Р Е Ш
Е Н И Е № 232/10.12.2018г.
гр. Я.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Я.ският административен съд, пети състав, в публично заседание на
27
ноември две хиляди и осемнадесета година в състав:
Председател: В.Бянова-Нейкова
Секретар:
Ст.Панайотова
Прокурор:
разгледа докладваното от съдията адм.д № 122 по описа за 2018 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 3 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на МБАЛ”Св.П” АД, ЕИК ***, гр.Я., ул.*, чрез Изпълнителния директор П.Г.Д., против Заповед №РД-09-134/20.04.2018 г.
на Директора на РЗОК-Я., с която на
лечебното заведение е наложена финансова неустойка общо в размер на 400 лв.(по
200лв. за две нарушения по изпълнение на Индивидуален договор
№280291/23.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки – ИЗ
№11763/2017г. по КП №74 и ИЗ №11961/2017г. по КП №50). Иска се отмяна на
административния акт по съображения за неправилно приложение на материалния
закон, с твърдения, че няма извършени нарушения.
В
съдебно заседание жалбоподателят МБАЛ „Св.П“ АД гр.Я., редовно призован, се
представлява от адв. А. от АК-Я.. Моли да се
постанови решение, с което да се уважи подадената от доверителя й жалба като
основателна, претендират се и разноски по делото по представен списък.
Ответната
страна Директорът на РЗОК гр.Я., редовно призована, се представлява от
юрисконсулт Н.. Моли да се отхвърли жалбата. Счита, че безспорно от събраните
гласни и писмени доказателства се
потвърждават констатираните нарушения, санкционирани със заповед на Директора
на РЗОК Я., която следва да се потвърди. Моли да се присъдят разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд – Я., след като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи,
както и данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна
страна:
Жалбата
е процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежна страна,
неблагоприятно засегната. Заповедта е връчена лично на изпълнителния директор на
лечебното заведение на 23.04.2018г, а жалбата е депозирана чрез
административния орган на 04.05.2018 г., в рамките на 14-дневния срок за
оспорване пред съд.
По
съществото на спора се установява следното:
Между
НЗОК и МБАЛ „С.П." АД, гр.Я. е сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки №280291/23.05.2017г.
Със
Заповед №РД-24-53/30.01.2018 г. на Директора на РЗОК гр.Я. е наредено да бъде
извършена проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „С.П." АД,
гр.Я. в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ по Договор с
НЗОК №280291/25.05.2017г.. Със заповедта са определени длъжностните лица – поименно
посочени контрольори в РЗОК-Я., които да извършат проверката, и задачите на
проверката: 1. Контрол на сключения договор с НЗОК и изпълнение на договорения
пакет болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с общите и
специални условия на НРД 2017 за медицинските дейности;2. Проверка на случаи по
клинични пътеки, отхвърлени от системата HOSP за дейност м.януари 2018г.;3.
Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация.
Заповедта е връчена на изпълнителния директор на лечебното заведение на същата
дата.
Резултатите
от проверката са обективирани в Протокол от
08.02.2018г., подписан от контрольорите, и постъпил в РЗОК-Я. с
вх.№ПП-БМП-61/08.02.2018г.Протоколът е връчен на същата дата и на изпълнителния
директор на болницата, видно от подписа върху него, че е запознат с
констатациите.
Подадено
е възражение по извършената проверка и изготвения протокол за осем случая, като
се твърди, че няма извършени нарушения. Възражението е депозирано пред Директора
на РЗОК Я., с вх. № 29-02-94/13.02.2018г.
По
реда на чл. 75 от ЗЗО по възражението е образуван
арбитражен спор, разгледан от на
07.03.2018г. от Арбитражна комисия, конституирана на основание Заповед №РД-18-13/25.04.2017г.
на Директора на РЗОК-Я.(л.132 от делото).
Обсъдени
са констатациите на контрольолите за допуснато нарушение на чл.288, т.8, вр. с чл.346, ал.1 от НРД 2017 за медицинските дейности по
отношение на ИЗ № 11763/2017 по КП №74 на ЗОЛ А.Й.Н., постъпил за лечение по КП
№74, за това, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация
по клиничната пътека, потвърдено и от последвалата рехоспитализация
по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП извън територията на
РЗОК-Я. само един ден след изписването. Обсъдено
е и възражението на лечебното заведение, че се касае за пациент, приет по
спешност, на който са проведени всички диагностични и терапевтични процедури по
клиничната пътека и е дехоспитализиран след
осъществен контрол на здравното състояние.Представителите на РЗОК в
Арбитражната комисия не са приели възражението за основателно и са потвърдили
констатациите на контрольорите и допуснатото нарушение.Представителите на РК на
БЛС са приели възражението на лечебното заведение за основателно и са
отхвърлили констатациите на контрольорите, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация. При проведеното гласуване Арбитражната
комисия не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове(т.3
от протокола).
Обсъдени
са констатациите на контрольолите за нарушение на
чл.288, т.7 вр. с чл.347 от НРД 2017 за медицинските
дейности по отношение на ИЗ № 11961/2017г. по КП №50 на ЗОЛ М.О.Т., приет по
спешност в МБАЛ“Св.П“-Я. на 06.11.2017г., дехоспитализиран
на 07.11.2017г. по Амбулаторна процедура “Предсрочно изпълнение на дейностите
по КП №50“, и хоспитализиран и лекуван в СБАЛК-Я. на 07.11.2017г. Контрольорите
са счели, че не е поставена коректно
окончателната диагноза, което се потвърждава и от снетата анамнеза на пациента
при хоспитализацията му в СБАЛК-Я., случаят не е следвало да бъде отчетен по АПр 99 – обективното състояние на пациента и изхода от
заболяването не са съответстващи на липсва на медицински риск от предсрочното
изпълнение на клиничната пътека, което е в противоречие с чл.319, ал.1 от НРД
2017 за медицинските дейности. Обсъдено е и възражението на лечебното
заведение, че са извършени всички задължителни диагностични и терапевтични
процедури, които определят клиничната пътека като завършена, с изключение на
минималния болничен престой. Представителите на РЗОК в Арбитражната комисия не
са приели възражението за основателно и са потвърдили констатациите на
контрольорите и изводите за нарушения.Представителите на РК на БЛС са приели
възражението на лечебното заведение за основателно, като са счели, че в случая
е овладяно основното заболяване мозъчен инсулт и медицинският епик е преценил,
че липсва риск за пациента от приключване на дейността по клиничната пътека и е
насочил пациента за продължаване на лечението по друга клинична пътека, и са приели,
че няма допуснато нарушение. При проведеното гласуване Арбитражната комисия не
е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове(т.5 от
протокола).
Със
Заповед №РД-09-134/20.04.2018 г. на
Директора на РЗОК-Я., на лечебното заведение е наложена финансова
неустойка общо в размер на 400 лв.(по 200лв. за двете нарушения по изпълнение
на Индивидуален договор №280291/23.05.2017г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки – ИЗ №11763/2017г. по КП №74 и ИЗ №11961/2017г. по КП №50), въз
основа на констатациите от Протокол №ПП-БМП-61/08.02.2018г., съставен от
контрольорите, извършили проверката.
По
делото са изслушани две заключения, изготвени съответно от вещо лице специалист
гастроентеролог за проверка на ИЗ № 11763/2017 по КП №74 на ЗОЛ А.Й.Н. по
нервни болести и от вещо лице специалист по нервни болести за проверка на ИЗ №
11961/2017г. по КП №50 на ЗОЛ М.О.Т..
Според
писменото заключение на в.лице д-р С. специалист гастроентеролог при лечението
на пациента А.Й.Н., постъпил за лечение по КП №74 и с поставена окончателна диагноза
„камъни в жлъчния мехур с възпаление“ не е поставена коректна диагноза, не е спазен
алгоритъмът на клиничната пътека и правилата на добра
медицинска практика(не са използвани всички възможни диагностични методи) и в
тази връзка не са изпълнени критериите за дехоспитализация.Обосновка
на това становище е дадена на л.2 от писменото заключение.Видно от медицинската
документация на пациента е била предложена консултация с хирург, която той е
отказал.В епикризата, предоставена на пациента липсва
насочване към хирург, като е посочено, че следва да се контролира от общо
практикуващия лекар и при необходимост да се извърши консултация от гастроентеролог.В съдебно заседание вещото
лице е пояснило, че формално е спазен алгоритъмът на
КП, но пациентът няма подобрение.За да се стигне до окончателна диагноза е било
необходимо извършване и на други изследвания, в това число и за да се реши дали болният да се изпрати на
хирург или не.Според него е било необходимо да се направи скенер или ендоскопско изследване, за да се види движението на камъка,
което не се вижда на ехографа. Вижда се, че има
камък, но данните от ехографа не са конкретни, не
може да се установи къде точно се намира камъкът. Пациентът е с данни за
отзвучаващ възпалителен процес според ехографията, но изследванията показват
друго. По втория въпрос за необходимостта от хирургично лечение е пояснил, че
не може да бъде даден категоричен отговор, тъй като болният няма консултация с
хирург, няма и други изследвания, а би
било добре да се подложи и на други изследвания. Такъв категоричен отговор може
да бъде даден след консултация с хирург. След изписването си, пациентът е бил
насочен към общо практикуващ лекар, който да прецени необходимо ли е лечение
или консултация с гастроентереолог. На допълнително
поставени въпроси с писмена молба от директора на РЗОК-Я., включени като задача
трета вещото лице е отговорило в писменото заключение, че дехоспитализацията на пациента
не е след оказан контрол на здравното състояние и медицинско заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за стабилизиране на състоянието.Пациентът не е стабилизиран,
липсва корекция на отклоненията на данните от лабораторния анализ спрямо
стойностите при хоспитализацията.
За
потвърждаване на факта на повторна хоспитализация на същия пациент по същата
клинична пътека непосредствено след изписването му от МБАЛ”Св.П” в лечебно
заведение в гр.С. от РЗОК-Я. е представена справка(л.206 от делото), писмени
доказателства за това са изискани служебно и от
МБАЛ“И.С.“ – гр.С.(ИЗ №22392/2017г.).
Според
писменото заключение на в.лице д-р Б. при лечението на пациента М.О.Т. ИЗ №
11961/2017г. по КП №50 е спазен диагностично лечебния алгоритъм на клиничната
пътека, без минималния престой от три дни. Диагнозата „миокарден
инфаркт“ е коректно поставена, но диагнозата „мозъчен инфаркт в областтта на ВБС“ - не. Обективното състояние на пациента
не отговаря за приключване на КП по Амбулаторна процедура 99. Имало е индикации
за необходимост от лечение на пациента по друга клинична пътека, това е
началният белодробен застой и ЕСТ елевацията във В2, В3 и В4. Според документацията пациентът
е консултиран с кардиолог с диагноза остър коронарен синдром-миокарден
инфаркт за хоспитализация в СБАЛК.В епикризата е
отразено без промяна и риск от преждевременно прекратяване на дейностите по
клиничната пътека.
В
съдебно заседание вещото лице д-р Б. е пояснил, че пациентът е бил с остър миокарден инфаркт със започващ белодробен застой, както е
записано в ренгенографията.
Диагнозата
мултиинфарктна енецефалопатия(вписана
като заключение в епикризата) е резултат от мозъчно
съдова болест и представлява стари инсулти,
прекарани в миналото. Най-ранният час е третия час, най- късния е 12-тия
час за бенефикация за ново исхемично
огнище в мозъка. Не е правен контролен скенер за потвърждаване на ново исхемично огнище след 12- тия час.Според вещото лице, ако в
лечебното заведение са искали да докажат окончателна диагноза мозъчен исхемичен инсулт, т.е. че пациентът е имал малък инсулт,
получен от белодробния застой, е трябвало да има повторен скенер. Този скенер не е задължителен от друга страна по КП. Елевацията означава
начинаещ инфаркт. Амбулаторната процедура 99 е приложена, тъй като са приели,
че е налице инфаркт. Семантиката на амбулаторната процедура не е осъществена,
пациентът по- късно е починал след
изписване. Счита, че колегите му са се заблудили и не е приложена правилно
амбулаторната процедура, лекували са мозък, а е трябвало да се занимават със
сърцето. Може би малко по-рано е трябвало да се
консултират с интерниста и е нямало да приемат пациента по тази пътека.
Като
взе предвид становищата на страните и установеното по делото, съдът прави
следните правни изводи:
Заповед
№РД-09-134/20.04.2018 г. на Директора на
РЗОК-Я. е издадена от компетентен орган по чл.76, ал.2 от ЗЗО, при спазване на
специфичните административно-производствени правила, разписани в Глава втора,
раздел Х от ЗЗО. В конкретния случай е извършена проверка на лечебно заведение
за болнична помощ МБАЛ „С.П." АД, гр.Я. в качеството му на изпълнител на
болнична медицинска помощ по Договор с НЗОК №280291/25.05.2017г.. С изрична
заповед са определени контрольори и обхвата на проверката.За констатациите на
проверяващите е съставен протокол, представен в РЗОК и връчен на изпълнителния
директор на лечебното заведение. Последното е упражнило правото си на
възражение и е оспорило констатациите на контрольорите, образуван е арбитражен
спор и е проведено заседание на Арбитражна комисия, за което е съставен
Протокол № РД-13-32/07.03.2018г. Видно от същия, членовете на Арбитражната
комисия не са стигнали до решение при обсъждането на случаите по т.3 и т.5, поради
равен брой противоположни гласове. При това положение Директорът на РЗОК-Я. е
взел решение при оперативна самостоятелност като със Заповед
№РД-09-134/20.04.2018 г. е наложил санкции по 200лв. за две нарушения по
изпълнение на Индивидуален договор №280291/23.05.2017г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки – ИЗ №11763/2017г. по КП №74 и ИЗ №11961/2017г. по КП
№50. Заповедта съдържа мотиви от фактическа и правна страна, описани са двете
истории на заболявания и проверената медицинска документация за тях. За ИЗ
№11763/2017г. по КП №74 е прието, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация по клиничната пътека, което се потвърждава
и от последвалата хоспитализация на пациента в друго лечебно заведение на
болнична медицинска помощ по същата клинична пътека само един ден след
изписването, и това е нарушение на разпоредбите на чл.288, т.8, вр. с чл.346, ал.1 от НРД 2017 за медицинските дейности. За
ИЗ №11961/2017г. по КП №50 е прието, че не е поставена коректно окончателната
диагноза на пациента, което се потвърждава и от снета анамнеза при хоспитализацията
му в СБАЛК-Я., случаят не е следвало да бъде отчетен от лечебното заведение по
Амбулаторна процедура 99, и това е нарушение
на разпоредбите на чл.288, т.7, вр. с чл.347 от НРД 2017 за медицинските дейности.
Предвид
оплакванията в жалбата на МБАЛ”Св.П” за неправилно приложение на материалния
закон, за проверка на медицинската документация по двата случая, за която са
необходими знания от областта на медицината, по делото са назначени две
съдебно-медицински експертизи, изготвени от специалисти в съответната област.
Според
заключението на вещото лице гастроентеролог при лечението на пациента А.Й.Н. по
КП №74 с поставена окончателна диагноза
„камъни в жлъчния мехур с възпаление“ не е поставена коректна диагноза, не е
спазен алгоритъмът на клиничната пътека и правилата
на добра медицинска практика(не са използвани всички възможни диагностични
методи) и в тази връзка не са изпълнени критериите за дехоспитализация.
Дехоспитализацията
на пациента не е след оказан
контрол на здравното състояние и медицинско заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилизиране на състоянието.Пациентът не е стабилизиран, липсва корекция на
отклоненията на данните от лабораторния анализ спрямо стойностите при
хоспитализацията. Съдът счита заключението за обективно изготвено въз основа на
медицинската документация, и за аргументирано досежно
заключението, че не са спазени критериите за дехоспитализация.
Становището на вещото лице е в съответствие с извода на контрольорите, че
пациентът е дехоспитализиран
в увредено клинично състояние, с влошени показания отлабораторните
изследвания спрямо стойностите при хоспитализацията. Доказан е и фактът на
повторна хоспитализация на пациента в друга лечебно заведение за БМП в гр.С. по
същата клинична пътека, непосредствено след изписването му от МБАЛ „С.П."-Я..
Според разпоредбата на чл.288 от НРД
2017 за медицинските дейности - Клиничните пътеки се състоят от основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в
т.8 е посочено: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при
хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. В случая пациентът не е бил
стабилизиран и изписан с влошени показания, поради което съдът счита за
правилен извода на Директора на РЗОК-Я., за допуснато нарушение чл.288, т.8 от
НРД 2017 за медицинските дейности, критериите за дехоспитализация
не са спазени, което е основание за незаплащане на дейността по арг. от чл.346, ал.1 от НРД 2017 за медицинските дейности.
Това обосновава и налагане на санкция по чл.76, ал.2 от ЗЗО, с оглед на което
правилно е бил приложен материалният закон.
Според
заключението на вещото лице специалист по нервни болести при лечението на
пациента М.О.Т. ИЗ № 11961/2017г. по КП №50, диагнозата „мозъчен инфаркт в
областта на ВБС“ не е коректно поставена.Това
е вписаната окончателна диагноза на пациента, видно от представената епикриза като част от медицинската документация по случая.
Като настъпили усложнения в епикризата е вписано
„остър миокарден инфаркт“.Тази диагноза вещото лице
сочи като правилно поставена и въз основа на нея пациентът е бил насочен по
спешност за лечение в Специализираната болница за активно лечение по
кардиология-Я.. Изложеното сочи на осъществяване на хипотеза, съобразно разпоредбите
на чл. 347, ал.1 и ал.2 от НРД 2017 за медицинските дейности - в случаите, в
които при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за
необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното заведение няма сключен договор,
лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение,
сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. Процесът по превеждането включва изписването на
пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията
му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната
КП, АПр и КПр. В този
случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението.
Окончателната
диагноза на пациента „мозъчен инфаркт в областта на ВБС“, поставена в МБАЛ“Св.П“-Я. е неправилна,
тя не е потвърдена с извършените диагностични методи.Напротив, извършена е
консултация с терапевт и е установено друго заболяване -„остър миокарден инфаркт“. Неправилно в тази връзка е била
приложена АПр"Предсрочно изпълнение на КП
…", предвидена в Приложение №18 от НРД 2017 за медицинските дейности. Обективното
състояние на пациента не е отговаряло за приключване на клиничната пътека като
предсрочно изпълнена(отг.3 на вещото лице).Смисълът, вложен при прилагане на
тази процедура, е пациентът да е правилно диагностициран
и лекуван за заболяването, съответстващо на клиничната пътека, като дейностите
по предвидения в клиничната пътека алгоритъм са предсрочно изпълнени и няма
медицински риск за пациента от неспазване на срока на болничен престой. Това е съдържанието
на нормативно закрепеното правило в разпоредбата на чл.319 от НРД 2017 за
медицинските дейности, поради което съдът счита, че правилно в случая е била
наложена санкция за отчетена от МБАЛ“Св.П“-Я. клинична пътека като АПр.99, в нарушение на разпоредбите на чл. 347, ал.1 и ал.2
от НРД 2017 за медицинските дейности като за тази цел е била поставена некоректна
окончателна диагноза (като задължителен компонент на КП по чл.288, т.7 от НРД 2017
за медицинските дейности).
По
изложените съображения жалбата на лечебното заведение се явява неоснователна, а
заповедта на Директора на РЗОК-Я. - процесуално и материално законосъобразна по
отношение на двете наложени санкции за констатирани нарушения при изпълнение на
Индивидуален договор №280291/23.05.2017г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки – ИЗ №11763/2017г. по КП №74 и ИЗ №11961/2017г. по КП №50), при
което жалбата следва да се отхвърли.
При този изход на спора основателна е претенцията
на процесуалния представител на административния орган за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер от 100
лв., на осн. чл.78, ал.8 ГПК вр.
с чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Я.
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ”Св.П” АД, ЕИК ***, гр.Я.,
ул.*, чрез Изпълнителния директор П.Г.Д.,
против Заповед №РД-09-134/20.04.2018 г. на Директора на РЗОК-Я..
ОСЪЖДА МБАЛ”Св.П” АД, ЕИК ***, гр.Я., ул.*, ДА
ЗАПЛАТИ на РЗОК-Я. разноски за юрисконсултско възнаграждение
в минимален размер от 100 лв.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: /п/ не се чете