Р Е Ш Е Н И
Е
№
гр. Кърджали, 17.08.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на петнадесети август през две хиляди двадесет и трета
година в състав:
СЪДИЯ:
АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Павлина Петрова като разгледа докладваното от съдия Шефки
адм. дело № 170/2023 г. по описа на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5
от Закона
за здравното осигуряване
/ЗЗО/.
Образувано е по жалба
от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, ***, с ЕИК ***, подадена от Изпълнителния
директор проф.д-р Т. Ч., срещу Заповед за налагане на санкции №РД-21-89/29.03.2023 г., издадена от директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.1, с която на жалбоподателя
е наложена финансова неустойка в размер на 600 лв., за нарушение на чл.292, т.6,б.»а» и чл.275, ал.1, т.1 от НРД МД за 2020-2022 г. и чл.13, ал.1, т.1 от Индивидуален договор № ***/*** г.
Жалбоподателят намира оспорената
заповед за незаконосъобразна, като постановена при неправилно приложение на материалния
закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Твърди, че
дейностите, касещи спорния случай са реално извършени
и то при спазване на изискванията на НРД
МД за 2020-2022 г., както и че са спазени индикациите за хоспитализация,
заложени в съответната клинична пътека /КП/. В писмено становище, представено от
пълномощник, поддържа жалбата. Намира за неправилни и необосновани констатациите
на проверяващия орган, според които е налице нарушение на условията и реда за оказване
на медицинска помощ при лечението на ЗОЛ
М. Б. А.. Иска отмяна на оспорената заповед. Претендира направените по делото разноски.
Ответникът – Директор на
РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето
й, като неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа
всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея са
посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на жалбоподателя.
В представеното писмено становище излага съображения, че по случая, описан в т.1
от заповедта, нарушенията на условията и реда за оказване на медицинска помощ са
доказани и поради това са били налице предпоставките за санкциониране на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ /ЛЗБМП/. Моли съда да постанови решение,
с което да отхвърли подадената жалба. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
След
като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие за установено следното:
Със Заповед №РД-20-71/09.02.2023
г. на директора на РЗОК - Кърджали, изменена със Заповед №РД-20-101/.09.03.2023
г., е наредена пълна проверка на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, ***, по
изпълнение на изискванията на НРД МД 2020-2022 г., Индивидуален договор №***/***
г. и ЗЗО. Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол № ПП-86/13.03.2023 г. от контрольори при РЗОК
- Кърджали, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за периода от
01.12.2022 г. до 31.01.2023 г., е установено нарушение на условията и реда за оказване
на медицинска помощ по КП №56.1„*** ***”, описано в т.1.1. Съставен е и Протокол
за неоснователно получени суми № РД-32-51/13.03.2023 г. за случая по горната клинична
пътека, както и доклад с вх.№ДЗ-230/23.03.2023
г., изготвен от проверяващия екип.
Въз основа на горното и
на основание чл.74, ал.5; чл.55, ал.2, т.2, т.3, т.5 и т.6б от ЗЗО, чл.400, ал.3
и чл.422, ал.1, чл.414, ал.4 и чл.416, ал.3 от
НРД МД 2020-2022 г., е издадена Заповед за налагане
на санкции №РД-21-89/29.03.2023 г. на директора
на РЗОК - Кърджали, с която на жалбоподателя е наложена
финансова неустойка в размер на 600 лв., за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, описано в т.1 от заповедта. Според посоченото в заповедта, при отчетен случай по КП №56.1 „*** ***”, с основна диагноза
„***-***”, пациентът М. Б.
А., с пролежани
леглодни от *** г. до *** г., бил приет в „*** отделение“, без индикации за хоспитализация
по КП №56.1. Прието е, че в медицинската
документация на пациента липсват данни за проведено лечение в амбулаторни условия
и неповлияване на *** от това лечение. Посочени са извършените прегледи на ЗОЛ в
извънболничната медицинска помощ, като е отразено, че
на лицето не е предписана терапия за повлияване на ***. Горното е прието за нарушение
на изискванията на чл.292, т.6, б.“а“, чл.275,
ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022 г. и чл.13, ал.1,т.1 от Индивидуалния договор. Прието
е също, че нарушението е извършено при условията на повторност,
поради наличието на влязла в сила Заповед за налагане на санкция №
21-209/18.08.2022 г.
Издадената заповед е надлежно
съобщена на адресата, на 30.03.2023 г., а жалбата срещу нея е подадена на
12.04.2023 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.
Според приетото по делото
писмено обяснение на М. Б. А., на 16.01.2023 г. последният е бил в *** кабинет в
МЦ „***“, ***, където бил прегледан от д-р И. и му било назначено лечение с лекарствата:
*** и ***. Горните лекарства му били прилагани в продължение на
3 дни, но поради продължаване на оплакванията, на 19.01.2023 г. бил хоспитализиран
в МБАЛ „Д-р Ат.Дафовски“ ***. Приложена е и издадената
от д-р И. рецепта, с която са предписани лекарствата *** и ***, за
3-дневно лечение.
По делото са приети като
доказателства и Индивидуален договор №***/*** г. за оказване на болнична медицинска
помощ, сключен между жалбоподателя и НЗОК, както и медицинската документация на
ЗОЛ М. Б. А., посочено в т.1 на процесната заповед.
Според
заключението на вещото лице д-р К.И. - специалист „***“, по назначената СМЕ, по
отношение на ЗОЛ М. Б. А., визиран в процесната т.1 на
заповедта, са били налице индикации за хоспитализация
по КП № 56.1 - „*** ***”. Като индикация за хоспитализация по горната КП се
сочи наличие на ***.
Пациентът е постъпил с ***.
В заключението е посочено също, че на лицето е провеждано амбулаторно лечение с *** и *** по рецепта, издадена от
специалист-***. Според вещото лице,
състоянието на
пациента попада в обхвата на болестните състояния, визирани в т. 1 от индикациите за хоспитализация по КП 56.1 – ***. В о.с.з. вещото лице пояснява,
че при изготвянето на заключението е взел предвид приложената рецепта от лекар-специалист, както и че лекарствата *** и ***, са
предназначени за повлияване на *** заболяване на лицето.
При така описаните факти
се налагат следните правни изводи:
Жалбата е допустима, като подадена
в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповеди
за налагане на санкции.
При извършената проверка не се констатираха и нарушения на административнопроизводствените правила, като при издаването
на заповедта е спазена процедурата, регламентирана в чл. 72- 74 от ЗЗО. В тази връзка
неоснователни са и възраженията на жалбоподателя за допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила.
В т.1 от заповедта е описано нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ по чл.292, т.6, б.“а“, чл.275,
ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022 г. и чл.13, ал.1, т.1 от Индивидуалния договор. Прието е, че при отчетен случай по КП №56.1, касаещ ЗОЛ М. Б. А., с пролежани
леглодни от *** г. до *** г., лицето е прието
без индикации за хоспитализация по горната КП.
Съгласно посочената като нарушена разпоредба на чл. 275, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022 г. /сходно е съдържанието и на чл.13,
ал.1, т.1 от Индивидуалния договор/, за да бъде хоспитализиран пациент за лечение
по дадена КП, АПр и КПр, следва
да е с непрекъснати здравно-осигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация,
включени КП, АПр и КПр., а съгласно
чл. 292, т.6, б.„а“ от горния рамков договор, индикациите за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация, са един от основните компоненти на КП, които са
задължителни за изпълнение от лечебните заведения.
Съгласно раздел II, т.1 от КП
№ 56.1 „*** ***”,
индикации за хоспитализация
по последната КП са и ***
и с поява на ***.
Според неоспореното заключение
на вещото лице, което съдът кредитира, като обективно,
компетентно и кореспондиращо си с медицинската документация
/в т.ч. и с анамнезата
на пациента и изготвената епикриза/, пациентът е хоспитализиран с ***. Вещото лице сочи наличието на ***, неповлияващи се от проведеното
амбулаторно лечение с ***
и *** по рецепта, издадена от
специалист-***. Провеждането на лечение в амбулаторни условия, преди хоспитализацията на пациента се подкрепя и от
приложената по делото рецепта, издадена от д-р И. и
от обсъденото по-горе писмено обяснение,
според което в периода 16.01.2023
г. – 19.01.2023 г. на лицето е проведено лечение с лекарствата *** и ***.
При тези данни, като взе предвид заключението на
вещото лице, както и представените доказателства за проведено
на лицето амбулаторно лечение с *** и ***, както и неповлияване на
заболяването от това лечение, съдът счита, че са били налице индикациите за
хоспитализация по КП № 56.1 на ЗОЛ, визирано в т.1 от заповедта. Съответно, не се констатира соченото нарушение
на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради
което санкцията, наложена за горното нарушение, се явява незаконосъобразна.
По изложените съображения, съдът намира, че са налице основания за отмяна на т.1 от разглежданата
заповед на директора на РЗОК - Кърджали.
Следва да се
отбележи също, че в случая действително
не се установи
проведеното амбулаторно лечение да е отразено
в амбулаторния лист, документиращ прегледа, извършен на
16.01.2023 г. и назначената терапия, но това неотразяване е свързано с правилното документиране, не и с нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ.
При този изход на делото и своевременно направеното искане, следва да бъде осъден ответникът, да заплати
на жалбоподателя разноски по делото общо в размер на 780 лв., от които: 50 лв. за
внесената д.т.; 250 лв. за възнаграждение на вещото лице, както и 480 лв. за адвокатско
възнаграждение, договорено и заплатено, съобразно представения ДПЗС №***/*** г.
Ето
защо и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №РД-21-89/29.03.2023 г., издадена
от директора на РЗОК - Кърджали, в частта
й по т.1, с която на МБАЛ «д-р Ат. Дафовски» АД, ***, ЕИК ***, е наложена
санкция «финансова неустойка», в размер
на 600 лв.
ОСЪЖДА РЗОК, гр.Кърджали да заплати на МБАЛ «д-р Ат. Дафовски» АД, ***, ЕИК ***, разноски по делото в размер
на 780 лв.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд, в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: