РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ПЛОВДИВ
О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
№ 1583
гр. Пловдив,
23 юни 2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVIІ състав, в закрито заседание на двадесет и
трети юни през две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА
като разгледа, докладваното от
Председателя ч. адм. дело № 1368 по
описа за 2023 г. и взе предвид
следното:
І.
За характера на производството, жалбата и становищата на страните:
1.
Производството е по
реда на чл. 197 и сл. във връзка с чл. 56, ал. 4 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
2. Образувано е по жалба на К.И.К., ЕГН **********,
в качеството му на родител и законен представител на З. К. К., ЕГН **********,
с адрес ***, чрез пълномощник адв. Е.Г. – Г., против Заповед № РД-Е113-01-936/10.05.2023 г. на ВРИД Управител на
Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), с която е прекратено административното
производство по Заявление с вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К.
– законен представител и родител на З. К. К...
Излагат се доводи за незаконосъобразност
на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна от съда и връщане
на преписката за ново произнасяне. Претендират се сторените разноски.
3. Ответникът по жалбата – Управител на
НЗОК не изразява становище по допустимостта и основателността на жалбата.
ІІ.
По допустимостта:
4. Жалбата е процесуално ДОПУСТИМА, като
подадена при наличието на правен интерес, в рамките на предвидения за това срок
и от надлежна страна.
ІІІ.
За фактите:
5.
Производството е образувано по Заявление за заплащане на медицински и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Закона за здравето (ЗЗ) на български
граждани до 18-годишна възраст с вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К.
в качеството си на законен представител и родител на З.К.К с дата на раждане ***
г., с основна диагноза: „Фонова ретинопатия и ретинални съдови изменения“ и вид
и размер на исканото заплащане: 8 000 евро (л. 26 - 29).
Към
заявлението са приложени и допълнително представени (с писмо към вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 г. – л. 47) следните
документи:
5.1. Декларация - Приложение № 5
към чл. 23, ал. 1, т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други
услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното
одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването (наричана по-долу само Наредба № 2 от 27.03.2019 г.), в която
декларирано, че към момента на подаване на заявлението, са осъществени контакти
с лечебното заведение, както и че лечението на детето продължава в Турция,
болница „Аджибадем Бакъркьой Хоспитал Истанбул“, където са били извършени
предишните 3 операции (л. 30);
5.2. Уведомление за обработване на
лични данни за малолетно лице (л. 31);
5.3. Декларация - Приложение № 6 към
чл. 23, ал. 1, т. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. (л. 32 - 33);
5.4. Два договора в оригинал (л. 34 - 43);
5.5. Оферта от 28.11.2022 г. на Acibadem
Bakirkoy Hospital, гр. Истанбул, Република Турция с приблизителна оценка на
разходите за лечение и престой в болницата в размер на 8 000 евро (л. 44 – 45);
5.6. Копие на акт за раждане на
детето (л. 48);
5.7. Медицински документи:
5.7.1. Епикриза
при изписване от Болница Аджибадем Бакъркьой Истанбул, Турция на З.К.Кс дата на
приемане/изписване: 01.09.2020/05.09.2020 г. Операция - дясна витректомия (л. 49);
5.7.2. Епикриза
при изписване от Болница Аджибадем Бакъркьой Истанбул, Турция на З.К.Кс дата на
операция: 11.09.2020 г. - лява витректомия (л. 50);
5.7.3. Медицински
протокол на Лечебно-консултативна комисия № 13 от дата 17.09.2020 г. (л. 51 - 53).
6. Във връзка с така подаденото
заявление и на основание чл. 27, ал. 2 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. с писмо
изх. № Е113-01-1938/13.12.2022 г. от заявителя е поискано да представи
медицинска документация, издадена не повече от 2 месеца преди подаване на
заявлението, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза,
проведеното до момента на подаване на заявлението лечение и комплексен план за
лечение, включващ необходимостта от осъществяване на медицинските и други
услуги, за които се иска заплащане (епикризи, изследвания, заключения,
становища, мнения, препоръки и/или др.), както и писмено да посочи вида на
медицинската услуга, за която кандидатства за одобряване на заплащането, както
и да посочи дали желае да бъде одобрено заплащането на транспорт, престой и
преводачески услуги за периода на лечението. Лицето е уведомено също така, че
приложените към заявлението медицински документи в обем три страници, са
нечетливи. Предоставен е тридневен срок от датата на получаване на писмото за
изпълнение (л. 54 – 55).
6.1. В указания срок от заявителя е
депозирано писмо с вх. № Е113-01-1938/21.12.2022 г., в което се посочва, че се
прикачва писмо с допълнителна информация по заявлението и медицинска
документация (л. 56). Констатира се, че са представени:
6.1.1. Епикриза от
Клиника по очни болести към УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив на З.К.Кс ИЗ №
35732/1615, постъпила на 11.06.2021 г., изписана на 11.06.2021 г. по КП № 121
„Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден и голям обем и
сложност“ с диагноза: Т15.1 Чуждо тяло в конюнктивалния сак на ДО (л. 57);
6.1.2. Медицински
протокол на Лечебно-консултативна комисия № 13 от дата 17.09.2020 г. (л. 58 и л. 61);
6.1.3. Епикриза
при изписване от Болница Аджибадем Бакъркьой Истанбул, Турция на З.К.Кс дата на
приемане/изписване: 01.09.2020/05.09.2020 г. Операция - дясна витректомия (л. 59);
6.1.4. Епикриза
при изписване от Болница Аджибадем Бакъркьой Истанбул, Турция на З.К.Кс дата на
операция: 11.09.2020 г. - лява витректомия (л. 60);
6.1.5. Амбулаторен
лист за платен преглед № 001136 на дата 25.08.2020 г., извършен от д-р Лиляна
Димитрова, ДКЦ Токуда, София на З.К. К., с основна диагноза: Фонова ретинопатия
и ретинални съдови изменения Н35.0, с посочена терапия: „Направена консултация
с д-р С. А. - Истанбул, насочено за PPV след AVGF - д-р Г. С.“ (л. 63);
6.1.6.
Удостоверение за раждане на детето (л. 64);
6.1.7. Епикриза от
Отделение по очни болести, Болница Токуда – София на З.К.Кс диагноза: Фонова
ретинопатия и ретинални съдови изменения Н35.0, КП № 135 „Оперативно лечение
при заболявания на ретината, стъкловидното тяло и травми, засягащи задния очен
сегмент“, с ИЗ № 25753, постъпила на 25.08.2020 г. изписана на 26.08.2020 г. (л. 65 - 68);
6.1.8. Писмо от
заявителя, в което се посочва, че: „Новото
заявление (Е113-01-1938) е свързано с продължаващото лечение на дъщеря ми З. К.
К. Лечението започна през август 2020 г., като цялата налична информация за
заболяването й е събрана и предадена в оригинал със заявление номер Е113-01-938
от 28.08.2020 г. … Поради факта, че подобен тип заболяване не може да бъде
излекувано или поправено отведнъж, в случая говорим за отделна операция от вече
започнало лечение. Прикачвам към този имейл наличната медицинска документация,
оригиналите на която са вече във ваше притежание. В изпратената оферта към това
заявление са включени операция, лекарства, медицински услуги, свързани с
операцията и престой за 1 ден. Желаем да бъдат одобрени разходите, описани в
нея. Самата операция е Витректомия, като в случая при нея говорим за премахване/подмяна
на силикона, поставен при първата операция…, поради естественото нарастване на
окото и амортизация на самия силикон“ (л. 62).
6.2. С писмо вх. №
Е113-01-1938/22.12.2022 г. от заявителя е поискано потвърждаване на имейла,
изпратен на 20.12.2022 г. (л. 69).
7. С оглед депозираното
заявление, изисканите допълнително доказателства и представените такива,
Управителят на НЗОК с писмо изх. № Е113-01-1938/29.12.2022 г. е уведомил
заявителя, че с писмо с вх. № Е113-01-1938/21.12.2022 г. е уточнен видът на исканото
заплащане и са представени медицински документи, които вече са налични в НЗОК.
Констатирано е, че не е налице правно и фактическо основание за удължаване на
срока за отстраняване на непълноти и неясноти по заявлението, но с оглед
обстоятелството, че се налага получаването на информация от лечебно заведение в
страната, заявителят е уведомен, че в срок не по-дълъг от 05.01.2023 г. следва
да отстрани констатираната непълнота по заявлението, като представи изискуемите
документи по писмо с изх. № Е113-01-1938/13.12.2022 г. на НЗОК. Указано е също
така, че при непредоставяне на същата в определения срок, производството по
преписката ще бъде прекратено (л. 70 – 72).
7.1. В указания срок с писмо вх. №
Е113-01-1938/29.12.2022 г. заявителят е посочил, че прикачва последния преглед
преди подаване на заявлението към НЗОК – в оригинал и преведен с уточнение, че
контролните прегледи в Турция са през 3 месеца (л. 73).
Констатира
се от приложения Формуляр за данните на пациента за частно здравно осигуряване,
че З.К.Ке постъпила в Болница Аджъбадем Бакъркьой на 14.09.2022 г. с оплаквания
„с ROP-PPV“ от 13.09.2022 г., няма алергии, последен, извършил
интервенцията – проф. д-р С. Б. А., 14.09.2022 г., 13:07:02 часа, находки при
физически преглед „Дясно цикатрикс, лява силиконова половина на окото, повечето
части на ретината е аваскуларна, с лазер“, 14.09.2022 г. – няма болка;
предварителни диагноза 14.09.2022 г. Н35.1 Преретинопатия; забележка за
лечение: 14.09.2022 г. – отстраняване или смяна на силикона (л. 74 – 76).
7.2. Допълнително
с писмо вх. № Е113-01-1938/05.01.2023 г. (л. 77 и л. 86) заявителят
е посочил, че прилага изисканите документи – медицинско направление от
28.11.2022 г., издадено в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, след извънреден
преглед поради попадане на силикона на лявото око в предната му част и
амбулаторен лист, издаден от офталмолог д-р Л. Д., която е един от първите
доктори, установили заболяването на дъщеря му през 2020 г. и следяща лечението
от тогава до ден днешен, след допълнителен преглед от същия ден. Указано е, че
в двата документа има описана анамнеза, състояние, диагноза и препоръка за
последвало лечение. Допълнително се сочи, че се прилага фактура от болница
Аджибадем Бакъркьой Хоспитал Инстанбул, Турция за 6 995,63 евро за
извършената операция с уточнение, че разликата идва от факта, че силиконът е
бил премахнат, а не сменен по преценка на опериращия хирург, което спестява
разхода за нов, поради което и се иска да бъде променена сумата, за която се
кандидатства на 6 995,63 евро. Констатира се, че към писмото са приложени:
7.2.1. Подробен
отчет за услугите - фактура за пациента З. К. К., дата на приемане и изписване
12.12.2022 г., фактура номер ********** от Аджибадем Бакъркьой Хоспитал
Истанбул, Турция за премахване на силикон след витректомия на стойност 6 995,63
евро (л. 78 – 82);
7.2.2. Амбулаторен
лист, издаден от д-р Л. Д. - офталмолог от дата 28.11.2022 г. от извършен
преглед на З.К.К с диагноза: “ROP ос utr Ablatio ret ос utr St post PPV+sil oil
oc utr+ALC oc utr St post AVGF oc utr St post aphakia operative oc dex
Esotropia Ny“, Анамнеза: „Родителите забелязали, че от няколко дни ЛО се
дразни, сълзи и е зачервено. Недоносено, поради ROP на 2 очи, направено AVGF на
2 очи. Оперирана многократно в Турция поради ROP IV-V стадий на 2 очи“, Обективно
състояние: VOD=следи, VOS=следи, Ny, ДО - спокойно, афакия оператива, ретина лежи, ЛО - епифора, блефароспазъм, зеница, широка със
силикон в предна камера, палпаторно ВОН/+/, доколкото се вижда ретината лежи. В
графа „Терапия“ е посочено: „Насочва се
към оператора (д-р С.) за смяна на силикона и преценка за по нататъшно
поведение“ (л. 83);
7.2.3. Медицинско
направление, издадено от д-р Л. Д. - офталмолог, Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ
Токуда от дата 28.11.2022 г. за З.К.Кс назначена терапия за смяна на силикона
на ляво око проф. С. (л. 84- 85).
8. Във връзка с новопредставените
от заявителя данни за извършена вече операция, с писмо изх.
Е113-01-1938/25.01.2023 г. на ВРИД Управител на НЗОК е изискано представянето
на медицински документ (епикриза, медицински доклад, лекарски доклад и др.),
издаден от лечебното заведение, в което са извършени диагностични и лечебни
процедури на детето на 12.12.2022 г., съгласно представената фактура. Указано
е, че документите следва да бъдат представени в тридневен срок от получаване на
писмото (л. 87 – 90).
8.1. С писмо вх. №
Е113-01-1938/26.01.2023 г. (л. 91 - 92) от
заявителя са представени:
8.1.1. Епикриза от
Аджибадем Хоспитал Бакъркьой от 13.12.2022 г. със следните данни: дата на
одобрение – 13.12.2022 г. – 14:07:35 часа; отделение: Офталмология; лекар: д-р
Е. Ч.; дата на приемане/изписване: 12.12.2022 г./13.12.2022 г.;
Оплаквания/Анамнеза: Замъглено виждане; стационарна оценка: дата на оценка:
13.12.2022 г. 14:04 часа – кожа: без патологични находки, глава/врат: без
патологични находки, дихателна система: без патологични находки,
сърдечно-съдова система: без патологични находки; стомашно-чревна система: без
патологични находки; мускулно-скелетна система: без патологични находки;
пикочно-полова система: без патологични находки; нервна система: без
патологични находки; План на лечение: Операция - премахване на силикон на
лявото око. Диагноза при приемане: (Н35.1) Преретинопатия. Информация за
операцията: Отстраняване на силикон след витректомия Страна: Лява Разрез: 1
Тип: Затворен. Силиконът беше премахнат с тройна 23 G интервенция. Ретината
беше проверена. Ретината беше прикрепена към задния полюс, но съдовете бяха
по-малко (замъглени). Зрителният нерв беше слабо блед, имаше малка глиална
тъкан в горната носна кухина. Беше лазерно облъчена навсякъде. Повторен силикон
не е поставен, защото ретината е прикрепена. Диагноза при изписване: (H35.1)
Преретинопатия. Предложения за изписване и доклад за наблюдение: Дадено е
предписание. Състояние при изписване: Подобрение/Възстановяване (л. 93 – 94);
8.1.2. Оперативни
бележки от Аджибадем Хоспитал Бакъркьой от 13.12.2022 г. на пациент З. К. К.,
отделение по Офталмология от д-р Е. Ч.. С посочени Дата на операцията:
12.12.2022 г. Предоперативна диагноза: (Н35.1) Преретинопатия. Следоперативна
диагноза: (Н35.1) Преретинопатия. Проведени операции: Премахване на силикона
след витректомия. Страна: Разрез: I. Тип: затворен (-). Премахване на силикона
след витректомия (-) Доктор - проф. д-р С. Б.А.. Първи асистент – д-р Е. Ч.
(-)(-). Данни за анестезията: Обща - д-р М. А. С.. Клас на оперативната рана:
Чиста. Бележка за операцията: Силиконът беше премахнат с тройна 23 G
интервенция. Ретината беше проверена. Ретината беше прикрепена към задния
полюс, но съдовете бяха по-малко (замъглени). Зрителният нерв беше слабо блед,
имаше малка глиална тъкан в горната носна кухина. Беше лазерно облъчена
навсякъде. Повторен силикон не е поставен, защото ретината е прикрепена.
Очаквана загуба на кръв: няма. Дренаж(и): няма. Усложнение: няма. Патологична
проба: няма (л. 95 – 96).
9. С оглед така постъпилите
документи за извършена операция, ВРИД Управител на НЗОК с писмо изх.
Е113-01-1938/07.02.2023 г. е изискал от Изпълнителния директор на УМБАЛ
„Александровска“ ЕАД становище относно спешността на извършеното оперативно
лечение, за което да бъде представен протокол от ЛКК по очни болести (л. 97 – 98).
9.1. В отговор е постъпило писмо
вх. № Е113-01-1938/13.02.2023 г., към което е приложено копие на Протокол от
ЛКК, съгласно Наредба № 2 от 27.03.2019 г., чл. 25, ал. 1, т. 2 изх. №
13/09.02.2023 г. (л. 99 и сл.), в който е посочено следното:
З.К.Кс
Диагноза: ROP IV-V степен. St post PPV + sili. oil ос. utr. +ALC ос. utr. St
post Anti-VEGF oc. utr.
St post Lensectomia oc dex. St. post evacuatio sili. oil oc. sin.
От
анамнезата: Касае се за дете на 2 г. и 7 м., родено недоносено, с установена
Ретинопатия на недоносеното IV-V степен на двете очи. Детето никога до този
момент не е преглеждано в ДОО УМБАЛ „Александровска“. Детето многократно е
оперирано в Турция. Последно на 12.12.2022 г. в Турция - Evacuatio sili. oil.
ос. sin.
Заключение:
В отговор на постъпилото писмо, тъй като детето вече с оперирано в болница
Аджибадем Бакъркьой Хоспитал Истанбул Турция, ЛКК не може да се произнесе с
обективно становище поради липса на предоперативен преглед в ДОО УМБАЛ
„Александровска“. При наличие на спешно състояние, налагащо оперативна
интервенция, която не може да се извърши на територията на Република България,
ЛКК насочва децата, нуждаещи се от такава, към медицински заведения на
територията на Европейския съюз.
10. В изпълнение на изискванията
на чл. 28, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. с писма изх. №
Е113-01-1938/15.02.2023 г. Директор Дирекция ЛБЧТЗО (оправомощено лице съгласно Заповед № РД-09-47/16.01.2023 г. на ВРИД
Управител на НЗОК) е изискал становище по заявлението от двама външни
експерти от списъка по чл. 14, ал. 1 съобразно профила на заболяването,
исканото лечение и квалификацията на експертите, а именно: проф. д-р Ива
Петкова (л. 104 – 105) и д-р Илиян Шандурков (л. 106).
10.1. От д-р И. Ш.
е постъпил отговор на 20.02.2023 г., в който се посочва, че след подробно
преглеждане на приложената медицинска документация, същият намира приложената
медицинска документация крайно оскъдна и на тази база не би могъл да даде
компетентно становище. Уточнява, че за да се произнесе, иска да прегледа детето
на 27.02.2023 г. в 12,00 часа в СОБАЛ „ВИЖЪН“ на адрес бул. „Проф. Цветан
Лазаров“ 86 (л. 107 и сл.).
10.1.1. В тази
връзка до заявителя К. е изпратено писмо изх. № Е113-01-1938/22.02.2023 г., към
което е приложено становището на д-р Ш. и му е указано, че следва да предостави
информация за предприетите действия в 3-дневен срок от получаване на писмото,
както и да представи документ след извършения преглед (л. 109 – 110).
10.2. От д-р И. П.
е постъпил отговор на 23.02.2023 г., в който се посочва, че поради липса на
актуален преглед, от който да се установи настоящото състояние на детето, не
може да бъде дадено обективно становище (л. 111 – 112).
10.3. С писмо вх.
№ Е113-01-1938/24.02.2023 г. заявителят К. е посочил, че няма възможност да
бъде посетена очна клиника „ВИЖЪН“, както е пожелал външният експерт. Посочва
се в тази насока, че двугодишната му дъщеря точно е започнала да се отърсва от
стреса от операцията и последвалите два контролни прегледа, извършени с цел да
се следи деликатното следоперативно състояние на окото, което се придържа
самостоятелно, без помощта на силикон, практически за пръв път от рождението
си, и допълнителни прегледи или пътуване, са силно противопоказни за
възстановяването му. Уточнява, че са се опитали да се свържат с д-р Шандурков,
за да поговорят относно прегледа, но не са успели да стигнат по-далеч от
рецепцията на клиниката и да се свържат с него директно. При положение, че
операцията е преминала, изразяват уверение, че пълният комплект снимки на окото
и документи, които са готови да предоставят, ще дадат достатъчна информация
относно заболяването на детето, в противен случай желаят обосновка защо не са
достатъчни за експертното му мнение. Добавен към писмото е линк към документи и
снимки от продължаващото лечение (л. 113 – 115).
10.4. Така
постъпилият отговор от заявителя е препратен на външните експерти с писма изх.
№ Е113-01-1938/09.03.2023 г. (л. 116 – 119) за
изготвяне на доклад по приложените документи, с указание, че при необходимост
от нови или допълнителни изследвания и прегледи на пациента, следва да се
свържат със заявителя при нужда, включително, за да бъде извършен преглед на
пациента и изискване на допълнителни документи и изследвания, а в случай, че се
установи необходимост, може да бъдат изискани становища по заявлението от един
или повече други медицински специалисти, които следва да бъдат отразени
становищата в доклада.
10.5. Съответно
до К. е изпратено писмо на 10.03.2023 г., с което му е указано, че във връзка с
подаденото заявление и представените документи, съгласно чл. 30, ал. 1 от
Наредба № 2/27.03.2019 г., външният експерт е длъжен да разгледа преписката по
заявлението и да изготви доклад по случая в 5-дневен срок от получаването й,
като е длъжен да се свърже със заявителя при нужда, включително, за да извърши
преглед на пациента и да изисква допълнителни документи и изследвания (л. 120).
10.6. От външните
експерти са постъпили следните отговори:
10.6.1. На 13.03.2023
г. от д-р И. Ш., в който се посочва, че не коментира здравни въпроси по
телефона с пациенти, които не познава, поради изискването да се спазва лекарска
тайна, още повече, когато няма възможност за верификация кой изисква данни на
пациента от другата страна на телефона. На следващо място посочва, че не може
да се произнесе по толкова деликатен казус, без преглед на пациента,
нежеланието на родителите да бъде извършен преглед от български офталмолог, а
направо да се насочва за операция в държава
извън ЕС, твърди, че е неприемливо. На следващо място посочва, че експертиза
може да бъде предоставена на база актуален статус, а не стари снимки, поради
което и моли родителите, ако решат, че искат неговото становище, да запишат час
за преглед в съответствие със свободните часове в графика за консултации на
посочен телефон (л. 121).
10.6.2. На
14.03.2023 г. от д-р И. П., в който се посочва, че приложеният от бащата на
детето линк, не е активен и няма възможност за достъп до документите от извършените
прегледи и изследвания на детето, поради което моли за съдействие за
осигуряване на достъп до необходимата за изготвяне на доклада информация (л. 122).
10.7. От
заявителя е депозирано ново писмо от 14.03.2023 г., в което се посочва, че е
направен опит да се свържат с д-р Ш., за да поговорят относно прегледа, но не
са успели да се свържат с него и изразява готовност да му бъдат предоставени
документи и снимки, които да му помогнат да даде експертно становище (л. 123 – 124).
10.8. Във връзка
с постъпилите отговори от външните експерти, ВРИД Управител на НЗОК е изпратил
ново писмо до заявителя с изх. № Е113-01-1938/17.03.2023 г., в което му е
указал, че в представените документи е посочен линк, който не е активен и не
може да бъде осъществен достъп до документите от извършените прегледи и
изследвания на детето – проф. д-р И. П. е посочила, че предоставеният линк е
недостъпен и моли да й бъде осигурен достъп до необходимата информация, а д-р Ш.
е посочил телефон, на който да бъде записан ден и час за преглед в СОБАЛ
„Вижън“, тъй като случаят е много деликатен и не може да се произнесе, без да
прегледа детето. В тази връзка е изискано в 3-дневен срок от получаване на
писмото, да бъдат предоставени документите с превод на български език, както и
уведомяване за предприетите действия относно извършването на преглед (л. 125).
10.8.1. На
20.03.2023 г. заявителят е отговорил, като е предоставил отново линк за
снимките и медицинската документация, а именно https://drive.google.com/drive/foIders/1DgsEm6yKBKzh6IPnLi2XhA9SMJhB6rc_?usp=share_link, който се посочва,
че е тестван към датата на писмото (19.03.2023 г.) и работи без проблеми, с
уточнение, че следва да се копира целият адрес, като при нужда от съдействие,
моли проф. д-р И.П.да пише на посочен имейл, на който ще бъде изпратен линкът.
С оглед на това, че операцията вече е преминала се сочи, че пълният комплект
снимки на окото и документи, ще предоставят на д-р Ш. достатъчна информация
относно заболяването на детето и се моли експертното мнение на бъде изготвено
на база на тях, доколкото му позволяват (л. 126 – 127).
10.8.2. Така
полученото писмо от заявителя е препратено на външните консултанти на
23.03.2023 г. (л. 128 – 129).
10.8.3. От д-р
Шандурков на 28.03.2023 г. е постъпило Експертно становище, досежно издаване на
разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване,
заплащано от НЗОК на Зорница Костадинова Кънчева, в което се посочва, че на
изпратения линк са видени само копия на медицински документи от други колеги и
нито една снимка на очните дъна на детето, което е есенцията при този случай.
На следващо място се сочи, че не може да се произнесе по толкова деликатен
казус, без преглед на пациента, както и че нежеланието на родителите да бъде
извършен преглед от български офталмолог, а направо да се насочва за операция в
държава извън ЕС, е неприемливо, върху което акцентира отново. В заключение се
сочи, че експертиза може да бъде предоставена на база актуален статус и моли,
ако родителите решат, че искат становището на д-р Шандурков, да запишат час за
преглед, в съответствие със свободните часове в графика за консултация на
телефон ********* (л. 130).
10.8.4. От д-р И. П.
няма данни да е постъпил отговор.
10.9. С писмо
изх. № Е113-01-1938/11.04.2023 г., адресирано до заявителя с копие и до
външните експерти, му е указано, че е постъпило писмо от външен експерт със
специалност „Очни болести“, с което информира, че в представения линк не
фигурира нито една снимка на очните дъна на детето „…което е есенцията при този
случай“, поради което е необходимо да бъдат предоставени изисканите документи
(на хартиен и/или цифров носител) на външните експерти или да бъде записан час
за преглед в СОБАЛ „Вижън“ на посочен телефон. Указано е на лицето, че за
предприетите действия следва да уведоми НЗОК в 3-дневен срок от датата на
получаване на писмото, както и че при непредприемане на действия в определения
срок, административното производство по преписката не може да продължи (л. 132).
10.9.1. В отговор К.К.
е депозирал ново писмо на 13.04.2023 г. (л. 136 – 138), в което
посочва, че няма възможност за посещение на Очна клиника „Вижън“, както е
пожелал д-р Ш.. На 10.04. се твърди, че са били на контролен преглед в болница
Аджибадем в Истанбул – въпросният преглед, макар и наложителен с цел следене
състоянието на очите след операцията пред м. декември, е силно стресов за
двегодишно дете, неразбиращо защо това му се причинява и при положение, че
операцията, към която е заведена преписката, е преминала, не вижда причина
дъщеря му да бъде измъчвана с преглед, при който или трябва да бъде упоена или
трябва да бъде държана от няколко човека, за да се преглежда нещо, което вече е
оперирано. Предполага, че документите, приложени в прикачената връзка описват
цялата хронология на заболяването на дъщеря му и биха помогнали да се изготви
експертно мнение относно казуса. Обръща внимание, че папките със снимки са три –
две преди да се започне лечението (20 и 24.08.2020 г.) и една от 10.03.2021 г.
Спешността на случая се твърди, че е описана от д-р Димитрова, като документите
от прегледа са в прикачената връзка, вследствие на които детето е прегледано и
оперирано от лекуващия лекар, откакто е родена, д-р С.А.. Писмото се сочи, че е
изпратено и до проф. д-р Ива Петкова и д-р Илиян Шандургов с цел по-лесна
комуникация при евентуална нужда от допълнителна информация. Отново се прикачва
линкът с документи и се изказва готовност за отговор на допълнителни въпроси
относно извършената операция или състояние на детето.
10.9.2. От д-р Ш. е
депозирано Експертно становище на 18.04.2023 г. (л. 139), в което се
посочва, че не приема становището на родителя относно методиката, по която
преглежда деца с подобни проблеми, както и че не може да се вменява от външни
персони, които нямат експертиза и ценз да диагностицират очните заболявания как
да се формира становище относно тежко инвалидизиращо системно заболяване с очни
прояви. На следващо място твърди, че нежеланието на родителите да бъде извършен
преглед от български офталмолог, а само да се консултира по документи за
насочване на операция в държава извън ЕС, е неприемливо. В заключение се сочи,
че от писмото на г-н К. външният експерт е разбрал, че детето вече е претърпяло
оперативна интервенция и няма как пост фактум да коментира нуждата от нея,
респ. уместно ли е НЗОК да я заплати.
10.9.3. От д-р И. П.няма
данни да е постъпил отговор.
11. С Докладна записка изх. №
Е113-01-1938/10.04.2023 г. от зам.-председател на Специализираната комисия по
Заповед № РД-18-182/24.08.2022 г. от Директор Дирекция ИТСЗОП е изискано
представянето на информация за проведени прегледи, лечение по клинични пътеки в
лечебни заведения в страната, отпускане на лекарствени продукти и др. от
09.12.2022 г. (погрешно посочено като 2023 г.) до
настоящия момент на детето З.К.К(л. 131), в отговор
на което е постъпило писмо на 13.04.2023 г., към което е приложена на хартиен носител
информация за извършени прегледи и МДД, с уточнение, че лицето не е
хоспитализирано по клинична пътека, клинична/амбулаторна процедура за
горепосочения период и не е получавало лекарствени продукти, медицински изделия
и храни за специални медицински цели, напълно или частично заплащани от НЗОК за
горепосочения период (л. 133 – 135).
12. На 09.05.2023 г. е последвало
издаването на Мотивирано предложение от председателя на Специализираната
комисия по Заповед № РД-18-80/27.04.2023 г. до ВРИД Управител на НЗОК за
прекратяване на административното производство по Заявление с вх. №
Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. – законен представител и родител
на З.К.К(л. 140 – 145).
13. Съответно на 10.05.2023 г. е издадена
и оспорената в настоящото производство заповед (л. 18 – 24), с която е
прекратено административното производство по заявление с вх. №
Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. – законен представител и родител
на З. К. К.
За да стори
това, ВРИД Управител на НЗОК е приел, че в представения единствен документ от
лекар в лечебно заведение в България – Амбулаторен лист, издаден от д-р Л. Д. –
офталмолог от дата 28.11.2022 г. от УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Болница
Токуда“ ЕАД – София не са налични данни относно необходимостта оперативната
интервенция по смяна на силикона да бъде извършена по спешност.
Мотивирано
е, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи, които са в
нормативно определената форма и съдържание. Заявлението е подадено от законен
представител на малолетно лице. Липсва влязъл в сила акт спрямо същото лице.
Липсва висящо административно производство със същия предмет. Липсва висящ
въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне.
Налице е отрицателна предпоставка по същество. Цитирана е разпоредбата на чл.
27, ал. 2 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., съгласно която, в случаите, когато
не са подадени необходимите документи с изискваните съдържание и форма или са
налице неясноти или непълноти в съдържащата се в документите информация, а също
и при необходимост от представяне на допълнителен относим документ, заявителят
се уведомява писмено от НЗОК, като му се дават указания за отстраняване на
недостатъка в 3-дневен срок. До момента на издаване на процесната заповед от
страна на заявителя се твърди, че не са предприети действия по отстраняване на
непълноти и неясноти по заявлението по писма с изх. № Е113-01-1938/13.12.2022
г. (получено на 15.12.2022 г.) и с изх. № Е113-01-1938/29.12.2022 г. (получено
на 30.01.2023 г.) за представяне на актуална медицинска документация за
оперативното лечение, предмет на това заявление. Посочва се на следващо място,
че са постъпили писма от двамата външни експерти, че не са в състояние да
представят доклади по реда на чл. 30, ал. 1 от Наредбата, поради невъзможността
да бъде осъществен преглед на детето, без който не могат да се произнесат. В
тази връзка се сочи, че не са предприети действия от страна на заявителя по
писмо с изх. № Е113-01-1938/22.02.2023 г. относно необходимостта от явяване на
детето на преглед за оценка на необходимостта от спешна оперативна интервенция.
В отговор на това писмо се твърди, че е постъпило писмо от заявителя, с което последният
категорично отказва да се яви на преглед при двамата външни експерти с оглед
изготвяне на доклад. При направената проверка в АИС „Архимед“ на НЗОК е
установено, че за периода от 09.12.2022 г. до момента детето Зорница Кънчева не
е хоспитализирано по клинична пътека, клинична/амбулаторна процедура за
горепосочения период и не е получавало лекарствени продукти, медицински изделия
и храни за специални медицински цели, напълно или частично заплащани от НЗОК за
горепосочения период. Твърди се, че е постъпило становище от външен
експерт, съгласно което посоченият линк не е активен и не фигурират снимки на
очните дъна на детето, съответно заявителят е уведомен с писмо с изх. №
Е113-01-1938/11.04.2023 г. да представи изисканите от външните експерти
документи (на хартиен и/или цифров носител) на външните експерти или да си
запише час и да се яви на преглед в СОБАЛ „Вижън“ гр. София, което писмо е
получено на 27.04.2023 г., видно от представената обратна разписка №
CL005796440BG на пощенския оператор. Посочено в тази връзка е, че е представен
нов линк, който е активен, но и в него липсват снимки на очните дъна на детето,
съответно до момента на постановяване на оспорения акт, от страна на заявителя
не са предприети действия за отстраняване на непълнотите и неяснотите по
заявлението, не са представени на хартиен или електронен носител исканите
медицински документи - образна диагностика на очните дъна. При така
описаната фактическа обстановка и на основание представените до момента
документи е прието, че не са спазени изискванията на чл. 27, ал. 2 от Наредба №
2 и не са отстранени от заявителя констатираните непълноти и неясноти, което
прави невъзможно представянето на докладите на външните експерти и
произнасянето на органа по чл. 39 от Наредбата.
ІV. За правото:
14. В случая оспореният
административен акт е постановен от материално компетентен орган, в изискуемата
от закона форма, но при съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и в противоречия на материалния закон. Съображенията за този извод ще
бъдат конкретизирани в следващото изложение.
15. По делото не е спорно, че З.К.Ке
лице под 18 години, за което е подадено заявление за заплащане на медицински и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ на български граждани до 18-годишна
възраст с вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 по описа на НЗОК - София.
Редът за
одобряване, ползване и заплащане на услугите по цитираните законови текстове, е
установен в Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл.
82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното
одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването,
oбн., ДВ, бр. 26 от 29.03.2019 г., в сила от 1.04.2019 г., изм. и доп., бр. 90
от 15.11.2019 г., доп., бр. 108 от 22.12.2020 г., в сила от 22.12.2020 г., бр.
79 от 21.09.2021 г., изм. и доп., бр. 85 от 25.10.2022 г.
16. Съгласно чл. 23, ал. 1 от
Наредба № 2 от 27.03.2019 г., за заплащане на услуги по чл. 7 и 8 лицата
подават заявление със съдържание по образец съгласно приложения № 3 или 4, към
което се прилагат изчерпателно изброени документи в т. 1 до т. 8.
А съгласно
чл. 27, ал. 2 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., в случаите, когато не са
подадени необходимите документи с изискваните съдържание и форма или са налице
неясноти или непълноти в съдържащата се в документите информация, извън тези по
чл. 25, ал. 2, а също и при необходимост от представяне на допълнителен относим
документ, в срока по ал. 1 управителят на НЗОК или оправомощено от него
длъжностно лице уведомява писмено заявителя и дава указания за отстраняване на
недостатъка, като определя срок 3 дни за това.
В изпълнение
именно на тази разпоредба, ответникът с писмо изх. № Е113-01-1938/13.12.2022 г.
(л. 54) и с писмо изх. № Е113-01-1938/29.12.2022 г. (л. 70) е изискал от заявителя представянето на медицинска документация,
издадена не повече от 2 месеца преди подаване на заявлението.
Констатира
се от събраните по делото доказателства, че както заявлението, така и всички
посочени в чл. 23, ал. 1
от наредбата документи, са били надлежно
входирани в НЗОК, като тук е мястото да се посочи, че медицинска документация,
издадена не повече от 2 месеца преди подаване на заявлението, а именно
медицинско направление от 28.11.2022 г. и амбулаторен лист от същата дата,
издадени от д-р Л. Д. – детски очен лекар в „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД (л. 83 – 85) са депозирани именно в отговор на писмо изх. №
Е113-01-1938/29.12.2022 г., на което в оспорената заповед се твърди, че липсвал
отговор и не била представена актуална информация.
Съответно, в
изпълнение на изисканите с писмо изх. № Е113-01-1938/25.01.2023 г. (л. 87) документи, издадени от лечебното заведение, в което са извършени
диагностични и лечебни процедури на детето на 12.12.2022 г., съгласно
представената фактура, на 26.01.2023 г. са представени епикриза и оперативни
бележки от 13.12.2022 г., издадени от „Аджъбадем Хоспитал Бакъркьой“ (л. 93 – 96).
Или, към
заявлението се констатира, че са представени всички необходими документи с
изискваните съдържание и форма, в т.ч. документи, издадени не повече от 2
месеца преди подаване на заявлението и такива, издадени след депозиране на
заявлението, обективиращи извършена вече операция.
В
потвърждение на този извод, а именно, че са подадени необходимите документи и
не е налице някоя от отрицателните предпоставки по чл. 13, ал. 1, е и
предприетото от НЗОК изискване на становище по заявлението от най-малко двама
външни експерти от списъка по чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., съобразно
профила на заболяването, исканото лечение и квалификацията на експертите,
доколкото в този смисъл е и разпоредбата на чл. 28, ал. 1 от наредбата,
уреждаща изискването на становище от външни експерти единствено и само в
случаите, когато са подадени всички необходими документи и не е налице някоя от
отрицателните предпоставки по чл. 13, ал. 1.
С оглед на
всичко, изложено до тук, следва да се приеме за недоказан изводът на ответния
административен орган, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми
документи, които са в нормативно определената форма и съдържание, както и че от
страна на заявителя не са предприети действия по отстраняване на непълноти и
неясноти по заявлението по писма с изх. № Е113-01-1938/13.12.2022 г. и с изх. №
Е113-01-1938/29.12.2022 г. за представяне на актуална медицинска документация
за оперативното лечение, предмет на това заявление.
17. На следващо място следва да
бъде съобразено, че съгласно разпоредбата на чл. 25, ал. 1, т. 2 от Наредба № 2
от 27.03.2019 г., към медицинската документация по чл. 23, ал. 1, т. 2 се
прилага и при подаване на заявление за заплащане на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1,
2 и 4 – протокол от лечебно-контролна комисия на лечебното заведение,
провеждащо лечението или наблюдението на пациента до момента.
Съответно в ал. 2 на чл. 25 наредбата е предвидено, че ако към заявлението не е
приложена медицинската документация по ал. 1, т. 1 - 6, НЗОК я изисква от
лечебното заведение, в което е проведено лечението на пациента, а при липса на
такова – от лечебно заведение по чл. 29, ал. 1, за което уведомява заявителя.
И най-сетне,
лечебното заведение по ал. 2 е длъжно да представи изисканата медицинска
документация по ал. 1 в срок до 7 дни, с изключение на случаите на медицински
обоснована спешност, когато информацията следва да се предостави до 12 часа от
установяване на необходимостта, каквото е изискването на ал. 3 на чл. 25 наредбата.
Не е спорно
между страните, че такъв протокол от лечебно-контролна комисия, не е приложен
към заявлението от 09.12.2022 г. Няма данни обаче и от НЗОК да е бил изискан от
лечебното заведение, провеждащо лечението или наблюдението на пациента до
момента, а именно – „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД, съответно от „УМБАЛ
Свети Георги“ ЕАД. Вместо това, в нарушение на разпоредбата на чл. 25, ал. 2 от
Наредба № 2 от 27.03.2019 г., Управителят на НЗОК е изискал представянето на
такъв протокол от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД и то без да уведоми заявителя за
това, доколкото по делото липсват данни това да е било сторено. От това лечебно
заведение е депозиран протокол, в който обаче се сочи, че детето никога не е
преглеждано в ДОО УМБАЛ „Александровска“, както и че тъй като вече е оперирано
в болница Аджибадем Бакъркьой Хоспитал Истанбул Турция, ЛКК не може да се
произнесе с обективно становище поради липса на предоперативен преглед в ДОО УМБАЛ
„Александровска“. Уточнява се в същия протокол, че при наличие на спешно
състояние, налагащо оперативна интервенция, която не може да се извърши на
територията на Република България, ЛКК насочва децата, нуждаещи се от такава
към медицински заведения на територията на ЕС.
При така
установеното, настоящият съдебен състав намира, че неспазването на така уредената
специална процедура по разглеждане на заявлението за заплащане на медицински и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ на български граждани до 18 - годишна
възраст, следва да бъде квалифицирано като съществено процесуално нарушение,
доколкото спазването й би могло да има за последица издаването на
административен акт с различно съдържание.
Казано по
друг начин, липсата на данни относно необходимостта оперативната интервенция по
смяна на силикона да бъде извършена по спешност, би могло да се приеме, че е в
резултат на поведението на заявителя, единствено и само в случай, че управителят
на НЗОК бе спазил административнопроизводствените правила – да изиска протокол
от лечебно-контролна комисия не от УМБАЛ „Александровска“, а от „Аджибадем Сити
Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД и/или УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – лечебни заведения,
провеждащи лечението или наблюдението на пациента до момента на подаване на
заявлението, респ. да уведоми заявителя, че такъв протокол е постъпил от УМБАЛ
„Александровска“.
18. Във връзка със следващия извод
на административния орган, а именно, че не са предприети действия от страна на
заявителя по писмо с изх. № Е113-01-1938/22.02.2023 г. относно необходимостта
от явяване на детето на преглед за оценка на необходимостта от спешна
оперативна интервенция, съответно, че не са спазени изискванията на чл. 27, ал.
2 от Наредба № 2 и не са отстранени от заявителя констатираните непълноти и неясноти,
което прави невъзможно представянето на докладите на външните експерти и
произнасянето на органа по чл. 39 от Наредбата, е необходимо да бъде съобразено
следното:
Съгласно разпоредбата
на чл. 30, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., външният експерт е длъжен да разгледа преписката по заявлението и да изготви доклад по случая в 5-дневен срок от получаването й.
Той е длъжен да се свърже със заявителя при нужда, включително за да извърши
преглед на пациента и да изиска допълнителни документи и изследвания.
Докладът се изготвя по образец, утвърден от управителя на НЗОК, съгласно чл.
30, ал. 7 и съдържа информация, подробно посочена в ал. 2 на чл. 30 от Наредба
№ 2 от 27.03.2019 г., сред която информация са наличие на мотиви (подробен
анализ на представената медицинска документация) и становище по основателността
на искането – анализ на предпоставките по чл. 7 – 9, т.е. във всички случаи
следва да бъде изготвен доклад, без значение дали е с положително или
отрицателно становище.
В
представената административна преписка обаче не се съдържа нито доклад от д-р
Шандурков, нито такъв от проф. д-р П. Вместо това административният орган е
посочил, че са постъпили писма от двамата външни експерти, че не са в състояние
да представят доклади по реда на чл. 30, ал. 1 от Наредбата, поради
невъзможността да бъде осъществен преглед на детето, без който не могат да се
произнесат.
18.1. Действително,
от д-р Ш. е постъпило Експертно становище на 20.02.2023 г., в което е посочил,
че намира приложената медицинска документация крайно оскъдна и на тази база не
би могъл да даде компетентно становище, както и че за да може да се произнесе,
иска да прегледа детето в посочени дата и час и лечебно заведение (л. 108). От това експертно становище обаче не може да се установи по безспорен
начин каква медицинска документация същият е разгледал и дали въобще я е
разгледал, доколкото както в писмото, с което се иска изготвянето на доклад (л. 106), така и в приложената към този момент от заявителя медицинска
документация, са налице данни за извършена вече операция, а д-р Ш. едва в
експертното си становище от 18.04.2023 г. (л. 139) посочва, че
е разбрал, че детето вече е претърпяло оперативна интервенция и няма как пост
фактум да коментира нуждата от нея, респ. уместно ли е НЗОК да я заплати.
В тази
връзка следва да бъде съобразено, че за разлика от отменената Наредба № 12 от
22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани
в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от ЗЗ, където в чл. 4, ал. 4 е било изрично
предвидено, че не се финансират по реда на тази наредба медицинските дейности,
които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, преди
да му е съобщена заповедта по чл. 34, ал. 2, в приложимата Наредба № 2 от
27.03.2019 г. липсва такъв текст. Нещо повече, законовата разпоредба на чл. 82,
ал.1а от ЗЗ не обвързва заплащането на медицинските услуги с времето на
провеждане на лечението, от което може да се направи извод, че съгласно
изразената законодателна воля, българските граждани имат право на заплащане
извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, както на вече проведено
лечение, така и не предстоящо лечение. Подзаконовата разпоредба на чл. 1, ал. 4
от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. освен, че не изключва финансиране по реда на Наредбата
медицинските дейности, които вече са осъществени или се осъществяват по
отношение на пациента, не позволява и разширително тълкуване, доколкото същото
би било в несъответствие със законовото основание по чл. 82, ал.1а от ЗЗ и
правото на физическите лица да получат заплащане за своевременно лечение
предвид текущото им здравословно състояние и вероятното развитие на
заболяването.
Казано по
друг начин, щом законодателят е предвидил плащане както за предстоящо, така и
за проведено лечение, като и в двата случая е необходимо изготвянето на доклад
от външни експерти, то лишен от правно основание се явява на практика
формираният отказ на д-р Ш. да изготви доклад.
Все в тази
насока следва да се посочи, че в нито едно от представените от този външен
експерт становища, не е посочено кое налага необходимостта от извършването на
преглед на детето. Друг е въпросът, при положение, че от страна на заявителя са
изложени конкретни съображения, свързани с пътуването и извършването на преглед
на детето, не следва ли изборът на външните експерти от Списъка по чл. 14, ал. 1
от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. да бъде съобразен с адреса на заявителя.
18.2. По
идентичен начин стои въпросът и с изискания доклад от проф. д-р П.. От същата
са постъпили единствено писмо от 23.02.2023 г. (л. 112), в което се
посочва, че поради липса на актуален преглед, от който да се установи
настоящото състояние на детето, не може да даде обективно становище, както и
писмо от 14.03.2023 г. (л. 122), в което се посочва, че в приложено от бащата на
детето писмо има линк, който не е активен и няма възможност за достъп до
документите от извършените прегледи и изследвания на детето и се търси
съдействие за осигуряване на достъп до необходимата за изготвяне на доклада
информация.
Тук е
мястото да се посочи, че както от заявителя, така и от НЗОК е осъществено
съдействие на проф. д-р Петкова, като е изпратен нов линк, който се установява (в т.ч. и след извършена проверка от
настоящия съдебен състав), че е активен и в него се
съдържа медицинска документация, в т.ч. и множество снимки, доклад обаче от
проф. д-р П. не е представен нито в законоустановените срокове, нито към
настоящия момент. Впрочем няма какъвто и да било отговор от този външен
експерт.
Ето защо,
според настоящия съдебен състав, недоказан се явява и този извод на
административния орган.
19. Що се касае до твърдението,
че от страна на заявителя не са представени на хартиен или електронен носител
исканите медицински документи – образна диагностика на очни дъна, е достатъчно
да се посочи, че по делото нито се твърди, нито се представят доказателства от К.К.
да е била изискана образна диагностика на очни дъна и такава да не е била
представена. Действително, с писмо изх. № Е113-01-1938/11.04.2023 г. (л. 132) заявителят е уведомен, че е постъпило писмо от външен експерт със
специалност „Очни болести“, с което информира, че в представения линк не
фигурира нито една снимка на очните дъна на детето, „което е есенцията при този
случай“, както и че в тази връзка е необходимо да представи изисканите
документи (на хартиен и/или цифров носител). В отговор от 13.04.2023 г. обаче (л. 137) жалбоподателят е посочил, че папките със снимки са три – две от тях са
преди да се започне лечението (21 и 24.08.2020 г.) и една от 10.03.2021 г.
Съответно в експертното становище на д-р Ш. от 17.04.2023 г., входирано на
18.04.2023 г. липсва какъвто и да е било коментар на находящите се снимки в
прикачения линк, в т.ч. липсва и твърдение, че тези снимки не представляват
образна диагностика.
В този
смисъл не може да се приеме, че непредставянето на докладите на външните
експерти е по изключителна вина на жалбоподателя.
20. При така установеното, настоящият
съдебен състав намира, че атакуваният административен акт е постановен при
неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на чл. 27, ал. 4 от Наредба № 2 от
27.03.2019 г. и чл. 56, ал.
2 от АПК, регламентиращи предпоставките за прекратяване на образувано
административно производство, доколкото в процесния случай не се установява К.
да не е отстранил „недостатъка“ по чл. 27, ал. 2 от Наредба № 2 от 27.03.2019
г. и искането му да е неудовлетворяващо останалите изисквания на закона,
напротив – подадени са необходимите документи и не е налице някоя от
отрицателните предпоставки по чл. 13, ал. 1 от наредбата, което впрочем, както
вече бе казано, е констатирано и от
самия ответен административен орган.
Изложеното до тук налага извод за
незаконосъобразност на Заповед № РД-Е113-01-936/10.05.2023 г. на ВРИД Управител
на НЗОК, с която е прекратено административното производство по заявление с вх.
№ Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. – законен представител и
родител на З. К. К., поради което същата ще следва да бъде отменена, а
преписката изпратена на административния орган за продължаване на административнопроизводствените
действия по Заявление с вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. –
законен представител и родител на З.К.Ки произнасяне по същество, при
съблюдаване на указанията по тълкуването и прилаганото на закона, дадени в
мотивите на настоящото определение.
V.
За разноските:
21. При посочения изход на спора, на основание
чл. 143, ал. 1 от АПК, НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на жалбоподателя
направените по делото разноски. Те се констатираха в размер на 410 лв. –
заплатените държавна такса в размер на 10 лв. и адвокатско възнаграждение в
размер на 400 лв.
Така мотивиран, на основание чл. 200,
ал. 1 от АПК, Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав
О П Р Е Д Е Л И :
ОТМЕНЯ Заповед № РД-Е113-01-936/10.05.2023 г.
на ВРИД Управител на НЗОК, с която е прекратено административното производство
по Заявление с вх. № Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. – законен
представител и родител на З. К. К.
ИЗПРАЩА
преписката на Управителя
на НЗОК за продължаване на административното производството по Заявление с вх.
№ Е113-01-1938/09.12.2022 г., подадено от К.И.К. – законен представител и
родител на З. К. К., при съблюдаване на указанията по тълкуването и прилаганото
на закона, дадени в мотивите на настоящото определение.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на К.И.К., ЕГН **********,
с адрес ***, сумата в размер на 410 лв., разноски по делото.
Определението подлежи на обжалване по
реда на чл. 200, ал. 2 от АПК, пред ВАС на РБ, в 7-дневен срок от съобщаването
му, като съгласно ТР № 2 от 24.03.2021 г., постановено по т. д. № 10/2019 г. на
ОСС на ВАС, определението е окончателно за административния орган.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: