О П Р Е Д Е Л Е Н И
Е
гр.Шумен, 20.08.2021г.
Административен съд - град Шумен, в закрито
заседание на двадесети август две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Христинка
Димитрова
като разгледа докладваното от съдията АД № 251 по описа за 2021г. на Административен съд – гр.
Шумен, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда
на дял III от Административно процесуалния кодекс (АПК) и чл.19ж от АПК.
Образувано е по подадена
искова молба на «Комплексен
онкологичен център – Шумен»
ЕООД, с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***, представлявано от
управителя д-р С.К., против Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) –
гр.София, за присъждане на сумата в размер на 5533,43 лева, от които
150,00 лева стойност на лечебна
дейност, извършена от лечебното заведение на 02.05.2019г. по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш.и 5383,43 лева стойност на медикаменти, вложени при лечението на пациента, ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното заплащане на сумата. Според ищеца претендираната
сума представлява неизпълнение
на договорно задължение, произтичащо
от разпоредата на чл.3, ал.1, т.3 от Индивидуален
договор (ИД) за оказване на болнична
помощ по амбулаторни процедури № 270668/23.05.2018г. и Допълнително
споразумение №15 към
Договор №270668/23.05.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено на 21.02.2019г. между НЗОК – София като възложител и «КОЦ – Шумен»
ЕООД като изпълнител.
В исковата
молба се сочи, че ответникът
ежемесечно е приел и
заплатил дължимото възнаграждение
за проведените в предходния
месец лечения по КП, на база представените
от лечебното заведение отчетни
- медицински и финансови документи, като настоящият иск има за предмет лечебната дейност, извършена от «КОЦ – Шумен» ЕООД по отношение на ЗОЛ Н.Р.Ш.,
на когото на 02.05.2019г. е била проведена Амбулаторна процедура (АПр) №6
и е било проведеното лечение включено в ежедневния отчет / ежедневния
файл на дата - 03.05.2019г.
Ищецът, позовавайки
се на онкологичното досие
на посоченото по-горе лице,
твърди, че същото има поставена диагноза от СБАЛО -
София ангиосарком на ляв
долен крайник. От м.12.2016г. е лекуван
в РТурция, трикратно операции на ляв долен крайник и са проведени
8 курса химиотерапия. На 21.04.2017г. е бил опериран
в Университетска специализирана
болница по ортопедия - София по повод на рецидив, като е направена дезартикулация на лява тазобедрена става. На 24.11.2017г. в «КОЦ –Шумен» ЕООД е
било направено РЕТ/СТ изследване,
след което са проведени 4 курса химиотерапия. През
м.04.2018г. е проведено второ РЕТ/СТ изследване, с установени данни за прогресия на заболяването. Започната е втора
линия химиотерапия с «Вотриент». От м.12.2018г. са доказани костни
метастази. Започнато е
лечение с бифосфонат Зомета.
Проведени били 6 курса с бифосфонат.
През м.04.2019г., поради липса на бифосфонат «Зомета» в аптечната мрежа, пациентът се е явил на Обща онкологична
комисия и с решение на комисията
е приета смяна на «Зомета» с «Х-Geva». На
02.05.2019г. е проведена АПр №06, с приложение на «Х-Geva» и «Вотриент».
Дружеството сочи, че съгласно действащата към този момент разпоредба на чл.352, ал.1 от НРД МД 2018, изпълнителите на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават
файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, чрез интернет
портала на НЗОК. Отчитането ставало по въведената Персонална информационна система на НЗОК. В изпълнение
на цитираната разпоредба «КОЦ
– Шумен» ЕООД ежедневно до 17,00 часа на съответния работен ден, изпращало
по електронен път на сайта
на НЗОК ежедневния отчет за извършената
лечебна дейност през работния ден,
които отчети влизат в информационния масив на НЗОК. Съгласно чл.352,
ал.10 от НРД МД 2018, информацията от изпратените, съответно приети от НЗОК ежедневни отчети, се обработва за календарния месец, като в срок до 15,00 часа на седмия
работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща до изпълнителите на БМП месечно
известие за одобрената за плащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия. На основание месечните отчети
се извършва и плащането на дължимото възнаграждение на лечебното заведение за месеца.
При непредвидени обстоятелства
/ форсмажорни обстоятелства,
респективно технически проблем, изпращането
на ежедневния отчет може да
стане до 10,00 часа на следващия ден.
Според ищеца основание за завеждане на настоящото дело е отказът на ответника да плати проведеното лечение на пациента на 02.05.2019г. В тази връзка изразява
несъгласие с изложените в писмо изх. № 29-02-584#6 от
04.11.2019г. аргументи за наличие на хипотезата на чл.352, ал.9 от НРД МД 2018, тъй като ежедневният
файл за дата 02.05.2019г. е подаден в ПИС на НЗОК, като е получил гриф «успешно обработен»
и е бил успешно генериран в ПИС на НЗОК и
в седмичния отчет, за датите
01.05.2019г. до 05.05.2019г., с гриф «успешно зареден,
предстои проверка». Отказът
на ответника премълчавал
част от фактическия състав
по отчитане на лечението, а
именно, че по инициатива на лекуващия лекар, предвид промененото лечение с «Х-Geva» и
допусната техническа грешка
с писмо изх. №537/13.05.2019г.
е направено запитване дали може да се допълни вписания МКБ: С49.2, с МКБ: С79.5 за вложения «Х-Geva». Едновременно с писмото, по електронен път е бил подаден в
ПИС файл тип DELETE_LIST, за изтриване на данните за този пациент, с намерение да се подадат
с корекцията по писмото. Предвид липсата на положителен
отговор от страна на РЗОК и предвид опасността лечението да отпадне от месечния отчет за м.май 2019г., лечебното заведение
е направило две действия: след около 2 часа след изтриване
на файла за пациента е изпратено писмо
изх. №538/13.05.2019г. с което
управителят на «КОЦ – Шумен» ЕООД уведомява
директора на РЗОК –Шумен, че оттегля файловете за изтриване и същите да не бъдат вземани под внимание. В ПИС няма
предвидено оттегляне на подадени
файлове за изтриване по електронен път, затова е подадено писмо на хартиен носител. Това писмо
е получено от административния орган, но същото не било взето предвид с мотив, че в чл.352, ал.5 и ал.8 от
НРД МД 2018 не е предвидена процедура за уведомление чрез писма до РЗОК, относно конкретни записи в тях. Това становище било обективирано в
писмо изх. № 29-02-583#1 от
17.05.2019г. Лечебното заведение твърди
че е недопустимо РЗОК като контролираща
страна по ИД, да дописва договора с ограничения и други административни мерки с правно значение, във вреда на изпълнителя на болничната помощ, както и че никъде във водената
кореспонденция ответникът
не оспорвал вида, обема на проведеното лечение по АПр 06, в това число вложените лекарства и консумативи за изследвания и трудът на персонала, положен за болния.
Според ищеца ответната страна не е изпълнила задължението си по чл.352, ал.14 от договора да разгледа и реши възражението на лечебното заведение «след контрол». В
писмо изх. №29-02-584#1/17.05.2019г.,
на и.д. Директор на РЗОК - Шумен се казва, че искането за контрол не може да бъде удовлетворено. Не е възлаган
и не е извършван контрол, който е задължителен и ако беше извършен
няма основание за отказ от плащане
на лечението по АПр 06. Заявява, че от описаното за ЛЗ е настъпила вреда, защото не е
получил заплащане по ИД на лечения по КП, както следва: 1) стойност на лечебна дейност на пациента - 150,00лв; и 2) стойност на медикаменти, вложени при лечението на пациента
- 5383,43лв. Претендира заплащане
на сума в общ размер на 5 533,43 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба, както и разноски по делото.
По делото
е представен писмен отговор
на ответната страна, с който
същата заявява, че така предявеният иск е допустим,
но неоснователен, почиващ на неверни
факти и обстоятелства. Оспорва депозирания иск по
основание и размер. Счита същия
за неоснователен и моли да бъде отхвърлен
като такъв. Оспорва изцяло изложените от ищеца в исковата молба факти, обстоятелства и твърдени характеристики на механизъм
на отчитане на изработена дейност по облигационни
отношения, от които черпи
права по депозираната от същия
искова претенция, като неистинни и неотговарящи на обективната действителност. Ответникът претендира отхвърляне на иска като неоснователен и недоказан, почиващ на неверни факти и обстоятелства
и претендира присъждане
на разноски.
Първоначално исковата
молба е подадена до Районен съд - Шумен, където е образувано производство
по гр. д. № 276/2020г. по описа на този съд. Решението
на ШРС е обжалвано пред ШОС, който
със свое решение №65/29.07.2021г. по въззивно
гр.д. № 20213600500245 по описа за 2021г. на ШОС обезсилва решение №
260204/23.04.2021г. по гр.д. № 276/2020г. на ШРС като недопустимо, прекратява
производството по делото и изпраща същото на Административен съд – Шумен по
компетентност.
След като се запозна със съдържанието на исковата молба и приложените доказателства, съдът
намира, че като страни в
настоящото производство следва да бъдат конституирани, както следва: ищец - «Комплексен онкологичен център – Шумен» ЕООД,
с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***, представлявано от
управителя д-р С.К. и ответник - Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК)
– гр.София.
С оглед задължението за
разпределяне на доказателствената тежест, произтичащо
от разпоредбата на чл.170, ал.3 от АПК, съдът намира за необходимо да укаже на
страните за кои обстоятелства следва да сочат доказателства, а именно:
- на ищеца да се укаже, че е в
негова тежест да докаже обстоятелствата, от които черпи благоприятни за себе си
правни последици, като посочи и представи конкретни доказателства в подкрепа на
изложените в исковата молба твърдения и докаже претенцията си по основание и
размер, а именно, че между страните съществува административен договор, чиито
разпоредби са изцяло изпълнени от ЛЗ, съответно – налице е неизпълнение от
страна на ответника, довело до неплащане на дължима сума, претендирана
в настоящото дело;
- в тежест на ответника е да
докаже възраженията си, да установи всички наведени от него положителни правоизключващи и правопогасяващи
възражения по иска, от които черпи благоприятни за себе си правни последици.
Водим от горното
съдът
О П Р Е Д Е Л И:
Конституира като страни в настоящото
производство както следва:
ищец - «Комплексен онкологичен център – Шумен» ЕООД, с ЕИК *********, седалище и адрес на
управление ***, представлявано
от управителя д-р С.К.;
ответник - Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК)
– гр.София.
Насрочва АД № 251/2021г. по описа
на ШАдмС за 29.09.2021г.
от 11,00 часа, за която дата да се призоват
страните на посочените от тях адреси.
Указва на ищеца, че е в негова тежест да докаже
обстоятелствата, от които черпи благоприятни за себе си правни последици, като
посочи и представи конкретни доказателства в подкрепа на изложените в исковата
молба твърдения и докаже претенцията си по основание и размер, а именно, че
между страните съществува административен договор, чиито разпоредби са изцяло
изпълнени от ЛЗ, съответно – налице е неизпълнение от страна на ответника, довело
до неплащане на дължима сума, претендирана в
настоящото дело.
Указва на ответната страна, че е в негова тежест да докаже възраженията си, да установи всички наведени от него положителни правоизключващи и правопогасяващи
възражения по иска, от които черпи благоприятни за себе си правни последици.
Дава възможност
на страните до датата на съдебното заседание да представят нови доказателства.
Препис от настоящото определение
да се изпрати на страните за сведение.
Административен съдия: