Р Е Ш Е
Н И Е
№
гр.Варна, ………….2019г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Варненският
административен съд, ШЕСТИ състав, в публично заседание на двадесети май две
хиляди и деветнадесета година в състав:
Председател: ИВЕТА ПЕКОВА
и при участието на секретаря Добринка
Долчинкова, като разгледа докладваното от съдията Ивета Пекова адм.дело N 3445 по описа за 2018 год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството
е по реда на чл. 145
и сл. от АПК вр. чл.112 от Закона за здравето.
Образувано е по жалба,
подадена от Б.Г.С., ЕГН **********,*** против експертно решение
на НЕЛК №1003 от 144/31.10.2018г. Жалбоподателят твърди в жалбата си, че има
дългогодишни и влошаващи се проблеми с долните крайници, като никъде в оспорения
акт не се споменава, че има скъсяване на дясна подбедрица и кракът му е извит
навън вследствие неправилно зарастване, като изпитва постоянни болки в
коляното, което не може да се разгъва докрай. Твърди, че това е вследствие ПТП
и всички други заболявания са се появили след това, като има проблеми с кръста
и гръбначния стълб още от казармата и не може да има след 40г. някакво
подобрения. Твърди и че вследствие бъбречна криза е била извършена цистоскопия,
при което е получил разкъсване на сфинктера. Счита, че неправилно е оценено
здравословното му състояние, като не е взето предвид скъсяването на дясна
подбедрица и това, че кракът му е извит навън, вследствие на което се е
изхабила дясна тазобедрена става, започнала коксартроза и гонартроза и се
прехвърлила на другата става, започнали болките в кръста и много други
проблеми. Моли съда да отмени обжалвания акт и да върне преписката за
определяне на процент спрямо здравословното му състояние, както и да му бъдат
присъдени направените по делото разноски.
Ответната страна – Национална
експертна лекарска комисия, в писмена молба, изразява становище за неоснователност
на жалбата и законосъобразност на обжалвания административен акт и моли жалбата
да бъде отхвърлена. Счита, че е спазена административната процедура по издаване
на експертното решение, постановено е от компетентен орган и в предвидената
писмена форма, като решението е постановено по документи в съответствие с чл.50
ал.1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи,
налице е снета анамнеза и надлежно описан функционален дефицит на
освидетелстваното лице по общоприетите правила и методики, като прецизно е
определен процентът на трайно намалена работоспособност.
След като разгледа
оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на
страните и в рамките на задължителната проверка по чл.168 от АПК,
административният съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Обжалва се експертно решение на НЕЛК №1003 от 144/31.10.2018г., с което е отменено
ЕР на ТЕЛК по оценката, като е определен краен процент 38 % трайно намалена
работоспособност, в това число 10% по Раздел ІІІ от Методиката за определяне на
отправните точки; потвърдено е по ДИ и по СИ.
От представеното
медицинско досие на жалбоподателя се установява, че с експертно решение № 1466
от 070/11.05.2015г. на ТЕЛК за общи болести ІІ-ри състав е определена на
жалбоподателя 72% ТНР с дата на инвалидност 06.02.2004г. с посочена водеща
диагноза- други артрози; общо заболяване- двустранна коксартроза, двустранна
гонартроза, спондилозис лумбалис, ХБ-ІІ умерена степен СФ ХС, ангиосклерозис
ретине, МСБ, ХКВБСН, дискоординационен синдром. Съгласно решението
констатациите от медицинските изследвания са: анамнеза:
от години високо АН, на системно лечение; с оплакване от болки в двете ТБС и
двете КС; в последните години болки и в ГС; периодично главозамайване и
залитане. Посочено е обективно: сомат -нормост. хабитус дс -б.о; ритмич.
сърдеч. дейност РР 145/90, корем - б.о, крайници без отоци запазени псп; нс -
чмн - изчепващ се хоризонтален нистагъм двустр.; няма данни зла пирамидна
симптоматика снр s равно d. координация лека дизметрия при нпп и ксп. ромберг положит. с оо и зо.
орт. тг. - при оглед на двете ТБС не се установяват видими деформ палпаторна
болка в двете ингвин. гънки и двата трохантерни масива болезн. движения с
0-30-90 р 30-0-30'. При оглед на двете КС - набелязана деформация палпатор.
болка във феморопатиларните стави ограничени движения с 0-20-90. При оглед на ГС
- изгладена лумбална лордоза запазена поясна динамика пръсти под - 20 см.
ригидна паравертебрал. мускулатура. Приложени р. гр. и амб. листи; консулт с
очен лекар, кардиолог; ЕКГ; лабор. изсл. В решението са посочени мотиви: двустранна
коксартроза с ограничени и болезнени движения в двете ТБС обусл. 50% по т.
17.2.2. р.9 ч.І. Двустрананата гонартроза с ограничени и болезнени движения в
двете КС обусл. по 20 % по т.30.2 р.9 ч.І. Спондилоартрозните изменения с болки
в поясния отдел на ГС обусл. 20% по т.4.1 р.ІV ч.І. ХБ - ІІ ст умерена степен СФ ХС на монотерапия, обусл. 20% по т.2 р.V. Дискоординационния
синдром - лека степен при МСБ ХКВБСН, УЗДСГ и клинични данни на системно
лечение обусл. 30% по т.3.2 ч.VІІ. Краен- 72 % ТНР /50 % + 20% от сбора на
останалите проценти ТНР съгл. НЕР/2010/. В медицинското досие са приложени
документи и рентгенови снимки.
С експертно решение №
1122 от 055/18.04.18г. на Втори състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ
„Св.Анна“ се установява, че на жалбоподателя е направено преосвидетелстване,
след преглед, и му е определена оценка на работоспособността -34% ТНР с дата на
инв.- 06.02.2004г., водеща диагноза- Хипертонична болест на сърцето; общо
заболяване- хипертонична болест ІІІ ст., умерена степен, СМФ, ХС, МСБ ХКВБСН,
дискоординационен синдром лека степен, ХОББ ІІ стадий, ХДН 0-І стадий,
коксартроза, гонартроза, спондилоза. Посочени са следните мотиви: хипертонична болест ІІІ ст., умерена степен, СМФ, ХС добър контрол, на монотерапия обусл.
20% по ч.ІV, р.VІ т.2; дискоординационен синдром лека степен, при МСБ ХКВБСН редки
пристъпи с леко снижен кръвоток двустранно обусл. 20% по ч.VІІ т.3.1; ХОББ ІІ стадий, ХДН 0-І стадий на системно лечение, редки инфекц. тласъци
обус. 20% по ч.VІ, р.ІХ т.1; коксартроза по 10% по т.17.1. р.І. ч.І; гонартроза
дясна КС -10% по т.30.1. р.ІХ. ч.І., гонартроза лява КС без ОФД не обусл. %;
спондилоза без ОФД не обусл. %; краен пр.-34% ТНР включително 20% от методиката
за отправни точки към НМЕ 2017. Посочена е анамнеза- боледува от бронхит и хипертония, провежда
системно лечение, оплаква се от слузни храчки, задух при физ. усилия, РР
170/100, умора, главоболие, световъртеж; оплаква се от болки и ограничени
движения КС, ТБС И ГС; по данни на лицето преди около 15 години ПТП със
счупване на дясна подбедрица. Обективно: хиперстеничен гр. кош, сонорен перкут.
тон, отслабено везикул. дишане с удълж. изд. сухи свиркащи хрипове в основите,
ритм. сърд. дейност, ясни тонове, РР 120/80; НС- ЧМН-б.о., няма данни за
пирамидна с-ка, м тонус сетивност, ВКФ и ТР в норма, координация лек дизметраия
с химерметрия при нпп и ксп, ромберг неустойчив, походка самостоятелна; орт.
ст.-походка самостоятелна, клек пълен, моно -реализира, ТБС дясна ЕС 0-0-90, ЕФ
35-0-10, ЕР 40-0-15, лява ТБС ЕС 0-0-90, ЕФ 25-0-5, ЕР 35-0-15, КС дясна ЕС
0-0-90 /позиция по корем/, КС лява ЕС 0-0-140, като са приложени изследвания.
С
обжалваният акт – експертно решение №1003 от 144/31.10.18г. на НЕЛК,
специализиран състав по сърдечно-съдови заболявания е разгледал обжалваното ЕР
№ 1122 от 18.04.18г. на Втори състав ТЕЛК общи заболявания, с което е
определена 34 % ТНР, вид експертиза- преосвидетелстване, начин на вземане на
решение-по документи, и е отменил ЕР по оценката, потвърдил по ДИ и по СИ и е
определил 38% ТНР, дата на инв.-06.02.2004г. Посочена е водеща диагноза-
хипертонична болест на сърцето; общо заболяване- АХ ІІІ стадий, сърдечна и
мозъчна форма
умерена степен, хипертонично сърце, ХОББ, ДН 0-І ст., ХКВБСН с лек дискоординационен
синдром, десностранна и левостранна гонартроза, лумбална спондилоза.
Съгласно решението в съответствие с чл.50 от ПУОРОМЕ, ДВ 34/10 г., изм.и доп. ДВ
№62/18 г., ЕР на НЕЛК се постановява въз основа на приложените документи в МЕД.
Посочено е, че НЕЛК по ССЗ: касае се за лице, с артериална хипертония ІІІ стадий в съчетание с МСБ. От приложените изследвания в МЕД: ЕКГ-
синритъм, без реполаризационни промени; ЕХОКГ-ЛК хиперофия, ФИ-61%, интактен
кл. апарат, без сегментни нарушения. Въз основа на приложените изследвания в МЕД
се определят 30% ТНР, съгласно т.3а и т.3б, във връзка с т.2, раздел VІ, част ІV от НМЕ,
предвид на двуорганната увреда на таргентните органи. Диагноза: АХ ІІІ стадий сърдечна и мозъчна форма, умерена степен, хипертонично
сърце.
НЕЛК по неврологични и очни
болести: по данни от приложените неврологични консултации от 2012 г. и 2018 г.,
е приета Д: световъртеж от централен произход. Увреждане на междупрешленните
дискове в шиен отдел с радикулопатия. Описан дискоординационен синдром,
ограничена флексия за 4 и 5-ти пръст на дясна ръка, с хипотрофия на тенара. Отслабени
коленни и ахилови рефлекси , хипестезия в зоната на н. улнарис - дясно. В ЕР на
ТЕЛК е описан и определена оценка за лек дискоординационен синдром. Проведена
доплерсонография - 2012 г. с данни за ХКВБСН. Отоневрологично изследване -
двустранен стволов синдром. НЕЛК е приела Д: 1. ХКВБСН - ДС данни. Лек дискоординационен
синдром - по т. 3.1, ч. 7 - 20% ТНР; 2. за увреждане на междупрешленните
дискове в шиен отдел - без описан ФНД и без диагностично уточняване - не се
следва % ТНР.
НЕЛК по психични и вътрешни
болести: НЕЛК не е обсъждала хронично бъбречно заболяване, както и за нарушена
въглехидратна обмяна. В амб. л. № 171/03.04.2018 г., е описана ехография на
бъбреците „двустранно редуциран паренхим, перипелвикални кисти в левия бъбрек“.
Няма документи, обективиразиращи бъбречни кризи и активни уроинфекции. Дадено е
заключение: ехографските данни, описани по-горе, без клинични прояви, не са
критерии за да се приеме, наличие на хронично бъбречно заболяване, обуславящо %
ТНР. В МЕД няма документи, обективизиращи нарушение на въглехидратната обмяна.
НЕЛК по хирургически и
ортопедични болести: Д:стенозиращ тендовагинит –„щракащ пръст“, не обуславя % ТНР
по ч. І. Приложените в МЕД рентгенографии на КС, ТБС и гръбначен стълб,
кореспондират с описания в ЕР ОФД и дадените оценки по ч.І. Д: двустранна кокасартроза
по ч.І, р.9, т.17.1 по 10 % ТНР за всяка ТБС.
Д: десностранна гонартроза, по ч.І, р.9, п.30.1
-10% ТНР. Д: левостранна гонатроза и лумбална сподилоза, без ОФД обуславящ % .
НЕЛК по вътрешни и
белодробни болести: касае се за тютюнопушач, с последвана предиспозиция за
бронхообструктивна болест и алегичен риноконюиктивит като от години се
наблюдава диспансерно от пулмолог с контролиращо лечение със Симбикорт, Сиибри и
Салбутамол инх. Не са регистрирани чести обостряния. Заболяването е усложнено с
ДН 0-І ст, САТ02 - 93%, което обуславя 30% ТНР по ч.VІ, р.ІХ, т. 2.1.
В заключение НЕЛК е
отменила ЕР на ТЕЛК по оценката, като е определила краен процент 38% трайно
намалена работоспособност в това число 10% по раздел ІІІ от Методиката за определяне на отправните точки и е потвърдила по
ДИ и по СИ.
От заключението на
съдебно-медицинската експертиза, приета от съда и неоспорена от страните се
установява, че при прегледа вещото лице е констатирало, че походката е леко накуцваща анталгична с десния крак,
самостоятелна без помощно средство; клякане непълно; стоене на един крак
неуверено за кратко време; средна степен на затлъстяване; артрозно променени
коленни и глезенни стави; болезнено ограничени движения в поясния отдел на гр.
стълб с дискретен десностранен лумбо-радикулерен с-м; контрактура на
паравертебралната мускулатура; навеждане напред непълно- ръце от пода на 40 см.,
като в таблица са посочени движенията в ставите на долните крайници в градуси,
установени при прегледа и записаните в решението на ТЕЛК. Съгласно заключението
при прегледа са установени по-тежки увреждания на опорно-двигателния апарат от
описаните в мотивите на експертното решение. Има функционално увреждане в
поясния отдел на гръбначния стълб. За да се установи увреждането на периферните
нерви от промените в междупрешлените дискове в поясния отдел е необходимо
електро-миографско изследване и консултация с невролог. Уврежданията на
жалбоподателя са по-тежки, от тези които са описани в експертното решение, а
има и състояние, което не е описано в решението, а именно състоянието на
гръбначния стълб. Съгласно решението няма функционални нарушения, но при прегледа
вещото лице е установило, че има такива, които не са напълно изследвани и
доказани с електромиографско изследване. Тези увреждания, които не са оценени
от експертната комисия, ще доведат до по-висок процент нетрудоспособност на
жалбоподателя, както и при определяне на процент от неврологичното увреждане на
периферната нервна система, което в решението не е оценено и не е взето предвид
изобщо. Има ограничения на движенията и в поясния отдел на гръбначния стълб с
функционални нарушения. Жалбоподателят почти няма навеждане напред. Навежда се
напред благодарение на тазобедрените си стави и има десностранен
лумбо-радикулерен синдром, който е показател за функционално нарушение, което
също се взема под внимание когато се определя процент, което в случая не е констатирано.
Съгласно
представеният в с.з. амбулаторен лист № 000186/05.04.18г., издаден да послужи
пред ТЕЛК, който не се съдържа в медицинското досие на жалбоподателя, снетата
анамнеза- от около 40г. с БКБ и чести бъбречни инфекции; установена множествена
литиаза в ляво; през 1987 г. уретероцистоскопия и доказана болест на Марион;
МЗ- Спина бифида; посочени са и направени изследвания.
При така установеното
от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена в
законоустановения срок и от надлежна страна, поради което се явява процесуално
допустима.
При извършване на
задължителната проверка по реда на чл.168 АПК, вр.чл.146 от АПК, съдът
констатира следното:
Обжалваният акт е
издаден от компетентен орган, в законоустановената писмена форма и при спазване
на изискванията на чл.59 от АПК, поради което същият не страда от пороци,
водещи до неговата нищожност.
По съществото на спора
съдът намира следното:
С оспорения акт на
жалбоподателя е определена оценка на неработоспособността- 38% ТНР.
Съгласно
чл.101,
ал. 7 от Закона за здравето принципите и критериите на медицинската
експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и
степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност,
потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване на
медицинска експертиза по чл.103, ал.3 се определят с наредба на Министерския
съвет- Наредбата за медицинската
експертиза.
Съгласно чл. 62 /в
редакцията към датата на ЕР на ТЕЛК/ от Наредбата за медицинската експертиза
видът и степента на увреждането/степента на трайно намалена работоспособност/
се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед, насочени лабораторни и функционални изследвания и данните от
наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние
на заболелия орган и организма като цяло. Тази норма задължава колективния
орган-лекарската комисия преди да постанови акт да снеме подробна анамнеза на
лицето и да извърши задълбочен преглед, както и да извърши съответните изследвания.
Съгласно
заключението на вещото лице по СМЕ, прието от съда и неоспорено от страните1 при
извършения от него преглед на жалбоподателя са установени по-тежки увреждания
на опорно-двигателния апарат от описаните в мотивите на експертното решение.
Има функционално увреждане в поясния отдел на гръбначния стълб. За да се
установи увреждането на периферните нерви от промените в междупрешлените
дискове в поясния отдел е необходимо електро-миографско изследване и
консултация с невролог. Уврежданията на жалбоподателя са по-тежки, от тези които са
описани в експертното решение, като е налице и състояние, което не е описано в
решението, а именно състоянието на гръбначния стълб. Съгласно решението няма
функционални нарушения, но при прегледа вещото лице е установило, че има
такива, които не са напълно изследвани и доказани с електромиографско
изследване. Тези увреждания, които не са оценени от експертната комисия, според
вещото лице, ще доведат до по-висок процент нетрудоспособност на жалбоподателя,
както и определяне на процент от неврологичното увреждане на периферната нервна
система, което в решението не е оценено и не е взето предвид изобщо. Според
вещото лице има ограничения на движенията и в поясния отдел на гръбначния стълб
с функционални нарушения. Жалбоподателят почти няма навеждане напред. Навежда
се напред благодарение на тазобедрените си стави и има десностранен
лумбо-радикулерен синдром, който е показател за функционално нарушение, което
също се взема под внимание когато се определя процент, но което не е
констатирано. В решението на НЕЛК е посочено, че оценяването на здравословното
състояние на жалбоподателя е извършено по документи, но в ЕР на ТЕЛК изрично е
посочено от лекарския състав, че решението е взето след преглед.
С оглед заключението
на СМЕ съдът намира, че в случая компетентният орган не е изпълнил задължението
да си да установи обективното здравословно състояние на жалбоподателя и да
издаден акт съобразно нормативните изисквания на НМЕ. Безспорно се установи, че
уврежданията на жалбоподателя не са оценени спрямо действителното му
здравословно състояние. Описаните в оспореният акт увреждания вещото лице, при
извършен преглед, е установило, че са по-тежки. В таблица е посочило данните по
ЕР на ТЕЛК, нормалните стойности за всяка става и установените данни при
медицинския преглед, които данни определят състоянието на ставите като по-тежко
от приетото в акта. Установени са от вещото лице и увреждания, които не са
установени в оспореният акт, съответно не са оценени при определяне на % ТРН.
Съгласно чл.63 ал.1
НМЕ установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният
функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно
приложение №1. Крайния процент на ТНР/вида и степента
на увреждането/ се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за
оценка на трайно намалена работоспособност в проценти съгласно приложение № 2.
Установи
се от събраните по делото доказателства, че в случая действителното
здравословно състояние на лицето не съответства на установеното от НЕЛК.
Цитираните в ЕР на ТЕЛК данни за движения в ставите на долните крайници не
съответстват на установените при извършения преглед от вещото лице. Съгласно решението
няма функционални нарушения, но такива са установени при прегледа вещото лице. Уврежданията на жалбоподателя са по-тежки, от тези
които са описани в експертното решение, като е налице и състояние, което не е
описано в решението- състоянието на гръбначния стълб. Тези увреждания, които не
са оценени от експертната комисия, според вещото лице, ще доведат до по-висок
процент нетрудоспособност на жалбоподателя, както и при определяне на процент
от неврологичното увреждане на периферната нервна система, което в решението не
е оценено и не е взето предвид изобщо.
С оглед гореизложеното,
съдът намира, че процента на ТНР на жалбоподателя е неправилно определен,
поради което оспореният акт следва да се отмени като незаконосъобразен, а
преписката следва да бъде върната на ответната страна за изготвяне на нова
експертиза за ТНР на жалбоподателя при правилно приложение на НМЕ.
При този
изход на спора и предвид направеното искане на жалбоподателя следва да бъдат
присъдени направените по делото разноски в размер на 110лв., от които 10лв.- за
ДТ и 100лв.-депозит за вещо лице.
Водим от горното и на
основание чл.172, ал.2 и чл.173 ал.2 АПК, Варненският административен съд, VІ-ти
състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ решение на НЕЛК
№1003 от 144/31.10.2018г., с което е отменено ЕР на ТЕЛК по оценката, като е
определен краен процент 38 % трайно намалена работоспособност на Б.Г.С., ЕГН **********,
в това число 10% по Раздел ІІІ от Методиката за определяне на отправните точки;
потвърдено е по ДИ и по СИ.
ВРЪЩА преписката на НЕЛК за произнасяне съобразно дадените от
съда указания.
ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия да
заплати на Б.Г.С., ЕГН **********,*** сумата от 110лв.,
представляваща направените по делото разноски.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред
Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ :