В публично заседание в следния състав: |
като разгледа докладваното от | Стою Згуров | |
за да се произнесе взе предвид следното: Производството е по реда на чл.59-63 ЗАНН. Съдът е сезиран с жалба от МБАЛ “.........................” ЕООД с ЕИК *, със седалище и адрес на управление:Г.З., У.”Х. А. №21, представлявано от управителя Д. Л. Л., против Наказателно постановление №..../22.06.2010г. издадено от директора на Р.-С. В жалбата се релевират възражения, че наказателното постановление е незаконосъобразно, защото не е извършено нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО В. вр. с чл.205, т.6, б.”а” и “б” и чл.194, ал.1, т.1 от НРД-2010г., както и на чл.5, т.2 и чл.8, ал.1, т.1 от индивидуалния договор №...../28.01.2010г., защото индикациите за хоспитализация по Клинична пътека /КП/ №202 “Консервативно поведение при леки и среднотежки черепномозъчни травми” не са заложени в самото заглавие на пътеката, а са изброени подробно в раздел II “Индикации за хоспитализация и лечение” на КП №202 и конкретно в т.1, където са посочени 10-те индикациии.Тези идникации са: количествени промени в съзнанието;оплаквания от страна на централната нервна система-главоболие, гадене, повръщане, светобоязън, световъртеж; епилептиформени припадъци; огнищна неврологична симптоматика.Жалбоподателят сочи, че в раздел “забележка” от клиничната пътека №202, след индикациите за хоспитализация е посочено, че решението за вида на отделението, където ще се настани пострадалия се преценява, според тежестта на общото и неврологично състояние и наличието/отсъствието на съчетана травма, т.е. наличието на съчетана травма не е задължителна индикация за хоспитализация по тази клинична пътека, както и че никъде в КП №202 не е посочено, че в анамнезата следва да се описва наличие или липса на съчетана травма.В заключение се твърди,че самото начало на КП №202 в раздел “Кодове на болести по международната класификация на болестите ревизия 10 /МКБ-10/ са изброени, изчерпателно характеристиките на леките и среднотежки черепно-мозъчни травми, като това са “разстройства на личността и поведението, дължащи се на болест, увреждане и дисфункция на главния мозък, а промяната на личността и поведението може да бъде остатъчно явление или съпътстващо разстройство при болест, увреждане или дисфункция на главния мозък и в кодове G08; G09;G97.8;I60.8;161.0; I66-3 не са включени каквито и да било травматични увреждания, поради което при всички описани, като нарушения дейности, са спазени изискванията за хоспитализация по КП №202, и не е нарушен лечебно-дигностичния алгоритъм в КП. В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован, се представлява от пълномощника адв.К., който поддържа жалбата, и излага допълнителни съображения за отмяна на наказателното постановление, поради това, че АУАН не е съставен в присъствието на свидетели.Претендира за разноски по делото. В съдебно заседание, ответника по жалбата Р.-С. редовно призована, се представлява от директора Д. Г. и от пълномощника адв.Б., които оспорват жалбата, и релевират съображения, че наказателното постановление е законосъобразно и е издадено с оглед на действително извършени и констатирани нарушения при спазване на изискванията за хоспитализация на пациенти по КП №202.Претендират за разноски по делото. Жалбата срещу наказателното постановление е подадена в срок, от легитимирана страна в лицето на от МБАЛ “....................” ЕООД, поради което е процесуално допустима. Златоградският районен съд, след като взе предвид изложеното в жалбата и събраните писмени и гласни доказателства, намира за установено следното: Със Заповед №..../11.05.2010г., на директора на Р. Г.С. е назначено извършването на тематична медицинска проверка на МБАЛ”........................” ЕООД Г.З., за времето от 11.05.2010г. до 15.05.2010г., като определен да я осъществи е Д. Р. А.-С. И.-Л. К. в Р.-С. В изпълнение на посочената заповед, Д. А. е извършил проверка в болничното заведение, и въз основа на констатациите си е съставил констативен протокол №.../15.05.2010г., в който е описал 64 нарушения допуснати от болничното заведение.Въз основа на този констативен протокол Д. А. съставя Акт за установяване н административно нарушение №.../01.06.2010г., на МБАЛ ”.................” ЕООД Г.З., за извършени в периода от 04.01.2010г. до 22.03.2010г., 51 на брой нарушения, изразяващи се хоспитализиране и лекуване по клинична пътека №202, за заболявания с МКБ код I66.3 “Мозъчно съдова болест, Остра Вертебробазиларна недостатъчност”, и код I66.0 “Мозъчно съдова болест.Преходно разстройство на мозъчното кръвообращение”, с история на заболяванията от които е видно, че при тези пациенти се касае за неврологично заболяване без връзка с прекарана черепно-мозъчна травма, при което са липсвали индикации за хоспитализиране по Клинична пътека №202 и е нарушен лечебно-диагностичния алгоритъм на КП, който е неразривно свързан с травматичната етиология на заболяванията включени в КП №202, с които деяния са нарушение разпоредбата на чл.55, ал.2, т.2, т.3 ЗЗО В. вр. с чл.205, т.6 б.”а” и “б” и чл.194, ал.1, т.1 от НРД-2010г., както и чл.5, т.2 и чл.8, ал.1, т.1 от индивидуален договор №210237/28.01.2010г.Този акт е съставен по документи, макар в самия него това да не е изрично посочено, в напротив погрешно е записано, че е съставен в присъствието на свидетел.Акта е връчен на управителя на болничното заведение на 01.06.2010г., който на 03.06.2010г. е депозирал писмено възражение до директора на Р.-С. /л.27 от делото/. Административнонаказващия орган, е счел възражението за неоснователно и на 22.06.2010г. издава обжалваното наказателно постановление, с което за всяко описано поотделно от всичките констатирани 51 на брой нарушения на чл.55, ал.2, т.2, т.3 ЗЗО В. вр. с чл.205, т.6 б.”а” и “б” и чл.194, ал.1, т.1 от НРД-2010г., както и чл.5, т.2 и чл.8, ал.1, т.1 от индивидуален договор №.../28.01.2010г., на основание чл.105а, ал.3 ЗЗО, налага наказание “имуществена санцкия” в размер на по 200 лв., или в общ размер на 10 200 лв. Навсякъде в приложените заверени копия от иззетите истории на заболяванията, касаещи всяко едно от констатираните нарушения, като предварителна диагноза е посочена “Оклузия и стеноза на прецеребрални аретерии” с кодове по МКБ № I66.3;I65.8; I66.3; i65, I66.0 и “Мозъчно съдова болест, Остра Вертебробазиларна недостатъчност”, “Мозъчно съдова болест.Преходно разстройство на мозъчното кръвообращение”, като окончателни диагнози единствено “Мозъчно съдова болест, Остра Вертебробазиларна недостатъчност”, “Мозъчно съдова болест.Преходно разстройство на мозъчното кръвообращение” с кодове по МКБ I66.3 и I66.0 . В приложените направления за хоспитализация, като приемна и основна диагноза са посочени “Мозъчно съдова болест, Остра Вертебробазиларна недостатъчност”, “Мозъчно съдова болест.Преходно разстройство на мозъчното кръвообращение” с кодове по МКБ I66.3 и I66.0. От приетото заключение на вещото лице по назначената СМЕ, се установи, че по отношение на описаните случаи на нарушения, пациентите не са били диагностицирани, като пострадали от черепно-мозъчна травма, но въпреки това са били лекувани правилно, тъй като диагностично-терапевтичния алгоритъм на тази КП позволява адекватно поведение дори при липса на такава травма, както и че по-подходящо би било те да бъдат лекувани по КП №116, но в болницата тази пътека не е можело да бъде изпълнявана, поради липсата на Л. с придобит опит в областта на отоневрологията.По отношение на останалите изводи на вещото лице, съдът намира, че те са неотносими към предмета на делото, защото не заглавието на пътеката е обстоятелството, което определя индикациите за хоспитализация, включени в клиничната пътека, а според съда административно нарушение е налице, защото по тази пътека следва да се лекуват лица със заболявания, предвидени в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека, а не каквите лекарите в болницата считат, че следва да бъдат лекувани и това е правен въпрос, на който вещото лице не може да отговори. Горната фактическа обстановка съдът установи, въз основа на приложените писмени доказателства, медицинска документация-епикризи, история на заболяванията, направления за хоспитализация, АУАН, НП и възражения, както и от показанията на актосъставителя и свидетеля по връчването на акта, от които установи, че акта е съставен в отсъствието на свидетели, въз основа на официални документи. При така установеното от фактическа страна съдът приема от правна страна следното: При съставянето на акта и издаването на наказателното постановление не са допуснати съществени процесуални нарушения водещи до ограничаване на правото на защита на нарушителя.Възражението, че акта е съставен в отсъствието на свидетели, а приложените към административнонаказателната преписка истории на заболяването не са официални документи, съдът намира, за неоснователно, защото тези документи имат всички характеристики на официалния документ, така както са описани в разпоредбата на чл.93, т.5 НК, защото са издадени по установения ред и форма от длъжностни в кръга на службата им.Сред задълженията на лекуващите лекари е и да попълват необходимата документация за удостоверяване на извършваните дейности. Съгласно разпоредбите на НРД-2010г., а именно тези на Раздел IIIУсловия и ред за оказване на болнична помощ -чл. 194. (1) за да бъде ЗЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена клинична пътека, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства:1. индикациите за хоспитализация, включени в клиничната пътека;2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека, когато този блок е част от съдържанието на клиничната пътека.Други изисквания за хоспитализация не са предвидени. В НРД-2010г. е посочено в какво се състои структурата на клиничната пътека, а именно в чл.204, според който Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти, а в чл.205. е посочено, че клиничната пътека се състои от следните основни компоненти:1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в клиничната пътека дейности и процедури В. времеви план. Конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му;2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези пътеки - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение, като в т.6, б.”а” и б.”б” на същата разпоредба, е дадено предписание, какви следва да бъдат индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебения алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, в клиничната пътека, които следва да включват:а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания;б) диагностично-лечебен алгоритъм; диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В чл. 105а, ал.3 (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) ЗЗО е посочено, че изпълнителят на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, се наказва с имуществена санкция в размер от 200 до 500 лв.Следва да се отбелжи, че чл. 55, ал.2, т.2 и т.3(Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., изм. и доп., бр. 107 от 2002 г., изм., бр. 111 от 2004 г., бр. 102 от 2005 г., изм. и доп., бр. 105 от 2006 г.; изм. с Решение на КС на РБ - бр. 26 от 2007 г., изм., бр. 31 от 2007 г., в сила от 14.04.2008 г. изм. и доп., бр. 113 от 2007 г., в сила от 1.12.2007 г., изм., бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) ЗЗО, гласи, че НРД съдържат:отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.Поради изложеното, съдът счита, че както актосъставителя, така и административнонаказващия орган неправилно са посочили в цифровото изражение на допуснатото нарушение разпоредбите на чл.5, т.2, и чл.8, ал.1, т.1 от индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и здравноосигурителната каса.Нарушението на индивидуалния договор не може да доведе до ангажиране на административнонаказателна отговорност, за когото и да било, защото чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО не препраща към индивидуалния договор, а единствено към националния рамков договор.Въпреки това, очевидно е, че тези разпоредби преповтарят установените правила в самия рамков договор, а именно чл.194. Въз основа на изложеното, се налага извода, че нарушителят е санкциониран за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, а именно за хоспитализирането за лечение по клинична пътека №202, на лица, за които не са били налице индикациите за хоспитализация, включени в клиничната пътека.Нито в акта за установяване нарушението, нито в наказателното постановление, не е посочено, че не е било налице и другото изискване за хоспитализация на лицата, а именно това по чл.194, ал.1, т.2 НРД-2010г.-лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека, когато този блок е част от съдържанието на клиничната пътека.Тази т.2 на чл.194, ал.2 НРД-2010г. не фигурира и в цифровото обозначение на нарушението. Така основания въпрос, който остава да бъде разрешен в производството по делото е, дали в описаните 51 броя случаи са били налице индикациите за хоспитализация на лицата, включени в клиничната пътека №202.Сред тези условия за хоспитализация по тази клинична пътека са: оплаквания от страна на централна нервна система - главоболие, гадене, повръщане, светобоязън, световъртеж, при което извода е, че при всички случаи, щом лицата са се оплаквали от световъртеж, то налице са били и условията за хоспитализация по клинична пътека №202. В настоящото производство съдът приема за абсолютно доказано, че при всички констатирани като нарушения 51 случаи е било налице нарушение на чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО В. вр. с чл.194, ал.1, т. 2 НРД-2010г., защото пациентите, не са били със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека, когато този блок е част от съдържанието на клиничната пътека, но подобно нарушение не е констатирано и то не е предмет на обжалваното наказателно постановление.Никое от заболяванията“Мозъчно съдова болест, Остра Вертебробазиларна недостатъчност”, “Мозъчно съдова болест.Преходно разстройство на мозъчното кръвообращение” не са предвидени в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на клиничната пътека 202, а те не са с кодове “МКБ 10" № I66.3;I65.8; I66.3; i65, I66.0. Според актосъставителя и административнонаказващия орган наличието на неврологично заболяване, което не е В. връзка с “прекарана” черепно-мозъчна травма, обосновава липсата на индикации за хоспитализиране на пациента по КП №202, и нарушаване на лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничната пътека, което според тях представлява нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 ЗЗО В. вр. с чл.205, т.6 б.”а” и “б” и чл.194, ал.1, т.1 от НРД-2010г., както и чл.5, т.2 и чл.8, ал.1, т.1 от индивидуален договор №210237/28.01.2010г.Според съда обаче липсва, каквото и да било нормативно основание за подобен извод.Индикациите за хоспитализация са изчерпателно посочени в самата клинична пътека и те не се извеждат от заглавието й.Те са предвидени, за да се разграничат случаите, в които пациента страда от някое от включените в клиничната пътека заболявания, но хоспитализирането му не е необходимо, от тези, при които някое от посочените в клиничната пътека заболявания е налице и освен това е необходима и спешната хоспитализация на пациента.Изискванията за хоспитализация не се извеждат от заглавието на пътеката, и като е процедирал по този начин, актосъставителят е извършил една формална и повърхностна проверка. Липсата на констатирана черепно-мозъчна травма в предварителната или окончателната диагноза на пациента, може да бъде третирано, като нарушение на чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО В. вр. с чл.194, ал.1, т. 2 НРД-2010г., защото пациентите, не са страдали от заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека, когато този блок е част от съдържанието на клиничната пътека, но за установяването на това нарушение, следваше актосъставителят да констатира, каква точно е била предварителната диагноза, каква е била окончателната диагноза, как е лекуван пациента, и че тези диагнози и лечение не съответстват на което и да било заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по “МКБ 10" на съответната клинична пътека.В случая въпреки наличието на данни за извършени многобройни нарушения, на условията и реда на оказване на медицинска помощ, поради неправилните изводи на контролните органи, нарушителят е останал ненаказан, а обжалваното Наказателно постановление следва да бъде отменено, като незаконосъобразно, защото деянието, за което е издадено то, не представлява нарушението извършено от МБАЛ ”....................” ЕООД Г.З. Съдът намира за неоснователно направеното искане от страна на пълномощника на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски, тъй като не съществува процесуален ред за това в рамките на настоящото производство.В ЗАНН не е предвидена такава процесуална възможност.Съгласно чл. 84 ЗАНН доколкото в този закон няма особени правила се прилагат разпоредбите на Наказателно-процесуалния кодекс, в който също няма такава регламентация.Съгласно разпоредбата на чл. 190, ал. 1 НПК, чиято норма следва да бъде приложена по аналогия на закона в случая, тъй като урежда най-близка хипотеза (ТР № 3/85 на ОСНК), при отменяне на наказателното постановление разноските остават за сметка на държавата, но както и при оправдаване на подсъдимия по дела от общ характер, така и при отмяна на наказателното постановление, на подсъдимия и на жалбоподателя не се присъждат направените от тях разноски. Мотивиран от гореизложеното и на основание чл.63 ЗАНН, Златоградският районен съд Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Наказателно постановление №.../22.06.2010г. издадено от директора на Р.-С. ОТХВЪРЛЯ искането релевирано от МБАЛ “....................” ЕООД, чрез пълномощника адв.К. за заплащането на разноски по делото. Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок, от получаване на съобщението, че решението е изготвено, пред Административен съд-С. Районен съдия: /п/ |