Р Е Ш
Е Н И Е
Номер 534 26.04.2022г. гр.Б.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-Б.,първи състав, в
публично заседание на тридесети март две
хиляди двадесет и втора година, в състав:
Съдия: Димитър Гальов
Секретар: Гергана Славова
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 2897 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда
на чл.145 и сл. от АПК, вр. с чл.76а, ал.3, вр. с ал.1 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба, подадена от „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Дева М.“ ЕООД, гр.Б. против писмена
покана № 02/РД-25-13117/15.12.2021г. на директора на РЗОК-Б. за
възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 965.80лв.
Поканата се обжалва
като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и при съществено
процесуално нарушение. Дружеството изтъква, че сумите описани в оспорената
писмена покана не са получени неоснователно, т.е. без правно основание, като
при хоспитализацията на пациентите не са установени нарушения в качеството и
обема на извършените медикодиагностични дейности. Сочи се, че нормата на която
се позовава административният орган, а именно чл.350, ал.1 от НРД за МД
2020-2022 е неприложима. Изтъква се също така, че процесната покана е издадена
без никакви съображения и посочени критерии, предвид обстоятелството, че се
касае за пациенти, който са били хоспитализирани в рамките на 30-дневния срок в
две лечебни заведения и не е ясно защо е прието, че поканата за възстановяване
на суми следва да бъде издадена именно по отношение на лечебното заведение-
жалбоподател. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане
на разноските по делото.
В съдебно заседание
жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на
сочените в нея основания.
Ответникът – директор на РЗОК Б.
се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата.
Представя писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е процесуално ДОПУСТИМА
за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на
издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.
Разгледана по същество жалбата е
ОСНОВАТЕЛНА, поради следното:
Данните от административната
преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1311/15.09.2021г. на директора на РЗОК Б.
е разпоредено извършването на медицинска проверка на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Дева М.“ ЕООД, с конкретно описани
задачи, сред които и контрол по справки на РЗОК.
За резултатите от извършената
проверка е съставен протокол № 1132/18.10.2021г., съдържащ
фактическите констатации на контрольорите досежно наличие на дублирани
хоспитализации на пациенти в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека в
две лечебни заведения, както следва:
- т.3.2 от протокола
– ЗОЛ с И3 № 7644, хоспитализирано по КП № 163 „Ендометриална жлезна
хиперплазия“ в „УМБАЛ Дева М.“ за периода от 03.08.2021г. до 05.08.2021г. и в „УМБАЛ-
Б.“ АД от 24.08.2021г. – 27.08.2021г. по КП № 163. В протоколът се сочи, че констатациите по тази
хоспитализация са описани в протокол № 1105 от 28.10.2021г. /л.95 и сл. от делото/.
- т.3.3 - ЗОЛ с ИЗ № 6385,
хоспитализирано по КП № 1 „Лъжливо
раждане преди навършени 37 гестационни седмици" в „УМБАЛ Дева М."
ЕООД от 30.06.2021г. до 03.07.2021г. и в „УМБАЛ- Б." АД от 08.07.2021г. до
11.07.2021г. по КП № 1.
За описаните констатации е съставен протокол
за неоснователно получени суми № 1133 от 18.10.2021г., поправен с
протокол за поправка на очевидна фактическа грешка № 1133-1 от 03.12.2021г. /л.16-17 от делото/ видно от който
неоснователно получените суми поради повторното
хоспита-лизиране на двете лица са общо в размер на 965.80лв.
Против този протокол е подадено възражение от жалбоподателя с вх.№ 29-02-1413
от 25.10.2021г.,
видно от което, възразил е, че след като при проверката не са били установени
никакви нарушения по изпълнението на клиничните пътеки, то няма основание да се
иска връщането на сумата, заплатена за лечението. Посочено е, че няма мотиви
защо се иска връщане на сумите по отношение проведено лечение на двете лица, с
което реално се отхвърля дейността на жалбоподателя, който в случаят е първо по
ред лечебно заведение и за двете ЗОЛ. Липсват основания за издаване на покана
за възстановяване на суми, поради липсата на констатации относно лечението на
пациентите в първото заведение, при което да са допуснати нарушения и това да
бъде основание за издаване на поканата. Още повече, че са налице много на брой случаи, в които е възможно да възникне
потребност от повторна хоспитализация, сред които попадат и бременните жени, а
една от процесните хипотези е именно такава. На основание на цитирания и
поправен Протокол за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на
РЗОК – Б., с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума
в общ размер от 965.80лв.
При
обсъждане на така установените факти и обстоятелства, съдът счита, че така
издадената писмена покана е НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател се явява
първо по ред лечебно заведение, което е приело за хоспитализация пациенти,
който, в рамките на 30-дневен срок са били хоспитализирани в друго лечебно
заведение за лечение по аналогична за съответния случай клинична пътека.
В хода на проверката контрольорите не са констатирали
никакви нарушения по изпълнението на клиничните пътеки, като е констатиран само
факта на две поредни хоспитализации в рамките на 30-дневен период по отношение двете
описани в поканата здравноосигурени лица по идентични за съответното лице клинични
пътеки и това е счетено, като нарушение на чл.357, ал.1 от НРД за 2020-2022г.
С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020–2022
г. за медицинските дейности е предвидено, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако
в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи
хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши
проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши
преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването
й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и
дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ
диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са
осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо,
за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната
пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което
изключва правомощието на директора на РЗОК - Б. да удържи платените на УМБАЛ
„Дева М.“ суми като неоснователно получени. Това е така, защото в единият от
случаите, по отношение на т.1.1 от писмената покана, протоколът от извършена
проверка на който се позовава ответният административен орган не съдържа никакви
констатации по отношение на това лице. Приложеният допълнително по делото Протокол
№ 1105 от 28.10.2021г. действително
удостоверява, че във второто лечебно заведение—УМБАЛ Б. АД е извършена проверка
след приключилата на 18.10.2021г. проверка на болницата- жалбоподател. Обаче, видно
от неговото съдържание /л.95 и сл. от
делото/, нито една от описаните в него констатации /посочени са случаите на общо 11 ЗОЛ/ няма връзка с двете лица, за
които е издадена поканата, тъй като описаните в протокола от извършената
проверка на второто заведение пациенти касае съвсем различни случаи и здравноосигурени
лица. Относно второто лице описано в поканата не се и твърди да е извършвана
проверка в следващото заведение, в което същото е било хоспитализирано в 30
дневен срок.
Приложените други медицински документи също нямат
отношение към евентуално извършена от контрольорите проверка във второто
лечебно заведение и направени в тази връзка констатации, нито установяват нарушения
при диагностично-лечебния алгоритъм в първото заведение, което да е довело до
повторна хоспитализация. Нещо повече, такива факти дори не се твърдят от
ответната страна, нито са изложени подобни основания за издаване на процесната
покана по отношение на двете ЗОЛ.
От така направените констатации се обосновава
извод, че и в двата описани процесни случая не е извършена проверка относно
лечението на двете ЗОЛ описани в поканата, резултатите от която да обусловят
издаване на поканата.
Позоваването на нормата на
чл.357 от НРД за МД за 2020-22г. не е необходимо и достатъчно условие, за да се
претендира възстановяване на сума от лечебното заведение. Вярно е, че НЗОК
заплаща само един от случаите на хоспитализация, но ако при проверката се
установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на
хоспитализация, то НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската
дейност на което и да било от лечебните заведения, респ. няма основание да се
търси възстановяване на получените суми за лечение, защото няма да е налице
условието те да са били получени без правно основание. В случаят, дори да се
приеме, че такава проверка е извършена, при положение, че спрямо дейността
осъществявана от заведението- жалбоподател не са били установени нарушения при
изпълнението на клиничната пътека, нито че се касае за неизпълнени, но отчетени
медицински дейности, липсва каквото и да било основание за възстановяване. Вярно
е, че нормативната уредба не съдържа критерии за плащане на извършеното лечение
според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се счита
презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на
30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата
на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата
хоспитализация. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на лечебния
алгоритъм и в двете лечебни заведения, то и за двете хоспитализации няма
законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения.
Противоположното разбиране, което е обективирано в издадената покана води до
ограничаване заплащането на болничната помощ, съответно и до ограничаване на
болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица или на болничните
заведения, а това противоречи както на приложимите материалноправни норми, така
и на целите на закона. В този смисъл е и съдебната практика на Върховния
административен акт, видно от постановените от него съдебни актове, например Решение № 9451 от 19.06.2019г. по адм.д. №
1809/2019г., Решение № 7661 от 22.05.2019г. по адм.д. № 8632/2018г., Решение №
3317 от 07.04.2022г. по адм. дело № 10908 от 2021г. и други.
Обобщено, оспорената по делото писмена покана следва да бъде
отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния
закон и издадена в несъответствие с неговите цели.
При този изход на спора, в полза на жалбоподателя следва да бъдат
присъдени своевременно поисканите разноски по делото в размер на 50 лв.
представляващи внесена държавна такса.
Мотивиран от изложеното, на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Административен съд –гр.Б., първи състав
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ
изцяло Писмена покана № 02/РД-25-13117/15.12.2021г.
на Директора на РЗОК-Б. за възстановяване на неоснователно получени суми в общ
размер от 965.80лв, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА РЗОК-Б., със седалище гр.Б., Парк Езеро, да
заплати на Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Дева М.“ ЕООД, гр.Б., ул.“Възраждане“ № 13, с ЕИК *********, сумата от 50.00
/петдесет/ лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва от страните с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14-дневен срок от съобщаването.
СЪДИЯ: