РЕШЕНИЕ
№............../............2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ВАРНА,
ПЕТНАДЕСЕТИ СЪСТАВ,
В публичното съдебно заседание на
втори декември две хиляди и двадесета година в състав
СЪДИЯ ЕВЕЛИНА ПОПОВА
При участието на секретаря
ВЕСЕЛКА КРУМОВА като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 960/2020 г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по делото е образувано
по жалба на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, представлявана от изпълнителния директор
проф. д-р С.А.-А., срещу заповед № РД-09-202/20.03.2020
г. на директора на РЗОК-Варна, с която за нарушаването на чл. 30 ал. 5 от
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г.
/наричан по-нататък за краткост НРД за 2018 г./, на лечебното заведение е
наложена, на основание чл. 400 ал. 3 от НРД за 2020 – 2022 г., „финансова
неустойка“ в размер на 200 лв. По подробно изложени съображения за
неприложимост на разпоредбата на чл. 30 ал. 5 от НРД за 2018 г., на която се е
позовал административният орган, за да обоснове извършеното нарушение, както и
с твърдения за допуснато в заповедта процесуално нарушение поради неуказването
на органа, пред който подлежи на обжалване, се иска тя да бъде отменена от съда.
В проведените по делото открити
съдебни заседания жалбата се поддържа чрез пълномощниците на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД юрисконсулт Г., юрисконсулт Т.
и юрисконсулт Р. като последната в пледоарията по съществото на спора в с. з. на
02.12.2020 г. претендира при уважаването на жалбата и отмяната на оспорения с
нея индивидуален административен акт в полза на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД да
бъдат присъдени и направените съдебни разноски съгласно представен списък по
чл. 80 ГПК вр. чл. 144 АПК /л. 191 от делото/.
Директорът на РЗОК – Варна,
ответник по делото на основание чл. 153 ал. 1 предл. второ АПК, оспорва изцяло
жалбата чрез пълномощника си юрисконсулт Петя И.-С., която в пледоарията по
съществото на спора в с. з. на 02.12.2020 г. претендира при отхвърляне на
жалбата в полза на РЗОК да се присъдят разноски за юрисконсултско
възнаграждение, определено по размер съгласно чл. 78 ал. 8 ГПК.
Като съобрази, че като родово и
местно компетентен правораздавателен орган е сезиран с предявено от процесуално
легитимирано лице в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО
оспорване на подлежащ на съдебен контрол съгласно чл. 76 ал. 5 ЗЗО индивидуален
административен акт, съдът намира производството по делото за процесуално
допустимо и поради това за подлежащо на разглеждане и произнасяне по
основателността на отправеното искане. При преценката на срока по чл. 149 ал. 1 АПК съдът съобрази, че съгласно приложеното на л. 78 /гръб/ от адм. преписка
известие за доставяне заповед № РД-09-202/20.03.2020 г . е получена от адресата
на датата 24.04.2020 г., а жалбата срещу нея според поставения печат на РЗОК е
подадена чрез административния орган, на основание чл. 152 ал. 1 АПК, на датата
05.05.2020 г.
По основателността на оспорването
съдът прие за установено от фактическа и правна страна следното:
Между страните по делото няма
спор, а се установява и от представените от ответника писмени документи, че
УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД е изпълнител по сключени с НЗОК като възложител индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 030811/29.05.2018 г.,
ведно с допълнително споразумение към него от 21.02.2019 г. и индивидуален договор
за извършване на амбулаторни процедури № 031895/29.05.2018 г. С първия от тях
/л. 36 – 110/ УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД се е задължила да оказва на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар. 2 ал. 1 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2018 г. /за акушерска помощ по чл. 82 ал. 1 т. 2 ЗЗ/ и на
лицата по пар. 9 ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. медицинска помощ
по клинични пътеки от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г. на МЗ и
посочени съответно в Приложение № 17а на НРД за медицинските дейности за 2018
г., между които под № 75 е клинична пътека „Диагностика и лечение на
декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“. С втория /л. 148 – 185/ УМБАЛ
„Света Марина“ ЕАД се е задължила да оказва на здравноосигурени лица и на
лицата по пар. 9 ал. 1 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2018 г. медицински дейности по Приложение № 7 към чл. 1 от
Наредба № 3/2018 г. и посочени съответно в Приложение № 18а „Амбулаторни
процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2018 г., между които под № 99 е
амбулаторна процедура /АПр/ „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична
пътека“.
Във връзка с постъпила в
РЗОК-Варна жалба от Цветанка Петрова Илиева с вх. № 94-00-17665/06.12.2019 г.
/л. 5 и 6 от административната преписка/ директорът на РЗОК – Варна е издал
заповед № РД-09-2371/12.12.2019 г., с която на основание чл. 72 ал. 3 вр. чл.
74 ал. 2 ЗЗО е възложил на двама контрольори в отдел ДКБП извършването на
извънпланова проверка по жалбата в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, резултатите от
която са обективирани съгласно чл. 74 ал. 3 изр. първо ЗЗО в протокол №
РД-13-01/06.01.2020 г. /л. 1 и л. 2-4 от адм. преписка/. Според констатациите в
протокола лечебното заведение е отчело в ежедневните електронни отчети за м.
ноември 2018 г. извършена хоспитализация от 29.11.2019 г. до 30.11.2019 г. на
здравно осигуреното лице П.П.И. с история на заболяването № 51560/2019 г. по амбулаторна
процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 75.1
„Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ при
лица над 18 години“ като при приема на пациентката са извършени четири основни
диагностични процедури: 88.76 „диагностичен ултразвук на корем и
ретроперитонеум“; 89.29 „изследване на урина“; 90.59 „изследване на кръв“;
89.52 „ЕКГ“ и една терапевтична процедура: 99.29 „инжекция или инфузия на друго
лечебно или профилактично вещество“. С това контрольорите са приели, че от
страна на лечебното заведение са били извършени всички задължителни процедури
съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 75.1, за
хоспитализирането на пациентката по която са били налице индикации. В протокола
е констатирано, че на 24-ия час след хоспитализацията преди приключването на
лечебно-диагностичния процес пациентката е напуснала Клиниката по
гастроентерология по собствено желание, за което обстоятелство изпълнителният
директор на лечебното заведение е уведомил директора на РЗОК-Варна с писмо вх.
№ 29-02-2690/03.12.2019 г. /л. 50 и 51 от преписката/. Посочено е, че за така
отчетената на основание чл. 347 ал. 6 от НРД за 2018 г. амбулаторна процедура №
99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека № 75.1 „Диагностика и
лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ при лица над 18
години“ НЗОК е заплатила на изпълнителя УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД с електронен
финансов документ от 06.12.2019 г. сумата 1 040 лв., представляваща 80% от
цената на клинична пътека № 75.1. Същевременно според констатациите в протокола
наред с така получената от НЗОК сума лечебното заведение е получило от
пациентката при изписването й и сумата от 260 лв. с посочено основание
„доплащане по клинична пътека № 75.1“, за което на здравно осигуреното лице са
издадени талон за платена медицинска услуга, фискален бон, служебен бон и
справка за заплатени суми на касата на болничното заведение. В протокола е
прието, че с получаването на сумата от пациентката лечебното заведение е
нарушило чл. 30 ал. 5 от НРД за 2018 г., според който изпълнителите на
медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от
осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън
предвидената сума, с изключение на медицинските изделия за определени КП/АПр, в
които изрично е посочено.
На основание чл. 74 ал. 3 изр.
второ ЗЗО екземпляр от протокола е предоставен на изпълнителния директор на УМБАЛ
„Света Марина“ ЕАД, за което обстоятелство той е положил подписа си под документа
на датата на получаването 08.01.2020 г. /л. 4 от преписката/.
В 7-дневния срок по чл. 74 ал. 4 ЗЗО изпълнителният директор УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД е подал до директора на
РЗОК – Варна писмено становище изх. № АД-157/15.01.2020 г. /заведено в РЗОК под
вх. № РД-13-1 /1/15.01.2020 г./, с което е оспорил крайната констатация на
проверяващите за извършено от лечебното заведение нарушение на чл. 30 ал. 5 НРД
за 2018 г. /л. 52 – 54 от преписката/.
След получаване на становището
директорът на РЗОК-Варна, на основание чл. 75 ал. 1 ЗЗО, е изпратил спора с
писмо изх. № 11-00-11/05.02.2020 г на Арбитражна комисия, определена персонално
с писмо изх. № 92/30.01.2020 на председателя на УС на РК на БЛС – Варна въз
основа на предходно писмо на директора на РЗОК-Варна с изх. №
62-01-4/20.01.2020 г. /л. 69 – 71 от преписката/.
С постановено в срока по чл. 75
ал. 6 ЗЗО решение по протокол № 1/18.02.2020 г. Арбитражната комисия е
потвърдила с пълно единодушие констатациите по протокол № РД-13-01/06.01.2020
г., приемайки повторно, че УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД неоснователно е изискала и е
получила по амбулаторна процедура № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по
клинична пътека № 75.1“ доплащане от здравно осигуреното лице с история на
заболяването № 51560/2019 г. за заплатена от НЗОК медицинска дейност, с което
лечебното заведениe е нарушило
чл. 30 ал. 5 от НРД за 2018 г. В същата връзка Арбитражната комисия е приела в
решението, че подписаната от пациентката декларация – Приложение № 3 от
Правилника за вътрешния ред на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД противоречи на чл. 347
ал. 6 от НРД за 2018 г. /л. 73 – 76 от преписката/.
След получаване на решението на
Арбитражната комисия директорът на РЗОК – Варна е издал, на основание чл. 76
ал. 1 и 2 ЗЗО, оспорената с жалбата заповед № РД-09-202/20.03.2020 г., с която
за нарушаването на чл. 30 ал. 5 от НРД за 2018 г. е наложил на УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 /двеста/ лева /л. 77
и 78 от преписката/.
Така възприетите от съда факти
въз основа на приобщения по делото доказателствен материал дават основание за
следните правни изводи:
Обжалваната заповед №
РД-09-202/20.03.2020 г. на директора на РЗОК-Варна е акт на компетентен
административен орган, предвид разпоредбата на чл. 76 ал. 2 ЗЗО, с която
правомощията по налагане на санкции при условията на чл. 76 ал. 1 ЗЗО са
изрично разписани за управителя на НЗОК, респективно за директора на
съответната РЗОК.
Изложените факти в тяхната
хронологическа последователност сочат, че в хода на финализираното със
заповедта по чл. 76 ал. 2 ЗЗО административно производство не са допуснати
никакви съществени административно-производствени нарушения. Неправилно жалбоподателят
сочи като процесуално нарушение, обуславящо
отмяна на заповедта, отсъствието на указание в разпоредителната й част относно органа,
пред който подлежи на обжалване. Преди всичко следва да се посочи, че подобен
пропуск има отношение към неспазването на формата на индивидуалния
административен акт като се има предвид, че чл. 59 АПК, наименован „Форма
на индивидуалния административен акт“, в ал. 2 т. 7 изрично разписва като част
от съдържанието му посочването пред кой орган и в какъв срок може да се
обжалва. Липсата на подобно указание в акта както относно срока за обжалване,
така и относно органа, пред който следва да се подаде жалбата, има за
нормативно установена последица удължаването на срока за обжалване /чл. 140 ал.
1 АПК/, а не отмяна на акта на това основание.
Спазена е формата на акта. Същият
е подробно мотивиран, съгласно изискването на чл. 59 ал. 1 АПК, като съдържа и
ясна разпоредителна част, осигуряваща изпълнението му.
Относно спазването на
материалноправните разпоредби:
Преди всичко следва да се посочи,
че спорът не е по установените от контролните органи на РЗОК и възприети от
директора на РЗОК – Варна факти във връзка с извършената проверка на „УМБАЛ
„Света Марина“ ЕАД на основание заповед № РД-09-2371/12.12.2019 г. на директора
на РЗОК-Варна, а единствено по крайната констатация на проверяващите,
потвърдена от Арбитражната комисия и възприета от директора на РЗОК-Варна при издаването
на заповед № РД-09-202/20.03.2020 г., че изисквайки и получавайки по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на дейностите по Кп № 75.1“ сумата от 260 лв. от здравно
осигуреното лице П.П.И. при дехоспитализацията й на 30.11.2019 г., лечебното
заведение е нарушило чл. 30 ал. 5 от НРД за 2018 г.
По така въведеното с жалбата
несъгласие на жалбоподателя с тази констатация съдът намира следното:
Съгласно чл. 2 ал. 1 от подписания
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. Националната
здравноосигурителна каса има правото да възлага чрез сключване на договори с изпълнителите
на медицинска помощ оказването в полза на здравно осигурените лица на
медицинска помощ, договорена по вид, обхват, обем, качество и цена в Националния
рамков договор, съгласно чл. 55, ал. 2 ЗЗО.
В изпълнение на така разписаното с
чл. 2 ал. 1 от НРД за 2018 г. правомощие НЗОК е сключила с УМБАЛ „Света Марина“
ЕАД като изпълнител на медицинска помощ по смисъла на чл. 58 ЗЗО приложения по
делото договор № 030811/29.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, която помощ съгласно чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО също попада в
обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ при задължителното здравно
осигуряване. Това нормативно установено положение е възпроизведено и в чл.
10 ал. 1 от НРД за 2018 г.,
според който НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45 ал. 1 ЗЗО по
обеми и цени, договорени в НРД, като съгласно чл. 11 т. 3 от НРД медицинска
помощ по чл. 10 ал. 1 представлява и болнична медицинска помощ, в която
съгласно б. „в“ на чл. 11 т. 3 се включват и клинични пътеки по приложение № 9
към чл. 1 от наредбата по чл. 45 ал. 2 от ЗЗО /Наредба № 3/2018 г. на МЗ/. С
глава Пета от НРД за 2018 г. е определена финансовата рамка на НРД като годишен размер
на средствата за здравноосигурителни плащания за медицински дейности съгласно
чл. 1 ал. 2 от ЗБНЗОК за 2018 г., разпределен съответно и по видове поемани от касата медицински
дейности. Същевременно с чл. 12 ал. 5 от НРД за 2018 г. е договорено, че след приемане на бюджета на НЗОК за 2019
г. БЛС и НЗОК, като
страни по договора, ще определят
чрез актуализация на НРД по реда на приемането му финансовата рамка, която включва обемите и цените на
дейностите, подлежащи на заплащане през 2019 г. Последното е направено с Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. /
С чл. 28 ал. 1 от НРД за 2018 г. е определено, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат
в срок и в пълен размер договореното заплащане за извършените дейности при
условията и по реда на глава Седемнадесета, раздели
VІІ и VІІІ, глава Осемнадесета, раздел VІ и глава Деветнадесета, раздели VІІІ и ІХ.
С поместения в глава
Деветнадесета, наименована „Болнична помощ“, чл. 330 ал. 1 е договорено, че Националната
здравноосигурителна каса ще закупува, респ. ще заплаща, медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО при условията и по реда на НРД, определена като пакет, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно наредбата по чл. 45 ал. 2 от ЗЗО. С чл. 331 ал. 1 от НРД Националната
здравноосигурителна каса и БЛС са договорили закупуването по определени цени на посочените в разпоредбата обеми
за дейностите по отделните
клинични пътеки, съгласно приложение
№ 9 към чл. 1 от наредбата по чл. 45 ал. 2 от ЗЗО, като за Кп с код 075 „Диагностика и лечение на
декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“ при обем 7165 са договорили
цена за 2018 г. в размер на 1100 лв. /с изменението на договора от 27.12.2018
г., пар. 59, тази цена е увеличена за 2019 г. на 1 300 лв. при договорен обем
13 076/. Същевременно с чл. 331 ал. 3 договарящите са постигнали споразумение, че за случай по клинична пътека, отчетен като АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите
по КП...“ по приложение № 11 на наредбата по чл. 45 ал. 2 ЗЗО ще се заплаща 80 % от цената на съответната клинична пътека, с изключение на клинични пътеки № 240, 241, 242, 243 и 245, за които се
заплаща 60 % от цената на съответната КП. Съгласно ал. 4 на чл. 331 единствено за случаите по
клинични пътеки № 16, 17, 19.1, 20, 25, 27 или 33,
отчетени като АПр „Предсрочно изпълнение на
дейностите по КП...“ по приложение № 11 на наредбата по чл. 45 ал. 2 ЗЗО, ще се заплаща пълната цена
на съответната клинична
пътека. С чл. 345 ал. 1 от НРД за 2018 г. страните са договорили условията, при наличие на които
НЗОК ще заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за случай по клинична пътека като
същевременно с чл. 347 ал. 1 са се споразумели, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена,
индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са
спазени, дейността няма да подлежи на заплащане. Изключенията са предвидени в следващите алинеи
като съгласно ал. 4 такова изключение са случаите на самоволно напускане на пациента от
клиниката, в които не е спазен минималният болничен
престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни
процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. Съгласно ал. 5 на същия чл. 347 в тази хипотеза самоволното
напускане на пациента от клиниката следва да се отрази от лекуващия лекар в историята на заболяването като на основание ал. 6 лечебното заведение следва да уведоми писмено съответната РЗОК, която му заплаща след извършване на проверка.
Горните разпоредби са
възпроизведени в сключения на основание чл. 2 ал. 1 от НРД за 2018 г. и
приложен на л. 36 – 110 от делото договор № 030811/29.05.2018 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки със страни НЗОК /възложител/ и УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД /изпълнител/, както и в допълнителното споразумение към него от
21.02.2019 г. /л. 112 – 147 от делото/. Съгласно чл. 19 ал. 1 т. 1 от този
договор, непроменен с допълнителното споразумение от 21.02.2019 г., възложителят
ще закупува и ще заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1 ал. 1, извършена и
отчетена от последния медицинска помощ по клинични пътеки, между които под № 75
е Кп „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания“, по
която на 29.11.2019 г. е било хоспитализирано здравно осигуреното лице П.П.И..
С чл. 20 ал. 1 от договора двете страни, съответно на договореното в НРД за
2018 г., са определили цени на клиничните пътеки като за Кп № 75 „Диагностика и
лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания“ са се споразумели за цена на
пътеката от 1100 лв. Съответно на Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. между
НЗОК и БЛС, с допълнителното споразумение от 21.02.2019 г. тази цена е
променена на 1 300 лв. /виж пар. 4, т. 3 и 3.1 от допълнителното
споразумение/. С ал. 4 на чл. 21 от договора, която е останала непроменена с допълнителното
споразумение от 21.02.2019 г., страните са постигнали съгласие, че за случай по
клинична пътека, отчетен като АПр „Предсрочно изпълнение на дейностите по Кп…“,
възложителят ще заплаща на изпълнителя 80% от цената на съответната клинична
пътека, с изключение на Кп № 240, 241, 242, 243 и 245, за които ще се заплаща
60% от цената на съответната клинична пътека. Същевременно със следващата
алинея 5 на чл. 21 /също непроменена с допълнителното споразумение от
21.02.2019 г./ договарящите са постигнали съгласие, че единствено за случаите
по Кп № 16, 17, 19.1, 20, 25, 27 или 33, отчетена като АПр „Предсрочно
изпълнение на дейностите по Кп…“, възложителят ще заплаща пълната цена на
съответната клинична пътека. С чл. 26 ал. 1 /непроменена с допълнителното
споразумение от 21.02.2019 г./ договарящите са се споразумели, че при клинична
пътека, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният
алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността няма да
подлежи на заплащане, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на Кп. Съгласно ал.
4 на чл. 26 /непроменена с допълнителното споразумение от 21.02.2019 г./ изключения
от ал. 1 се допускат в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението,
в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички
основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Съгласно непроменената с
допълнителното споразумение от 21.02.2019 г. ал. 5 на чл. 26 самоволното
напускане следва да се отрази от лекуващия лекар в историята на заболяването
като на основание ал. 6 изпълнителят следва да уведоми писмено съответната
РЗОК, която заплаща случая след извършване на проверка. С извършеното с
допълнителното споразумение от 21.02.2019 г. изменение на ал. 6 на чл. 26 е
фиксирана стойността, която РЗОК като възложител по договора следва да заплати
на изпълнителя за отчетената от него дейност като АПр „Предсрочно изпълнение на
дейностите по Кп…“ като тази цена представлява 80% от цената на съответната
клинична пътека /виж пар. 4, т. 7 от допълнителното споразумение/.
Ръководейки се от така постигнатите
договорености и съобразявайки потвърдените от Арбитражната комисия констатации на
проверяващия екип по протокол № РД-13-01/06.01.2020 г., според които въпреки
самоволното напускане на 30.11.2019 г. на пациентката, хоспитализирана на
предния ден по Кп № 75.1, в случая са били извършени всички задължителни
процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, като
са били налице и индикации за хоспитализирането, РЗОК -Варна е заплатила на
лечебното заведение още на 06.12.2019 г. сумата от 1 040 лв.,
представляваща 80% от стойността на Кп № 75, възлизаща съгласно допълнителното
споразумение от 21.02.2019 г. общо на 1300 лв. С това Касата като страна
възложител по договор № 030811/29.05.2018 г. и допълнителното споразумение към
него от 21.02.2019 г. е изпълнила изцяло поетото с чл. 26 ал. 6 от договора
задължение спрямо изпълнителя.
Съобразявайки постигнатите
договорености както на ниво Национален рамков договор между НЗОК и БЛС, така и
на ниво сключения между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Варна, и
УМБАЛ „Света Марина“ ЕООД индивидуален договор с изпълнителя на медицинска
помощ, съдът намира, че в случая абсолютно неоснователно и в разрез с добрата
медицинска практика лечебното заведение е поискало от пациентката, която е
здравно осигурено лице, доплащане до пълния размер на клиничната пътека.
Индивидуалните договори с
изпълнителите на медицинска помощ в еднаква степен са задължителни и за двете
страни по договарянето като всяко тълкуване на клаузите им извън установените с
чл. 5 ЗЗО общи принципи на задължителното здравно осигуряване е абсолютно
недопустимо. С чл. 5 т. 1 ЗЗО е прокламиран принцип на задължителното участие
при набирането на вноските, съответно на който с чл. 33 ал. 1 т. 1 ЗЗО е
разписано, че задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса са
всички български граждани, които не са граждани и на друга държава, а съгласно
т. 2, когато са граждани и на друга държава – в случай, че постоянно живеят на
територията на Република България. Съгласно чл. 34 ал. 1 т. 1 ЗЗО задължението
за осигуряване възниква за българските граждани от момента на влизането на
закона в сила, а за новородените след този момент – от датата на раждането им.
Съгласно чл. 23 ал. 1 т. 1 ЗЗО съществената част от приходите на НЗОК се
набират именно от заплатените от осигурените лица осигурителни вноски като на
основание чл. 24 т. 1 ЗЗО едно от основните направления за разходване на
набраните от НЗОК средства е за закупуването на договорената с НРД и с договорите
с изпълнителите медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО, между която по чл. 45 ал. 1 т.
3 е болничната медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.
Закупуването се извършва при условията на постигнатите договорености с изпълнителите
на медицинска помощ в сключените с тях индивидуални договори за оказване на
медицинска помощ, които на основание чл. 59 ал. 1 ЗЗО трябва да са в
съответствие с националните рамкови договори и анексите към тях. Това положение
е съответно на прокламирания с чл. 5 т. 8 ЗЗО принцип, според който
задължителното здравно осигуряване се осъществява посредством договаряне на
взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл.
45 ал. 2 ЗЗО медицинската помощ по ал. 1, с изключение на тази по т. 11, 12 и
15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на
Министъра на здравеопазването. Самият бюджет на касата представлява съгласно чл.
22 ал. 1 ЗЗО основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване като е отделен от държавния
бюджет. Реципрочно на задължението за внасяне на осигурителни вноски
осигурените лица имат правото съгласно чл. 35 ал. 1 т. 1 ЗЗО да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК. С чл. 5 т. 9 ЗЗО пакетът от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, е изведен също като основен принцип, върху който се осъществява
задължителното здравно осигуряване в страната. В горното се състои и същината
на задължителното здравно осигуряване, определено съгласно чл. 2 ал. 1 ЗЗО като
дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се
осъществява от НЗОК и от териториалните й поделения – РЗОК, като задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК. Последното съгласно чл. 2 ал. 3 ЗЗО се осъществява като в съответствие
със закона НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности
по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критериите за
качество и достъпност. В Приложение № 9 на действащата към момента на
сключването на НРД за 2018 г. и на процесния договор № 030811/29.05.2018 г. с
изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД Наредба № 3/20.03.2018
г. на МЗ за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК /отм. от 18.10.2019 г./, под № 75 на приложението фигурира клинична пътека
„Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“. В
приетата след отмяната й /действаща и до момента/ Наредба № 9/10.12.2019 г. на
МЗ за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК,
в Приложение № 9 „Клинични пътеки“ отново под № 75 фигурира клинична пътека „Диагностика
и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“.
Съобразяването на всички посочени
по-горе разпоредби води до извод, че изпълнителите на медицинска помощ не
разполагат с правото да изискват от здравно осигурените лица плащане за здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, тъй като цялата логика на Закона за
здравното осигуряване е, че такива дейности се обезпечават финансово от НЗОК
като се заплащат на лечебните заведения
от бюджета на НЗОК съобразно с постигнатите между нея и изпълнителите на медицинска помощ договорености.
С изменението на ЗЗО, обн. ДВ бр. 67/28.07.2020 г., това положение е намерило вече
и своята изрична нормативна регламентация като в настоящата редакция на чл. 52
ал. 1 ЗЗО е посочено, че изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с
НЗОК за оказване на медицинска помощ, включена в пакета, определен с наредбата
по чл. 45 ал. 2, са длъжни да оказват на задължително здравно осигурените лица,
без да изискват и приемат от тях плащане и/или доплащане, на съответната
медицинска помощ при спазване на утвърдените медицински стандарти по чл. 6 ал.
1 ЗЛЗ, правилата за добра медицинска практика, фармакотерапевтичните
ръководства по чл. 259 ал. 1 т. 4 ЗЛПХМ и осигуряване защита правата на
пациента. Това напълно кореспондира с чл. 52 ал. 1 от Конституцията на
Република България, според който гражданите имат право на безплатно ползване на
медицинско обслужване, при условия и по ред, определени със закон.
В подкрепа на горното следва да
се посочи, че съгласно чл. 98 ал. 1 ЗЛЗ лечебните заведения формират цена само
в случаите, в които медицинските услуги не се оказват по договор с НЗОК и не се
предоставят по реда на чл. 82 от Закона за здравето. С изисканото от пациентката
доплащане на гарантирана от бюджета на НЗОК медицинска дейност, за която УМБАЛ
„Света Марина“ ЕАД е сключило договор с НЗОК за оказването на болнична помощ по
клинични пътеки, лечебното заведение в нарушение на сключения договор на
практика е формирало цена над полагаемата му се по договора, която пациентката е
трябвало да заплати за хоспитализацията си по клиничната пътека.
Поради това правилно директорът
на РЗОК-Варна е приел в обжалваната по делото заповед, че УМБАЛ „Света Марина“
ЕАД в случая е нарушило чл. 30 т. 5 от подписания между НЗОК и БЛС Национален
рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., според която разпоредба
изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или
доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена
от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицинските изделия за
определени КП/АПр, в които изрично е посочено.
Този извод не може да бъде
променен от обстойно развитите под различна форма и повторени неколкократно в
жалбата съображения, сведени най-общо до становището, че като добросъвестно
организирало болничното лечение на
пациентката, лечебното заведение не можело да търпи негативния ефект /представляващ
според твърденията в жалбата финансова загуба/ от решението на здравно
осигуреното лице да прекрати преждевременно болничния си престой, в подкрепа на
което са направени и препратки към Закона за задълженията и договорите. По
отношение на тези съображение съдът счита за нужно да напомни, че въпреки, че съгласно
чл. 3 ал. 1 от Закона за лечебните заведения УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД да е
създадено по Търговския закон, лечебното заведение не е търговец по вложения в чл.
1 ал. 1 ТЗ смисъл и дейността му не трябва да се възприема като търговска нито
пациентите – като страни по търговска сделка, тъй като дейността на всяко
лечебно заведение е преди всичко хуманна и като такава трябва да бъде насочена изцяло
към грижа за опазването на здравето на хората, изключая каквито и да било търговски
сметки.
Наложената
на лечебното заведение санкция е при пълно съблюдаване на чл. 76 ал. 1 ЗЗО вр.
чл. 60 ал. 1 т. 1 от договор № 030811/29.05.2018 г. между НЗОК и УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД /непроменен в тази част с допълнителното споразумение от 21.02.2019
г./ вр. чл. 400 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. Следва да се отбележи, че наложената санкция „финансова
неустойка“ е в минимално предвидения в чл. 400 ал. 3 от НРД за 2018 г. размер
от 200 лв. за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
чл. 55 ал. 2 т. 2 ЗЗО. Размерът на санкцията „финансова неустойка“ за този вид
нарушения, определен като минимална и максимална величина, е останал непроменен
с чл. 414 ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. между НЗОК и
БЛС.
Предвид горните съображения,
жалбата като неоснователна следва да се отхвърли от съда съгласно правомощието
му по чл. 172 ал. 2 предл. последно АПК.
Предвид крайния изход на спора и изрично
заявеното от ответника искане за разпределяне на отговорността за разноски,
УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД следва да бъде осъдена да заплати на РЗОК – Варна, на
основание чл. 143 ал. 4 АПК, разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение,
което следва да бъде определено в минимално предвидения размер от 100 /сто/
лева по чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, към която препраща
чл. 37 от Закона за правната помощ вр. чл. 78 ал. 8 ГПК вр. чл. 144 АПК.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Света
Марина“ ЕАД, представлявана от изпълнителния директор проф. д-р Силва
Андонова-Атанасова, срещу заповед № РД-09-202/20.03.2020 г. на директора на
РЗОК-Варна, с която за нарушаването на чл. 30 ал. 5 от Националния рамков договор
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на лечебното заведение е
наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 /двеста/ лв.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД,
ЕИК *********, да заплати на РЗОК – Варна разноски за юрисконсултско възнаграждение по
делото в размер на 100 /сто/ лева.
Решението подлежи на обжалване
пред ВАС РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
СЪДИЯ: