащане на всяка надлимитна дейност обезсмисля бюджета
на НЗОК като финансова рамка и създава правна несигурност.
Оспорва се изводът в обжалваното решение за липса на забрана за
преустановяване на плащанията при изчерпване на определените лимити и
създаване на листа на чакащите, с изключение на оказаната БМП за спешни
състояния.
Поддържа се, че претендираните суми за главница и лихви не са
договорени, в която връзка е направено препращане към изложените в
отговора на исковата молба съображения и аргументи.
Иска се отмяна на решението в обжалваните части, с които предявените
спрямо НЗОК искове са уважени, както и за присъждането на деловодни
разноски и юрисконсултско възнаграждение в полза на въззивника.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е депозиран отговор от въззиваемия –
„Специализирана очна болница за активно лечение по кардиорлогия - Ямбол“
ООД чрез адв. Бистра Мусиевска.
Оспорва се възражението, че вземанията имат периодичен характер и се
погасяват по давност в срока по чл. 11, б. „в“ ЗЗД. Изложени са доводи
3
относно наличието на основание за заплащане на надлимитните дейности за
оказаната БМП в полза на ЗОЛ съобразно упражненото от тях право на избор
на лечебно заведение. Оспорват се доводите за нарушаване на бюджета като
финансова рамка за извършване на плащанията по смисъла на чл. 59, ал. 1
ЗЗО вр. чл. 79 ЗЗД. Подчертава се липсата на възможност за лечебното
заведение при достигане на определените лимити да преустанови
предоставянето на БМП на ЗОЛ. Направено е позоваване на съдебна практика
на ВКС в тази насока. Настоява се, че в сключените индивидуални договори
не се предвижда задължение на лечебното заведение да преустанови
предоставянето на БМП, във връзка с което в ЗБНЗОК за 2017 г. е предвиден
резерв, средствата от които са предназначени за „непредвидени и неотложни
разходи“. Изложени са аргументи относно правомощията на НЗОК за
планиране, организиране и пренасочване на разходването на средства от
бюджета си за заплащане на гарантираните дейности съгласно чл. 45 ЗЗО.
Поддържа се, че лечебното заведение и изпълнило добросъвестно и точно
задълженията си по сключения с НЗОК индивидуален договор, като не е било
налице основание за отлагане на плановите хоспитализации на конкретни
лица и с това – застрашаване на техния живот и здраве, което би било
неморално и в противоречие с принципите на здравното осигуряване, поради
което дейността по оказаната БМП на ЗОЛ подлежи на заплащане.
Подчертава се, че въззивникът не е оспорвал факта на изпълнението, поради
което във връзка с доказателствата е изразил становище, че е ненужно
назначаването на ССЕ, предвид осъществения контрол на извършените
надлимитни дейности, претендирани своевременно за заплащане съгласно чл.
221, ал. 8 от Решение РД – НС – 04-24-01 от 29.03.2016 г. и Правилата.
В с. з. не се явяват представители на страните по закон или
пълномощие.
В представени от страните писмени молби се поддържат въззивната
жалба, съответно – отговора по въззивната жалба.
В писмени бележки по същество, представени от името на НЗОК се
поддържат възраженията относно липсата на основание за заплащане на
извършена от изпълнителя на БМП надлимитна дейност, като се поддържа и
възражението за погасяване на вземанията с изтичане на срока на специалната
4
– тригодишна давност по чл. 111, б. „в“ ЗЗД
Бургаски апелативен съд, със свое определение от 4-ти юли 2021 г.,
намира, че въззивната жалба е допустима.
В рамките на правомощията си по чл. 269 ГПК извърши проверка за
валидност и допустимост на решението, като не намира основание за
обявяването му за нищожно или обезсилването му като недопустимо.
По правилността на обжалваното решение и по поставените с
въззивната жалба въпроси относно липсата на основание за НЗОК да заплати
извършените по договорени клинични пътеки „надлимитни“ дейности, както
и за погасяване претенцията по давност, Бургаски апелативен съд взе предвид
следното:
Производството е образувано по искова молба, подадена от „С.Я“ ЕАД,
с която са предявени осъдителни искове против Н. гр. София (НЗОК) за
заплащане на сумата от 27 010 лв., представляваща незаплатена главница,
дължима за извършена през м. февруари 2017г. и отчетена през м. март 2017г.
болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, ведно
с мораторна лихва върху главницата в размер на 8 838.98 лв. за периода от
01.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата молба – 21.07.2020 г; сумата
от 9 280 лв., представляваща незаплатена главница, за извършени вложени
медицински изделия за дейности по клинични пътеки, реализирани през м.
март и отчетени през м. април 2017 г., ведно с мораторна лихва върху
главницата в размер 3 036.87 лв. за периода от 21.05.2017 г. до датата на
завеждане на исковата молба; сумата от 13 721 лв., представляваща
незаплатена главница, дължима за извършена през м. март и отчетена през м.
април 2017 г. болнична медицинска помощ за задължително
здравноосигурени лица, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер
4 375.82 лв. за периода от 31.05.2017 г. до датата на завеждане на исковата
молба; сумата от 7 728 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за
вложени при лечение по клинични пътеки през м. март 2017 г. и отчетени
през м. април 2017 г. медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху
главницата в размер 2 464.57 лв. за периода от 31.05.2017 г. до датата на
завеждане на исковата молба, като всички дейности са извършени съгласно
Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
5
пътеки, като се претендира и законна лихва за забава върху главниците от
датата на завеждане на исковата молба до окончателното плащане.
Предявените искове са били оспорени от НЗОК в срока за отговор на
исковата молба, с възражения за неоснователност, поради липса на основание
за НЗОК да заплати за дейности, над размера на лимитите на плащане,
определени в Приложение № 2 към Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Поддържано е, че
въззивникът – ищец не е изправна страна по договора, поради несъобразяване
на поведението си с установената от ЗБ на НЗОК за 2017 г. финансова рамка,
както и поради погасяване на предявените претенциите по давност с изтичане
на срока по чл. 111, б. „в“ ЗЗД, които според въззивника имат периодичен
характер.
По така предявените права и възражения, при липсата на спор относно
надлежното изпълнение на медицинските дейности в съответствие с
договорните изисквания и при спазване на индикациите за хоспитализация,
диагностично лечебния алгоритъм по съответните клинични пътеки /КП/ и
критериите за дехоспитализация, както и при липсата на спор относно
размера на отчетената надлимитна дейност, с обжалваното решение на
поставените и с въззивната жалба правни въпроси съдът е дал отговор,
съобразен със закона, поради което същото следва да се потвърди. На
основание чл. 272 ГПК Бургаски апелативен съд препраща към мотивите на
решението, приемайки от своя страна следното:
Безспорно е между страните, че надлимитната дейност е оказана на
БМП в полза на здравно-осигурени лица (ЗОЛ) и в съответствие с
договорените КП по договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към него,
сключени въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-04-7-1
от 11.01.2017 г.. Надлежно от изпълнителя на БМП е поискано завишаване
стойността по приложение № 2 за отчетения период със заявление вх. № 29-
02-155/13.03.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол 1.02.2017 г. – 28.02.2017 г.
за случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти над утвърдените
месечни стойности в размер 37 130 лв., както следва: за клинични пътеки в
размер 27 850 лв. и за медицински изделия 9 280 лв. или ако сумата не е
6
налична да бъде уведомен Надзорния съвет на НЗОК за предприемане на
действия за заплащане на надлимитната дейност. Увеличение е искано и със
заявление вх.№ 29-02-229/11.04.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол за
завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период 1.03.2017 г. –
31.03.2017 г. случаи на спешна диагностика и лечение на пациенти над
утвърдените месечни стойности в размер 21 449 лв., както следва: за
клинични пътеки в размер 13 721 лв. и за медицински изделия 7 728 лв. или
ако сумата не е налична да бъде уведомен Надзорния съвет на НЗОК за
предприемане на действия за заплащане на надлимитната дейност. По
отношение на двете заявления за заплащане на надлимитната дейност РЗОК
Ямбол е предприела действия като е установила соченото увеличение на
месечната стойност за двата процесни месеца, но също така и липса на
достатъчно свободни средства. Поради това директорът на РЗОК е уведомил
НС на НЗОК със становище за наличие на основателност в постъпилите
заявления за корекция на стойностите за дейността, тъй като на областно
ниво не е налице финансова възможност за закупуване на отчетените
надлимитни случаи, но от страна на НС на НЗОК не са били приети решения
за заплащане на сумите по заявленията. Със заявление вх.№ 29-02-
611/5.12.2017 г. до РЗОК Ямбол ищецът отново е отправил заявление за
заплащане на отчетената за м. февруари и м. март 2017 г. надлимитна
дейност. Със заповед № РД-24-199/19.08.2020 г. /след завеждане на
настоящия иск/ директорът на РЗОК Ямбол е наредено и е била извършена
проверка на „С.“ ЕАД за претендираната и незаплатена на лечебното
заведение болнична медицинска помощ за периода 2015 г. – 2019 г. вкл.
месечна „надлимитна“ стойност за 2017 г. обща по КП – 40 731 лв. и за
медицински изделия – 17 008 лв., като за м. февруари 2017 г. по КП –27 010
лв. и за МИ –9 280 лв. и за м. март 2017 г.: за КП –13 721 лв. и за МИ –7 728
лв. Установено е, че са били спазени индикациите за хоспитализация,
изпълнен е диагностично-лечебен алгоритъм и критериите за
дехоспитализация, издадени са фактури със съответните спецификации.
Въз основа на гореизложеното от фактическа страна от правна страна се
налага изводът, че предявените искове са основателни и доказани в
уважените с обжалваното решение на окръжния съд размери.
В аспекта на повдигнатите с въззивната жалба въпроси, спорът между
7
страните е изключително правен.
Правото на НЗОК да откаже се аргументира с въззивната жалба в
диалектиката на лимитативно установения с Приложение № 2 към процесния
договора размер на разходите за закупуване на медицинските дейности и
медицински изделия по клинични пътеки от НЗОК съгласно чл. 4 от ЗБ на
НЗОК за 2017 г., а също и възможността за изменение на установените
лимити като част от правомощията за контрол на административния орган от
една страна и от друга - на конституционно гарантираното право на всяко
ЗОЛ да получи медицинска помощ и установения от ЗЗО ред. Повдигнат е
спора относно възможността за отказ от страна на изпълнителя на БПМ да
преустанови извършването й при достигане на установените лимити –
определени в Приложение 2 с оглед правото на свободен достъп на ЗОЛ до
БПМ и извършване на свободен избор на изпълнител от пациентите, които не
са страна по сключения от страните договора. Във връзка с последното
страните спорят и относно правото на НЗОК да откаже плащане поради
неизпълнение на задължението на изпълнителя на БМП да формира "листа на
чакащите" и последиците от него във връзка с отношенията по договорите,
сключени на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Валидността на сключения Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително
сключените споразумения, е безспорна, както и, че предвидената в договора
болнична помощ по КП е извършена, включени е в гарантирания с бюджета
на НЗОК като пакет от здравни дейности по смисъла на чл. 45 и чл. 46, ал. 2
от ЗЗО, но с оглед изричното изявление на въззивника става ясно, че оспорва
задължението си да извърши плащане, поради превишаване на установените с
договора лимити, въпреки извършената проверка на отчетената надлимитна
дейност от ресорната РЗОК.
Размерът на стойностите, за които е отказано според договорите да се
извърши плащане, поради превишаване на установените в Приложение № 2
също не се оспорва. Видно от приложените към исковата молба писмени
доказателства се налага и извода, че е била спазена от страна на изпълнителя
на БМП процедурата за предоговаряне и коригиране на договорените
стойности за 2017 г. като от страна на ресорната РЗОК – гр. Ямбол е
8
установено, че не са налице и не са били коригирани стойности на БМП за
ЗОЛ по смисъла на чл. 335, ал. 1, т. 1 от НРД извън утвърдените и
разпределени със стойностите за лица по чл. 335, ал. 1, т. 2 – т. 4 от НРД.
Въпреки отправените заявления за увеличаване стойността за извършената
надлимитна дейност вкл. за спешна помощ от страна на НЗОК не е била
закупена дейност за спешни хоспитализации и не е прието решение за
закупуването на планови дейности с посочено основание по чл. 16, ал. 2 и ал.
3 от Правилата. Няма данни по надлежния ред да е извършен анализ съгласно
чл. 333, ал. 2 и предоговаряне съгласно чл. 333, ал. 3 и чл. 355, ал. 18 НРД за
2017 г. Във връзка с отправените от РЗОК предложения до НС на НЗОК не са
приети решения.
При тези обстоятелства, съществените въпроси, които се поставят във
връзка с подадената въззивна жалба и предмета на делото – за заплащане на
извършените за м. февруари и м. март 2017 г. надлимитни дейност, са, дали
клаузите, установяващи лимити на заплащане на извършената в изпълнение
на индивидуалните договори спрямо ЗОЛ БМП представляват основание за
НЗОК да откаже заплащане на претендираната стойност за извършената
"надлимитна" дейност и при положителен отговор – имат ли задълженията
периодичен характер, съответно дали се погасяват с изтичане на общия
петгодишен срок на погасителна давност по чл. 110 ЗЗД или с изтичане на
тригодишния срок на погасителна давност по чл. 111, б. „в“ ЗЗД?
Договорите, сключвани от РЗОК по силата на чл. 59, ал. 1 във вр. с чл.
20, ал. 1, т. 4 от ЗЗО с изпълнителите на медицинска помощ, съгласно закона,
НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК, са изрично уредени
и бележат спецификата си по предмет, страни и последици в сравнение с
всички останали облигационни правоотношения по ТЗ и ЗЗД, поради което
преценката за нищожност на договора като противоречащ на закона и
конкретно чл. 35 ЗЗО, не може да се извършва изолирано. Особеността на
договарянето по тях произтича от специфичната регламентация на правното
положение на контрагентите, които не са в обичайното си за облигационните
и търговски взаимоотношения на равнопоставеност, а в субординационни
отношения. В тези отношения НЗОК участва в качеството си на
административен орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК, който е носител на
административни правомощия, овластен със закон, чиято дейност е по
9
осъществяване на задължителното здравно осигуряване, с цел изпълнението
на специфични властнически функции, нормативно делегирани му от
държавата. Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията, гражданите имат право
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон, но в рамките на бюджета – формиран от
здравноосигурителните и други плащания.
Предвид гореизложеното и като се съобрази, че на НЗОК ведно с
териториалните й поделения – РЗОК, като държавен орган са възложени
властнически правомощия за осъществяване на държавната политика в
областта на здравеопазването и регулирането на обществените отношения във
връзка със задължителното здравно осигуряване, както и по осъществяване на
задължителното здравно осигуряване – чл. 2 ЗЗО, като дейност по управление
и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, предоставяйки на здравноосигурените лица
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, закупувайки ги
като определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество
и достъпност, в съответствие със ЗЗО.
С Решение № 152 от 2.02.2021 г. на ВКС по т. д. № 385/2020 г., II т. о.,
ТК, докладчик председателят В. А., постановено на основание чл. 290 ГПК се
приема, че "... когато здравноосигурени лица са избрали за лечение
конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право
на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО,
изпълнителят е извършил реално дейностите по чл. 45 ЗЗО последните, дори
и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2
към него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова
страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за
насрещната престация... ". Прието е, че с цел да гарантира правото на
свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно
заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г.
задължителен резерв, средствата по който са предназначени за "непредвидени
и неотложни разходи" по см. на чл. 1, ал. 2, ред. 1. 4, и съгласно чл. 25 и чл.
26, ал. 2 ЗЗО служат за плащане разходите при значителни отклонения от
равномерното разходване на определените бюджетни средства.“
10
Бургаски апелативен съд в болшинството от настоящия си състав,
намира, че следва да съобрази възприетото в посоченото решение
приложение на нормите на чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО в преценката си на
правоотношенията по договорите между НЗОК и изпълнителите на БМП, като
във връзка с конкретния правен спор от своя страна приема следното:
Процесните отношения се регламентират от ЗЗО, ЗБ на НЗОК за 2017 г.
(отм.), НРДМД за 2017 г. и Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБ на НЗОК за 2017 г. (отм.); (Правилата за 2017 г.).
Касае се за договор, чието сключване, страни, основен предмет, условия,
принципи и правила са изрично регламентирани в специален закон – раздел
VІІІ, глава втора на Закона за здравното осигуряване.
На основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и НРДМД за 2017 г. страните са
сключили процесните индивидуални договори, с които въззиваемият
изпълнител на БМП се е задължила да оказва БМП по конкретно определени
клинични пътеки на ЗОЛ, а въззивникът НЗОК като възложителят - да
заплати, съответно - закупи и извърши плащане за договорената и оказана
БМП в съответствие с параметрите на разходите за бюджета, определени в
ЗБНЗОК за 2017 По смисъла на чл. 55а ЗЗО, в редакцията на ДВ бр. 98 от
2016 г., в сила от 1.01.2017 г., относима към релевантния период, НЗОК
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 от с. з., в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета
на НЗОК, определени в Закона за бюджета на НЗОК за съответната година,
чрез който се задава финансовата рамка, в която касата оперира при
разходване на набраните здравноосигурителни вноски. Съобразно това в
тежест на НЗОК както ответник е доказване изпълнението на задълженията по
чл. 55а ЗЗО в редакцията на ДВ бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г. в
рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в
съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.
Определените обеми, цени и методики за остойностяване и закупуване
на видовете медицинска помощ представляват механизъм за равномерно
разходване на средствата от здравноосигурителни плащания по бюджета за
съответната година, във връзка с което и съгласно чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за
11
съответната година НЗОК приема правила за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и
ал. 3 ЗБНЗОК. Чл. 25, ал. 1 ЗЗО предвижда задължителен резерв в бюджета на
НЗОК – чл. 1, ал. 2, ред 1. 3 от ЗБНЗОК за 2017 за непредвидени и неотложни
плащания. С разпоредбите на чл. 1, ал. 2 от Правилата за 2017 г. използването
на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 3 на ЗБНЗОК за 2017 г. изрично
е предвидено закупуването от изпълнителите на БМП на обем здравни
дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО, утвърждавани от НЗОК за всяка
РЗОК - в рамките на общата стойност на разходите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 5.
2. (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ,
които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги),
ред 1.1.3. 6. (здравноосигурителни плащания за медицински изделия,
прилагани в болничната медицинска помощ) и ред 1.1.3. 7.
(здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ) от ЗБНЗОК
за 2017 г. Поради това не може да има съмнение, че значителните отклонения
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания
по смисъла на чл. 26, ал. 2 ЗЗО, за които се използва задължителният резерв
по чл. 25 ЗЗО представлява именно превишаването на определените
стойности по реда на глава II от Правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК, които
стойности, разпределени по месеци и по изпълнители на БМП съгласно чл. 2
от Правилата са неразделна част от договорите с изпълнителите на БМП.
Следователно средствата от резерва по чл. 26, ал. 2 ЗЗО служат за
плащания за медицински дейности по чл. 45 ЗЗО, които не са предвидени по
реда на глава II от Правилата приемани от НЗОК по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК
("Условия и ред за определяне на годишни общи стойности на разходите на
РЗОК за здравноосигурителни плащания и разпределението им по месеци") за
съответната година, като под "значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания" се има предвид
такива - над размера на сумите, посочени в Приложение № 2 към
индивидуалните договори сключени с изпълнителите на БМП, когато са
извършени реално и съобразно избора на ЗОЛ и, за които Директорът на
РЗОК няма право самостоятелно да вземе решение за плащане по реда на чл.
16, ал. 3 от Правилата. Обстоятелството, че за такива дейности НЗОК не може
да откаже плащане само поради надвишаване на стойностите по Приложение
12
№ 2 към договорите с изпълнителите на БМП следва и от разпоредбата на чл.
16, ал. 2 от Правилата за 2017 г., анализа на която сочи, че при надвишаване
на стойностите по приложение 2 към договорите с изпълнителите на БМП,
дейностите подлежат на заплащане при осигурена възможност на средства
през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. Изчерпването
на средствата по този ред за плащане в рамките на бюджета на НЗОК на
национално ниво подлежи на доказване в производството от страна на НЗОК,
която не може да откаже плащане само поради превишение на определените
стойности по договорите с изпълнителите на БМП (приложение № 2 от
индивидуалните договори на изпълнителя за дейност БМП).
Предвид гореизложеното и като съобрази конкретно установените по
делото факти, според които липсва спор относно изпълнението на дейностите
по чл. 45 ЗЗО в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет
здравни дейности, изводът който се налага е, че за въззивника – ответната
НЗОК, в аспекта на правомощията по чл. 55а ЗЗО в редакцията на ДВ бр. 98
от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г. правото да откаже плащане възниква само
при изчерпване на средства в рамките на бюджета на НЗОК за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, вкл. резерва по
чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3 от ЗБНЗОК за съответната година, съгласно чл. 26, ал. 2
ЗЗО. По делото липсват такива твърдения и не са събрани доказателства в
такава насока, като за НЗОК не съществува възможност да откаже плащане,
само поради надвишаване на стойностите, определени с индивидуалните
договори – приложение № 2, от изпълнителите на БМП. Тъй като при реално
извършване на договорените дейности по чл. 45 ЗЗО неизпълнението от
здравното заведение на задължението по чл. 22 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ имплицитно е
свързано с надвишаване на лимитите, то по същите съображения това
неизпълнение не следва да се счита нарушение на индивидуалните договори
от изпълнителите на БМП, нито представлява основание за отказ от НЗОК да
се заплати такава дейност.
Предвид изложеното по-горе в отговор на поставените с въззивната
жалба въпроси, въззивният съд намира за необходимо да изтъкне и следното:
13
В заявление вх.№ 29-02-155/13.03.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК
Ямбол завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период
1.02.2017 г. – 28.02.2017 г. е поискано за случаите на спешна диагностика и
лечение на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер на общо 37
130 лв, от които 27 850 лв. за дейности по КП и за медицински изделия - 9 280
лв. В заявление вх.№ 29-02-229/11.04.2017 г. от „С.“ ЕАД до РЗОК Ямбол е
поискано завишаване стойността по приложение № 2 за отчетения период
1.03.2017 г. – 31.03.2017 г. също за случаи на спешна диагностика и лечение
на пациенти над утвърдените месечни стойности в размер 21 449 лв., от които
13 721 лв. за дейности по КМП и за медицински изделия 7 728 лв. Ресорната
РЗОК Ямбол е предприела действия и е установила соченото увеличение на
месечната стойност за двата процесни месеца, но не е направено
разграничение на дейностите за спешна диагностика и лечение спрямо
надлимитната за планов прием и лечение. По дефиницията на § 1, т. 6 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ
дефинира, спешното състояние е остро възникнала промяна в здравето на
човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични
увреждания на жизненоважни органи и системи, поради което окзаната в
такива случая БМП на ЗОЛ подлежи на заплащане там, където е потърсена.
При квалифицирането на дейностите в заявлението и твърдението в исковата
молба, че надлимитните дейности са за спешна помощ, извън дадения
отговор на поставения с въззивната жалба въпрос, поради липсата на спор
относно този факт, Бургаски апелативен съд в настоящия му състав намира
единодушно, че за НЗОК изобщо не съществува възможност да откаже
плащане. Решение от НС на НЗОК не е прието и във връзка със заявление вх.
№ 29-02-611/5.12.2017 г. до РЗОК Ямбол, с което въззиваемият е отправил
заявление за заплащане на отчетената за м.февруари и м.март 2017 г.
надлимитна дейност
С оглед извода за основателност на претенцията за заплащане на
надлимитна дейност, като значим е и въпросът по направеното възражение за
периодичен характер на вземанията и погасяването им с изтичане на
тригодишния срок на погасителна давност по чл. 111, б. „в“ ЗЗД.
По въпроса към настоящия момент в съдебната няма спор и вкл. с
цитираното по-горе решение на ВКС, постановено на основание чл. 290 ГПК
14
във връзка със същия въпрос, се приема, че вземанията на задълженията на
НЗОК за заплащане на оказаната от изпълнителите на БМП на ЗОЛ
медицинска помощ няма периодичен характер.
Понятието "периодични плащания" по смисъла на чл. 111, б. "в" ЗЗД
няма легална дефиниция и присъщите му основни белези са предмет на
подробни разяснения в каузалната съдебна практика и последвалото я
Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. № 3/2011 г. на ОСГТК на
ВКС, според които "периодични плащания" по см. на чл. 111, б. "в" ЗЗД са
всички онези плащания, които нямат еднократен характер и не се изчерпват в
едно единствено предаване на пари или заместими вещи. При тях
задължението е за трайни изпълнения, като длъжникът престира повече от
един път в продължение на определен срок и това му задължение е за
повтарящо се изпълнение. Характерен признак на така осъщественото
плащане е неговата периодичност, без оглед на начина, по който е определено
изтичането на интервала от време, който го прави изискуемо – годишен,
месечен, седмичен или дневен. Изрично е разяснено че тези множество
престации имат единен правопораждащ факт и падежът им настъпва
периодично, без да е необходимо периодите да са равни, а плащанията-
еднакви. Еднаквостта или различието в размера на задължението за плащане
нямат отношение към характеристиката му на периодично, въпреки, че е
необходимо същият да е изначало определен или поне определяем. Що се
касае до изискуемостта, забавата и давността за всяка престация -
самостоятелно задължение от единен правопораждащ факт, всяка от тях
настъпва поотделно, но отличителната разлика на периодичните плащания
винаги е предварително определеният и известен на страните момент, в който
повтарящото се задължение за плащане трябва да бъде изпълнено. Затова и в
обобщение е подчертано, че повтарящите се задължения са периодични само,
тогава, когато падежът е предварително определен, но не и в хипотезите,
когато те са изсикуеми през определени период извън правопораждащия по
волята на страните фактически състав.
С оглед отговора в задължителната съдебна практика на ВКС на
въпроса, вземането на въззиваемия за извършената надлимитна болнична
дейност, стойността за която е предмет на предявените осъдителни искове иск
по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО, не притежава правната
15
характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер.
Извършената от изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй
като с процесния индивидуален договор между страните не е уговорено
изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен
период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от
страна на възложителя., поради което не е погасено с изтичане на кратката
погасителна давност по чл. 111, б. "в" ЗЗД. Извършването на дейността от
изпълнителя на БМП е обусловено изцяло от избора на ЗОЛ при упражняване
на гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свободен
достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител. Тъй като
изпълнението на възложените дейности е обусловено от избора на трета за
договора страна, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белезите,
които в своето единство, според разясненията в задължителното за
съдилищата в страната Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т. д. №
3/2011 г. на ОСГТК на ВКС се характеризират "периодичните плащания".
С оглед изложеното по-горе, решението на ЯОС, в обжалваните му
части за уважаване на предявените искове ще следва да се потвърди, като в
полза на въззивната НЗОК не следва да бъдат присъждани деловодни
разноски.
Въззиваемата „СБАЛК – Ямбол“ също претендира деловодни разноски
за двете инстанции. Пропускът на първостепенния съд да присъди разноски,
обаче, подлежи на отстраняване по реда на чл. 248, ал. 1 ГПК – с молба до
същия съд, каквато не е била подадена и не е разглеждана. С оглед изхода на
делото пред настоящата инстанция на въззиваемата страна се дължат
разноски за тази инстанция, но по делото липсват доказателства, че страната е
заплатила такива. С представените за настоящата инстанция пълномощни за
адв. Б. Мусиевска не е представен договор за правна помощ или платежен
документ за заплащане на адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от гореизложеното, Бургаски апелативен съд
РЕШИ:
16
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260015/24.02.2021 година, постановено
по т. д. № 51/2020 година по описа на Ямболски окръжен съд в обжалваните
по настоящото дело части, с които Н. гр. С. ж.к.“Л.“, ул.“К. № *. Е осъдена да
заплати на „С.Я“ ЕАД гр.Ямбол, ЕИК *** със седалище гр. Ял, ул. “Д.Б“ № 69
сумата 27 010 лв. за оказана медицинска помощ на здравно-осигурени лица
по клинични пътеки през. м. февруари 2017 г. и отчетена през м. март 2017 г.,
ведно със законната лихва, считано от 23.07.2020 г. до окончателното
изплащане; сумата 8 230.54 лв. – лихва за забава за периода 23.07.2017 г. –
23.07.2020 г.; сумата 9 280 лв. – незаплатени медицински изделия за
дейността през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано от
23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 2 827.82 лв. – лихва за
забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 13 721 лв. за оказана
медицинска помощ през м. март 2017 г., ведно със законната лихва, считано
от 23.07.2020 г. до окончателното изплащане; сумата 4 181.10 лв. - лихва за
забава за периода 23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.; сумата 7 728 лв.,
представляваща незаплатени средства за медицински изделия за дейността
през м. март 2017 г. и сумата 2 354.90 лв. лихва за забава за периода
23.07.2017 г. – 23.07.2020 г.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на Н. гр. С., ж.к. “Л.“, ул. “К. №
* за присъждане на деловодни разноски – държавна такса и юриконсултско
възнаграждение пред настоящата инстанция като неоснователно.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на „С.Я“ ЕАД гр. Ямбол, ЕИК
*** със седалище гр. Ямбол, ул. “Д.Б“ № * за присъждане на деловодни
разноски – адвокатско възнаграждение, пред настоящата инстанция като
неоснователно.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ в
едномесечен срок от съобщаването му на страните.
Председател: _______________________
17
Членове:
1._______________________
2._______________________
18