Решение по адм. дело №643/2024 на Административен съд - Сливен

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано от управителя П. М. П., подадена против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-23 от 11.12.2024 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Сливен, с която оспорващото лечебно заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума от 5 353,81 лева.

В жалбата си оспорващото лечебно заведение твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправни разпоредби и при несъответствие с целта на закона. Излага съображения, че: нито в протокола, нито в поканата е направен подробен анализ за липса на медицински показания за прием в болницата /първи или последващ, за всеки от петте процесни случая/, поради което е неизяснено защо проверяващите са приели, че една от двете хоспитализации за всяко от проверените 5 ЗОЛ се оказват според тях ненужни и неподлежащи на заплащане; лечебното заведение е изпълнило изискванията на чл. 381, ал. 1 от НРД и НЗОК следва да заплати извършената дейност; в случая чл. 385 от НРД е неприложим; проверяващите в конкретния случай нямат правомощия да извършват медицинска преценка досежно необходимостта от хоспитализация /първа или последваща/, нито доколко ЗОЛ е следвало да се лекуват по терапевтични или хирургични клинични пътеки; административният орган, в нарушение на нормативна забрана, при формирането на състава на проверяващия екип, е определил само лица, които не притежават медицински знания поради липса на образователно квалификационна степен „магистър“ по медицина, с което е допуснал извършването на проверка по чл. 59в от ЗЗО от проверяващи без необходимата материална компетентност. Моли оспорената писмена покана да бъде отменена като незаконосъобразна.

В съдебни заседания, проведени на 27.02.2025 г., 22.05.2025 г. и 10.07.2025 г., оспорващото лечебно заведение, редовно призовано, се представлява от упълномощен процесуален представител, който поддържа жалбата.

Административният орган – Директора на РЗОК – Сливен, редовно призован, не се явява в съдебно заседание. В съдебни заседания, проведени на 27.02.2025 г., 10.04.2025 г., 22.05.2025 г. и 10.07.2025 г., се представлява от упълномощен процесуален представител, който устно и в писмено становище счита жалбата за неоснователна. В писмени бележки моли жалбата да бъде отхвърлена, излага съображения в подкрепа на твърденията си за законосъобразност на оспорената писмена покана, претендира присъждане на направените по делото разноски, включително и юрисконсултско възнаграждение.

Административният съд, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

На 16.10.2023 г. в гр. Сливен, между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК – Сливен, като възложител, и МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, като изпълнител, е сключен Договор № 200474 от 16.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК, който съгласно чл. 83 от договора, е за срока на действие на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025 г. /НРД за МД за 2023-2025 г./ и е в сила до приемането на нов НРД, съответно анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. НРД за МД за 2023-2025 г. е в сила от 01.09.2023 г. Договорът с лечебното заведение е сключен, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 г. С договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравно осигурени лица /ЗОЛ/ медицинска помощ по описани в договора клинични пътеки /КП/, а възложителят се е задължил да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по КП. В договорените клинични пакети, съгласно чл. 1 от договора, са включени и: КП № 32.1 - Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда при лица над 18 години; КП № 50.1 - Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години; КП № 74.1 - Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст; КП № 75.1 - Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст; КП № 113.1 - Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 48 часа; КП № 113.2 - Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни; КП № 207 - Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин; КП № 208 - Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми.

Със Заповед № РД-09-1493 от 13.11.2024 г. на Директора на РЗОК– Сливен, издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, и връчена на оспорващото лечебно заведение на 13.11.2024 г., е наредено да бъде извършена тематична проверка от 13.11.2024 г. до 27.11.2024 г. на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД със задача на проверката: контрол по отношение на извършената от ЛЗ дейност през периода 01.01.2024 г. - 30.09.2024 г. по силата на сключения с НЗОК договор за оказване на болнична медицинска помощ № 200474/16.10.2023 г. Със заповедта проверката е възложена на длъжностни лица – служители на РЗОК – Сливен: Н. А. Б. - к. в отдел „ДКБМП“, и С. К. С. - к.в отдел „ДКБМП“. Не е спорно между страните по делото, че служителите на РЗОК – Сливен: Н. А. Б. и С. К. С., са с в. и. о. и нямат образователно-квалификационна степен магистър по м. /видно от съдържанието на жалбата и от изявлението на процесуалния представител на ответника по жалбата, направено в открито съдебно заседание, проведено на 27.02.2025 г./.

Въз основа на горепосочената заповед за проверка, от определените длъжностни лица е извършена възложената проверка, констатациите от която са отразени в Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-13-05-391 от 27.11.2024 г., връчен на лечебното заведение на 28.11.2024 г. В протокола са направени констатации че:

1. За ЗОЛ М. М. М., при съпоставяне на обективните критерии за хоспитализация на ЗОЛ по КП 74.1 с критериите за дехоспитализация по КП № 208, е констатирано, че пациентът е приет „ Насочен от ПСО с оплаквания от т. и б.в е., дясно п. и около п. г., п. на с. съдържимо, непостоянни к., о., п. на к., к. на ч., г. в у., о., г., с. б. и и. на л. р., лесно з., б., а същевременно е изписан по КП № 208 „С подобрение“; Пациентът е хоспитализиран по КП № 74.1 на 15.04.2024 г. в 21: 30 ч. в отделение по Гастроентерология към, а дехоспитализиран по КП № 208 на 15.04.2024 г. (в същия ден) в 10:53 ч. от отделение по Съдова хирургия към МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД; Извършената медицинска дейност за ЗОЛ, ИЗ № 3440/2024 г. по КП № 208 следва да се възстанови от лечебното заведение, съгласно разпоредбите на чл. 33, т. 1, т. 2, чл. 321 във връзка с чл. 374, ал. 1, т. 1, буква „и“ от НРД за МД 2023-2025 г., поради неспазени критериите за дехоспитализация;

2. За ЗОЛ Т. М. Н., е констатирано, че е хоспитализиран по спешност в отделение по Неврология при МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 30.05.2024 г. в 09:35 ч. по КП № 113.2; дехоспитализиран е на 03.06.2024 г. в 09:40 ч.; на 03.06.2024 г. в 15:00 ч. е хоспитализиран по спешност в отделение по Съдова хирургия при МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД по КП № 207; дехоспитализиран е на 10.06.2024 г. в 14:48 ч.; от представената в хода на проверката медицинска документация е установено, че при проведеното лечение по КП № 113.2, ИЗ № 5071/2024 г., е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и е установена необходимостта от преминаване към хирургична пътека, поради което следва да се заплати само хирургичната КП № 207, на основание чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г.;

3. За ЗОЛ С. К. С., е констатирано, че е хоспитализирана по спешност в отделение по Неврология при МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 18.06.2024 г. в 12:05 ч. по КП № 113.1; дехоспитализирана е на 20.06.2024 г. в 12:10 ч.; на 20.06.2024 г. в 13:00 ч. е хоспитализирана по спешност в отделение по Съдова хирургия на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД по КП № 207; дехоспитализирана е на 27.06.2024 г. в 11:30 ч.; от представената в хода на проверката медицинска документация е установено, че при проведеното лечение по КП № 113.1, ИЗ № 5719/2024 г., е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и е установена необходимостта от преминаване към хирургична пътека, поради което следва да се заплати само хирургичната КП № 207, на основание чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г.;

4. За ЗОЛ Д. Й. Д., е констатирано, че е хоспитализиран по спешност в отделение по Инвазивна кардиология към МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 04.09.2024 г. в 13:24 ч. по КП № 32.1; дехоспитализиран е 10.09.2024 г. в 10:02 ч.; хоспитализиран е по спешност в отделение по Гастроентерология към МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 10.09.2024 г. в 16:15 ч. по КП № 75.1, ИЗ № 8329/2024 г.; дехоспитализиран е на 17.09.2024 г.; не са спазени изискванията на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г.; при проведеното лечение на пациента по КП № 32.1, видно от анамнезата при постъпване на пациента по КП № 75.1, е налице обективно състояние на пациента „От няколко дни със засилване на оплакванията, г., п., отпадналост, п. на у., лесно з., б.“; същото не е отразено при дехоспитализацията по КП № 32.1;

5. За ЗОЛ Е. О. К., е констатирано, че е хоспитализирана по спешност в отделение по Неврология към МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 15.07.2024 г. в 13:11 ч. по КП № 50.1; дехоспитализирана е на 22.07.2024 г. в 11:00 ч.; хоспитализирана е по спешност в отделение по Гастроентерология към МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД на 22.07.2024 г. в 14:42 ч. по КП № 74.1, ИЗ № 6780/2024 г.; дехоспитализирана е на 29.07.2024 г.; не са спазени изискванията на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г.; при проведеното лечение на пациента по КП № 50.1, видно от анамнезата при постъпване на пациента по КП № 74.1, е налице обективно състояние на пациента „От няколко дни със засилване на оплакванията, г., п., о., лесно з., б.“; същото не е отразено при дехоспитализацията по КП № 50.1.

От проверяващите е прието, че стойността на отчетените медицински дейности, оказани за: ЗОЛ М. М. М. по КП № 208, ИЗ № 3440/2024 г.; ЗОЛ Т. М. Н. по КП № 113.2, ИЗ № 5071/2024 г.; ЗОЛ С. К. С. по КП № 113.1, ИЗ № 5719/2024 г.; ЗОЛ Д. Й. Д. по КП № 75.1, ИЗ № 8329/2024 г.; и ЗОЛ Е. О. К. по КП № 74.1, ИЗ № 6780/2024 г., и заплатени на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, следва да бъдат възстановени като неоснователно получени суми. Констатирано е, че сумите, които подлежат на възстановяване от МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, са както следва: за ЗОЛ М. М. М. по КП № 208 – 700 лева; за ЗОЛ Т. М. Н. по КП № 113.2 – 746,81 лева; за ЗОЛ С. К. С. по КП № 113.1 – 400 лева; за ЗОЛ Д. Й. Д. по КП № 75.1 – 2 089 лева; и за ЗОЛ Е. О. К. по КП № 74.1 – 1 418 лева, или общо 5 353,81 лева. В протокола е посочено, че е съставен на основание чл. 76а от ЗЗО.

В приложената по делото административна преписка се съдържат заверени копия от проверените ИЗ.

В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, от лечебното заведение е представено писмено възражение срещу констатациите в съставения протокол.

На 11.12.2024 г. от Директора на РЗОК – Сливен, е издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-23, с която оспорващото лечебно заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума от 5 353,81 лева. В поканата административният орган се е позовал на извършената, въз основа на Заповед № РД-09-1493 от 13.11.2024 г. на Директора на РЗОК – Сливен, проверка на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, както и на съставения за резултатите от проверката Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-391 от 27.11.2024 г. В административния акт са възприети констатациите на проверяващите служители, отразени в Протокола за неоснователно получени суми; счетено е, че възражението на лечебното заведение е неоснователно; прието е, че: не са спазени критериите за дехоспитализация при извършената медицинска дейност за ЗОЛ М. М. М., ИЗ № 3440/2024 г., по КП № 208, съгласно разпоредбите на чл. 33, т. 1, т. 2, чл. 321 във връзка с чл. 374, ал. 1, т. 1, буква „и“ от НРД за МД 2023-2025 г.; подлежат на възстановяване сумите по КП № 113.2 за ЗОЛ Т. М. Н., ИЗ № 5071/2024 г., и по КП № 113.1 за ЗОЛ С. К. С., ИЗ № 5719/2024 г., съгласно чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г.; подлежат на възстановяване сумите по КП № 75.1 за ЗОЛ Д. Й. Д., ИЗ № 8329/2024 г., и по КП № 74.1 за ЗОЛ Е. О. К., ИЗ № 6780/2024 г., съгласно чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Направен е извод, че отчетените и заплатени медицински дейности по описаните КП и ИЗ в общ размер на 5 353,81 лева подлежат на възстановяване като неоснователно получени.

Оспорената писмена покана е връчена на лечебното заведение на 11.12.2024 г. Жалбата срещу писмената покана е входирана в деловодството на административния орган на 18.12.2024 г.

В хода на съдебното дирене е назначена, изслушана и приета, неоспорена от страните комплексна съдебно медицинска експертиза, изготвена от вещите лица д-р Л. Х. Г. със специалност „н.“ и д-р Б. Г. Я. със специалност „г“, чиито заключения съдът възприема като изготвени компетентно, обосновано и кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.

Вещото лице д-р Г. дава заключение, че: медицинските дейности по КП № 208 за ЗОЛ М. М. М., по КП № 207 за ЗОЛ Т. М. Н. и за ЗОЛ С. К. С. са изпълнени в пълен обем; за ЗОЛ Т. М. Н. и за ЗОЛ С. К. С. диагнозата, индикираща оперативно лечение, е М.; за ЗОЛ Т. М. Н. и за ЗОЛ С. К. С. извършеното оперативно лечение е по КП № 207.

Изслушан в открито съдебно заседание на 22.05.2025 г., вещото лице д-р Г., изяснява, че: за ЗОЛ М. М. М., ИЗ № 3440, по КП № 208 са спазени критериите за дехоспитализация; за ЗОЛ Т. М. Н. при първата хоспитализация по КП № 113.2 е осъществено изследване, което индикира оперативно лечение, но не е поставена диагноза, която да индикира такова оперативно лечение; диагнозата е по-общо понятие, което включва по-богат набор от допълнителни решения, които ще се вземат на по-късен етап; за ЗОЛ С. К. С., КП № 113.1 е диагностична пътека, като в хода на диагностиката могат да се открият различни проблеми, открит е процес, който индикира оперативно лечение; ЗОЛ М. М. е приет съобразно необходимите индикации по КП № 208, той е имал необходимост и индикации за хоспитализация по тази КП; ЗОЛ Т. Н. и ЗОЛ С. С. са приети съобразно необходимите индикации по КП № 207, те са имали необходимост и индикации за хоспитализация по тази КП; по отношение на ЗОЛ Т. Н. и ЗОЛ С. С., в хода на изпълнение на първите хоспитализации е установено наличие на т.ф., но т.на м. е общо понятие и не е диагноза; тази характеристика става след допълнително проведени мероприятия, които се осъществяват при вторите КП.

Вещото лице д-р Я. дава заключение, че: при проверените КП е спазен диагностичният и лечебен алгоритъм, налице са медицински показания за хоспитализация на пациентите; пациентите М. М., Д. Д. и Е. К. са имали индиции за хоспитализация в Гастроентерологичното отделение на лечебното заведение и за същите са налице показания за хоспитализация, и са спазени индикациите за хоспитализация в Гастроентерологичното отделение; пациентът Д. Д. има придружаващо заболяване - д. ч. ц., с усложнения, с а. с. м.и п. и., което е достатъчно основание да бъде хоспитализиран в ГО; пациентът Е. О. е с основна диагноза в н. о. м. и., като придружаващо заболяване е н. з. д. и п., с усложнения плеврален излив, което е предпоставка за приемане в ГО.

Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен интерес, и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност.

Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:

Оспореният акт е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.

Спазена е установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. Посочени са фактическите основания за издаването му и съответните правни основания. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка.

В производството по издаване на оспорения акт е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, представляващо самостоятелно основание за отмяна на издадената покана за възстановяване на суми.

Административното производство е образувано със Заповед № РД-09-1493 от 13.11.2024 г. на Директора на РЗОК – Сливен, с която е наредено извършването на проверка на лечебното заведение и са определени длъжностните лица, които да извършат проверката, а именно: Н. А. Б. и С. К. С., заемащи длъжността к.в отдел „ДКБМП“ при РЗОК. Установено е по делото, че посочените длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО не притежават образователно-квалификационна степен магистър по медицина /същите са с висше икономическо образование/.

Съгласно чл. 441, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г., длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО по отношение на съответствието с чл. 59в, т. 4 от ЗЗО. В чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО са регламентирани правомощия за проверка съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в. Според чл. 59в, т. 4 от ЗЗО, критерии за достъпност и качество на медицинската помощ са предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика.

В настоящия случай в протокола за извършената проверка и в оспорения акт са констатирани: неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 208; наличие на поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, по КП № 113.1 и КП № 113.2; комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения по КП № 32.1 и КП № 75.1, както и по КП № 50.1 и КП № 74.1. Съдът счита, че направените констатации са по отношение съответствието на дейността на изпълнителя на медицинска помощ с критериите за качество на медицинската помощ, регламентирани в чл. 59в, т. 4 от ЗЗО. Констатацията на проверяващите служители относно ЗОЛ М. М. М. за неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 208 изисква образователно-квалификационна степен магистър по медицина, тъй като в посочената КП предвидените критерии за дехоспитализация са медицински критерии за дехоспитализация - стабилизирано соматично и неврологично състояние. Констатациите на проверяващите служители относно наличие на поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, по КП № 113.1 и по КП № 113.2, изискват образователно-квалификационна степен магистър по медицина, тъй като спецификата на поставените диагнози е от компетентността на лекар. Констатациите на проверяващите служители относно наличие на проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения по КП № 32.1 и КП № 75.1, както и по КП № 50.1 и КП № 74.1., също изискват образователно-квалификационна степен магистър по медицина, тъй като преценката за извършено комплексно лечение на определени заболявания е от компетентността на лекар.

От изложеното се налага извод, че административният орган, в нарушение на горепосочената забрана, при формирането на състава на проверяващия екип, е определил лица, които не притежават медицински знания, с което е допуснал извършването на проверка по чл. 59в от ЗЗО от проверяващи без необходимата компетентност. Този порок е съществен и неотстраним, рефлектиращ и върху последващите извършени процесуални действия в административното производството, и опорочава съществено процедурата по издаване на оспорения акт.

Оспорената писмена покана е издадена и в противоречие с материалния закон.

В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По отношение на ЗОЛ М. М. М. - ИЗ № 3440/2024 г., административният орган е приел, че лечебното заведение е получило сума без правно основание, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 208. Съгласно чл. 374, ал. 1, т. 1, буква „и“ от НРД за МД 2023-2025 г., дейностите по КП включват изпълнение на критериите за дехоспитализация. Видно от съдържанието на КП № 208 - Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми /Приложение № 17 към НРД за МД 2023-2025 г. /КП 207 - 216/, критериите за дехоспитализация са медицински критерии за дехоспитализация - стабилизирано соматично и неврологично състояние. В съставения Протокол за неоснователно получени суми и в издадената въз основа на него писмена покана, не са изложени обстоятелства, от които да се направи извод, че пациентът е изписан в нестабилизирано соматично и/или неврологично състояние. А видно от заключението на вещото лице д-р Г. - н., медицинските дейности по КП № 208 за ЗОЛ М. М. М. са изпълнени в пълен обем, включително са спазени критериите за дехоспитализация по КП. Следователно, административният орган неправилно е приел, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 208 и в резултат незаконосъобразно е направил извод, че от лечебното заведение е получена сума без правно основание по посочената КП.

По отношение на ЗОЛ Т. М. Н. - ИЗ № 5071/2024 г., административният орган е приел, че лечебното заведение е получило сума без правно основание, тъй като при проведеното лечение по КП № 113.2 - Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни, е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и е установена необходимостта от преминаване към хирургична пътека, поради което следва да се заплати само хирургичната КП № 207. Съгласно чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. От събраните по делото доказателства не може да се направи обоснован извод, че за ЗОЛ Т. М. Н. - ИЗ № 5071/2024 г., по КП № 113.2 е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение. Видно от епикризата, приложена в ИЗ, окончателната диагноза на пациента е Световъртеж от централен произход. А съгласно заключението на вещото лице д-р Г. - н., при първата хоспитализация на ЗОЛ по КП № 113.2 е осъществено изследване, което индикира оперативно лечение, но не е поставена диагноза, която да индикира такова оперативно лечение. Вещото лице е категоричен, че: в хода на изпълнение на първата хоспитализациия е установено наличие на т. формация, но ту. на м. е общо понятие и не е диагноза; тази характеристика става след допълнително проведени мероприятия, които се осъществяват при втората КП. Следователно, административният орган неправилно е приел, че по КП № 113.2 е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и в резултат незаконосъобразно е направил извод, че от лечебното заведение е получена сума без правно основание по посочената КП.

По отношение на ЗОЛ С. К. С. - ИЗ № 5719/2024 г., административният орган е приел, че лечебното заведение е получило сума без правно основание, тъй като при проведеното лечение по КП № 113.1 - Диагностика и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 48 часа, е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и е установена необходимостта от преминаване към хирургична пътека, поради което следва да се заплати само хирургичната КП № 207. От събраните по делото доказателства не може да се направи обоснован извод, че за ЗОЛ С. К. С. - ИЗ № 5719/2024 г., по КП № 113.1 е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение. Видно от епикризата, приложена в ИЗ, окончателната диагноза на пациента е П л, Световъртеж от централен произход. А съгласно заключението на вещото лице д-р Г. - н., при първата хоспитализация на ЗОЛ по КП № 113.1 е открит процес, който индикира оперативно лечение, но вещото лице е категоричен, че: в хода на изпълнение на първата хоспитализациия е установено наличие на т. формация, но т.на м.е общо понятие и не е диагноза; тази характеристика става след допълнително проведени мероприятия, които се осъществяват при втората КП. Следователно, административният орган неправилно е приел, че по КП № 113.1 е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, и в резултат незаконосъобразно е направил извод, че от лечебното заведение е получена сума без правно основание по посочената КП.

По отношение на ЗОЛ Д. Й. Д. - ИЗ № 8329/2024 г., административният орган е приел, че лечебното заведение е получило сума без правно основание по КП № 75.1 - Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст, тъй като не са спазени изискванията на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Административният орган е направил изводи, че: „при проведеното лечение на пациента по КП № 32.1, видно от анамнезата при постъпване на пациента по КП № 75.1, е налице обективно състояние на пациента ***. Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. От събраните по делото доказателства не може да се направи обоснован извод, че за ЗОЛ Д. Й. Д. е проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения по смисъла на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Липсват изложени конкретни мотиви от административния орган в тази връзка. Цитирането на данни от анамнеза при постъпване на пациента по КП № 75.1, не може да обоснове възприетото от административния орган обективно състояние на пациента при проведено лечение по КП № 32.1. Още повече, че преценката за проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения изисква медицински познания, каквито проверяващите служители на РЗОК нямат. Следователно, административният орган незаконосъобразно е направил извод, че от лечебното заведение е получена неоснователно сума по КП № 75.1.

По отношение на ЗОЛ Е. О. К. - ИЗ № 6780/2024 г., административният орган е приел, че лечебното заведение е получило сума без правно основание по КП № 74.1 - Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст, тъй като не са спазени изискванията на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Административният орган е направил изводи, че: „при проведеното лечение на пациента по КП № 50.1, видно от анамнезата при постъпване на пациента по КП № 74.1, е налице обективно състояние на пациента ***. От събраните по делото доказателства не може да се направи обоснован извод, че за ЗОЛ Е. О. К. е проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения по смисъла на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Липсват изложени конкретни мотиви от административния орган в тази връзка. Цитирането на данни от анамнеза при постъпване на пациента по КП № 74.1, не може да обоснове възприетото от административния орган обективно състояние на пациента при проведено лечение по КП № 50.1. Още повече, че преценката за проведено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения изисква медицински познания, каквито проверяващите служители на РЗОК нямат. Следователно, административният орган незаконосъобразно е направил извод, че от лечебното заведение е получена неоснователно сума по КП № 74.1.

По изложените съображения, оспорената писмена покана е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

С оглед изхода на спора, претенцията на административния орган за присъждане на направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение е неоснователна.

Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Сливен

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: *********, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-23 от 11.12.2024 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.