РЕШЕНИЕ
№41
гр.Р., 23.03.2020г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Р.НСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на 25 февруари през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СИЛВИЯ ПАВЛОВА
при секретаря ИВАНКА
ВЕНКОВА като разгледа докладваното от председателя търговско
дело №270 по описа за 2019година, за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова молба на
Комплексен онкологичен център център-Р. ЕООД /КОЦ-Р. ЕООД/, ЕИК117527022,
представлявано от д-р К.К.против Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.С..
Ищецът твърди, че е лечебно заведение за осъществяване на диагностика и
лечение на лица с онкологични заболявания, регистрирано съгласно изискванията
на ЗЛЗ и ТЗ и осъществявало лечебна дейност в периода 1.03.15г.-31.12.17г.
съгласно разрешения №КОЦ-116/23.01.13г. и №КОЦ-116/30.11.2016г., издадени от
министъра на здравеопазването. В периода 1.03.2015г.-31.12.2017г. в
съответствие с НРД и на основание чл.59, ал.1 ЗЗО, между КОЦ-Р. ЕООД /по-долу
КОЦ/ като изпълнител на медицинска помощ и ответника НЗОК са сключени
договори-№180372/17.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
№180375/17.02.2015г. за извършване на високоспециализирани медицински дейности,
№180372/23.05.2017г.-за оказване болнична помощ по клинични пътеки. Към всеки
от договорите има Приложение №1-Списък на специалистите, оказващи медицинска
помощ и Приложение №2-Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ
/БМП/ медицински изделия в БМП и лекалствени продукти в БМП за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на БМП. С договор №180372/17.02.2015г. КОЦ се задължил да оказва болнична
помощ по посочени клинични пътеки /КП/ на здравноосигурени лица,
здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на
лицата по §7, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. По силата на договора
ответникът-възложител се задължил да заплаща дейностите в сроковете и по реда,
определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
по Приложение №2 към чл.2 на ПМС№94/24.04.14г. Съгласно чл.32 от договора,
изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната дейност за денонощие. Съгласно чл.42, ал.4 отхвърлената от заплащане
дейност, медицински изделия, лекарствени продукти на основание чл.32, ал.13,
т.6, посочена в месечно известие по чл.32, ал.11, т.2, се заплаща от
възложителя с решение на НС на НЗОК. Според чл.30 и 31 от договора,
възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност след
проверка на предписаните документи и по реда, определен в Методика за заплащане
и договора. Срокът на договора е от 1.01.2015г. за срока на действие на НРД за
2015г. и е в сила до приемане на нов или промяна на действащия НРД. Към договор
№180372/17.02.2015г. са сключени общо 58 допълнителни споразумения, от които
30-за корекция на стойността в БМП, 7-за определяне стойностите в приложение №2
по тримесечия, 2-за актуализация на общия обем дейности в част А на приложение
№2, 14-за вписване или заличаване на лекари специалисти в приложение №1, 1-за
промяна на адрес и 1-за ползване на информационна система.
Страните сключили и договор №180375/17.02.2015г. за
извършване на високоспециализирани медицински дейности /ВСМД/, по силата на
който ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени лица на лицата по §7
ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. високоспециализирани медицински
дейности от приложение №4 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г.,
подробно описани по вид, срещу заплащане, като правата и задълженията на
страните са подробно посочени. Ответника е поел задължение да заплаща
дейностите съгласно Постановление №94 от 24.04.2014г. и Договор №РД-НС-01-2 от
29.12.14г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между
НЗОК и БЛС. Отчитането и заплащането на извършената дейност са подробно
регламентирани в договора по начин, идентичен с този в договор №180372,
идентичен е и срокът на договора. Към този договор са сключени общо 26
допълнителни споразумения.
