Р Е
Ш Е Н
И Е
№……………/………………2021 г. гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – Варна, XXXIV-ти
състав, в публичното заседание на осемнадесети октомври, през две хиляди
двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Елена Янакиева
при секретаря Галина Владимирова, като разгледа
докладваното от съдията адм. дело № 2229
по описа за 2020 година, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по чл.
145 и сл. от АПК, във връзка с Наредба
№ 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите
при трансгранично здравно обслужване.
Образувано е
по жалба, подадена от С.Н.Н. ЕГН **********
***, срещу Решение №РД-Е126-40/21.02.2020г. на Управител на НЗОК, с което е
разрешено възстановяване на разходи на осн.чл.12 от Наредба № 5
от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване от бюджета на НЗОК в размер от 78.45лв., за получена
и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на Регламент /ЕО/
№987/2009, по време на престой на
територията на Федерална Република Германия, съответно е отказано
възстановяване на сума до размера на 196.46 евро, конвертирана в български
лева.
В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на акта, поради
неправилно приложение на материалния закон, поради което иска оспореният акт да
бъде отменен в цялост, като съдът задължи ответника да възстанови заплатените
разходи за лечение извън държавата-членка по пребиваване , като присъди
възстановяване на разходи със ставката от 40.11 евро за всяка от осемте
приложени фактури на обща стойност 320.88лв.
В съдебно заседание жалбата се
поддържа, като е формирано искане за отмяна на оспорения акт. Представени са
писмени бележки, в които са изложени доводи, че отправеното искане от българската
страна е възприето от немската страна така, сякаш се касае за питане по само
една фактура. Според жалбоподателката е следвало българската страна да отправи
отделни запитвания за всяка фактура поотделно, като мотивира това становище с Регламент
987/2009. Като не е сторено това, според нея немската страна не е формирала
становище за всички фактури, а само за една от тях. На изложените мотиви, моли
да бъде отменено обжалваното решение, респективно да й бъде възстановена сумата
от 196.36 евро, така също искането на ответника за присъждане на разноски да
бъде оставено без уважение, поради неприложен списък.
Ответникът – управителят на НЗОК в писмено становище /л.49/ оспорва жалбата и моли да се отхвърли.
Счита, че в случая на
възстановяване подлежи сумата от 40.11
€ , изчислена
по реда на чл. 90 от Регламент (ЕО) № 987/2009 при приложим обменен курс на
конвертиране BGN 1.95580 за EUR 1.00000
(в съответствие с утвърдените от Административната комисия на Европейския съюз
обменни курсове на валутите, приложими за периода януари - март 2020 г. (2019/С
405/06), като в този ред подлежащата на възстановяване сума се равнява на 78.45 лева.
Съдът след съвкупна преценка на събраните по делото
доказателства, становищата на страните и нормативните актове, регламентиращи
процесуалните отношения и релевантните материални разпоредби, приема за
установено от фактическа страна следното:
Предмет на проверка за законосъобразност е Решение
№РД-Е126-40/21.02.2020г. на Управител на НЗОК, с което е разрешено
възстановяване на разходи на осн.чл.12 от Наредба № 5
от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване от бюджета на НЗОК в размер от 78.45лв., за получена
и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на Регламент /ЕО/
№987/2009, по време на престой на
територията на Федерална Република Германия, съответно е отказано
възстановяване на сума до размера на 196.46 евро, конвертирана в български
лева.
Административното производство е
започнало по заявление с вх. № Е126-01-272/18.10.2018 г., подадено от С.Н.Н.
по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009. След
извършена служебна проверка, ответникът е възприел извод , че
здравноосигурителните права на жалбоподателката не са прекъснати, съответно
заявлението и приложената към него документация е в съответствие с чл. 27, ал.
2 от Административнопроцесуалния кодекс и РИ-05-01 от 04.09.2019 г.
Установено от фактическа страна е , че С.Н.
е посочила в заявлението си, че държавата по място на оказване на помощта е
Федерална република Германия. Период на престой: 08.04.2017 г. - 26.11.2017 г.
Оказана медицинска помощ —амбулаторно лечение. Дата на получаване на помощта:
10.04.2017 г. -05.09.2017 г. Диагноза (състояние):Разкъсване на роговицата,
дясно око. Общата сума за възстановяване, за която е кандидатствала е 196.46
€ /сто
деветдесет и шест евро и четиридесет и шест евроцента/, за което представя осем
броя фактури.
В хода на
административното производство е изпратено запитване с формуляр Е126 BG към
органа за връзка в Германия —Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung -Ausland (DVKA), за
ставки на институцията по място на оказване на помощта с изх. № Е126-01-272/16.11.2018
г. Постъпил е отговор вх. № Е126-01-272/18.01.2019 г. / л.44 от преписката/ от
институцията по място на оказване на помощта - Big Direkt Gesund, с посочена сума за възстановяване -40.11
€. Видно от т.4.3 от запитването , посочена е общо заплатената сума в размер от
196.46 евро. Съответно в т.6 е
отбелязано, че към запитването са приложени осем броя разписки.
Предвид
получения отговор от компетентната институция във Федерална република Германия,
на основание РИ-05-01 от 04.09.2019 г., е разрешено възстановяване на разходи за
лечение в друга държава -членка на ЕС, като е възприета сумата, посочена в част
„Б“ от запитването, попълнена от немската страна в размер от 40.11 € /78.45лв./. В решението е
отбелязано, че тази сума е изчислена по реда на чл. 90 от Регламент (ЕО) №
987/2009 при приложим обменен курс на конвертиране BGN 1.95580
за EUR 1.00000 (в съответствие с
утвърдените от Административната комисия на Европейския съюз обменни курсове на
валутите, приложими за периода януари - март 2020 г. (2019/С 405/06).
При така установената фактическа обстановка, съдът осъществявайки пълна
служебна проверка на валидността и законосъобразността на оспорения акт,
съгласно разпоредбата на чл.
168 от АПК , намира от правна страна следното:
Оспореното решение обективира отказ да се възстановят на жалбоподателката в
пълен размер сторените от нея разходи по реда на Регламент /ЕО/ №987/2009 и Директива
2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване, и по действащи двустранни спогодби/договори за социално
осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, поради което и засяга
неблагоприятно правната й сфера. Решението има характер на административен акт,
който подлежи на съдебен контрол.
Жалбата е подадена в срока по чл.
140 от АПК, от активно легитимирана страна , пред родово и местно компетентен съд , същата
е частично допустима и в тази част следва да се разгледа по същество, доколкото
независимо, че в решението не е постановена разпоредителна част, с която е
постановен отказ за възстановяване, по същество заявлението, с което се претендира
сумата за лечение, е уважено частично.
В частта, в която е разрешено частично възстановяване на изплатената за лечението
сума в размер от 78.45лв. жалбата е
недопустима, поради липса на правен интерес. В тази част производството следва
да се прекрати.
В допустимата част, разгледана по същество жалбата е основателна.
Съгласно чл.
80е, ал. 4, чл.
80ж, ал. 1 и чл.
80з, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване и чл.
221, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, е издадена Наредба № 5/21.03.2014 г. на
МЗ за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично
здравно обслужване /Наредба
№ 5/2014 г. /. С чл.
12 и чл.
13 от Наредба № 5/2014 г. се определя компетентният административен орган, който следва да издаде
писмено разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно
обслужване в друга държава членка или мотивирано да откаже възстановяване на разходите.
Съгласно посочените разпоредби именно управителя на НЗОК е органа, компетентен
да издаде писмено разрешение за възстановяване, съответно да откаже
възстановяването на средствата. С оглед изложената регламентация, съдът приема,
че оспореното тук решение е постановено от административен орган в рамките на
неговата нормативна компетентност.
В чл.25 от Регламент /ЕО/ №987/2009 са регламентирани разпоредбите, третиращи
престоя в държава-членка, различна от компетентната държава-членка. Според този
текст, б. „ Б“ параграфи 4 и 5, ако
осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен
размер на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент, и ако
прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява
възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане
за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази
институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения
при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за
възстановяване на разходи. В случай че
възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по
мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от
страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване,
регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които
биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в
съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане.
Според
чл.62 §.2 от Регламента по прилагане, ако в счетоводните сметки на
институцията, която е предоставила обезщетенията по параграф 1, не е посочен
действителният размер на разходите за тях или част от него, подлежащата на
възстановяване сума се определя като еднократно плащане, което се изчислява въз
основа на цялата подходяща справочна информация, получена от наличните данни.
Административната комисия определя основите, които следва да се използват за
изчисляване на еднократното плащане, както и неговия размер.
Съгласно
чл.26 б.“Б“ §.7 от Регламент /ЕО/ №987/2009, ако
осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за
разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е
задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на
осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са
по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната
държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при
поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която
условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче
не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и
може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било
предоставено в компетентната държава-членка.
В конкретния случай, за да постанови
оспорения тук отказ, ответникът се позовава на вписването , направено от
представител на институцията по мястото на престой във ФР Германия – BIG DIREKT GEZUNG в част „Б“ на формуляра Е126 BG, наименован: „СТАВКИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА В НАТУРА“ /л. 44
от преписката/, където в т.8 е отбелязано дословно „Приложени 40.11 евро
разписки, посочващи исканите ставки“. В същия формуляр, т.9 не е попълнена, а
съставлява „ Сума за възстановяване“. Както в обжалваното решение, така и в
открито съдебно заседание представителят по пълномощие на ответника релевира
доводи, че в изпратеното запитване, съставляващо част „А“ от същия формуляр,
българската страна е посочила общата сума на претендираното от жалбоподателката
обезщетение в размер от 196.46 евро / т.4.3/ и е приложила общо осем броя
фактури, отбелязани в част „А“ т.6 като: „ 8 Rehnungen / 4 Seiten – разписки“.
Според жалбоподателката това отбелязване не е достатъчно, тя счита, че
отговорната институция при страната на престой е върнала информация за само
една ставка от общо осем прегледа, тъй като изискване на Регламента е да се
отправя запитване за всяка фактура по отделно. Като не е направил това,
ответникът е поставил в заблуждение отговорната институция в страната на
престой, която е намерила, че е отправено запитване за само един преглед.
Съдът приема това твърдение за основателно с оглед следните мотиви:
В запитването, отправено от българската страна, е формулирано едно
единствено искане в т.5 : „ Моля, на приложените разписки, отделно за
всяко обезщетение, посочете сумата, която следва да се възстанови на
лицето, съобразно ставките, които се прилагат от институцията по мястото на
престой.“ / л.44 от преписката/. В този ред, при подобно формулиране НЗОК е сезирала
компетентната институция при страната на престой да даде информация за ставката
на само едно обезщетение от всичките осем, а не както твърди ответника -
обезщетението да е посочено в съвкупност. Този извод не се променя от
обстоятелството, че в т.4.3 българската страна е посочила общата сума в размер
от 196.46 евро, нито, че е изпратила осемте броя
фактури. Страната на престой е обвързана
от конкретното искане, според което в
представената бланка се търси сума поотделно за всяко едно обезщетение и
именно това е отговорила, като е посочила ставката на едно обезщетение. Не
намира опора в представените доказателства, нито в обяснението, получено в
съдебно заседание от представителя по пълномощие на ответника, че е много
вероятно жалбоподателката да е ползвала платена медицинска помощ, съответно
заплатената от нея сума да се разминава със стойността, която заплаща
германската НЗОК. Това твърдение по същество представлява хипотеза и не
кореспондира с представените доказателства.
Според цитирания по-горе чл.25 б.“Б“, параграф 4 от Регламента,
компетентната институция, отправяща запитването следва да възстанови пряко на
претендиращото лице сумата на всички разходи за обезщетенията при ограниченията
и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на
разходи. Безспорно по
делото, с оглед върнатия екземпляр Е-126 се установява, че ставката за само
едно обезщетение , съставляващо един заплатен преглед е 40.11 евро. Видно от
чл.10 ал.2 от Вътрешните правила за реда, начина и критериите относно
възстановяване на извършени разходи , НЗОК възприема екземпляр Е-126 като
запитване за ставка за обезщетение, а не като запитване за общата сума,
подлежаща на възстановяване, съставляваща сборът от направените прегледи,
умножен по посочената от страната на престой, ставка. Ограничението, което регламентът поставя е
да не се възстановява сума, която
надвишава разходите,
действително направени от осигуреното лице – арг.чл. 26 б.“Б“ §.7 от Регламент /ЕО/ №987/2009.
Здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и
висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на
неговата организация, предоставяне и финансиране, което право може да бъде
упражнено, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности,
финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на
здравеопазването /чл.
80д, ал. 1 и ал.
3 Закона за здравното осигуряване – ЗЗО/. По съществото си трансграничното здравно обслужване
е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на
Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване, като правото то
да бъде предоставено не включва хипотезите, изброени в чл.
80д, ал. 4 във връзка с чл.
4, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г. ЗЗО /чл.
80д, ал. 2 ЗЗО/.
Съгласно чл.
80е, ал. 1-3
ЗЗО при упражняване правото
си на трансгранично здравно обслужване, задължително здравноосигурените лица
заплащат на лечебното заведение в държавата членка по местолечение стойността
на предоставеното им здравно обслужване, насрещно на което е правото да им
бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в
държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или
Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в
Република България, но не повече от действително направените разходи.
Съгласно чл.
3, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г. в относимата редакция, право на трансгранично здравно обслужване имат
всички здравноосигурени в Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ лица по
отношение на здравните услуги по чл.
45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.
При тези фактически установявания, в аспекта на относимата материалноправна
регламентация, съдът приема, че подлежащата на възстановяване сума е претендираната
от жалбоподателката в размер от 196.46 евро
В
производството по дължимата проверка по
чл.168 АПК, съдът установи, че в хода на административното производство са
допуснати и съществени нарушения на административнопроизводствените правила. В
административната преписка ответникът не е представил доказателства, сочещи
че заявлението е разгледано от Комисия, съобразно
процедурата по чл. 7- чл. 25 от Правилата
за реда и работата на Комисия за възстановяване извършени разходи в относимата
им редакция. Безспорно по делото е, че лицето отговаря на условията,
регламентирани в чл. 38, т. 1 - проверката е установила наличие на
непрекъснати здравноосигурителни права. Предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, с което е налице и
предпоставката на чл. 38, т. 2
от Правилата. Здравните услуги, оказани на С.Н. не попадат в обхвата на чл. 28, ал. 1 от Правилата, който изброява за кои видове
здравни услуги не се прилага Директива 2011/24/ЕС, с което е изпълнено и изискването по чл. 38, т. 4
от Правилата. В случая не се оспорва от страните в производството, че С.Н. е подала
заявление за възстановяване разходите на здравно обслужване в държава-членка,
каквато е Германия, по смисъла на чл.
80д, ал. 1-2
ЗЗО. Казусът не обхваща
хипотеза на здравно обслужване, предоставено на задължително здравноосигурени
лица в Република България от лечебни заведения, установени на нейна територия,
които не са сключили договори за оказване на медицинска помощ с НЗОК и не се
финансират или субсидират със средства от бюджета на Министерството на
здравеопазването /чл.
80е, ал. 3 ЗЗО/.
Няма спор, че жалбоподателката е с непрекъснати здравноосигурителни права,
здравно осигурена е, а предоставените услуги са в обхвата на чл.
45, ал. 1 ЗЗО /чл.
13, т. 1, т.
2 и т.
4 от Наредба № 5/2014 г. в относимата редакция/.
Не на последно по важност място - в оспореното решение не са изложени
доводи на коя от посочените в чл.13 от ЗЗО предпоставки ответникът основава
своя частичен отказ за възстановяване на изплатените за лечението суми.
Систематичното тълкуване на цитираните разпоредби в тяхната съвкупност обуславя
извод, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе осъществилите се факти под
съответната правна норма, административният орган е ограничил съществено
правото на защита на лицето заявител, като е отказал формално възстановяването
на разходите за проведено лечение в чужбина. В този смисъл е чл.
9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите-членки да гарантират, че
индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно
обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на
територията на друга държава-членка, са надлежно обосновани и подлежат на
преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен
ред, което включва вземането на привременни мерки.
По така изложените правни аргументи и при съобразяване чл.
168 АПК настоящата съдебна инстанция обоснова краен извод за материална и
административнопроизводствена незаконосъобразност на оспорения отказ в
допустимата част от жалбата, същият следва да се отмени и преписката да се
върне за произнасяне по вх. № Е126-01-272/18.10.2018 г. за възстановяване на
разходи съгласно мотивите изложени по -горе.
Мотивиран от горното и на основание чл.
172, ал. 2, чл.
173, ал. 2 от АПК, Административен съд – Варна XXXIV състав
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ жалбата на С.Н.Н. ЕГН ********** ***, подадена
срещу Решение №РД-Е126-40/21.02.2020г. на Управител на НЗОК, в частта, в
която е разрешено възстановяване на разходи на осн.чл.12 от Наредба № 5
от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване от бюджета на НЗОК в размер от 78.45лв., за получена
и заплатена необходима медицинска помощ, оказана по реда на Регламент /ЕО/
№987/2009.
ОТМЕНЯ по жалба на С.Н.Н. ЕГН ********** ***, Решение
№РД-Е126-40/21.02.2020г. на Управител на НЗОК, в частта,
в която е постановен отказ за възстановяване на разходи на осн.чл.12 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване от бюджета на НЗОК в размера над 78.45лв. до 196.46
евро, конвертирани в български лева.
ИЗПРАЩА административната
преписка на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е126-01-272/18.10.2018 г., подадено от С.Н.Н.
по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009, за възстановяване на разходи в частта, в която е
постановен отказ за възстановяване на разходи на осн.чл.12 от Наредба № 5
от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване от бюджета на НЗОК в размера над 78.45лв. до 196.46
евро, конвертирани в български лева, при спазване на задължителните указания по
тълкуването и прилагането на закона, дадени с мотивите на решението в едномесечен срок от
влизане в сила на настоящото съдебно решение.
Решението, в частта, в която жалбата е оставена без разглеждане, подлежи на
обжалване пред Върховния административен
съд в седем дневен срок от съобщаването му до страните.
В останалата част, решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: