№ 1176
гр. София, 19.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и втори октомври през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Ася Събева
Членове:Елена Тахчиева
Кристина Филипова
при участието на секретаря Мария Ив. Крайнова
като разгледа докладваното от Ася Събева Въззивно гражданско дело №
20231000500650 по описа за 2023 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С решение № 3293 от 17.11.2022г. постановено по по гр.д. № 6335/2021г. по описа на
СГС, ГО, 17 състав, са отхвърлени изцяло обективно съединените искове с правно
основание чл. 461 т.3 КЗ вр.чл.189 ЗЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, предявени от Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й.
Х. Т. срещу ЗАД „Алианц България“ АД, за заплащане на сумата от по 25 000 евро за всеки
от тях, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, причинени от настъпилата
смърт на техния общ наследодател Х. Т. Н., вследствие нарушение на правилата при
проведено неинтервенционално клинично проучване на препарата атезолизумаб в периода
28.10.2019г. - 02.01.2020г., от страна на лекари при МБАЛ „Сердика“ ЕООД, ведно със
законните лихви от 05.01.2020г. до окончателното изплащане, като неоснователни.
Присъдени са разноски на основание чл.78 ал.3 ГПК, като Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т.,
са осъдени да заплатят на ЗАД „Алианц България“ АД, сумата по 5 825.88 лева разноски за
производството.
С определение от 25.01.2023г. е изменено на основание чл.248 ГПК, решение №
3293/17.11.2022г. по гр.д. № 6335/2021г. по описа на СГС, 17 състав в частта за разноските,
като Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т., са осъдени да заплатят на ЗАД „Алианц България“ АД,
сумата от по 5 959.21 лева, вместо по 5 825.88 лева разноски за производството.
В срока по чл.259 ГПК срещу решението е депозирана въззивна жалба от ищците.
Жалбоподателите-ищци Т. Й. Н., Т. Х. В. и Й. Х. Т., оспорват решението изцяло и молят
1
съда да го отмени и уважи предявените от тях искове. Изтъкват факта, че СГС избирателно
се е позовал на отделни констатации и изводи на вещото лице онколог, игнорирайки изцяло
клинико-фармакологичната част на експертизата и свидетелските показания на трима
свидетели и по този начин е формирал необосновани крайни правни изводи. Вещото лице
онколог посочва непосредствената причина за смъртта на пациента Х. Н. "дихателна и
сърдечно-съдова недостатъчност", отразена в издаденото съобщение за смърт
№2/05.01.2020г. Твърдят, че от това заключение на онколога, базирано основно на
съобщението за смърт, не следва да бъде направен пряк извод за липса на пълно и главно
доказване. От решаващо значение е дали останалите причини (влошаване на състоянието на
пациента, вследствие на вливането на клинично-изпитвания препарат Атезодизумаб) следва
да бъдат изключени като вероятност, поради обстоятелства, установени по делото, извън
предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно
приетите доказателства, вкл. свидетелски показания. Посочват, че неблагоприятният
резултат при пациента е обусловен от комплексен каузален фактор, а именно - от една
страна, тежкото протичане на основното му онкологично заболяване, което не е било в
последна фаза на развитие (последният стадии на заболяването е четвърти, а пациентът Н. е
бил в трети стадии), а от друга страна - противоправното поведение на д-р К. и неговия
екип, неблагоприятното действие на Атезолизумаб (Тецеитрик) върху пациента, допринесло
за настъпването на многобройните нежелани реакции с висок интензитет, довели до
сериозно влошаване на състоянието на пациента и допринесли за леталния изход. Тази
съвкупност от причини, като необходими условия са обусловили настъпването на резултата,
вредните последици, които се претендират да бъдат репарирани. В каузалния процес всяко
от двете условия разкрива наличието на причинна връзка по смисъла на чл.51 ал.1 изр. 1
ЗЗД, но допринасянето им за крайния резултат е в различна степен и в различен обем.
Излекуването на пациента не във всички случаи е възможен и задължителен резултат (както
е в конкретния случай), но лекарят винаги дължи надлежно поведение, отговарящо на
правилата на лекарската професия и лечебната дейност. Твърдят, че това не изключва
отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният
процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а
следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия и връзката
им с настъпването на вредата. На стр.2-ра и началото на стр.3-та от СМЕ в ..клинико-
фармакологичнат й част", вещото лице клиничен фармаколог ясно посочва, че "тъй като при
Н. времето за настъпване на неконтролируемост на нежеланите лекарствени реакции
(страничните ефекти) е малко над един месец, което представлява драстично разминаване
със статичстическите данни, би могло да служи като причина за изключването му от
клиничното изпитване още след първото вливане. Отново в „клинико- фармакологичната й
част" от СМЕ е посочено, че: „Несъмнени нежеланите лекарствени реакции наблюдавани
след трите вливания на медикамента са по-многобройни и с по- висок интензитет от тези
преди началото на терапията и сериозно са влошили неговото състояние.“ На стр.4 е
поместена и таблица на нежеланите лекарствени реакции при приложението на
атезолизумаб като проявените симптоми, проявили се при пациента Н. са почернени както
2
следва : възпаление на белия дроб (пневмонит), гадене и повръщане, силно усещане за
умора, липса на енергия, липса на апетит, недостиг на въздух, болки в гърба, болки в
мускулите и костите. Вещото лице е категорично, че съществува връзка между лекарствения
продукт и нежеланите лекарствени реакции, която може да бъде и частична, ако е налице
друго съпътстващо заболяване на участника в клиничното изпитване. На въпрос № 13 „В
случай, че с оглед действието и ефикасността на доказаните медикаменти за лечение на
онкологични заболявания на белия дроб, и в частност при пациента Н.. в конкретния случай,
имало ли е възможност да се предприеме друга по- добра лечебна стратегия без да бъде
включван Атезолизумаб (Тецентрик)? вещото лице дава отговор, че е било възможно, ако не
е било решението на онкокомитета за включване на Н. в клиничното изпитване на
Атезолизумаб. В кратката характеристика на лекарството, на стр. 9, ясно е посочено, че при
поява на нежелани реакции, приложението на препарата трябва да се преустанови, тъй като
водещ е интересът на пациента, а точно това не е направено. В проведеното на 03.12.2021г,
о.с.з. са разпитани трима свидетели - Т. П., С. Г. и И. В., чийто показания напълно
кореспондират със заключението на СМЕ в „клинико- фармакологичната" й част и по-
конкретно към рязкото влошаване на състоянието на пациента непосредствено след
започване на вливанията му с клинично изпитвания препарат - атезолизумаб. Посочват, че
Д-р К. е нарушил и задължението по чл.88 ал.1. т.2. пр.второ и трето от Закона за здравето,
което гласи, че лекарят следва да уведоми пациента за разумните алтернативи за лечение,
очакваните резултати. В информираното съгласие липсва точно, ясно, разбираемо,
недвусмислено и конкретно описание на възможните нежелани лекарствени реакции,
нежелателните събития, страничните ефекти и рисковете от приема на Атезолизумаб
(Тецентрнк), които могат да настъпят за участника в клиничното изпитване Х. Н.. Същото е
подписано от пациента на 28.10.2019г. и от д-р К. на 29.10.2019г. и веднага на същия ден е
направено първото вливане Атезолизумаб. т.е. не е дадено почти никакво време на пациента
да вземе правилното решение. Пациентът няма медицинско образование. Затова считат, че
Д-р К. е действал в нарушение и на т.4,8.7. от Правилата на Добра клинична практика,
поместени в Приложени № I към чл.1, ал.1 от Наредба № 31 /2007г. за определяне на
правилата за добра клинична практика, който гласи, че преди да е получено писменото
информирано съгласие, главният изследовател или упълномощено от него лице са
задължени да предоставят на участника достатъчно време и възможност за обсъждане на
детайлите по клиничното изпитване и да решат дали да участва или не. Решението на
онкокомитета, подписването на информираното съгласие и започване на първото вливане с
Атезолизумаб се е случило в рамките на няколко часа в периода 28-29.10.2019г. В тази
връзка д-р К. и екипът му са нарушили чл.29. т. I. изречение последно от Регламент (ЕС) №
536/2014г. на Европейския парламент и на Съвета от 16.04.2014г.. който гласи, че на
участник се предостави достатъчно време, за да обмисли своето решение за участие в
клиничното изпитване.
На второ място и независимо от гореизложеното твърдят, че въпреки оплакванията и
сериозното влошаване на състоянието на пациента Н. след първото вливане на
Атезолизумаб, лекуващият лекар не е предприел действия по преустановяване на
3
вливанията с препарата. Това е в противоречие и с предписанията на кратката
характеристика на продукта Атезолизумаб, на стр. 9, ясно е посочено, че при поява на
нежелани реакции, приложението на препарата трябва да се преустанови. Всички симптоми
от влошеното състояние на Н. били споделени на лекаря и на неговия медицински екип, но
не последвала никаква адекватна реакция. В случая, единствената правилна реакция е била
незабавно да бъде преустановено вливането и курсовете с препарата Атезолизумаб
(Тецентрик). Това не е направено нито след първото вливане, нито след второто вливане,
направено е дори и трето вливане.
На следващо място, в конкретния случай е налице и нарушаване едновременно на
Правилата за добра клинична практика и на основни принципи на Декларацията от
Хелзинки на Световната медицинска асоциация. В Приложение № I към чл. I, ал, 1 от
Наредбата № 31 от 2007г. за определяне на правилата за добра клинична практика са
поместени Правила за добра клинична практика (ДКП). Във въведението е дадена
дефиниция на ..Добра клинична практика" (ДКП), която гласи, че тя е съвкупността от
международно признати етични и научни изисквания за качество, които се спазват при
планирането, провеждането, отчитането и докладването на клинични изпитвания. Съгласно
т.5. изречение второ от Декларацията от Хелзинки на Световната медицинска асоциация
гласи, че „отговорността за човека задължително винаги е на медицински компетентното
лице и никога не е на участника в изследването, независимо, че участникът е дал съгласие“.
Д-р К. и екипа му са нарушили принципа, заложен в т.17. изр. второ в Декларацията от
Хелзинки на Световната медицинска асоциация, който гласи, че „лекарите трябва да
прекратят всяко изследване, ако се установи, че рисковете надделяват над потенциалните
ползи." В конкретния случай, вливанията с Агезолизумаб не са довели до каквито и да са
потенциални ползи, дори напротив - довеждат до влошаване на състоянието на пациента Н..
Претендират разноски.
Въззиваемата страна ЗАД „Алианц България“ АД оспорва жалбата като неоснователна и
моли съда да я остави без уважение. Изтъква факта, че въпросното проучване по Протокол
№ МО 40653 представлява неинтервенционално проучване по смисъла на Глава четвърта "а"
от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (чл. 145 чл. 145к от ЗЛПХМ), а
не клинично изпитване по Глава 4 от същия закон. Както се посочва на стр. 5 от Решението
„Този вид проучване се провежда с разрешени за употреба в РБ лекарствени продукти,
когато се изпитват за получаване на допълнителна информация за продукта, предписван по
обичайния начин в съответствие с условията, определени в разрешението за употреба. Съдът
правилно е приел, че в случая не е налице застрахователно събитие, което да е покрит
риск по Застрахователната полица. Както правилно посочва СГС ответникът следва да
носи отговорност единствено при увреждане на здравето на Х. Н. като резултат от
неправилно проведена терапия с препарата атезолизумаб, но не и за вреди извън тези,
свързани с клинично изпитване на ефективността и безопасността на атезолизумаб в реални
условия при пациенти, лекувани в рутинната медицинска практика. " Не са налице
твърдените нарушения при получаване на съгласието на Х. Н. за включване в
4
наблюдателното проучване след като е било взето решение на онкокомитега да промени
терапията му с препарата Атезолизумаб след отчетена прогресия на заболяването.
Формулярът е бил в одобрената от ИАЛ форма в процедура по чл. 145в - 145д от ЗЛПХМ,
като на пациента е предоставена устна и писмена информация относно наблюдателното
проучване и достатъчно време за вземане на решение. Информираното съгласие е подписано
и датирано собственоръчно от Х. Н.. Считат за правилен и законосъобразен е и изводът на
първоинстанционния съд, че леталният изход на Х. Н. е следствие от прогресиращо и
неповлияно от първа линия химиотерапия злокачествено онкологично заболяване. Причинна
връзка между промЯ.та на терапията - вливане на Агезолизумаб и смъртта на Н. не се
установява. Непосредствената причина за смъртта на Х. Н. на 05.01.2020г. съгласно
съобщение за смърт № 2/05.01.20г. е остра сърдечно-съдова недостатъчност с предшестваща
причина дихателна недостатъчност, дължаща се на карцином на бял дроб. Налице е
причинно-следствена връзка между смъртта на пациента и основното му заболяване -
нискодиференциран недребноклетъчен карцином на бял дроб в стадни ІІІ фаза, а не
влошаване на състоянието в резултат на променената терапия. Неоснователни са
твърденията във въззивната жалба, че съдът е следвало да обоснове извод за наличие на
причинно-следствена връзка между вливането на препарата Атезолизумаб и твърдяното
влошаване на състоянието на Х. Н. на база на свидетелските показания на Т. П., С. Т. и И.
В., допуснати за доказване на неимуществените вреди. На първо място, влиянието на
препарата Атезолизумаб върху човешкия организъм не е обстоятелство, което може да се
доказва със свидетелски показания. За това се изискват специални знания и именно за
доказването на тези обстоятелства е била назначена КСМЕ, в състава на която е имало вещо
лице - онколог. Именно поради тази причина, съдът допуснал свидетелите единствено за
обстоятелствата, свързани с претърпените болки и страдания от ищците, вследствие на
смъртта на Х. Н., но не и за обстоятелствата, свързани със здравословното му състояние
преди смъртта.
По същество посочва, че както съдът правилно посочва в своето Решение, въпросното
проучване по Протокол № МО40653 представлява неинтервенционално проучване по
смисъла на Глава четвърта „а“ от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина
(чл. 145 - чл. 145к от ЗЛПХМ). а не клинично изпитване по Глава 4 от същия закон. Тоест, в
случая не става въпрос за експериментално клинично изпитване на препарат, а за
неинтервенционално (наблюдателно) проучване за приложението на вече одобрен за
употреба лекарствен продукт в реална среда и при обичайната медицинска практика.
Лекарственият продукт Атезолизумаб (Тецентрик) е получил Разрешение за употреба за
недребноклетъчен карцином на бял дроб още на 21.09.2017 г. Този извод се потвърждава и
от приетото по делото заключение по КСМЕ. С други думи, в случая починалият Х. Н. е
получил напълно стандартно лечение като втора линия химиотерапия, решение за което е
взето от колективен орган - онкокомитет поради наличие на прогресия на заболяването -
карцином на бял дроб в стадий ІІІ, Лечението е било предписано на Х. Н. като част от
стандартната медицинска практика, като Х. Н. е щял да получи същото лечение независимо
дали се е включил в неинтервенционалното проучване или не. Включването в
5
неинтервенционалното проучваме има единствено значение до отношение на събирането на
данни относно лечение на Х. Н. съгласно стандартната медицинска практика.
Неоснователни са оплакванията във въззивната жалба, че са нарушени разпоредбите на
Регламент (ЕС) № 536/2014, доколкото същите изобщо не са били в сила към датата на
твърдения деликт. В тази връзка в Решението достатъчно ясно се посочва, че същите не са
приложимо право: „Наведените от ищците твърдения за нарушения на разпоредби от
Регламент (ЕС) № 536/2014 са ирелевантни. Това е така, защото съгласно чл.99 от
Регламента, той се прилага, считано от шест месеца след публикуването на съобщението,
посочено в член 82, параграф 3, но в никакъв случай по-рано от 28.05.2016 г Решението по
чл. 82, нар. 3 е публикувано на 31.07.2021г. , поради което този акт на ЕС влиза в сила на
31.01.2022 г. Следователно, към процесния период 2019 г. - 2020г. той не е бил действащо
право. Това се потвърждава и от националната правна уредба, по силата на която разпоредби
от ЗЛПХМ се прилагат, считано от 31.01.2022г. Относими към настоящия случай са
определенията по § 1 от ДР на ЗЛПХМ за добра клинична практика “ (§ 1, т. 12 от ДР на
ЗЛПХМ). „изпитван лекарствен продукт" (§ 1, т. 20 от ДР на ЗЛПХМ), „информирано
съгласие" (§ 1, т.22 от ДР на ЗЛПХМ), ,.клинично изпитване на лекарствен продукт“ § 1, т.24
от ДР на ЗЛПХМ). След 31.01.2022г. на всяко от тях е придаден смисъл, различен от този,
вложен до началната дата на прилагане на Регламент (ЕС) № 536/2014, съответно на влизане
в сила на относимите към казуса разпоредби от ЗЛПХМ.В заключение посочват, че по
делото е доказано пълно и насрещно, че единствена причина за настьпилата смърт на
починалия Х. Н. е влошаването на неговото заболяване - прогресирал карцином на бял дроб,
установен за първи път в стадий ІV. Последното не само прекъсва неоснователно твърдЯ.та
причинно- следствената връзка между прилаганата терапия с препарата и настъпилата
смърт, но и представлява изрично изключен риск съгласно т.5 от Общите условия
„Изключения", които предвиждат, че на обезщетение по застраховката не подлежат вреди и
разходи, настъпили в резултат на „влошаване на съществуващото болестно състояние, което
би настъпило и без участието в проучването".
Софийски апелативен съд, действащ като въззивна инстанция, след като
разгледа жалбата и обсъди събраните доказателства, приема за установено следното
от фактическа и правна страна:
Първоинстанционният съд е бил сезиран със субективно съединени искове с правно
основание чл.461, т. 3 КЗ вр. чл. 189 ЗЗ и чл.92 вр.91 Закона за лекарствените продукти в
хуманната медицина вр.чл.52 и 45 ЗЗД.
Ищците са наследници по закон на починал в хода на проведено клинично изпитване
на нов лекарствен продукт, а именно атезолизумаб; проведено в периода 28.10.2019 г. -
02.01.2020г., като на 05.01.2020 г. е настъпила смъртта на Х. Т. Н.. Твърдят, че на 28.11.2018
г. била поставена окончателна диагноза за белодробно онкологично заболяване. Последвали
курсове химиотерапия, съчетани с прием на медикаменти. На 28.10.2019 г. онкокомитет при
МБАЛ „Сердика“ ЕООД, част от който е д-р К. К., лекуващ Х. Н., взел решение за
провеждане на химиотерапия на този пациент с атезолизумаб (тецентрик). За целта Н.
6
подписал информирано съгласие за участие в клинично изпитване на този лекарствен
продукт. На следващия ден се извършило първото вливане на препарата, от което се
почувствал зле и споделил това с лекарите на 19.11.2019 г. при явяване за второ вливане.
Въпреки това се извършило второ вливане, а лекарите насрочили дата за трето вливане на
препарата. То се извършило на 10.12.2019г. Последвало рязко влошаване на състоянието и на
02.01.2020г. се наложило да потърси лекарска помощ. След настаняването му в МБАЛ
„Сердика“ ЕООД се приложило лечение, което обаче не дало резултат. На 05.01.2020г.
настъпил летален изход.
Ответникът ЗАД „Алианц България“оспорва исковете с твърдение, че
застрахователното събитие не е покрит риск. Изключени от покритието по сключената
застраховка ГО са причинени вреди и разходи в резултат на влошаване на съществуващо
болестно състояние, което би настъпило и без участие на пациента в проучването. Оспорва
пряката причинната връзка между влошаването на състоянието на Н., прилаганата терапия с
препарата атезолизумаб и настъпилата смърт.
От фактическа страна се установява безспорно, че Х. Т. Н. е бил пациент в МБАЛ
„Сердика“ ЕООД; че в периода 29.10.2019 г. - 10.12.2019г. с негово съгласие са проведени
три курса химиотерапия с препарата атезолизумаб; че на 05.01.2020 г. е настъпила смъртта
му.
На 10.11.2018г., при проведен преглед във вътрешно отделение на МБАЛ „Червен бряг“
ЕООД, на Х. Т. Н. е открита странична находка от КТ на бял дроб, поради което пациентът е
насочен за консултация с гръден хирург в амбулаторни условия. (епикриза на л.282). За
диагностично уточняване на установените КТ изменения Х. Н. е постъпил за изследвания в
МБАЛББ „Света София“ ЕАД на 15.11.2018г. При ехография на торакс са се явили
ехографски данни за мекотъканна еквивалентна формация във втори сегмент вдясно покрай
гръбначния стълб, с размери 30/23 мм. КТ находката е като при периферен бластен
белодробен процес вдясно с белези на костна деструкция. На 16.11.2018г. под локална
анестезия е направена биопсия на лезията в десния бял дроб, в резултат на която процесът се
верифицирал хистологично като нискодиференциран недребноклетъчен карцином. За
прецизиране вида на тумора е предписано извършване на имунохистологично изследване. За
първи път във ІІ отделение по медицинска онкология на МБАЛ „Сердика“ ЕООД Н. е
постъпил на 28.11.2018г., видно от епикриза от 30.11.2018 г. (л. 293). При изследване на
гръдната клетка са установени данни за овална, нехомогенна мекотъканна лезия в областта
на 2-ри сегмент на десния бял дроб, субплеврално, с аксиални размери около 30.0/27.0 мм и
малко на брой и малки по размер полигонални лезии в белодробния паренхим вдясно с
размери до 13.0 мм. КТ данните са показали солиден, периферен пространство-заемащ
процес на десния бял дроб с малигнени характеристики. По международната класификация
на болестите код С34.0 отговаря на злокачествено новообразувание на бронхите и белия
дроб. Разпространеността на болестта се дефинира по ТNM класификацията на
злокачествените белодробни тумори. В случая тази класификация има вида T4N2M0, което
показва много голям тумор, ангажиращ съседни тъкани и органи, неоперабилен, метастази в
7
лимфните възли, които при Н. са били и леко уголемени, без далечни метастази. По тази
международна класификация е определен ІІІ b стадий, отговарящ на голям карцином,
разпространен в околни тъкани и лимфни възли.
С решение № 2523/30.11.2018 г. на онкокомитет - химиотерапия при МБАЛ „Сердика“
ЕООД, отделение по медицинска онкология пациентът е насочен за имунохистологично
изследване за последваща оценка за химиотерапевтично лечение. С решение на
онкокомитета № 2581/12.12.2018г. въз основа на имунохистологичното изследване е взето
решение Х. Н. да започне химиотерапия с цисплатина или карбоплатина и пеметрексед, под
защита на антиеметик и при нужда прилагане на растежни фактори за бялата и червената
кръвна редица и кортикостероиди, при нужда обезболяване с опиати. Предписано е
прилагане на вливанията през 21 дни и продължителност от 2 до 4 курса, след което да се
извърши преоценка. В епикриза от 14.12.2018г. е отбелязана приложената на 13.12.2018г.
терапевтична схема - пеметрексед, карбоплатина, дексаметазон, квамател, деган и зондарон.
Планиран е прием за 02.01.2019г. Същата ХТ схема е приложена и на 02.01.2019 г. (епикриза
от 04.01.2019г.) и на 23.01.2019г. (епикриза от 25.01.2019г.), след което онкокомитетът е взел
решение № 336/04.02.2019г. лечението да продължи с цисплатина или карбоплатина и
пеметрексед. Решението е базирано на резултатите от рентгенография на бял дроб от
03.02.2019г. и при данни за стабилно заболяване. Проведени са три допълнителни курса със
същата ХТ - на 13.02.2019г. (епикриза от 15.02.2019г.), на 06.03.2019г. (епикриза от
07.03.2019г.) и на 27.03.2019г. (епикриза от 29.03.2019г.). На 02.04.2019г. онкокомитетът е
установил, че не е налице прогресия на заболяването и е предписано продължаване на ХТ
лечението със същите лекарствени продукти. В периода до 28.10.2019г. лечението е
продължило по така предписаните процедури, без данни Н. да се е повлиял положително от
терапията.
При преглед на 24.10.2019г. при Х. Н. е установено грубо везикуларно дишане със сухи,
свирещи хрипове. В епикриза от 26.10.2019г. (л.294) са описани резултатите от изследване
на гръдната клетка: лекостепенно нарастване на размерите на леко уголемените
медиастинални лимфни възли. Резултатите от извършените на 26.10.2019 г. изследвания са
разчетени от онкокомитета като прогресия на заболяването. След проведените 15 курса ХТ с
карбоплатина и пеметрексед е установено стабилно заболяване, което не се е повлияло от
терапията. Това е мотивира онкокомитетът да вземе решение за промЯ. в терапията, като
пациентът започне лечение с атезолизумаб (тецентрик) 1200 мг., до прогресия или
неприемлива токсичност - решение № 2713/28.10.2019 г.
В ИЗ № 11100/29.10.2019 г. е отбелязано, че на Х. Н. е било предложено да вземе участие в
проучване № МО 40653, като е дадена устна и писмена информация и достатъчно време за
вземане на решение. Х. Н. се съгласил да участва в проучването и на 28.10.2019г. подписал
информирано съгласие, версия 1.1 от 29.05.2019 г. в два екземпляра, като единият е даден на
пациента, регистриран под № 2764. Снета е била анамнеза, последвана от физикален
преглед, ЕКГ, попълване на въпросник за качеството на живот и вземане на кръв за
локалната лаборатория (без клинично значими отклонения).
8
На 29.10.2019г. е проведен първият курс с прилагане на атезолизумаб. На 30.10.2019 г. Н. се
е оплакал от засилване на болковия синдром. На 19.11.2019 г. е проведен втори курс терапия
с атезолизумаб. При приема на 19.11.2019 г. Н. се е оплакал от задух, а обективно
състоянието му е било задоволително. На 10.12.2019 г. Н. отново се е оплакал от болки в
гърдите. Към този момент е бил в добро общо състояние. В попълнения на 10.12.2019 г.
въпросник Х. Н. е отбелязал, че не изпитва никакви затруднения при придвижване, нито
трудности при самообслужване или при извършване на обичайните дейности, леки болки и
липса на тревожност. Тази самооценка на здравословното състояние на пациента показва, че
болковият синдром от 30.11.2019г. е преодолян. Не е имало показания, нито нежелани
лекарствени реакции по смисъла на т. 1.1. от приложение № 1 към Наредба №
31/12.08.2007г. Затова и е продължило прилагането на атезолизумаб. На 11.12.19г. Н. е
постъпил за обезболяване с трамалгин. На датата на следващия курс терапия - 02.01.2020г., е
бил във влошено общо състояние и вливане на атезолизумаб не е извършено, поради
прогресия на заболяването, с което този пациент е отпаднал от проучването. Облекчаването
на състоянието му е извършено с вливане на дексаметазон и морфин. Въпреки това на
03.01.2020 г. в 9.30 ч. изпитал силен задух през нощта, заемал е принудително седнало
положение, имал свирещи хрипове двустранно. На 04.01.2020 г. се оплакал от задух, заемал
легнало положение и не приемал храна. Извършени са три вливания на кортикостероидни
лекарствени препарати, а за вечерта на 04.01.2020г. е назначена половин ампула морфин.
Въпреки реанимационните мероприятия, в 08.45 ч. на 05.01.2020 г. е настъпила смъртта,
като не е направена аутопсия.
Спорен е въпросът дали смъртта е настъпила в резултат на неправилно проведено
лечение - втора линия във връзка с включването му в т.н. клинично проучване на
медикамент или същата би настъпила, независимо от факта с какъв лекарствен
продукт би се провела химиотерапията. В този смисъл релевираното от
застрахователя правоизключващо възражение е насочено към факта, че рискът не е
покрит съгласно т.5.1.4 от общите условия към сключения застрахователен договор,
съгласно който под изрично изключен риск е отбелязано, че на обезщетение по
застраховката не подлежат вреди и разходи, настъпили в резултат на „влошаване на
съществуващото болестно състояние, което би настъпило и без участието в
проучването.“
Предмет на делото е застрахователна претенция по Застрахователна полица №
13190192140000003, сключена между МБАЛ „Сердика“ ЕООД и ЗАД „Алианц България“
АД, за периода 01.03.2019 г. - 31.12.2024 г. и Общите условия за застраховане на Гражданска
отговорност вследствие провеждане на клинични изпитвания, валидни към датата на
сключване на Застрахователната полица и неразделна част от нея („Общите условия“).
Предмет на застрахователния договор са причинените при и по повод на описаното в
полицата клинично проучване вреди, които се изразяват в увреждане на здравето /вкл.смърт/
на участници, което е било внезапно и непредвидимо от застрахованите лица и е настъпило в
пряк резултат на приемането на лекарство или прилагането на терапия /предмет на
9
описаното в полицата клинично изпитване/ така чл.2.1. Съгласно т.2.2 от ОУ за увреждане
на здравето се счита и усложнение на съществуващо болестно състояние, в който случай
застраховката покрива единствено частта от вредите, причинени при провеждане на
клиничното изпитване. Увреждането се счита за установено към деня, в който лицето за
първи път се е консултирало с лекар по повод на оплаквания, които тогава или по-късно са
се оказали симптоми на покрито по застраховката увреждане на здравето.
В съобщение за смърт № 2 от 05.01.2020г. е изрично посочено, че същата е причинена от
остра сърдечносъдова недостатъчност и остра дихателна недостатъчност, дължащи се на
основното заболяване - карцином на бял дроб. Няма проведена аутопсия.
Видно от предоставеният на Х. Т. Н. формуляр за информирано съгласие /л.273/ е бил
одобрен от ИАЛ, тъй като неговата редакция от май 2019г. предхожда одобрението на
Агенцията на територията на страната да се проведе неинтервенционално проучване от
12.06.2019г. След като този формуляр е одобрен в процедура по чл.145в - 145д ЗЛПХМ,
пациентът го е подписал и лично датирал на 29.10.2019г. В този формуляр в раздел
възможни нежелани странични ефекти и рискове от участието в проучването е посочено
бланкетно, че се препраща към т.4 на листовката на лекарствения продукт и имейл адрес.
Първото вливане е на същата дата 29.10.2019г. респ. няма ангажирани доказателства
пациентът да е разбрал съдържанието на листовката т.е. да е разполагал с интернет и
компютър и да е имал достатъчно време да разбере смисъла и значението на нежеланите
странични ефекти преди първото вливане. Тук следва да се отчита факта, че пациентът е
потребител на застрахователна услуга /трето ползващо се лице/, което е изрично отбелязано
в графа „какво ще стане, ако получа някакво увреждане по време на участието си в това
проучване“ /стр.7/ Обелязано е, че Рош е поел застрахователно покритие за това участие,
одобрена от българския регулаторен орган и покрива рисковете, съгласно застрахователна
полица с посочен номер.
От заключението по допуснатата пред първа инстанция комплексна съдебно-медицинска
експертиза, депозирано на л.376, кредитирано от съда като обективно и компетентно дадено
и оспорено от ищците, се установява, че преди всяко прилагане на атезолизумаб на Х. Н. са
проверявани хематологичните и биохимични показатели. Техните стойности не са насочили
към качествено влошаване на състоянието му в сравнение с това към 28.10.2019г., за да се
преустанови започналата втора линия химиотерапия и съответно участието на този пациент
в неинтервенционалното проучване. Леталният изход на Х. Н. е следствие от прогресиращо
и неповлияно от първа линия химиотерапия злокачествено онкологично заболяване.
Причинна връзка между промЯ.та на терапията - вливане на атезолизумаб и смъртта не се
установява. В о.с.з. на 07.10.2022г. д-р М. /който е работил в МБАЛ Сердика / е заключил, че
прогнозата е била неблагоприятна за пациента, предвид стадия на заболяването. От своя
страна д-р Р. допълва, че след като е имало решение на онкокомитета да се започне лечение с
Tecentriq, в рамките на клинично проучване, отпада предишната клиничната схема за
лечение и се прилага схемата, която е приложена от фирма Рош и е задължителна.
Лекуващият лекар е длъжен да спазва схемата, която е дал. Той не може да избяга от нея и
10
сам да си измисли друга схема. Тази схема е била преди това пробвана, уточнявана, дала е
резултати и е започнало лечението по тази схема. Независимо че той предлага и назначава
лечение, то е по предварителна и готова схема. Според вещото лице Н., в състоянието, в
което се е намирал - напреднал карцином на бял дроб, не е имал моралните и физически
ресурси да осъзнае напълно формуляра за информирано съгласие и се е подписал с
вътрешната надежда, че това лекарство ще прекрати неговите мъки. Малко вероятно е да е
чел формуляра. Той го е прочел. Няма IT образование, не може да пуска линкове. Това е акт
на отчаяние. Той е искал да избяга от мъките си, надявайки се, че този препарат ще го
излекува. Теоретически е нормално тези оплаквания да се задълбочат. Практически обаче те
могат и да се модифицират. т.е. могат да се появяват нови оплаквания, а пък някакви
предходни оплаквания да изчезнат, но априори би трябвало да се задълбочат. Няма пряка
математички определяема корелация между прогресията на заболяването и оплакванията.
Заболяването може много да прогресира, а оплакванията съвсем леко да прогресират или
обратното.
От заключението на изслушаната по делото пред въззивна инстанция тройна съдебно-
медицинска експертиза, депозирано на л.216 от делото, кредитирано от съда като обективно
и компетентно дадено и оспорено от страните, се установява, че в международен план от
2009 г. до януари 2018 г. в базата данни за фармакологична бдителност на Световната
здравна организация (СЗО) (Vigibase- Vigilyze), международни данни за лечението в няколко
институции и публикувани клинични изпитвания, от 31 059 съобщени случаи на нежелани
лекарствени реакции /НЛР/ от ЧПИ (Чек Пойнт Инхибитори, към които спада и
атезолизумаб) са докладвани 613 фатални събития, от които 333 са приемали анти-PD-l/PD-
Ll. От тези 333 фатални случаи на пациенти третирани с анти-PD-l/PD-Ll, 152-ма (54%) са
били с рак на белия дроб, като повечето от тях са имали токсичен ефект, довел до смърт.
Медианата (50%) на времето от появата на симптомите до смъртта е 40 дни (диапазон 3-400
дни). Ретроспективен преглед на 3545 пациенти, лекувани с ЧПИ от 7 академични центъра,
разкрива 0,6% смъртност; сърдечните и неврологичните събития са особено изразени (43%).
Мета-анализ на 112 проучвания, включващи 19 217 пациенти, показва, че свързаната с
токсичност смъртност е 0,38% за анти-PD-Ll (Wang et al, 2018). Проучването на Wang et al.
2018 е най-мащабния и изчерпателен анализ на токсичните ефекти, свързани с ЧПИ, с
фатален изход, публикуван до момента. Това проучване подчертава, че рискът от смърт,
свързан с усложненията на терапията с ЧПИ, е реален, но е в рамките на или доста по-нисък
от процента на смъртност при обичайните онкологични интервенции. Анализът в големи
академични центрове с опит показва, че неврологичните и сърдечните токсични ефекти
(миокардит) съставляват почти половината от смъртните случаи. Възможно е честотата и
видовете фатални имунологични НЛР (имНЛР) да се различават във връзка с опита, който
имат лекарите. Често причините за фатални събития при пациенти с метастатичен рак могат
да бъдат трудни за определяне. Докладването на НЛР събитията е доброволно, което
означава, че винаги е възможно надценяване или подценяване на тежките токсични ефекти.
Фаталните събития са били значително по-чести при по-възрастни пациенти, поради
нарушен функционален резерв и съпътстващи заболявания. Принципно е възможно
11
атезолизумаб да е допринесъл за леталния изход при Х. Н., но това е многофакторен процес
и при положение, че след последното постъпване на 02.01.2020г. не са направени достатъчно
подробни изследвания и консултации с други специалисти, за да се охарактеризират
симптомите, дали се дължат на влошаване на основното заболяване и/или на атезолизумаб,
не може да се даде категоричен отговор. От друга страна, лечението, което е проведено с
високи дози кортикостероиди, говори, че лекуващият екип е приложил кортикостероидите
именно с цел лечение на имунологични НЛР, предизвикани от атезолизумаб (повишени
нива на TSH, GGT, ALAT, креатинин, глюкоза), което потвърждава проявата на НЛР
индуцирани от атезолизумаб.
Необходима е мултидисциплинарна екипна работа при лечението на пациенти с онкологични
заболявания, подложени на имунотерапия. Най-често съобщаваните симптоми са
неспецифични, като умора и слабост, които могат да бъдат пряк резултат от терапията с
анти-PDL-l, но могат да бъдат и признак за прогресия на основното заболяване
(Wojtukiewicz et al, 2021). Фаталните токсични ефекти, свързани с ЧПИ са докладвани, че се
срещат с честота от 0,38% до 1,3%. Те обикновено възникват в рамките на 40 дни (от 3 до
400 дни) от началото на лечението и често водят до бързо клинично влошаване. Затова ако
по време на имунотерапия се появят неспецифични симптоми, лекарите трябва да обмислят
възможността да се консултират с други специалисти, за да интерпретират резултатите от
лабораторните изследвания и да насочат лечението. От една страна е възможно
атезолизумаб да е ускорил фаталния изход при Х. Н., имайки предвид проявените иму‐
нологични НЛР и предприетата терапия на 02.01.2020, но от друга страна, не е направена
аутопсия и достатъчен набор от изследвания, които да допринесат за достатъчно
изясняване на причината за смъртта.
При наличие на усложнения G1 имунотерапията може да продължи под постоянно
наблюдение. Въпреки това се препоръчва прекратяване на употребата на ЧПИ в случай на
неврологична, хематологична и сърдечна токсичност. При усложнения от ниво G2 лечението
трябва да се прекрати временно до преминаване на симптомите в ниво G1 или до
отшумяване на токсичността. При G3 приложението на имунотерапията трябва да бъде
окончателно преустановено, а в терапията се използват високи дози глюкокортикостероиди.
Усложненията при G4 често изискват хоспитализация и системно лечение (Brahmer et al,
2018). Усложненията G5 се определят като фатални. Следователно внимателните диаг‐
ностични процедури и ранното откриване на усложненията, свързани с прилаганото
лечение, са от жизненоважно значение. Затова и при съобразяване на съществуващите
стандарти за управление на имНЛР под формата на препоръки на Националната мрежа за
борба с рака в сътрудничество c Американското дружество по клинична онкология,
Европейското дружество по медицинска онкология и Дружеството за имунотерапия на рака
може да се твърди, че ненавременното разпознаване на имунологичните НЛР от страна на
прилагания лекарствен продукт, в този случай е атезолизумаб, винаги е предпоставка за вло‐
шено общо състояние, вкл. и фатален изход. Както вече беше отбелязано, пневмонит,
миокардит и надбъбречна недостатъчност, протичат агресивно и в 50% от случаите
12
завършват със смърт. Отбелязват, че в КХП на атезолизумаб (приложен в делото), подробно
са описани всички имНЛР, вкл. симптомите и тестовете, които трябва да се направят с цел
ранното им разпознаване и прилагане на лечение. Посочват още, че като се има предвид
склонността му да предизвиква имуномедиирани НЛР, клиничната употреба на
атезолизумаб изисква междупрофесионален екипен подход от здравни специалисти.
Клиницистите, които предписват този лекарствен продукт, трябва да информират
пациентите си за непосредствените и дългосрочните нежелани реакции. Лабораторните
изследвания трябва да се извършват и преглеждат преди и по време на лечението с
атезолизумаб. Също така е записано, че на пациентите се дава сигнална карта (във връзка с
НЛР) и той ще бъде инструктиран да носи картата със себе си всеки път.
В материалите по делото няма данни на Х. Н. да са проведени всички изискуеми
лабораторни изследвания преди и по време на трите извършени вливания, както и няма
данни да е бил информиран за възможните НЛР, за да може да ги разпознава навременно и
да ги съобщава. Съобщаването на НЛР е доброволен процес, следователно винаги има риск
за подценяване или надценяване на НЛР. Няма данни, на Х. Н., да е дадена сигнална
карта. Няма данни, Х. Н. да е бил стратифициран за риск от имунологични НЛР,
имайки предвид придружаващите сърдечно-съдови и белодробни заболявания.
При диагностициране на > G2 имуномедиирани НЛР е наложително да се спре лечението с
атезолизумаб и да се приложи лечение с кортикостероид до намаляване на симптомите до
G1, след което лечението може да се възобнови или да бъде окончателно преустановено при
имуномедиирани НЛР от степен 3 и 4. В материалите по делото не се откриват данни за
изследване на урина. Представено е едно ЕКГ от 29.10.2019, когато е началото на терапията
е атезолизумаб. Няма данни да са провеждани ЕКГ на второ и трето вливания. Няма
данни за изследване на тропонин и С-реактивен протеин, показатели съответно за
сърдечната функция и възпалителен процес. Клинико-лабораторните и биохимичните
показатели на първо, второ и трето вливания не показват значими промени. Прави
впечатление, че не всички показатели, които се препоръчва да се проследяват са били
измервани. Клинико-лабораторните и биохимичните показатели на 02.01.2020 говорят за
развитието на имунологични НЛР, които вероятно са се проявили след третото вливане,
имайки предвид бързото настъпване на смъртта на 05.01.2020 и неповлияването на
симптоматиката от приложените кортикостероиди. След изявата на имунологични НЛР, а
именно на 02.01.2020, лечение с атезолизумаб повече не е прилагано.
Като се има предвид склонността му да предизвиква имуномедиирани НЛР, клиничната
употреба на атезолизумаб изисква междупрофесионален екипен подход от здравни
специалисти. Клиницистите, които предписват този лекарствен продукт, трябва да
информират пациентите си за непосредствените и дългосрочните нежелани реакции.
Лабораторните изследвания трябва да се извършват и преглеждат преди и по време на
лечението с атезолизумаб. Пациентите, получаващи атезолизумаб, са изложени на риск
от развитие на имуномедиирани НЛР по всяко време на терапията, включително и след
прекратяване на лечението. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци и
13
симптоми на имНЛР, както и да бъдат обучени да се самонаблюдават, като ранното
идентифициране и управление на имунните реакции са от решаващо значение при
пациентите, получаващи атезолизумаб. Имайки предвид многобройните имунологични
НЛР, които може да предизвика атезолизумаб, описани подробно в КХП, лекарите, които го
предписват и пациентите, трябва да бъдат обучени за ранното им разпознаване. Лабораторни
тестове за изследване на сърдечно-съдова, бъбречна, чернодробна и ендокринна функция
трябва да се извършват в началото, преди започване на лечението, и по време на
лечението, за да се оценяват съответно за риск от имНЛР. Ранното разпознаване на
имНЛР и бързото прилагане на кортикостероиди е жизнено важно. На база на
наличната документация според вещите лица липсват достатъчно изследвания за
преценка на всички имНЛР.
Ракът на белия дроб е водеща причина за свързаните с рака смъртни случаи в световен
мащаб, като причинява 1,59 милиона смъртни случая годишно. При повечето пациенти се
наблюдава прогресия на заболяването по време на или след химиотерапия от първа линия.
Понастоящем единствените одобрени терапии от втора линия за пациенти, които не
притежават разпознаваеми драйверни онкогени, като например мутации на гена за рецептора
на епидермалния растежен фактор (EGFR) или транслокации на гена за анапластична
лимфома киназа (ALK). са доцетаксел, гемцитабин, пеметрексед (ограничено за несквамозен
НДРБД) и ерлотиниб. При по-голямата част от пациентите с НДРБД не се постига
продължителен контрол на заболяването и се характеризира със значително ниска
преживяемост при лечение от втора линия със средна преживяемост без прогресия (PFS) от 2
до 3 месеца и средна преживяемост, която рядко надвишава 8 месеца. Иноперабилният
локално напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб (НДРБД) се лекува с едновременна
или последователна химиотерапия (XT) и лъчетерапия (ЛТ). Процентът на преживяемост
при това лечение остава нисък, като отчетената 5-г. преживяемост е около 8-15%. Средната
преживяемост без прогресия (PFS) е 19,9 месеца при пациентите без експресия и 10,1 месеца
при пациентите с експресия на PDL-1. Медианата на общата преживяемост (OS) е 28,4 и
12,1 месеца съответно при PD-L1 отрицателни и PD-L1 положителни пациенти (р=0,012)
(Vrankar et al, 2018). В допълнение, при от 6 до 29% от възрастните пациенти (>65 г.)
лекувани с ЧПИ се наблюдава агресивна хиперпрогресия на заболяването.
При Х. Н. /на 71г./, туморът е PD-L1 негативен и не се очаква атезолизумаб да има
съществен ефект, тъй като ефекта му до голяма степен (по механизъм на действие) зависи от
експресията на PD-L1. В допълнение, много малко пациенти с НДРБД и негативен PD-L1 са
били включени в ОАК и POLAR клиничните проучвания (общо 232 пациенти) и за ефекта на
атезолизумаб при PD-L1 негативен НДРБД може само да се предполага. В този смисъл,
включването на атезолизумаб като втора линия системна терапия в лечението на Х. Н.
според вещите лица е по-скоро необосновано. От друга страна, в КХП има идикация втора
линия системна терапия, независимо от екскпресията на PD-L1. В допълнение, Х. Н.
доброволно се е съгласил да бъде включен в това проучване, поради незнание, доверие и
надежда. PD-L1 експресията се изследва с поне 4 кита, като всеки от тях има различен cut-
14
off - 1%, 10%, 50%. В документацията не е посочен теста, с който е изследван PD-L1.
Единствената останала алтернатива е доцетаксел или палиативни грижи. Х. Н. е PD-L1 и
EGFR НЕГАТИВЕН, неплоскоклетъчен, недребноклетъчен. Химиотерапията на базата
на платина, със или без поддържащо лечение, се превърна в стандарт на лечение за пациенти
без таргетна мутация, даваща медиана на преживяемост от приблизително 1 година. В
решението на онкокомитета от 28.10.2019 е записано нискодифиренциран аденокарцином на
белия дроб, като не е изписана цялата имунохистология.
От една страна, на база механизъм на действие, прилагането на атезолизумаб при Х. Н. е
необосновано, тъй като атезолизумаб е анти-PD-Ll моноклонално тяло, а туморът на Х. Н. е
PD-L1 негативен, т.е. липсва таргета, към който е насочен атезолизумаб. Все още наличните
данни за ефикасност са твърде оскъдни. От друга страна, в КХП на атезолизумаб, за
приложението му като втора линия системна терапия, след прилагана химиотерапия, няма
изрично изискване за туморна експресия на PD-L1. Тази индикация е на базата на 180
пациенти от ОАК проучването. Във всички международни стандарти за лечение, вкл. тези на
NCCN, atezolizumab е одобрен, за втора линия терапия. От трета страна, за вида тумор, който
Х. Н. е имал, са останали само 2 възможности като втора линия системна терапия
атезолизумаб или доцетаксел, след което остават само палиетивни грижи. Могло е да се
приложи доцетаксел, който в едни клинични проучвания показва по-незадоволителни
резултати в сравнение с атезолизумаб по отношение на обща продължителност на живота и
НЛР, а в други клинични проучвания е сравним с атезолизумаб. На база представените
данни по делото, при Х. Н. туморът е класифициран като PDL-1 и EGFR НЕГАТИВЕН,
неплоскоклетъчен, недребноклетъчен. Данни за пациенти (в подобно състояние на Х. Н.) са
представени от 2 клинични проучвания ОАК и POPLAR. На базата на данните от тези 2
клинични проучвания и високия % съобщавани НЛР, имНЛР и степен 3 и 4 имНЛР, може да
се предположи, че проявените НЛР при Х. Н. са допринесли за смъртния изход.
Трябва да се отбележи, че не всички симптоми се появяват винаги, нито са с еднаква
интензивност. Истинската честота на свързаните с имунната система нежелани събития
(имНЛР) все още не е известна и според някои данни е в диапазона от 1 до 10,3%. От друга
страна, ЧПИ-индуциран миокардит, едно от най-честите сърдечни имНЛР, има относително
висока смъртност от 40-50%. Не е възможно да се каже, дали са причинили смъртния изход,
тъй като липсват обстойни изследвания за периода 02-05.01.2020, както и аутопсия. Но
фактът, че Х. Н. е бил третиран е кортикостероиди (дексаметазон и метилпреднизолон),
подкрепя съждението, че са лекувани имунологични НЛР предизвикани именно от
препарата атезолизумаб.
По делото са разпитани свидетели, а именно - св.П., Т. и В. в о.с.з. на 03.12.2021г. /л.259/,
които съдът кредитира при условията на чл.172 ГПК, тъй като са роднини на починалото
лице.
Така св.П. /внучка/ уточнява, че дядо й първоначално пътувал и ходел сам до болницата.
След втората химиотерапия октомври месец споделил, че са му променили курса на лечение,
като са му добавили експериментален препарат. Няколко дни след това той започнал да се
15
чувства много зле от него. В края на 2018г. разбрал, че е болен от рак, а започнал да ходи на
химиотерапия в началото на 2019 г. в болница „Сердика“. Химиотерапията започнала да му
действа зле в края на 2019 г. Започнало да му се гади. Не можел да спи. Спял седнал, защото
имал болки и задух. Това започнало да се случва след октомври 2019 г. Преди това също
имал болки. Лично тя го карала до болницата. От началото на 2019 г. химиотерапията му
действала сравнително добре, доколкото може да се каже.
Аналогично св. Т. потвърждава факта, че първоначално свекър й пътувал сам от гр. *** до
гр. София. Октомври започнал експерименталната химиотерапия и от тогава лечението се
върнало назад. Тази терапия му действала много зле. Започнали всякакви симптоми -
повръщане и затруднено дишане. Предните курсове не му се отразявали по този начин. В
началото на 2019г. той се чувствал добре. Преди да му сменят терапията не е имал курсове
на лечение, от които да се чувства зле. Не изпитвал болки преди да започне новото лечение.
След като започнал това лечение, очаквали, че нещата ще се подобрят, знаели, че
химиотерапията убива раковите клетки. За съжаление нещата се влошили. Още с първото
вливане започнал да се чувства зле, да се задушава, нямал сила, гадело му се и повръщал.
След второто вливане нещата се влошили още повече, но той бил стриктен и решен да си
кара терапията, защото това му е назначено от лекарите. Доколкото знае, Х. споделил в
болницата, че не се чувства добре, но от тяхна страна не е имало никаква реакция. Казали
му, че това е лечението. Приел, че това му е назначено и трябва да следва препоръките на
лекарите. Не се чувствал добре след назначаване на експерименталната терапия.
Гласните доказателства установяват, че е настъпило влошаване на състоянието на
пациента Н. именно след започване на вливанията му с клинично изпитвания препарат
- атезолизумаб в края на октомври 2019г.
С оглед гореизложеното настоящата съдебна инстанция намира за неправилен извода на
първа инстанция, че проведеното клинично лечение е правилно с оглед факта, че туморът е
класифициран като PDL-1 и EGFR НЕГАТИВЕН, че имунологичните НЛР, наблюдавани при
Н., са предизвикани именно от атезолизумаб, който е допринесъл за, но не е причинил
смъртния изход. По правило химиотерапията на базата на платина, със или без поддържащо
лечение, е стандарт на лечение за пациенти без таргетна мутация, даваща медиана на
преживяемост от приблизително 1 година (8-13 месеца). По-голямата част от пациентите
развиват резистентност към лечението през първата година от терапията. В този смисъл
неправилното лечение е ускорило фаталния изход до 3 месеца, а без него животът му би се
удължил до 1 година. Най-честите имНЛР могат бързо да ескалират и точно затова от
решаващо значение е проактивното наблюдение, самонаблюдението на пациентите и
ранното съобщаване на нежелани реакции. За да се сведе до минимум рискът от смърт, е
необходимо прекъсване/преустановяване на лечението, консултация със специалист и прила‐
гане на кортикостероиди и/или поддържащи грижи. На теория е възможно атезолизумаб да е
една от вероятните причини или да е подпомогнал настъпването на леталния изход при Х.
Н.. В контекста на рака на белия дроб, белодробните НЛР често са свързани с прогресията на
заболяването, но всички пациенти с респираторни симптоми трябва да бъдат оценени, за да
16
се изключи пневмонит, който може да бъде потенциално сериозен и понякога фатален. Ако
има съмнение за пневмонит въз основа на кашлица, задух или намалени нива на кислородно
насищане, на пациента трябва да се направи компютърна томография на гръдния кош, за да
се прецени дали има причини, включително белодробна емболия, инфекция, плеврален
излив или лимфангитно разпространение на заболяването. Не може да се отговори на
въпроса дали при Х. Н. е наблюдаван пневмонит, тъй като не е правилно проследена
симптоматиката от лекуващия екип. Пневмонитът трябва да бъде оценен с образна
диагностика (за предпочитане компютърна томография с висока резолюция) и бронхоскопия
с бронхоалвеоларен лаваж, което е предпочитана диагностична възможност за допълване на
културите от храчка и кръв. Такива изследвания не са направени след постъпването му на
02.01.2020. Възможно е причината за смъртта да е била ендокринна или сърдечно-съдова
имунологична реакция. В материалите по делото има данни за изключително високи нива на
TSH (8 пъти повишен; риск от хипотироидизъм) и GGT (6 пъти повишен; риск от диабет,
сърдечна недостатъчност, панкреатит), което говори за реакция от страна на ендокринната
система, в подкрепа на налична имунологична реакция.
Ето защо САС приема за доказан пълно и главно факта, че на Х. Н. не са му проведени
всички изискуеми лабораторни изследвания преди и по време на трите извършени вливания.
Решението за започване на вливанията с атезолизумаб е било неправилно и необосновано,
тъй като туморът е PD-L1 негативен и не се очаква атезолизумаб да има съществен ефект,
тъй като ефектът му до голяма степен зависи от експресията на PD-L1. Тоест, Н. не е
попадал в таргета, за които е подходящ атезолизумаб. Имало е алтернатива - лечение с
доцетаксел или доцетаксел + рамуцирумаб или палиативни грижи. От друга страна
пациентът не е бил информиран за възможните нежелани лекарствени реакции, който
предизвиква атезолизумаб, за да може да ги разпознава и да ги съобщава. На Х. Н. не е
дадена и сигнална карта. Пациентът не е бил стратифициран за риск от имунологичните
нежелани лекарствени реакции. Не са му провеждани ЕКГ на второ и трето вливане с
атезолизумаб. Не е правно изследване на тропонин и C-реактивен протеин, които са
показатели за сърдечна функция и възпалителен процес.
При така установената фактическа обстановка съдът намира следното от правна
страна:
Отговорността на застрахователното дружество следва да бъде ангажирана, понеже
застрахователното покритие се изразява в обща гражданска отговорност за клинични
изпитания на застрахованите по отношение на отговорността им към
пациентите/участниците за причинени увреждания на здравето, включително смърт и други
материални и нематериални вреди. Застраховката е задължителна по аргумент на чл. 461, т.3
КЗ във вр. с чл. 189, ал.1 от Закона за здравето.
Съгласно чл. 91 от Закона за лекарствените продукти и хуманната медицина възложителят и
главният изследовател сключват застраховка, покриваща отговорността им за причинените
при или по повод провеждането на клиничното изпитване неимуществени и имуществени
вреди на участниците.
17
Ответникът „ЗАД АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ“ АД е застраховател по полица №
13190192140000003, сключена за периода от 01.03.2019г. до 31.12.2024г., код на протокола:
МО 406 53. Застраховани по тази полица са F.Hoffmann-La Roche Ltd., „Рош България“
ЕООД, ЕИК ********* и изрично посочените в Приложението към застрахователната
полица № 13190192140000003 болници и лекари, медицинските центрове и главните
изследователи, участващи в неинтервенционално клинично проучване с код на протокола №
МО 406 53, от където е видно, че са включени „МБАЛ СЕРДИКА“ ЕООД и д-р К. Д. К.,
който е бил лекуващият лекар на пациента Х. Т. Н..
СГС е отхвърлил исковете като е приел, че не се установяват нарушения във връзка с
правилата за извършване на неинтервенционалното проучване към октомври 2019 г. - януари
2020г., поради което отговорността на „ЗАД Алианц България“ АД не следва да бъде
ангажирана. Приел е, че леталният изход на Х. Н. е следствие от прогресиращо и
неповлияно от първа линия химиотерапия злокачествено онкологично заболяване. Причинна
връзка между промЯ.та на терапията - вливане на атезолизумаб и смъртта на Н. според съда
не е доказана пълно и главно. В този смисъл е и заключението на комплексната експертиза.
Допълнително в о.с.з. на 07.10.2022г. д-р М. е заключил, че прогнозата е била
неблагоприятна за пациента, предвид стадия на заболяването. В този смисъл е приел за
недоказано наличието на деликт.
За съда, основният спорен по делото момент е дали е настъпило събитие, което може да се
квалифицира като покрит риск респ. да ангажира отговорността на застрахователя, поета в
чл. 1 от ОУ на Групова застраховка "Живот, свързана с провеждане на клинично изпитване
на лекарствен продукт атезолизумаб" респ. да изплати на ползващото се лице
застрахователно плащане по реда и по начина, посочени в договора. Ответната страна
оспорва наличието и на двете кумулативни предпоставки, които следва да са налице, за да
бъде ангажирана отговорността, а именно - деликт - смърт на пациента, настъпила именно в
резултат на застрахователно събитие като покрит риск. Доколкото застраховката ГО е
групова, за да се ползва от нея, пациентът следва да подпише т.н. информирано съгласие.
Видно от предоставеният на Х. Т. Н. формуляр за информирано съгласие /л.273/ той го е
подписал и лично датирал на 29.10.2019г. В този формуляр в раздел възможни нежелани
странични ефекти и рискове от участието в проучването е посочено бланкетно, че се
препраща към т.4 на листовката на лекарствения продукт и имейл адрес на фирмата-
производител. Първото вливане е направено на същата дата 29.10.2019г. респ. няма
ангажирани доказателства пациентът да е разбрал съдържанието на листовката т.е. да е
разполагал с интернет и компютър и да е имал достатъчно време да разбере смисъла и
значението на нежеланите странични ефекти преди първото вливане. Тук следва да се отчита
факта, че пациентът е потребител на застрахователна услуга, което е изрично отбелязано в
графа „какво ще стане, ако получа някакво увреждане по време на участието си в това
проучване“ /стр.7/ Обелязано е, че Рош България е поел застрахователно покритие за това
участие, одобрена от българския регулаторен орган и покрива рисковете, съгласно
застрахователна полица с посочен номер.
18
На основание чл.143 ал.1 ЗЗП неравноправна клауза в договор, сключван с потребител е
уговорка във вреда на потребителя, която не отговаря на изискването за добросъвестност и
води до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или
доставчика и потребителя. На основание, ал.143, ал. 2, т. 6 ЗЗП неравноправна е клаузата,
която позволява на търговеца или доставчика да се освободи от задълженията си по договора
по своя преценка, като същата възможност не е предоставена на потребителя, както и да
задържи сума, получена за престация, която не е извършил, когато сам прекрати договора. В
конкретния случай и предвид уговорената разпоредба на т.5.1.4 за изключен риск от
представените Общи условия на групова застраховка ведно с приложеното информирано
съгласие, подписано от пациента, настоящата инстанция намира, че е налице
неравноправност тъй като последният не е имал достатъчно време и знания, за да прецени
точно какви са възможните нежелани странични ефекти и рискове от участието в
проучването, тъй като бланкетно е препратено към имейл адрес на производителя. Не е имал
достатъчно време, за да се консултира с друг лекар.
Клаузата на т.5.1.4. от ОУ влиза в противоречие с т.2.2, че за увреждане на здравето се счита
и усложнение на съществуващо болестно състояние, в който случай застраховката покрива
единствено частта от вредите, причинени при провеждане на клиничното изпитване. За
да се определи частта от вредите обаче, следва да се провеждат периодични изследвания на
пациента /каквито според вещите лица не са направени преди, по време и главно при
настъпване на смъртта, тъй като няма аутопсия/, поради което заместването на процедурата
по чл.362 КЗ с общото и бланкетно предвиждане на изключен застрахователен риск в
общите условия, по неясни критерии дава възможност на застрахователя да откаже
изпълнението на задължението си за заплащане на застрахователната сума, без
предварително да е определил конкретни критерии като съществени за настъпването му,
съобразно, ал. 2 на същия чл. В този смисъл не е налице възможност за застрахователя да се
освободи от задълженията си по договора, позовавайки се единствено на липсата на пряка
причинно-следствена връзка между настъпилата смърт и проведеното изпитване.
При наличие на евентуален друг извод, Застрахователното дружество не може да прави
преценка и по свое усмотрение да откаже застрахователно плащане при кумулативно
наличие на двете предпоставки - деликтно поведение и покрит риск. Посочената клауза не
позволява търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, тъй
като въпросът относно пряката причинно-следствена връзка между проведеното проучване и
смъртта на пациента не е в преценката на застрахователя, а изцяло в преценката на
болничното заведение, което не само може, но в случая е следвало да направи аутопсия с
оглед установяване причината за смъртта, а вече тази медицинска оценка застрахователят
само следва да съобрази и приеме. Като не са направили такава по същество са прехвърлили
риска за доказване на причината за смъртта върху наследниците на починалия, с което по
същество застрахователят се освобождава от отговорност. САС намира за доказано, че
атезолизумаб и проявените имунологични НЛР са допринесли за смъртния изход, имайки
предвид, основното заболяване, а именно прогресирал НДРБД, но не метастатичен. За
19
проявата на имунологични НЛР говорят повишените нива на TSH, GGT, ALAT, както и
стартираното, очевидно закъсняло лечение с кортикостероиди на 02.01.2020г. Съществуват
данни, че предшестващи кардиоваскуларни, пулмонарни, ендокринни и др. заболявания
допринасят за по-високата проява на имунологична токсичност на ЧПИ, вкл. атезолизумаб,
както и за настъпването на фатален изход. Без наличието на аутопсия (при която от
макроскопските и микроскопските находки се определя окончателна диагноза с основна и
непосредствена причина за смъртта), не може с категоричност и обективност да се определи
окончателната диагноза. По представените данни по делото не може да се направи
категоричен извод, че смъртта е настъпила само вследствие на влошаване на основното
заболяване, тъй като Х. Н. е бил третиран с атезолизумаб, който сам по себе си, може
да предизвика имунологични НЛР, които ако не се открият навреме и не се лекуват,
могат да доведат до фатален изход. В материалите по делото няма данни на Х. Н. да са
проведени всички изискуеми лабораторни изследвания преди и по време на трите
извършени вливания, както и няма данни да е бил надлежно информиран за възможните
НЛР, за да може да ги разпознава навременно и да ги съобщава. А точно навременното
разпознаване и лечение на имунологичните НЛР са от жизнено важно значение. В случая са
се проявили имунологични нежелани лекарствени реакции, която проява е възможно да
допринесе за по-бързия летален изход.
По въпроса за причинната връзка следва да се уточни, че е възможно деянието да не е
единствената причина за резултата т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното
въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за
вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя
нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на
последният елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която
комплексно създават всички условия и връзката им с настъпването на вредата. При
медицински деликти причинната връзка следва да бъде адекватна, а тя е такава, когато
лекарската грешка е генерално способна да доведе до твърдЯ.та вреда. Ето защо и предвид
заключението на повтроната СМЕ и наличието на нежелани лекарствени реакции,
предизвикани от медикамента върху организма на пациента с висок интензитет (повишени
нива на TSH - 8 пъти, който води до хипотириодизъм, GGT - 6 пъти, който води до сърдечна
недостатъчност, ALAT, креатинин, глюкоза), което говори за реакция от страна на
ендокринната система, в подкрепа на налична имунологична реакция, САС намира, че е
налице пряка пичинно-следствена връзка. Поведението на д-р К. и екипа му също доказват
това, тъй като след третото вливане, лекуващият екип започва вливане на високи дози
кортикостероиди, именно с опит за овладяване на тези проявени нежелани лекарствени
реакции при пациента.
Следва да отбележи, че относно предпоставките, обуславящи правото на застрахователя да
откаже заплащането на застрахователно обезщетение, е формирана практика на ВКС, като
например: решение № 105/11.07.2017 г. по т.д. № 1325/16 г. на ВКС, ТК, І т.о., решение №
49/29.07.2013 г. по т.д. № 840/2012 г. на ВКС, ТК, І т.о., решение № 32/11.08.2014 г. по т.д. №
20
1262/2013 г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., решение № 124/04.08.2015 г. по т.д. № 440/2014 г. на ВКС,
ТК, І т.о., решение № 167/07.02.2017 г. по т.д. № 1655/2015 г. на ВКС, ТК, ІІ т.о. В същите се
приема, че отказът е обусловен от установяването на пряка причинно - следствена връзка
между неизпълнението на конкретно задължение, визирано в Общите условия към
застраховката, като значително с оглед интереса на застрахователя, и настъпването на
застрахователното събитие, респ. възможността да бъдат предотвратени вредите от същото.
Според решение № 32/11.08.2014 г. по т.д. № 1262/2013 г. на ВКС, ІІ т.о., понятието
"значително" включва такова по вид и характер задължение, което въздейства пряко върху
размера на риска, върху обхвата и размера на вредите или възпрепятства доказването им, т.е.
без чието изпълнение биха се създали съществени пречки за застрахователя да осъществява
дейността си. Прието е също, че ако конкретното неизпълнено договорно задължение на
застрахования, дори и укоримо, не се е отразило неблагоприятно върху проявлението на
риска или върху възможността за ограничаване и предотвратяване на вредите, респ. на
техния обем, до степен, която не позволява застрахователят да го носи, то липсва основание
да се приеме, че за последния е възникнало правото на отказ да плати застрахователната
сума или обезщетение. В случая с поведението си пациентът Н. не е допринесъл нито за
настъпването на риска, нито за обема на вредите.
С оглед гореизложеното и при несъвпадане изводите на първа и настоящата инстанции
решението следва да бъде отменено, а исковете - уважени при условията на чл.2.2 от ОУ на
застраховката т.е. застрахователят следва да носи отговорност единствено за усложнение на
съществуващо болестно състояние, в който случай застраховката покрива единствено
частта от вредите, причинени при провеждане на клиничното изпитване.
С оглед икономическата конюктура в страната към 2020г., възрастта на починалия - 71г. и
наличието на рак на белите дробове в трети стадий, установен за пръв път през 2018г. съдът
намира, че разпределението на вината е 25% от страна на починалия /който вече е бил е
болен от рак в трета фаза/ при обезщетения в размер на по 100 000 лв. за всеки от ищците,
сега жалбоподатели. Съдът отчита факта, че преживялата съпруга е била на 66г. към този
момент, а децата са съответно на 44г. и 47г., като всеки от тях е еманципиран, има собствено
семейство и деца. От друга страна те са живеели заедно в две съседни къщи в гр.*** и са
били изключително сплотено патриархално българско семейство. Това се потвърждава от
факта, че в последните месеци преди смъртта му, Х. е бил каран до София, МБАЛ Сердика
от своите деца. При редуциране на размера остават дължими по 75 000 лв., ведно със
законната лихва, считано от датата на поканата до застрахователя, а именно - 09.04.2020г.
/л.42/ Претенцията е заявена в евро, поради което присъждането й в лева не е нарушение на
диспозитивното начало в процеса. С оглед диспозитивното начало в процеса, исковете
следва да бъдат уважени само до размер от по 25 000 евро с левова равностойност от 49 000
лв., до който размер исковете следва да бъдат изцяло уважени.
С оглед несъвпадане изводите от първа и настоящата инстанция решението следва да бъде
отменено, а исковете – уважени.
ПО РАЗНОСКИТЕ:
21
Обжалваем интерес от общо 75 000 евро.
На осн.чл.78 ал.1 ГПК въззиваемата страна дължи в полза на жалбоподателите-ищци
направените пред настоящата инстанция разноски, в размер на общо 5236.61 лв., направени
от Т. Н.. В полза на адв.П. се дължи адв.Възнаграждение за оказано безплатно процесуално
представителство по реда на чл.38 ал.2 ЗА в размер на по 4570 лв. за всеки от
жалбоподателите или общо сумата от 13 710 лв. без ДДС, поради липсата на ангажирани
доказателства за регистрация по ЗДДС.
Пред първа инстанция са направени разноски в размер на общо 2616.61 лв., съгласно списък
по чл.80 ГПК на л.389, направени от Т. Н..
В полза на адв.П. се дължи адв.Възнаграждение за оказано безплатно процесуално
представителство по реда на чл.38 ал.2 ЗА в размер на по 2000 лв. за всеки от
жалбоподателите /в редакцията на чл.7 преди изменението, тъй като пълномощните са от
30.03.2020г./ или общо сумата от 6000 лв. без ДДС, поради липсата на ангажирани
доказателства за регистрация по ЗДДС.
Воден от горното и на основание чл. 271 от ГПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 3293 от 17.11.2022г. постановено по по гр.д. № 6335/2021г. по описа
на СГС, ГО, 17 състав, в ЧАСТТА, с която са отхвърлени субективно съединените искове до
сумата от по 25 000 евро или 49 000 лв. за всеки ищец и разноските, като вместо това
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА ЗАД „Алианц България“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. София, бул. „Ал. Дондуков“ № 59 ДА ЗАПЛАТИ В ПОЛЗА НА Т. Й. Н., ЕГН
**********, Т. Х. В., ЕГН ********** и Й. Х. Т., ЕГН **********, всички със съдебен адрес
гр. София, ул. „Г. С. Раковски“ № 99, ет. 13, офис 3, чрез адв.П. сумата от по 25 000 евро
/двадесет и пет хиляди евро/ с левова равностойност от 49 000 лв./четиридесет и девет
хиляди лева/ за всеки от тях, представляваща обезщетение за неимуществени вреди,
причинени от настъпилата смърт на техния общ наследодател Х. Т. Н. /71г./, вследствие
нарушение на правилата при проведено неинтервенционално клинично проучване на
препарата атезолизумаб, проведено в периода 28.10.2019г. - 02.01.2020г., от страна на
онкокомитет при МБАЛ „Сердика“ ЕООД, ведно със законните лихви върху главниците,
считано от 09.04.2020г. до окончателното изплащане.
ПОТВЪРЖДАВА решението в частта, с която е отхвърлена претенцията за законни лихви за
периода от 05.01.2020г. до 09.04.2020г.
ОСЪЖДА ЗАД „Алианц България“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. София, бул. „Ал. Дондуков“ № 59 ДА ЗАПЛАТИ В ПОЛЗА НА Т. Й. Н., ЕГН
**********, сумата от 5236.61 лв.,/пет хиляди двеста тридесет и шест лева и шестдесет и
22
една стотинки/ направени разноски пред въззивна инстанция на осн.чл.78 ал.1 ГПК, както и
сумата от 2616.61 лв.,/две хиляди шестстотин и шестнадесет лева и шестдесет и една
стотинки/ направени разноски пред първа инстанция на осн.чл.78 ал.1 ГПК.
ОСЪЖДА ЗАД „Алианц България“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. София, бул. „Ал. Дондуков“ № 59 ДА ЗАПЛАТИ В ПОЛЗА НА адв.Т. Р. П. ЕГН
**********, гр. София, ул. „Г. С. Раковски“ № 99, ет. 13, офис 3, чрез адв.П., сумата от
13 710 лв./тринадесет хиляди седемстотин и десет лева/ адв.възнаграждение за оказано
безплатно процесуално представителство по реда на чл.38 ал.2 ЗА пред въззивна инстанция.
ОСЪЖДА ЗАД „Алианц България“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. София, бул. „Ал. Дондуков“ № 59 ДА ЗАПЛАТИ В ПОЛЗА НА адв.Т. Р. П. ЕГН
**********, гр. София, ул. „Г. С. Раковски“ № 99, ет. 13, офис 3, чрез адв.П., сумата от 6000
лв./шест хиляди лева/ адв.възнаграждение за оказано безплатно процесуално
представителство по реда на чл.38 ал.2 ЗА пред първа инстанция.
Решението може да се обжалва в едномесечен срок от съобщаването му на страните с
касационна жалба пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
23