С договор №180372/23.05.2017г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, КОЦ се задължил да оказва болнична медицинска помощ по изрично
посочени клинични пътеки, на здравноосигурени лица на здравнонеосигурени лица
по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лицата
по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г., като правата и задълженията са посочени
подробно. Редът за отчитане и заплащане на дейностите е аналогичен с този в
договор №180372/17.02.2015г. Срокът на договора е за срока на действие на НРД
за 2017г.-до приемане на нов или при промяна на действащия НРД. Към договора от
23.05.2017г. са сключени общо 20 допълнителни споразумения.
Ищецът твърди, че е изправна
страна по посочените договори, в периода 1.03.2015г.-31.12.2017г. е оказал на
нуждаещите се пациенти болнична помощ по клинични пътеки и ВСМД по вид и обем,
съответстващи на договорените, като е изпълнил всички свои задължения по
осигуряване на пациентите: за КП-непрекъснатост на болничната помощ и грижите,
координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на
координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с
диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, а за ВСМД-при осигуреност на
медицински специалисти и изправна медицинска апаратура, оборудване и медицински
инструментариум. Ежедневно е отчитана по електронен път в утвърдени от
ответника формати оказаната за денонощието дейност. След окончателна обработка
на календарния месец, ответната НЗОК е изпращала месечни известия по електронен
път относно отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за това.
За периода 1.03.2015г.-31.12.2017г. ответника е изпратил известия за отхвърляне
заплащането на медицинска дейност по КП и ВСМД, единствено поради това, че е
над утвърдените стойности /надлимитна/, на обща стойност 330234.42лв., подробно
посочена по отчетни периоди. Твърди, че въвеждането на лимити е резултат от
решение №РД-НС-04-9/27.01.2015г. на НС на НЗОК, с което е решено да се
разпределят до 95% от средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на
болнична помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от
средствата, получени през 2014г. на изпълнителите на болнична помощ, при които
няма спешна медицинска помощ. С решение №5750/29.08.2016г. на Административен
съд-С.-град по адм.д.№7527/15г. решението на НС на НЗОК в тази част е
прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на НС да променя разходи
за болнична помощ, решението е потвърдено с решение №493/12.01.2018г. по
адм.д.№11702/2016г. на ВАС. Посоченото решение на НС на НЗОК от 27.01.15г. не е
произвело действие, поради което липсва основание за лимит на дейностите,
извършени правомерно от изпълнителите на болнична помощ. Отказът на ответника
да финансира със средства заложени в бюджета извършените дейности не е
нормативно установен. В приложение №2 към договор №180372/17.02.15г. са
посочени само стойности за м. януари и февруари 2015г., а стойностите за
следващите месеци са установявани след подписване на допълнителни споразумения,
понякога по няколко в месеца. Аналогично-с подписване на допълнителни
споразумения, в повечето случаи в последните дни на съответния месец е
коригирано приложение №2 и към другите два договора. С ПМС№57/16.03.15г. са
приети методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55,
ал.2 т.2 ЗЗО, а съгласно чл.21, ал.3 от Приложение №2Б към чл.2 Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, ежеседмично РЗОК
информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни
стойности. В процесния период РЗОК не е информирала КОЦ за достигнатото
изпълнение на месечните стойности, поради което и с оглед няколкократното им
коригиране е било обективно невъзможно да се следи дали се надвишава лимита за
всеки от месеците и да се планира извършването на неспешните медицински
дейности. Твърди, че не е предвидена възможност в договорите, след изчерпване
на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати
извършването на договорените дейности, напротив, изрично е въведено изискване
изпълнителя да осигурява договорената болнична помощ. Извършените над
определения лимит дейности са в изпълнение на задълженията по договора, като не
е налице основание да се откаже медицинска помощ, въпреки надвишаване на
лимита. Нито ЗЗО, нито НРД за медицински дейности за 2015г., нито решение
№РД-НС-04-24-1/29.03.16г. на НС на НЗОК, нито НРД за 2017г. предвиждат
възможност изпълнителя на болнична медицинска помощ да поиска и получи
заплащане на извършената от него надлимитна дейност от друго лице, извън
ответника. Тъй като НЗОК е единствения платец на оказана болнична медицинска
помощ и бюджета й се формира от здравноосигурителните вноски, от друга
страна-на здравноосигурените лица се гарантира пакет от здравни дейности, то
извършената в изпълнение на договорите надлимитна дейност подлежи на заплащане
от ответника, доколкото няма основание тя да остане за сметка и в пасив на
лечебното заведение. По отношение на месеците юни, октомври, ноември и декември
2016г. е налице решение на НС на НЗОК от 17.01.2017г. за заплащане на
извършената надлимитна дейност за процесния период през 2016г. С решение от
13.02.17г. изпълнението на решението от 17.01.2017г. е отложено за срока по §9
ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г. Пълният фактически състав за възникване вземането на
ищеца за заплащане на извършената надлимитна дейност за 2016г. се е осъществил
на 21.03.2017г. Решението на НС на НЗОК от 17.01.2017г. за заплащане
надлимитната болнична помощ за процесния период през 2016г. не е изпълнено. Ищецът в условия на евентуалност твърди и
нищожност на договорните клаузи, въвеждащи ограничение при заплащането на
извършената и отчетена дейност, подробно посочени за всеки от договорите.
Твърди, е ограниченията, въведени с тях противоречат на законови разпоредби, регламентиращи
болничната помощ-чл.52 от Конституцията, чл.5, чл.35 ЗЗО, тъй като поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурени лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от
ответника стойностни лимити. Това нарушава правата на здравноосигурените лица
да избират изпълнители на медициска помощ и води до неравнопоставеност при
третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на
лимита. Твърди, че на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД договорните клаузи,
предвиждащи такива органичения са нищожни и не произвеждат действие. Тези
клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, тъй като в него не е предвидена
възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, а сключените индивидуални
договори не могат да съдържат клаузи, по-неизгодни от ЗЗО и НРД. Твърди, че
ответника дължи обезщетение за забава от датата на поканата, отправена му за
вземанията от м.март 2015г. до м.ноември 2016г. с писмо изх.№717/14.12.16г., а
за вземанията за периода м.декември 2016г.-м.декември 2017г., отпратена с писмо
изх.№97/22.01.2018г. Претендира съдът да постанови решение, с което да осъди
ответника да му заплати сумата 330234.42лв. главница, представляваща
възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ по процесните три договора,
незаплатена единствено поради това, че е над утвърдените стойности за
съответния период /“надлимитна“/, представляваща сбор от помесечно дължими
възнаграждения, подробно посочени в уточнение вх.№9377/28.08.19г., мораторна
лихва в общ размер 84030.27лв., начислена върху всяка от месечните главници,
със съответни начални дати-денят, следващ получаване на поканата до завеждане
на делото, подробно посочени в уточнението, ведно със законна лихва върху
главницата от завеждане на делото до окончателното й изплащане. Претендира
присъждане на разноските по делото.
Ответникът е подал отговор на
исковата молба, с който оспорва исковете. Прави възражение за изтекла
погасителна давност за вземанията за главница за периода от 1.03.2015г. до 30.06.2016г.
вкл. Твърди, че в договора срока за плащане на дължимите вземания е посочен-до
30-то число на месеца, следващ отчетния, приложима е давността по чл.111,
б.“в“, предл.посл. ЗЗД, тъй като претенциите имат характер на периодични
плащания. Претенциите за вземания след изтичане на тригодишния срок /тези до
19.08.2016г./ са погасени по давност, поради което исковете за главница в
размер на 268260.42лв. са погасени по давност, поради което са неоснователни.
Твърди, че са погасени по давност, с оглед разпоредбата на чл.119 ЗЗД и
претенциите за обезщетение за забава на главницата. Твърди, че исковете са
напълно неоснователни, оспорва ги и по размер. Не оспорва сключването на
договорите между страните, както и на допълнителни споразумения към всеки от
тях. Твърди, че НЗОК няма договорно задължение като възложител да заплаща суми
за дейности/лекарствени продукти/медицински изделия в БМП, които са над
определените стойности по приложение №2 към индивидуалния договор, независимо
дали те са извършени от изпълнителя. Заплащането им е възможно и допустимо, при
наличие на определени условия, но не е въздигнато като задължение по договора.
Всички задължения по договора са стриктно изпълнявани. Твърди, че е изпълнявал
задължението по чл.21, ал.3 от Приложение №2Б към чл.2 Методика за заплащане
дейностите в болничната медицинска помощ, ежеседмично РЗОК да информира ищеца
за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности, чрез изпращане на
ежеседмични справки за достигнато изпълнение в % на съответните месечни стойности,
през информационната система. Оспорва твърдението, че с решение №493/12.01.18г.
на ВАС е отменено решение №РД-НС-04-9/27.01.15г. на НС на НЗОК, като е
прогласена нижощност на решението, с което се определят лимити на болниците
през 2015г. Правилата по чл.4, ал.4 ЗБНЗОК са приети с т.1 от това решение, а
цитираното решение на ВАС касае т.2 и 3 от решението на НС на НЗОК и не влияе
на спора. Оспорва твърденията на ищеца за нищожност на клаузи от договорите,
които не позволяват да се фактурират дейности над устанновения лимит, като
противоречащи на закона. Твърди, че тези договорни клаузи не противоречат на
повелителни законови норми, а са израз на съобразяване на страните именно с
такива норми. Твърди, че липсва възможност на НЗОК да ограничи сключването на
договори с изпълнители на болнична помощ, които отговарят на изискванията и са
изявили желание да сключат такива, същевременно бюджета за съответната година
ограничава средствата, чрез които може да се осъществи заплащането на оказаната
помощ, поради което е предвиден в законодателството механизъм за разпределение
на бюджетните средства по време, място и изпълнител-единствено възможен при
действащата здравноосигурителна система. Твърди, че с процесните договори
ищецът се е съгласил да изпълни болнична медицинска помощ, която да подлежи на
заплащане от възложителя в рамките на договорения максимален размер-до
определените в Приложение №2 стойности. Твърди също така, че винаги, когато
ищецът е искал увеличение на стойностите по съответния ред, такова е допускано.
Оспорва твърдението, че е в забава, тъй като не дължи заплащане на дейност над
стойностите по Приложение №2 към всеки договор. Взема становище по
доказателствените искания на ищеца, представя писмени доказателства. Претендира
разноските по делото.
Ищецът е подал допълнителна
искова молба, с която е пояснил исковата молба. Оспорва възражението на
ответника за погасяване на вземанията за главница за периода
1.03.2015г.-30.06.2016г. в общ размер 268260.42лв. по договорите по давност,
тъй като не се касае до периодични плащания по см. на чл.111, б.“в“, пр.посл. ЗЗД. Счита, че е приложима 5-годишната давност. Твърди, че вземането за
надлимитна дейност за посочените месеци не е предварително известно относно
начин на формиране, не е повтаряемо, не е предваритено известен и момента, в
който плащането на надлимитната дейност следва да бъде извършено. В договорите
е посочено, че надлимитната дейност се заплаща по ред и в срокове, различни от
тези за дейността, която е в рамките на месечните стойности и това става след
вземане на решение от НС на НЗОК. Предвидена е възможност в договорите
надлимитната дейност да бъде заплатена от РЗОК без решение на НС на НЗОК. Това
води до извод, че съгласно уговореното между страните, надлимитната дейност
може да се заплати на лечебното заведение по три начина: след решение на НС на
НЗОК; от РЗОК-при освобождаване на ресурс за изпълнителя, поради отхвърляне от
заплащане на част от дейностите му през месеца; от РЗОК-когато в рамките на
даден отчетен период бъде увеличен месечния лимит. Ищецът прави уточнения на
справката по чл.366 ГПК, поради допуснати технически грешки в № на ИЗ,
представя коригирана справка по чл.366 ГПК. Взема становище по конкретни
възражения на ответника, оспорва твърдението му, че ежеседмично е информиран за
достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. Твърди, че ответника
не е спазвал договорните разпоредби да определя като надлимитна тази дейност,
която последно по време е извършена, не е било предварително ясно коя дейност
ще бъде определена като надлимитна. Твърди, че неспазването на изискването по
чл.21, ал.4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ-невключването на пациентите в листа на чакащите не обосновава извод за
недължимост на плащането. В чл.55, ал.3, т.2 ЗЗО е регламентирана забрана НРД
да установяват изисквания за условия, въпрепятстващи свободния избор от
осигурения на изпълнители на медицинската помощ, тази забрана важи с особена
сила за пациентите с онкологични заболявания. Оспорва възражението на ответника
за неприложимост на цитираното решение на ВАС, за неотчитане на претендираните
за плащане дейности, както и че бюджета за съответната година ограничава
средствата, чрез които може да се осъществи заплащането на оказаната помощ.
Поддържа твърдението, че за осъществената медицинска дейност над месечните
лимити, ответника изпада в забава след покана.
Ответникът е подал отговор на
допълнителната искова молба, с който поддържа възражението за погасяване по
давност на релевираните вземания, тъй като счита, че те имат характер и се
касае до други периодични плащания по смисъла на чл.111, б.“в“ ЗЗД, които се
погасяват с тригодишна давност. Поддържа становището за неоснователност на
исковете. Уточнява, че не оспорва сключването на процесните договори, както и
допълнителните споразумения към тях, че не е заплатил претендираните суми,
както и че претендираната дейност е отчитана от ищеца пред НЗОК с ежедневни
електронни отчети, като през 2017г. и след това не е налице „ежедневно отчитане
по ел.път“ на дейността, а „ежедневно подаване на информация по ел.път в
утвърден от НЗОК формат“. Оспорва, че е неизправна страна по договорите, т.к.
твърди, че няма договорно задължение като възложител да заплаща суми за
дейности/медицински изделия на БМП, които са над определените стойности по
приложение №2, независимо дали те са извършени. Има качество на възложител само
по отношение на дейността, в рамките на стойностите по приложение №2 от
допълнителните споразумения. Оспорва дължимостта на претендираните главници по
основание и размер, както и наличието на „спешност“ при обозначените като
надлимитна дейност случаи. Оспорва изпълнението на задължението на изпълнителя
да формира листа на чакащите, за случаите, за които не е била налице спешност
при достигане стойностите по приложение №2. Оспорва претендираните лихви за
забава, както по основание, така и по размер. Оспорва твърденията за нищожност
на договорни клаузи, поради противоречие с императивни законови разпоредби.
Твърди, че ежеседмично е информирал ищеца чрез ИС на НЗОК за достигнатото
изпълнение на съответните месечни стойности. Взема становище по други доводи в
допълнителната искова молба на ищеца.
След преценка на събраните по
делото доказателства и доводите на страните, съдът приема за установено следното от фактическа
страна:
Представени са по
делото две разрешения за
осъществяване на лечебна дейност № КОЦ-116/23.01.2013 и №КОЦ-116/20.11.2016г. /касаещи
процесния период/, видно от които, на „Комплексен онкологичен център-Р.“ЕООД гр.Р., в качеството на
лечебно заведение е разрешено да осъществява посочени дейности по изброени медицински
специалности. Посочени
са и отделенията, в които се осъществява лечебната дейност, както и клинико-диагностичните
структури. По делото не се спори,
че между страните са сключени процесните договори
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и за
извършване на високоспециализирани медицински дейности, на основание
чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. По силата на договорите
/чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се задължил да оказва на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 ЗБНЗОК за
2015г.,/ за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ/ и на лицата по §7, ал.1
ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по
приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от
24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържанието, посочено съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за
2015г., по подробно посочени в т.1 клинични пътеки, респ., високоспециализирани медицински дейности, подробно посочени. Според чл.29, ал.1 НРД за 2015г.
изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер
заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения
индивидуален договор. Съгласно чл.1, ал.2 от договорите
ответникът-възложител се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно
Постановление №94/24.04.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване
и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А към чл.2,
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение
№2Б към чл.2: Договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане обемите и цените на
медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договорите, съотв чл.12 от договор №180375/17.02.15г. са посочени
цените на КП и на високоспециализираната медицинска дейност /ВСМД/,
съгласно договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Посочено е, че неразделна част от договора са
Приложение №1-Списък на специалистите, оказващи мидицинска помощ по КП и
Приложение №2-Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ. Представени
са Приложение №1 и №2 към всеки от договорите,
като във вторите
са посочени стойности за м.януари и февруари 2015г.. След сключване на договора
е приета нова Методика на остойностяване и заплащане на медицинската помощ,
включена в основния пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС №57/16.03.2015г., а именно Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ медицинска помощ, съгласно
приложение №2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ, съгласно приложение №2Б. Съгласно
чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба
на НРД за 2015г.-чл.29, ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност,
ответника, чрез РЗОК дължи съответното заплащане, до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в
чл.31, ал.3 и 4. Безспорно е установено, че
сключените договори са
променяни
многократно със
сключване на допълнителни споразумения с които са коригирани стойностите в Приложение
№2.Представени са по делото множество писмени доказателства, касаещи трите
договора.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане
на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключените между страните договори, които са типови, с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40,
ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 , съотв. чл.26 от договора за извършване на ВСМД,
са въведени ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение №
2 , както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност, която
надвишава утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с тези разпоредби
от индивидуалните договори ограничения при отчитането и заплащането на
извършеното от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които са сключени договорите, а
именно чл.
52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е.,
законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие
при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат
болничното заведение и лекуващия лекар. В случая цитираните разпоредби от индивидуалните договори поставят
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от
обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на
определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до
неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото
тези клаузи от индивидуалните договори противоречат на цитираните по-горе
императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по договорените клинични пътеки
не може да бъде поставяни лимити.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане
и на надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност,
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител
да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него
е въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5, т. 1 и 2, т.8, чл.6 от
договора за извършване на ВСМД/, да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със
съответна квалификация, да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на
лечебната дейност. Т.е., ответната НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на
дейностите, предмет на договорите, като не е поставено и липсва ограничение на
приема на ЗОЛ, още по-малко той е обвързан с лимита на договорените средства.
Напротив, в чл. 5, т.10, респ. чл.6, т.6 изрично е посочено, че не следва да
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това води
до извод, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договорите следва да
бъде заплатена от възложителя. Отделно от горепосоченото, следва да се отбележи
и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на
НЗОК. С
това решение, на основание ЗЗО, Правилника за
устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е
приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които няма спешна медицинска помощ. С решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд С.-град, постановено по адм. дело №
7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно,
поради липса на компетентност на Надзорния
съвет на касата да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено
с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС.
Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е
произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за налагане
на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
Извън горното, следното да се посочи и
следното: С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава
регламентираният с чл.
4 ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ,
както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК дължи заплащане на стойността на извършеното реално
лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи
сумата на основание изпълнение на договорно задължение, поето с процесните
договори от ищеца. В подкрепа на изложеното е и обстоятелството, че
определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са
прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да
могат да влияят на това, а самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК
резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени
и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на бюджетните средства- чл. 25,
чл.
26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като
решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет /НС/
съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБ НЗОК за 2015 година. Делегираните
бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за
финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез
системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да
прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата
към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено
да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и
да изискват заплащане от осигурените лица за дейности, попадащи в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
Предвид тези съображения
съдът намира, че следва да се извърши плащане и на т.нар. надлимитни
дейности, тъй като НЗОК е възложила на ищеца изпълнение на дейностите,
предмет на договора, в него не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищецът оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните по делото доказателства /писмени и заключение на вещо лице/ в тяхната съвкупност се установява, че ищецът е изпълнил поетите задължения за дейностите по сключените
договори, изправна страна е, поради които същите следва
да бъдат заплатени от ответника. Подлежат на
заплащане стойностите на дейностите за процесните месеци по трите договора в
общ размер на 330234.42лв.
Неоснователно е възражението на
ответника, че за посочените в отговора на исковата молба периоди, претенциите
за погасени по давност, на основание чл.111, б.“в“, пр.посл. ЗЗД. Според
тази разпоредба вземанията за периодични плащания се погасяват с изтичането на
тригодишен давностен срок. В закона няма легална
дефиниция на понятието периодични плащания. Определение за това се съдържа в ТР
№3/2011г. на ВКС, ОСГТК, съгласно което периодичното плащане се характеризира с
изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими
вещи, имащи единен правопораждащ факт, чийто падеж настъпва през предварително
определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално
определени или определяеми, без да е необходимо периодите да са равни и плащанията
да са еднакви. В случая вземанията на ищеца, съответно задължението на
ответника произтича от процесните договори. В чл.35 /чл.20/ от договорите
е уговорено задължението на възложителя да заплаща на изпълнителя
ежемесечно извършената дейност– чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в
чл.31,ал.3 и 4, респ.-чл.16, ал.2. Последните касаят отчетените дейности за
неосигурени лица и за лицата по пар.7,ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 г., при които случаи е предвиден друг срок. При това
положение, не може да се приеме, че процесните вземания, произтичащи от
извършена надлимитна дейност са периодични плащания, тъй като не са налице посочените по-горе предпоставки. Те не са
предварително известни за страните по правоотношението, не са повтаряеми, зависят единствено от
здравноосигурените пациенти, които имат свободен
достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и чрез свободен избор на изпълнител, сключил
договор с РЗОК съгласно чл.4 от ЗЗО. Т.е. в закона е
уредено правото на нуждаещото се от лечение лице свободно да избере
лечебно заведение. В същото време то не е страна по договорите между НЗОК и
лечебното заведение. Страните по тези договори не знаят предварително кога и
колко от тези лица ще осъществят свободния си достъп до избор на лечебно
заведение. Ето защо и възражението на ответника, че част от претендираните
вземания са погасени поради изтичане на тригодишна давност, са неоснователни, тъй
като по отношение на тях е приложима общата петгодишна давност.
По исковете с правно основание
чл.86, ал.1 ЗЗД: Безспорно, ответника не е заплатил претендираните главници,
падежът на които е настъпил, поради което е в забава и дължи обезщетение. Претенцията
за обезщетение за забава е за периода от отправените покани за плащане до
18.08.2019г. Ответника е поканен да заплати процесните суми с писма, получени
на 14.12.2016г., съответно-25.01.2018г. За процесните периоди ответникът дължи
обезщетение за забава в общ размер 84030.27лв., същото не е погасено по давност,
а размерът му не се оспорва.
Исковете са основателни и доказани, поради което следва да бъдат уважени
изцяло. Предвид изхода на спора, в тежест на ответника са
направените от ищеца разноски по делото в размер на 18024.26лв.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със
седалище и адрес на управление гр.С., ул. К. №1, да заплати на КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР-Р. ЕООД,
ЕИК117527022, със седалище и адрес на управление гр.Р., ул.Н. №2,
представлявана от д-р К.Е.К., общо сумата
330234.42лв. /триста и тридесет хиляди двеста тридесет и четири лева и
четиридесет и две стотинки/, представляваща стойност на извършена и неплатена
медицинска дейност по клинични пътеки и за извършване на високоспециализирани
медицински дейности, по договор №180372/
17.02.2015г. и договор №180372/23.05.2017г.-за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, и договор №180375/17.02.2015г. за извършване на
високоспециализирани медицински дейности, в периода 01.03.2015г.-31.07.2017г., ведно
със законна лихва от завеждане на делото-19.08.2019г. до окончателното
изплащане, обезщетение за забава в общ размер 84030.27лв., както и 18024.26лв. разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
Окръжен съдия: