Р Е Ш Е Н И Е
№ ……………………….
…………………………….., Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, Деветнадесети състав в открито съдебно заседание на трети ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: МАРИЯНА
БАХЧЕВАН
при секретар Румела Михайлова изслуша
докладваното от съдията административно
дело № 1291/2021г. за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 126 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/ във връзка с чл.59 ал.13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/
във връзка с чл.76 ал.5 от ЗЗО.
Делото е образувано по жалба на Лечебно заведение за специализирана
извънболнична медицинска помощ „Диагностично-консултативен център
ІІІ-ДКЦ-Варна“ ЕООД /ЛЗ за СИМП/, представлявано от д-р И.С.В. срещу заповед
№РД11-249/7/ от 21.05.2021г. на директора на Регионалната здравно-осигурителна
каса /РЗОК/ гр.Варна, с която са наложени санкции в размер от 50 лева и са
прекратени договорите с д-р Л.Н.и д-р Л.С..
Жалбоподателят намира заповедта за незаконосъобразна, издадена в
нарушение на чл.59 ал.2 т.4 от АПК, поради липса на фактически основания в нея.
Подчертава, че в случая арбитражната комисия не е достигнала до решение поради
равен брой гласове, което задължава административния орган в лицето на
директора на РЗОК – Варна да мотивира акта си по чл.59 ал.13 от ЗЗО във връзка
с чл.76 ал.3 от ЗЗО. Прави се оплакване, че това не е сторено, както и не са
обсъдени възраженията на жалбоподателя и не е изяснена фактическата обстановка,
с което е допуснато съществено процесуално нарушение на чл.34 и чл.35 от АПК. Жалбоподателят смята, че в административната
преписка не са налице безспорни доказателства, налагащи извода за наличие на
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2
от ЗЗО, поради което акта не отговаря на изискванията на чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО. Оспорва се и като постановен в нарушение на целта на закона. Подчертава
се, че ІІІ ДКЦ се намира на територията на един от най-големите квартали на
гр.Варна – ж.к. Владислав Варненчик с
около 50 000 жители и с прекратяване на договори с лекари от това лечебно
заведение по пакети хирургия и ендокринология, населението в района ще бъде
поставено в невъзможност за получаване на комплексно здравно обслужване. Иска
отмяна на оспорения административен акт и присъждане на съдебни разноски.
В хода по същество, жалбоподателят чрез адв. Г. се позовава на
незаконосъобразно сформирана арбитражна комисия, в чийто състав не са били
включени специалист хирург и ендокринолог, с което ответника е нарушил
разпоредбата на чл.75 ал.3 от ЗЗО. В писмени бележки с вх. №16542/10.11.2021г.
са повторени аргументите от жалбата като е добавено, че арбитражната комисия не
отговаря на изискванията на чл.425 ал.4 от Националния рамков договор и чл.72
ал.2 от ЗЗО, което води до незаконосъобразност на заповедта, макар и тя да не
се обосновава с решение на арбитражната комисия и са посочени решения на
Върховния административен съд по адм.дело № 3784/2020г. и по адм.дело
№3824/2020г.
Ответникът – директора на РЗОК – Варна чрез своя процесуален
представител Й.Й. оспорва жалбата като неоснователна. Изтъква, че
административният орган преди да сформира арбитражната комисия е изпълнил
своите задължения да включи в нея компетентни длъжностни лица, като с писмо
изх.№ 62-01-49/27.04.2021г. е изпратил протокола от проверката до председателя
на районната колегия на Българския лекарски съюз с искане да се посочат трима
представители на БЛС за участие в арбитражната комисия и членовете ѝ са
лица, посочени именно от БЛС. Сочи, че нарушенията са свързани с отчитане на
медицинска дейност, която не е била извършена и са без значение специалистите,
участващи в арбитражната комисия, чиято специалност би била от съществено
значение, ако се проверяваше медицинската част от предоставена медицинска
помощ. Заявява, че заповедта е мотивирана и законосъобразна и лечебното
заведение е нарушило чл.50 от ЗЗО като не е снемало самоличността на пациентите
преди предоставяне на медицинска помощ. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Оспорената заповед е била съобщена на адресата ѝ на 28.05.2021г. Жалбата
срещу него е постъпила на 10.06.2021г., т.е. в законоустановения 14-дневен срок срещу подлежащ на оспорване
административен акт пред надлежния административен съд, поради което е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА.
След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства
и предвид доводите на страните и техните
представители, съдът приема за установено следното от фактическа страна:
В РЗОК – Варна е постъпила жалба-сигнал,
препратена от ЦУ на НЗОК с вх.№ 35-00-451/04.03.2021г. във връзка с неправомерно
отчетени медицински дейности на нейно име от ЛЗ за СИМП
„Диагностично-консултативен център ІІІ – Варна“ ЕООД за два прегледа от
специалист по пакет „хирургия“ и от специалист по пакет „ендокринология
и болести на обмяната“, за които Д.В.е заявила, че не са ѝ били
извършени, тъй като нито е посещавала ендокринолог или хирург в това лечебно
заведение, нито е получавала направление за тях. В уточнението си към жалбата, пациентката
твърди, че има две официални посещения при акушер-гинеколог и трето неофициално за получаване на резултат. Във
връзка с тази жалба е назначена проверка от директора на РЗОК – Варна с негова
заповед №РД-11-249/10.03.2021г., за резултатите от която е съставен протокол №
РД-11-249/3/15.04.2021г., в който са посочени следните констатации: д-р Л.Н.–
изпълнител по пакет „хирургия“ в ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен център
ІІІ – Варна“ ЕООД с РЦЗ №********** е отчел с електронен отчет за м.ноември
2020г. извършена дейност на здравно-осигурено лице по два амбулаторни листа с
№001497/05.11.2020г. и №001506/09.11.2020г.
на името на Д.В.и медицинско направление бл.МЗ-НЗОК №3 на хартиен
носител, издадено от д-р Д.С.с №000096/05.11.2020г. към специалист код 25
„хирургия“ с насочваща диагноза „вътрешни хемороиди с други усложнения“ с код
МКБ І84.1 с дата на извършване на дейността 05.11.2020г.; д-р Л.С. – изпълнител
по пакет „ендокринология и болести на обмяната“ в ЛЗ за СИМП
„Диагностично-консултативен център ІІІ – Варна“ ЕООД с РЦЗ №********** е отчела
с електронен отчет за м.ноември 2020г. извършена дейност на здравно-осигурено
лице по един амбулаторен лист на името на Д.В.с №003513/09.11.2020г. и
медицинско направление бл.МЗ-НЗОК №3/000180/09.11.2020г. на хартиен носител,
издадено от д-р Л.Н.с код 05 „ендокринология и болести на обмяната“ и насочваща
диагноза „ендокринно разстройство, неуточнено“ с код МКБ Е34.9 и дата на
извършване на дейността 09.11.2020г.
В амбулаторен лист №001497/05.11.2020г. е
отразен първичен консултативен преглед на основание издадено медицинско
направление №000096/05.11.2020г. от специалист по пакет „Акушерство и
гинекология“ с основна диагноза „анална фисура, неуточнена“ с код МКБ К60.2 и
придружаващи заболявания и усложнения „вътрешни хемороиди с други усложнения“ с
код МКБ І84.1. В амбулаторния лист е вписана анамнеза, отразено е обективно
състояние, но не е отразена терапия, нито издаването на документи. Посочено е,
че амбулаторния лист съдържа подпис и личен печат на специалист и подпис на
пациент и съответства на отчетения с електронен подпис на ИМП.
В амбулаторен лист №001506/09.11.2020г. е
отразен вторичен консултативен преглед с основна диагноза „анална фисура,
неуточнена“ с код МКБ К60.2 и придружаващи заболявания и усложнения „вътрешни
хемороиди с други усложнения“ с код МКБІ84.1 и „ендокринно разстройство,
неуточнено“ с код МКБ Е34.9. В амбулаторния лист да вписани анамнеза и
обективно състояние, но не е отразена терапия. В поле „издадени документи“ е
отразено издаване на медицинско направление №000180 към код специалност 05
„ендокринология и болести на обмяната“ и съхранявания амбулаторен лист
съответства на отчетения с електронен подпис на ИМП и съдържа подпис и личен
печат на специалист и подпис на пациент.
В амбулаторен лист №003513/09.11.2020г. е
отразен първичен консултативен преглед по издадено медицинско направление
№000180/09.11.2020г. тип 1 от специалист по пакет „хирургия“ с основна диагноза
„нетоксична дифузна гуша“ с код МКБ Е04.0. Не са вписани придружаващи
заболявания и усложнения, не е отразена терапия, но са вписани анамнеза и
обективно състояние. Съхраняваният амбулаторен лист съответства на отчетения с
електронен подпис на ИМП и съдържа подпис и личен печат на специалист и подпис
на пациент.
В становището си по жалбата на Д.В., д-р Л.Н.е
обяснил, че на 05.11.2020г. е извършил преглед на жена с направление по НЗОК,
но не е проверил и изискал лична карта, за да се убеди, че лицето е същото и на
09.11.2020г. е извършил вторичен преглед на същата пациентка, на която е
удовлетворил искането за издаване на направление за ендокринолог. В обясненията
си д-р Л.С. заявява, че на 09.11.2020г. е прегледала ж4ена с медицинско
направление на името на Д.В.и не е сверила данните от направлението с данните
от личната карта.
По издаденото от д-р Д.С.на Д.В.медицинско направление с
№000096/05.11.2020г. към специалист код 25 „хирургия“ са приложени амбулаторни
листове за прегледи на същата пациентка от д-р Д.С.– изпълнител по пакет
„акушерство и гинекология“ с №№ 1993/95.11.2020г., 2070/12.11.2021г. и
2176/23.11.2021г., които проверяващият екип е установил, че са идентични на
отчетените в РЗОК – Варна и съдържат подпис и печат на лекар и подпис на
пациент.
Пациентката Д.В.подала жалбата до РЗОК –
Варна е представила амбулаторен лист 1993/95.11.2020г., в който в поле
„придружаващи заболявания и усложнения“ не е вписана диагноза с код МКБ І84.1
„вътрешни хемороиди с други усложнения“
и нейния екземпляр не съдържа подпис на лекар и личен печат на д-р Д.С.,
както и не съдържа подпис на пациент. Екземплярът от втория амбулаторен лист с
№2070/12.11.2020г., представен от пациентката не съдържа подпис на пациент.
От обстоятелствата изнесени в сигнала на Д.В.,
становищата на управителя на ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен център ІІІ
– Варна“ ЕООД и на лекарите: д-р Д.С., д-р Л.Н.и д-р Л.С., проверяващият екип е
констатирал следните нарушения:
1.Д-р Д.С.– изпълнител по пакет
„акушерство и гинекология“ е нарушила условията и реда за оказване на
медицинска помощ, тъй като на 05.11.2020г. е извършила първичен консултативен
преглед на здравно-осигуреното лице Д.В., отразен в амбулаторен лист
№1993/05.11.2020г., като е предоставила на пациентката екземпляр от
амбулаторния лист с вписани данни за здравословното ѝ състояние,
несъответстващи с отразените в отчетения и подписан с електронен подпис амбулаторен
лист в РЗОК – Варна. В поле „придружаващи заболявания и усложнения“ на
представения на пациентката екземпляр от амбулаторен лист №1993/05.11.2020г. не
е отразена диагноза с код МКБ І84.1 „вътрешни хемороиди с други усложнения“. В
поле „издадени документи“ част „медицински направления за консултации или за
провеждане на съвместно лечение“ е вписано издадено медицинско направление бл.МЗ-НЗОК №3 с №000096/05.11.2020г. към
специалист с код 25 „хирургия“, което не е връчено на пациентката. Отчетеното в
РЗОК – Варна медицинско направление №000096/05.11.2020г., изпълнител по пакет
„хирургия“ е с насочваща диагноза „вътрешни хемороиди с други усложнения“ с код
МКБ І84.1. В предоставения на пациентката екземпляр от амбулаторен лист
№1993/05.11.2020г. липсва нейния подпис и има единствено подпис и личен печат
на д-р Д.С.– изпълнител по пакет „акушерство и гинекология“.
Направен е извода, че извършеното
представлява нарушение на чл.147 ал.1, ал.3 и ал.7 от НРД
№РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицински дейности между НЗОК и БЛС за
2020г.-2022г.
2. ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен
център ІІІ – Варна“ ЕООД е отчело медицинска дейност по амбулаторни листи
№001497/05.11.2020г. и с
№0001506/09.11.2020г. на името на
здравно-осигуреното лице Д.В., подписани
от д-р Л.Н.– изпълнител по пакет „хирургия“, което не е извършена., с което е
извършено нарушение по чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.421 ал.1 от НРД за
2020г.-2022г.
3. ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен
център ІІІ – Варна“ ЕООД е отчело медицинска дейност по амбулаторен лист
№003513/09.11.2020г. на името на Д.В., подписан от д-р Л.С. . изпълнител по
пакет „ендокринология и болести на обмяната“, която не е извършена и
представлява нарушение на чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.421 ал.1 от НРД за
2020г.-2022г.
На основание чл.76б ал.1 от ЗЗО срещу
лечебното заведение е съставен протокол за неоснователно получени суми
№РД-11-249/4/ от 15.04.2021г., който е му е бил връчен на 19.04.2021г.
Във възражение с вх.№РД-11-249/6/ от
23.04.2021г. до РЗОК – Варна, д-р И.В. – управител на
„Диагностично-консултативен център ІІІ – Варна“ ЕООД е отбелязала, че на д-р Л.С.
и д-р Л.Н.са наложени дисциплинарни наказания „забележка“ със заповед
№28/12.03.2021г. Посочено е, че не следва да се прилагат разпоредбите на чл.59
ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.421 ал.1 от НРД за 2020г.-2022г., като е изразено
съгласие с наложената финансова санкция. Заради
направено възражение и в изпълнение на чл.75 ал.5 от ЗЗО, директорът на
РЗОК – Варна е отправил писмо до председателя на БЛС – Варна с
изх.№62-01-49/27.04.2021г. за посочване на трима представители на БЛС за
сформиране на арбитражна комисия, която да разгледа случая по компетентност
ведно с трима резервни членове. В отговор
е получено писмо от председателя на БЛС – Варна с вх.№62-01-49/18 от
28.04.2021г., в което на основание чл.75 ал.3 и ал.5 от ЗЗО за членове на
арбитражната комисия са определени: д-р К.В.З., д-р И. Б.– А.и д-р С.Г.Ц., а за
резервни членове: д-р В.Н.Б., д-р Н.П.К.и д-р Ц.Г.В..
От своето заседание на 13.05.2021г. арбитражната
комисия е съставила протокол №13, в който е отбелязано, че представителите на
РЗОК са потвърдили констатациите по
протокол №РД-11-249/3/ от 15.04.2021г. и смятат, че дейностите по отчетените
амбулаторни листи не са били извършени и следва да се приложат разпоредбите на
чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.421 ал.1 от НРД за 2020г.-2022г. Представителите на
БЛС са отхвърлили констатациите в цитирания протокол и са изразили мнение, че
нарушението не е преднамерено и е за първи, поради което следва да се приложи
чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и чл.416 от НРД за 2020г.-2022г., като на дееца се
приложат по-благоприятните законови санкции. Арбитражната комосия не е стигнала
до решение, поради равен брой на противоположни гласове.
В състава на арбитражната комисия, за БЛС
– Варна са участвали: д-р К. З. – ОПЛ „АГППМП – З.“ ООД, д-р И. Б.–
специалност „физикална терапия и
рехабилитация“ и д-р С. Ц.– специалност „УНГ“; за РЗОК – Варна са участвали:
д-р Ю.П.е без специалност, д-р Н. Е. –
специалност „вътрешни болести“ и В. Б. – икономист-мениджър, съгласно
представените доказателства към писмо на ответника с вх.№14877/12.10.2021г.
С обжалваната заповед №РД11-249/7/ от 21.05.2021г.
на директора на Регионалната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна,
издадена на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО и чл.432 ал.3 от НРД за
2020г.-2022г. въз основа на
констатациите по протокол
№РД-11-249/3/ от 15.04.2021г. на ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен център
ІІІ – Варна“ ЕООД по изпълнение на ИД №030735/14.02.2020г. с НЗОК за оказване
на специализирана извънболнична медицинска помощ е наложена по т.1 финансова
неустойка в размер на 50 /петдесет/ лева съгласно чл.414 ал.1 от НРД за медицински дейности за 2020г.-2022г.; по т.2 е прекратен договора
по пакет „хирургия“ – частично по отношение на д-р Л.Н.на основание чл.421 ал.1
б.“а“ от НРД за МД за 2020г.-2022г.; по т.3 е прекратен договора по пакет
„ендокринология и болести по обмяната“ . частично по отношение на д-р Л.С. на
основание чл.421 ал.1 б.“а“ от НРД за МД за 2020г.-2022г.
На основание чл.59 ал.1 от ЗЗО във връзка
с чл.20 ал.1 т.4 от ЗЗО и в съответствие
с НРД за медицински дейности за 2020г.-2022г. е сключен договор №030735/14.02.2020г.
за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ между
жалбоподателя - ЛЗ за СИМП „Диагностично-консултативен център ІІІ – Варна“ ЕООД
и НЗОК. Следователно, по силата на този договор жалбоподателят е „изпълнител на
медицинска помощ“ по смисъла на чл.20 ал.1 т.4 от ЗЗО във връзка с чл.59 ал.1
от същия закон.
Варненският административен съд, ХІХ
състав въз основа на приетите за установени факти и след служебна проверка на
оспорения акт по реда на чл.168 ал.1 от АПК на всички основания по чл.146 от АПК счита следното от правна страна:
Според чл.423 ал.1 от НРД за МД за
2020г.-2022г., в случаите, когато лицето
– обект на проверка, оспори констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7- дневен срок от
получаване на писменото становище по чл. 402 изпраща спора за решаване от
арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК,
спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор
изпълнителят на медицинска помощ – обект на проверката, е сключил договор. Ал.2:
Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на
преписката. Ал.3: Арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия
не се е сформирала при условията на чл. 75, ал. 5 от ЗЗО в двуседмичен срок от
писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации.
Разпоредбата
на чл. 75 ал.1 от ЗЗО се сочи, че: „В случаите, когато лицето оспори
констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в
7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.
Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от
арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска
или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. Ал.2: Арбитражната
комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на
съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на
съответните регионални колегии на съсловните организации на
магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните
медицински специалисти. Ал.3: В
арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на
тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и
направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Ал.4: Броят на представителите на РЗОК
в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на
съсловните организации по ал. 2. Ал.5: Създаването на арбитражна комисия за всеки
конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя
осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и
при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина по чл.45, ал. 17. Ал.6: Арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен,
освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в
двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до
съответните лица и организации. Ал.7: Арбитражната комисия се произнася с
решение в двуседмичен срок от получаване на преписката.“.
Процедурата по отнасяне на въпроса за разглеждане от
арбитражна комисия е спазена.
В чл.425 от НРД за МД за 2020г.-2022г., е посочено
следното: Ал.1 – „На територията, обслужвана от РЗОК, се конституират
арбитражни комисии, които разглеждат оспорените от лицата – обект на проверка:
1. констатации на длъжностни лица – служители на НЗОК; 2. констатации на
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Ал.2: Арбитражната комисия се състои от
представители на РЗОК и съответната РК на БЛС. Ал.3: В едномесечен срок от
обнародването на този НРД директорът на съответната РЗОК издава заповед за
определяне на състава на арбитражна комисия след посочване от страна на
председателя на РК на БЛС в писмен вид на представителите на съответната РК на
БЛС по съответните специалности в арбитражната комисия. При неспазване на срока
от страна на председателя на РК на БЛС членовете на АК се определят от УС на
БЛС в едноседмичен срок след уведомяването му от управителя на НЗОК. Ал.4:
Директорът на съответната РЗОК организира създаването на арбитражна комисия за
всеки конкретен случай и тя осъществява своята дейност при условията и по реда,
определени в този раздел. Ал.5: При
осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в
арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3
представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение
към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Ал.6: В заповедта по ал. 5 се
посочват и резервни членове. Ал.7: Член на арбитражната комисия не може да бъде
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, което е извършило проверката и чиято
констатация се оспорва, както и лицето – обект на проверка, оспорило
констатацията. Ал.8: Всяка РК на БЛС публикува на своята интернет страница
имената на лекарите – представители на БЛС – членове на арбитражна комисия.“.
Следователно, според чл.75 ал.3 от ЗЗО, в състава на
арбитражната комисия трябва да бъдат включени представители на тези съсловни
организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации,
но разпоредбата на чл.425 ал.5 от НРД за МД за 2020г.-2022г. доразвива
изискването за членовете на арбитражната комисия и когато описаните факти и
направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2
от ЗЗО и по чл. 74, ал. 3
от ЗЗО касаят отчетена, но неизвършена медицинска дейност от лекар, тогава няма
да е достатъчно в състава на арбитражната комисия да бъдат включени лекари,
посочени от съсловната организация - Български
лекарски съюз, а ще бъде необходимо тези лекари да бъдат със специалност
съответстваща на описаните факти и направените констатации. В разглеждания
казус това не е сторено, защото в състава арбитражната комисия, сформирана със
заповед №РД-11-249/10.03.2021г. на директора на РЗОК – Варна не фигурират
лекари със специалност „хирургия“ и специалност „ендокринология“. Неоснователно
е възражението на ответника, че такива не са били необходими, тъй като не са
били разглеждани по същество самите медицински дейности, а единствено е
обсъждан въпроса дали са били извършени. Съдът приема за неоснователно подобно
твърдение, тъй като в ЗЗО и НРД за МД за 2020г.-2022г. липсва разграничение и
отделно от това ал.5 на чл.75 от ЗЗО и чл.425 ал.4 от НРД за МД 2020г.-2022г. уточняват,
че за всеки конкретен случай директора на съответната РЗОК създава
арбитражна комисия, чиято дейност
се организира и осъществява при условията и по реда,
определени в НРД. Нарушението на горецитираните разпоредби за състава на
арбитражната комисия би било съществено, ако тя беше приела решение по чл.76
ал.1 от ЗЗО, с което да потвърждава констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и въз основа на него административния
орган да беше мотивирал налагането на съответните санкции.
В настоящия казус е в хипотезата на чл.76
ал.3 от ЗЗО, тъй като арбитражната комисия не е приела решение, поради равен
брой гласове „за“ и „против“. Същата разпоредба изисква в този случай,
директора на съответната РЗОК да издаде заповед за налагане на санкции, която
да е мотивирана.
От представените от лечебното заведение амбулаторни
листи /от прегледи, извършени от д-р Д.С.– изпълнител по пакет „акушерство и
гинекология“/, отчетени пред РЗОК – Врана и тези– представени от Д.В.към нейна декларация
до РЗОК – Варна с вх.№ 35.00-451/2/09.04.2021г. става ясно следното: в АЛ №001193/05.11.2020г.
в екземпляра представен от пациентката в графа „придружаващи заболявания и
усложнения“ липсва отбелязване МКБ І84.1
в останалата част двата амбулаторни листа са еднакви. Това, че екземпляра
представен от пациентката не съдържа нейния подпис е без съществено значение,
предвид факта, че отчетения екземпляр съдържа подпис на пациент. В АЛ №
002070/12.11.2020г. между двата екземпляра единствената разлика е в липсата на
подпис за пациент в този, представен от Д.В., което също е несъществен пропуск,
тъй като практиката на всички институции – държавни, общински и банкови е при предоставяне на екземпляр,
същия да е подписан от самото длъжностно лице и потребителят на услугата сам да
реши дали да подпише своя екземпляр или не. Следователно, това не представлява
нарушение на чл.421 ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г. и не води до извода за
отчитане на медицинска дейност, която не е извършена. Съхранявания АЛ №002176/23.11.2020г.
съответства на отчетения с електронен подпис на ИМП и съдържа подпис на
пациента и подпис и печат на лекаря. Пациентката не е представила друг
екземпляр, който да е с друго съдържание.
Липсата на отбелязване в АЛ
№001193/05.11.2020г. в екземпляра, представен от пациентката на МКБ I84.1 не е достатъчно основание, за да се
приеме, че прегледа не е бил извършен и съответно медицинската дейност,
свързана с него не е била предоставена
на пациентката.
По отношение наказанието, свързано с
отчетена, но неизвършена медицинска дейност от д-р Л.Н./специалист по пакет
„хирургия“/, съдът установява следното: В издадените от него АЛ № 001497/05.11.2020г. за първична
консултации и амбулаторен лист №
001506/09.11.2020г. за вторична консултация във
връзка с медицинско направление №000096/05.11.2020г. от д-р Д.С., е вписано:
„вътрешни хемороиди с други усложнения“ с код МКБ І84.1. В „Уточнение на
обстоятелствата“, приложено към декларация на Д.В.до РЗОК – Варна с вх.№ 35.00-451/2/
от 09.04.2021г. самата пациентка признава факта, че е имала хемороиди и затова
не останала изненадана от тази констатация в амбулаторния лист.
Обстоятелствата, заради които
административният орган е приел, че е налице нарушение във връзка с горепосочените
амбулаторни листи са свързани с това, че в тях не е отразена терапия, като в
първия не е отразено издаване на
документи, а във втория е отразено издаването на медицинско направление №00180
към код специалност 05 – „ендокринология и болести на обмяната“. Неотразяването
на терапия е констатация, която не може
да се свърже с неизвършване на
медицинска дейност. Липсата на терапия би могло да се обвърже с критериите
за качество на медицинската помощ /чл.59 ал.11 т.3 от ЗЗО/ или неудовлетвореност
на пациентите от оказаните медицински дейности, за която обаче липсват данни за
системност, за да се приеме, че е нарушение на чл.59 ал.11 т.4 от ЗЗО. Макар,
че данни и за това липсват, предвид издаденото медицинско направление към друг
специалист с цел всестранно изследване на здравословното състояние на Д.В..
По отношение на наказанието, свързано с отчетена, но
неизвършена медицинска дейност от д-р Л.С. /специалист по пакет „ендокринология
и болести на обмяната“/, съдът установява следното: В издадения от нея
амбулаторен лист № 003513/09.11.2020г.
във връзка с медицинско направление №00180 от д-р Л.Н., е установено от
контролните органи, че не са вписани придружаващи заболявания и усложнения и не
е отразена терапия. Тези два пропуска не
навеждат към извода за неосъществена медицинска дейност, а са свързани с
качеството на съответната медицинска помощ. Липсват категорични данни за
подобно нарушение по чл.59 ал.11 т.3 от ЗЗО и наложеното наказание не се позовава
на него. Лекарят, извършващ прегледа вписва в графа „придружаващи заболявания и
усложнения“ на амбулаторния лист, тези, които касаят неговата специалност и ако
такива не бъдат установени в неговата област е логично да не бъдат отразени. Следователно,
непосочването на ендокринологични
заболявания и усложнения в амбулаторния лист не обосновава категоричното
заключение, че прегледа не е бил осъществен.
В обясненията, дадени от д-р Н.и д-р С.е посочено, че
не са сверили данните от документа за самоличност на пациентката и тези в
представените от нея направления, който пропуск не представлява съществено процесуално нарушение
и сам по себе си не е показател за неосъществен преглед. Житейски погледнато е
малко вероятно някое друго лице да ползва чуждо медицинско направление и да се
подложи на лекарски преглед във връзка с чужди здравословни оплаквания. Твърденията
на пациентката, че не е посетила хирург и ендокринолог не са достатъчни за да
се приеме нарушението по чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО за безспорно доказано.
Съгласно чл.59 ал.11 т.1 б.“а“ от ЗЗО, директорът на съответната районна здравноосигурителна
каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага
финансова санкция, определена в действащия НРД, когато изпълнителят на извънболнична
медицинска помощ отчете дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2
от ЗЗО – прекратяването на договора по чл.20 ал.1 т.4 от ЗЗО е частично, по
отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
Разпоредбата на чл.421 ал.1 б.“а“ от НРД за МД за
2020г.-2022г. гласи: „Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет –
частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.“.
Санкцията „прекратяване на договора“ – частично по
отношение на лекаря, която не е извършил съответната отчетена медицинска
дейност би била законосъобразно, ако в действителност изпълнителя на
извънболнична медицинска помощ беше извършил нарушение по чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО. Цялата административна преписка не съдържа документи, които да доказват по
безспорен и категоричен начин изводите, довели до налагането на оспорените
наказания. Липсват мотиви в тази насока в заповед №РД11-249/7/ от 21.05.2021г. на директора на Регионалната
здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна, което я прави незаконосъобразно по
смисъла на чл.59 ал.1 от АПК и чл.76 ал.3 от ЗЗО.
Установените пропуски в
описаните в заповедта амбулаторни листове не са съществени и не доказват
сочените нарушения по чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.421 ал.1 от НРД за МД за
2020г.-2022г., което обуславя материалната незаконосъобразност на обжалваната
заповед.
Налагането на санкцията „прекратяване на договора“ по
отношение на д-р Н.и д-р С.заради тях е незаконосъобразно и на още едно
основание – несъразмерност по чл.6 от АПК, което също обуславя материална
незаконосъобразност на обжалваната заповед. Прекратяването на договор със
специалисти по хирургия и ендокринология единствено поради твърдения на
пациента, че не е посетила такива специалисти е незаконосъобразно и засега
права и законни интереси на съответните лекари и на изпълнителя на
извънболничната медицинска помощ в по-голяма степен от необходимото за целта,
за която оспорения акт е издаден. Целта на ЗЗО е изложена в чл.1 – уреждане на
обществените отношения, свързани със
здравното осигуряване, което е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски
и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване
на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в
националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.
Обществените интереси на пациентите включват достъпа до специалисти по възможно
най-голям пакет от здравни дейности заплащани от НЗОК и лишаването от такива на
немаловажни и несъществени основания е в
ущърб на здравно-осигурените лица, което води до несъответствие с целта на закона.
Налагането на санкцията по чл.421 ал.1 б.а“ от НРД за
МД за 2020г.-2022г. – „прекратяване на договор с лекар“ би постигнало целта на закона, ако се
установят едновременно нарушения в повече от едни или два амбулаторни листа
/какъвто е разглеждания случай/ и се
установи, че системно дадения специалист
е отчитал медицинска дейност, която не е
извършвал. Разликата с хипотезата по ал.2 на чл.421 от НРД за МД за
2020г.-2022г. за повторно извършване на нарушение по ал.1 се състои в това, че
за да е налице повторно извършено нарушение трябва да е налична влязла в сила
заповед, с която е наложена санкция за такова на същия изпълнител на
извънболнична медицинска помощ.
Гореизложените съображения водят
до заключението за незаконосъобразност на заповед №РД11-249/7/ от 21.05.2021г.
на директора на Регионалната здравно-осигурителна каса /РЗОК/ гр.Варна, поради
което същата трябва да бъде изцяло отменена. Основателността на жалбата дава
право на жалбоподателя да му бъдат
присъдени сторените по делото съдебни разноски – заплатена държавна такса от 50
лева. Не са представени доказателства за заплатено адвокатско възнаграждение на
адв. В.Г., поради което такова не може да бъде присъдено.
Водим от изложеното и на основание чл.172 ал.2 от АПК
във връзка с чл.59 ал.13 от ЗЗО и чл.143 ал.1 от АПК съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
заповед
№РД11-249/7/ от 21.05.2021г. на директора на Регионалната здравно-осигурителна
каса /РЗОК/ гр.Варна, с която на Лечебно
заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ
„Диагностично-консултативен център ІІІ-ДКЦ-Варна“ ЕООД е наложена финансова
неустойка в размер на 50 лева и са прекратени договорите по пакет „хирургия“ –
частично по отношение на д-р Л.Н.и по
пакет „ендокринология и болести на обмяната“ – частично с д-р Л.С..
ОСЪЖДА Регионалната здравно-осигурителна каса гр.Варна да заплати на Лечебно заведение за специализирана
извънболнична медицинска помощ „Диагностично-консултативен център
ІІІ-ДКЦ-Варна“ ЕООД съдебни разноски в размер на 50 /петдесет/ лева.
Решението може да бъде обжалвано в 14-дневен срок от
получаването пред Върховния административен съд на Република България.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: