Р Е Ш
Е Н И
Е № 234
гр.
Пловдив, 22.07.2019 год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пловдивският
апелативен съд, първи търговски състав, в открито
заседание на трети юли две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СЛАВЕЙКА
КОСТАДИНОВА
ЧЛЕНОВЕ: КАТЯ ПЕНЧЕВА
ЦВЕТЕЛИНА ГЕОРГИЕВА
С участието на секретаря Цветелина Диминова, като разгледа докладваното
от съдията Костадинова в.т. дело № 312/2019 год. по описа на ПАС, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство е въззивно - по чл.
258 и сл. ГПК.
С решение № 160 от 20.03.2019
година, постановено по т. дело №
260/2018 година по описа на Окръжен съд – С.З., е осъдена Н***, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление ***, да заплати на ,,М.Т.‘‘ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление ***,,С.П.Е.‘‘ № **, сумата от 109 027 лева, представляваща извършена през месец август
2015 г. болнична помощ по клинични
пътеки по Договор № *****************г. за оказване на болнична помощ по КП,
която сума е по фактура № **********/08.09.2015 г. и спецификация към нея, с
неплатен остатък от 109 027 лв., ведно със законната лихва върху главницата от
11.09.2018 г. до окончателното й заплащане, както и сумата от 32 509.67 лв.,
представляваща мораторна лихва върху
главницата за периода от 01.10.2015 г. до 10.09.2018 г. Осъдена е Н*** да заплати на ,,М.Т.‘‘ ЕООД направените
по делото разноски в размер на 6 112 лева.
Така постановеното решение е
обжалвано с въззивна жалба от Н***. Оплакванията са за неправилност и
необоснованост, с подробно изложени в
жалбата съображения. Искането е за отмяна на първоинстанционното решение и
постановяване на ново по същество, с което да се отхвърлят предявените искове,
като се присъдят на жалбоподателя направените разноски пред двете инстанции.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е
постъпил отговор на въззивната жалба от ищеца в първоинстанционното
производство „М.“ ЕООД. В него се изразява становище за неоснователност на
въззивната жалба и се иска потвърждаване на първоинстанционното решение, както
и присъждане на разноски за въззивната инстанция, включително юрисконсултско
възнаграждение. Пловдивският апелативен
съд, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните,
прие следното:
Въззивната жалба е процесуално
допустима, подадена е в срока по чл. 259 ал. 1
от ГПК от лице, имащо правен интерес да обжалва, а именно от ответника
против решението, с което са
уважени предявените срещу него осъдителни искове.
Разгледана по същество,
въззивната жалба е неоснователна.
Производството по т. дело № 260/2018 година по описа на
Окръжен съд – С.З. е образувано по обективно съединени искове, предявени от „М.“
ЕООД против Н. с правно основание чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл.
86, ал. 1 от ЗЗД, за заплащане на следните суми: сумата от 109027 лева,
представляваща стойността на извършената през месец август 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по
Договор № *****************г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е
по фактура № **********/08.09.2015 г. и спецификация към нея, с неплатен
остатък от 109 027 лв., ведно със законната лихва върху главницата от датата на
исковата молба до окончателното й
заплащане, както и сумата от 32 509.67 лв., представляваща мораторна лихва върху главницата за периода от 01.10.2015 г.
до 10.09.2018 година / дата, предхождаща подаването на исковата молба/.
Ответникът Н. е оспорил
предявените искове по основание. Твърди, че не дължи заплащане на исковата
сума, тъй като е извън рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора и анексите за неговото
изменение, а съгласно чл. 20 т. 6 от договора условие за заплащане на оказаната
болнична помощ било не само тя да е извършена и отчетена, но и да е договорена,
т.е. да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. Позовава се на
чл. 40, ал. 3 от договора, забраняващ на изпълнителя да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща тази по
приложение № 2. Позовава се на разпоредбата на чл. 4 от Закона за бюджета на Н.
за 2015 година като основание за определяне и коригиране на стойностите по
приложение № 2 към договорите с изпълнителните на болнична медицинска помощ.
Твърди, че договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, в частност
с „М.Т.“ ЕООД, са съобразени с чл. 4,
ал. 5, чл. 35, чл. 45, ал. 1 и 2 и чл. 55, ал. 3, т. 5 и 6 от Закона за
здравното осигуряване. Позовава се и на
Постановление № 57 от 16.03.2015 година на МС и на Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2 ред. 1.4 от ЗБ на Н. за 2015 г. като нормативна база на реда за определяне и
съблюдаване на лимитните стойности по приложение № 2 към индивидуалните
договори с изпълнителите на медицински
дейности. В допълнителния отговор на допълнителната искова молба се позовава и
на Решение № 2 от 22.02.2007г. по конституционно дело № 12 от 2006г. на Конституционния съд на Р.Б.,
приемащо че медицинската помощ, до която здравно осигурените лица имат право на
свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се
определя от Държавата по вид, обхват и обем.
Съобразявайки въведените в
процеса твърдения на ищеца, на които той основава иска си и възраженията на
ответника, съдът приема за установени следните обстоятелства въз основа на
събраните по делото доказателства:
Между Н*** и „М.“ ЕООД е сключен
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ******от **********г.,
по силата на който болницата като изпълнител се задължава да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н., подробно изброени
в таблиците към чл. 1 ал. 1 от договора.
Видно от чл. 1 ал. 2 от договора възложителят Н.
се е задължил да заплаща дейностите по
чл. 1 ал. 1 съгласно:
1. Постановление
№ 94 от 24.04.2014 на МС за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО / обн. ДВ бр. 37
от 2014 год., в сила от 24.04.2014 година, по:
- Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2, наричана за
краткост „Методика за остойностяване“ ;
-Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложения № 2Б към чл. 2, наричана
за краткост „Методика за заплащане“;
2. Договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г.
между Н. и БЛС, обнародван в ДВ бр. 5/2015 година, в сила от 01.01.2015 година.
С Анекс № 3 от 06.04.2015 година е
изменен сключения между страните договор в съответствие с Постановление № 57 от 16.03.2015 година на МС за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО, обнародвано в ДВ бр.
21/2015 година, като условията за заплащане на медицинската помощ са приведени
в съответствие с Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ към това
постановление.
Сключеният между страните в
процеса договор е изменян и с няколко други анекса. С анекс № 1 от 04.03.2015
година са определени стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ, които следва да се заплатят на ищеца
през месец март 2015 година за извършената работа през месец февруари 2015
година. С анекс № 2 от 24.03.2015 година са определени стойностите по видове
дейности за болнична медицинска помощ и за останалите месеци за 2015 година,
като е подписано приложение № 2. С поредица от анекси - № 4/08.05.2015 година;
№ 6/13.05.2015 година; № 7 от 22.05.2015 година; № 9/03.06.2015 година; №
11/10.07.2015 година; № 12 от 12.08.2015 година,; № 13 от 08.09.2015 година са променяни стойностите в приложение № 2 по
видове дейности за болнична медицинска помощ / месечни и тримесечни /.
По делото е безспорно
обстоятелството, че през периода от
01.08.2015 година до 31.08.2015 година
ищецът „М.Т.“ ЕООД е извършил медицински дейности по клинични пътеки,
посочени в договор № *****************година, чиято стойност надхвърля
посочения в приложение № 2 към анекс №
12/12.08.2015 година лимит със 129 167 лева. Тези дейности са описани в
спецификацията от 08.09.2015 година, приложена към процесната фактура № 19403
от същата дата. Безспорно е между страните, че изпълнителят „М.Т.“ ЕООД е
представил пред Р. отчетните документи за тези дейности съгласно реда, условията и сроковете,
утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната помощ и
сключения между страните договор, както и че не е получил плащане на тази сума от бюджета на Н. чрез Р.
– С.З..
Основното възражение, поддържано
от ответника е, че претендираните с предявените искове суми са недължими, тъй
като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не
отговаряла на определените в Приложение № 2 към договора стойности на дейностите в болничната
медицинска помощ за съответния месец, в случая месец август 2015 година, за които да се дължи плащане.
Действително в чл. 20, ал. 1 от сключения между страните договор № ******от **********година са изброени изчерпателно условията, при които
възложителят Н. изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по
клинични пътеки, като едно от условията, съдържащо се в т. 6 предвижда, че
плащането се дължи, ако извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в
рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 - „Стойност на дейностите, медицинските изделия
и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ“.
Такива ограничения във връзка със заплащането
стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности
се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал. 3 от първоначалната редакция на договора, съответно – чл. 40, ал. 6 след
изменението му с анекс № 3 от 06.04.2015
година. Посочената разпоредба не допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни
документи дейности/ лекарствени продукти/ медицински изделия, които са на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в Приложение № 2. Изключение съгласно чл. 40
ал. 8 от договора правят случаите на спешна диагностика и лечение, за които се предвижда възможност за
увеличаване месечната стойност на разходите при условията, предвидени в същата
разпоредба . Посочената разпоредба в редакцията й, приета с допълнително
споразумение *************г. предвижда, че при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет за хостпитализации, извън случаите на
спешна диагностика и лечение, изпълнителят формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от
Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ.
Въпреки наличието на посочените
изисквания, с които на практика се лимитира стойността на извършваните от
болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките на определения
от Н. бюджет, не би могло да се приеме, че действително извършените от „М.Т.“
ЕООД през месец август 2015 г.
медицински дейности, надвишаващия определения лимит, не подлежат на заплащане.
Съгласно чл. 52 от Конституцията
на Р.Б., гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
Според разпоредбата чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от Н*** (Н.) и от нейните териториални поделения – р.з.к. (Р.). Това осигуряване предоставя основен пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Бюджетът на Н. е основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е
годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н..
Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 от
Закона за здравното осигуряване, на задължително здравноосигурените лица, които
не са страна по договорите, сключени между Н. и съответното лечебно заведение,
не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен
избор на изпълнител на тези дейности. Пакетът от здравни дейности, гарантиран
от задължителното здравно осигуряване, е посочен в чл. 45 от ЗЗО. Н. е длъжна
да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно
осигуреното лице изпълнител, за което Н. разполага с определен бюджет – чл. 22
и следващите от Закона за здравното осигуряване.
Съгласно разпоредбата на чл. 29
от ЗЗО със Закона за бюджета на Н., който се приема ежегодно от Народното
събрание, задължително се определят и размерът на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация,
както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните
видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този
бюджет за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и
неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните
средства - чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО.
В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 4, ал.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015 г., която предвижда, че
решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетенциите на Н. и се вземат от Надзорния съвет,
съобразно приети от него правила.
Произтичащите от посочените
императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните
договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват
възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им
лимитирани бюджети.
Липсата на подобна възможност
означава, че разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез
бюджета на Н., пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на
болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението
му да оказва тази помощ. Напротив, в чл.
5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от договора изрично е въведено изискване, ищецът, в
качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична
медицинска помощ на здравно осигурени лица; разпоредбата по т. 9 изисква
„непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“, а от
друга страна нормата по т. 10 забранява искането на допълнително заплащане от
посочените лица за дейност, предмет на процесния договор, без значение дали
лимитът е бил достигнат или не.
След
като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на
болницата съответства на предмета на договора, не би могло да се приеме, че
превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности
на дейностите в болничната медицинска помощ и като цяло на бюджетната рамка за съответната година,
съставлява такова неизпълнение на договора, което да освобождава възложителя от
задължението за заплащането им над определения лимит. С превишението на тези
стойности, болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото
не Н., а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право да
ползва пакета от здравни дейности, както и
свободно да избира изпълнител на тези дейности. Превишените стойности на
надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат
неразплатени.
Още повече, че за заплащането на
стойността на извънлимитната дейност са
били предвидени средства (общо в размер на сумата 301 898 000 лева) от резерва
по бюджета на Н., включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал.
2, т. 1.4. ЗБ на Н. за 2015 г.), за което НС на Н. е следвало да вземе
съответните решения по чл. 4, ал. 4, ЗБН.
за 2015 г., като при доказана невъзможност е нямало пречка, това да стане в
рамките на бюджета на Н. и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е
от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има
бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г.
Неспазването на изискването по чл. 21, ал. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ /Приложение 2Б към чл. 2 от Постановление на МС №
57/16.03.2015 година/ - невключването на пациентите в листата на чакащите
също не обосновава извод за недължимост
на плащането. Нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е
била престирана, биха я получили през същия месец в случай, че бяха избрали
друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в
съответния по-късен момент, но отново в рамките на същата 2015 г. – ако бяха
включени в листата на чакащите по чл. 21, ал. 4 от Методиката.
И в двата случая обаче се дължи
плащане от бюджета на Н. за 2015 г., тъй като извършените от изпълнителя
дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет
здравни дейности, а възложителят Н. е
разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 от ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБ на Н. за 2015 г.
С решение № 2/22.02.2007 година на Конституционния съд
по конституционно дело № 12/2006 година е прието, че нормите на чл. 4 и чл. 5
от ЗБ на Н. за 2007 година / идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от ЗБ на
Н. за 2015 година/ не противоречат на конституционно признатото право на
гражданите по чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Това право включва безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Разрешението, дадено от Конституционния съд
не противоречи и не е основание за
промяна на изводите на съда, изложени до
момента. На задължително
здравноосигурените лица / които не са страна по договорите с изпълнителните на
медицински дейности, включително по процесния/, е предоставен пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н. и свободен избор на изпълнител на тези
дейности, в каквато насока съдът изложи мотиви по-горе. Н. е длъжна да заплаща
всички дейности в обхвата на този пакет / чл. 45, ал. 1 от ЗЗО/ на избрания от
здравно осигуреното лице изпълнител. За да се осъществят реално прогласените от
Конституцията и специалните закони
основополагащи принципи на здравното осигуряване, на Н. са предоставени
законодателно нужните правомощия и икономически механизми за осигуряване и управление на необходимия финансов ресурс.
По изложените съображения съдът
намира, че стойността на всяка доказано извършена лечебна дейност по предмета
на сключения между страните договор, следва да бъде заплатена от възложителя,
независимо че надхвърля лимитите, посочени в приложение № 2 към договора.
Като краен резултат
първоинстанционното решение е постановено в този смисъл, макар и с различни
мотиви, поради което следва да бъде потвърдено.
На основание чл. 78, ал. 3 ГПК ответникът по въззивната
жалба „М.Т.“ ЕООД има право на разноски
за въззивната инстанция. Претендираните такива са за юрисконсултско
възнаграждение. Съдът на основание чл. 78 ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от
Закона за правната помощ и чл. 25 ал. 1 от Наредбата за заплащане на правната
помощ определя юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева.
По изложените съображения Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И:
ПОТВЪРЖДАВА решение
№ 160 от 20.03.2019 година, постановено по т. дело №
260/2018 година по описа на Окръжен съд – С.З..
ОСЪЖДА Н***,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на ,,М.Т.‘‘
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***,,С.П.Е.‘‘ № **
разноски за въззивното производство в размер на 300 лева юрисконсултско
възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване
пред ВКС с касационна жалба в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1.
2.