Решение по дело №121/2025 на Административен съд - Ловеч

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, вр. чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Административното дело е образувано по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място] [улица], представлявано от изпълнителния директор В. Е. Т., против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-01-40-1/19.02.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Ловеч, в общ размер на 7 863,57 лв. /седем хиляди осемстотин шестдесет и три лева и петдесет и седем стотинки/.

С оспорената писмена покана директорът на РЗОК - Ловеч е поканил лечебното заведение да възстанови по изпълнение на Договор № 111004/2023-2025 г. за оказване на болнична помощ съгласно изложеното в Протокол за неоснователно получени суми № РД-01-40/29.01.2025г. в общ размер на 7 863,57 лв., както следва: по т. 1 - по КП № 42.1 - ИЗ 4313/09.2024 г. на ЗОЛ В. Х. В. с ЕГН 491127**** на стойност 1 701,13 лв.; по т. 2 - по КП № 63.1 - ИЗ 4949/10.2024 г. на ЗОЛ Н. С. Н. с ЕГН 790509**** на стойност 1 614,60 лв.; по т. 3 - по КП № 74.1 - ИЗ 5066/11. 2024 г. на ЗОЛ М. К. П. с ЕГН 420521**** на стойност 1 418,00 лв.; по т. 4 - по КП № 114/АПр № 99/-ИЗ 5185/11.2024 г. на ЗОЛ М. Б. П. с ЕГН 810827**** на стойност 3 129,84 лв., представляваща 80% от стойността на КП.

В жалбата се излагат твърдения за неспазване на изискването за форма и нарушение на административнопроизводствените правила. Твърди се още, че в оспорената писмена покана е допуснато нарушение и на материалния закон. Според жалбоподателя, административният орган е следвало да установи съществуването на всички фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число да извърши изискуемата проверка за изпълнение на лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете хоспитализации на пациента, като липсват мотиви и съображения относно избора на лечението, заплащането на което е прието за неоснователно. На следващо място в жалбата се развиват доводи, че липсват мотиви относно начина, по който са определени процентите, които подлежат на възстановяване, извършени ли са и до каква степен от страна на лечебното заведение основните диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. По така изложените доводи за незаконосъобразност се иска отмяна на оспорения индивидуален административен акт.

В съдебно заседание оспорващият се представлява от адв. Д. от ЛАК, която поддържа жалбата на заявените в нея основания и развива доводи по същество.

В съдебно заседание ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Ловеч, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата и моли да бъде оставена без уважение. Развива аргументи по съществото на правния спор и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият съдебен състав, след като обсъди доводите в жалбата, събраните по делото доказателства и съобрази становищата на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД притежава Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-63/05.04.2023 г., издадено от министъра на здравеопазването /л. 216-218/.

М. Н. здравноосигурителна каса /НЗОК/ като възложител и Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД като изпълнител е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/ извършване на амбулаторни процедури/ извършване на клинични процедури № 111004/26.10.2023 г. /л. 126-206/. С договора лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ по клинични пътеки, гарантирани по бюджета от НЗОК, сред които са и КП № 42.1, КП № 63.1, КП № 74.1, КП № 114.

Със Заповед № РД-01-40 от 21.01.2025 г. /л. 21-22/ директорът на РЗОК – Ловеч наредил да бъде извършена проверка на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД по изпълнение на Договор № 111004/2023-2025 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури със срок на проверката от 21.01.2025 г. до 07.02.2025 г. Видът и обхватът на проверката е тематична със задача: „Проверка на отчетната дейност по КП и АПр във връзка с надвишаване на утвърдените месечни стойности извън Приложение № 1 от Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2024 г. за м. ноември 2024 г. Проверка на дейностите по КП и АПр, включени в индикативните стойности за м. ноември 2024 г. по Приложение № 1 от Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК“. Заповедта е връчена лично на представляващия лечебното заведение на 28.01.2025 г., видно от отбелязването върху същата /лист 22 от делото/.

До изпълнителния директор на проверяваното лечебно заведение е изпратено и нарочно уведомление от 28.01.2025 г. за предстоящата проверка /л. 115/, получено на същата дата, като са изискани посочени в уведомлението документи, които ще бъдат проверявани.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-01-40/29.01.2025 г. /л. 9-13 и л. 30-34/, в който е отразено, че в проверявания период от 01.11.2024 г. до 30.11.2024 г. обект на контрол са били 78 бр. истории на заболявания /ИЗ/ на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, по изчерпателно изброени клинични пътеки /КП/. Протоколът е връчен лично на изпълнителния директор на лечебното заведение на 10.02.2025 г. /л. 13 и л. 34/.

Относно направените в протокола констатации не е постъпило възражение от проверяваното лечебно заведение.

Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми № РД-01-40-1 от 29.01.2025 г. /л.л. 116-118/, в който са възпроизведени констатациите от извършената проверка, като за отчетените медицински дейности е определена подлежаща на възстановяване сума в общ размер от 7 863,57 лева. Протоколът е връчен лично на изпълнителния директор на лечебното заведение на 10.02.2025 г. /л. 118/.

От длъжностните лица, извършили проверката, е изготвен Доклад № РД-01-40/19.02.2025 г. до директора на РЗОК - Ловеч /л. 25-29/, в който въз основа на констатациите от протоколите от 29.01.2025 г. е направено предложение за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а от ЗЗО.

В резултат на извършената проверка и обективираните в протоколите и доклада констатции, директорът на РЗОК - Ловеч издал оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-01-40-1 от 19.02.2025 г., с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в 14-дневен срок лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получената сума в общ размер на 7 863,57 лв. /л. 17-19/.

За да постанови обжалвания индивидуален административен акт, органът се е позовал на констатациите, обективирани в съставения от длъжностните лица при РЗОК - Ловеч протокол, като мотивите се свеждат до следното:

По т. 1., т. 2 и т. 3 - не са спазени условията/изискванията по чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. /НРД за МД - 2023-2025 г./: 1. На ЗОЛ В. Х. В. с ЕГН 491127**** е отчетен болничен престой от 19.09.2024 г. до 25.09.2024 г. /ИЗ № 4313/2024/ по КП № 42.1 „Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при години” в Пневмофтизиатрично отделение на Многопрофилна болница лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП за времето от 21.10.2024 г. до 28.10.2024 г.; 2. На ЗОЛ Н. С. Н. с ЕГН 790509**** е отчетен болничен престой от 25.10.2024 г. до 31.10.2024 г. /ИЗ № 4949/2024/ по КП № 63.1 „Лечение на епилептичен статус при лица над 18 години“ в Неврологично отделение на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото лечебно заведение за БМП за времето от 21.11.2024 г. до 25.11.2024 г. /ИЗ № 5381/2024/; 3. На ЗОЛ М. К. П. с ЕГН 420521**** е отчетен болничен престой от 01.11.2024 г. до 05.11.2024 г. /ИЗ № 5066/2024/ по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст” в Хирургично отделение на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД. В рамките на 30 дни от дехоспитализацията е извършена нова хоспитализация по същата клинична пътека в друго лечебно заведение за БМП за времето от 08.11.2024 г. до 11.11.2024 г. По т. 4 - не са спазени условията/изискванията по чл. 354, ал. 1 и чл. 383, ал. 4 от НРД за МД - 2023-2025 г. 4. ЗОЛ М. В. П. с ЕГН 810827**** е хоспитализиран на 10.11.2024 г., в 00,50 часа с ИЗ № 5185/2024 по КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма ” в ОАИЛ на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД. ЗОЛ напуска самоволно ЛЗ за БМП в 02,10 часа на същия ден. Хоспитализацията е отчетена като АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 114“ с болничен престой от 1 час и 20 мин.

В поканата са посочени и конкретните стойности на сумите, подлежащи на възстановявавне, както следва: - по т. 1 - по КП № 42.1 - ИЗ 4313/09.2024 г. на ЗОЛ В. Х. В. - на стойност 1 701,13 лв.; по т. 2 - по КП № 63.1 - ИЗ 4949/10.2024 г. на ЗОЛ Н. С. Н. - на стойност 1 614,60 лв.; по т. 3 - по КП № 74.1 - ИЗ 5066/11.2024 г. на ЗОЛ М. К. П. - на стойност 1 418,00 лв.; по т. 4 - по КП № 114/АПр № 99 /ИЗ 5185/11.2024 г. на ЗОЛ М. Б. П. - на стойност 3 129,84 лв., представляваща 80% от стойността на КП.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 21.02.2025 г., видно от представеното с административната преписка известие за доставяне на л. 20 от делото.

Като писмени доказателства по делото са приети и епикризи, ИЗ и др. медицинска документация на здравноосигурените лица, посочени в т.1-4 от обжалваната покана /л. 35 и сл./.

За установяване компетентността на издателя на оспорения акт с административната преписка е представенено и заверено копие от трудов договор № ЧР-2/22.07.2024 г., сключен между НЗОК и директора на РЗОК – Ловеч /л. 207-208 и л. 234-235/.

По представените пред съда писмени доказателства няма оспорени такива по реда на чл. 193 и сл. от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК.

При така установената фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е редовна по отношение на форма и съдържание. Отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК /обжалваната покана е връчена на представляващия лечебното заведение на 21.02.2025 г. – л. 20, а жалбата е депозирана на 04.03.2025 г. чрез ответния административен орган, видно от поставения регистрационен индекс – л. 4/, пред местно компетентния съд, от лице с активна процесуална легитимация и пряк и непосредствен интерес – адресат на акта. Оспорената писмена покана е индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност, на основание чл. 145, ал. 2, т. 1 във вр. с чл. 146 от АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО, поради което жалбата е процесуално допустима и следва да бъде разгледана.

Разгледана по същество в съвкупност със събраните по делото доказателства и становищата на страните, Ловешки административен съд, първи административен състав счита жалбата за основателна по следните съображения:

В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извърши пълна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания индивидуален административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът.

Оспорената писмена покана е валиден административен акт, като издадена от административен орган, разполагащ с териториална, материална и времева компетентност, а именно директора на Районна здравноосигурителна каса - Ловеч, която длъжност към 19.02.2025 г. /датата на издаване на акта/ е заемана от д-р К. Ц. Д., видно от приложения на л. 207-208 и л. 234-235 трудов договор № ЧР-2/22.07.2024 г. Оспорваната покана е издадена от директора на РЗОК - Ловеч, който се явява компетентният орган съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. С оглед на това, не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Заповедта е издадена в изискуемата от закона писмена форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК, като формално съдържа посочените в ал. 2 реквизити, вкл. са изложени правни основания и фактически обстоятелства, счетени от административния орган за правно значими и които са обусловили съдържанието на волеизявлението на издателя, като тяхната пълнота и относимостта им към материалноправните разпоредби попада в обхвата на съдебния контрол по чл. 146, т. 4 от АПК. Съдът не констатира отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК.

Настоящият съдебен състав намира, че оспорената покана е издадена в нарушение на административнопроизводствените правила, материалния закон и неговата цел.

По отношение на т. 1-3 от писмената покана, изведените от административния орган констатации касателно нарушението на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. се свеждат до наличието на нова хоспитализация в друго лечебно заведение /за т. 1 и т. 3/ и в същото лечебно заведение /за т. 2/ в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по същата клинична пътека. В поканата и съпътстващите я документи липсват каквито и да било установявания за допуснати нарушения от страна Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД по време на изпълнението на всяка от трите клинични пътеки, съответно – КП № 42.1, КП № 63.1 и КП № 74.1, при първата хоспитализация на пациентите, посочени в т. 1-3 от оспорената покана.

По отношение на пациентите по т. 1 и т. 3, както в поканата, така и в административната преписка не се съдържат данни в кои лечебни заведения са били последващите хоспитализации на тези пациенти и извършвани ли са проверки там. Единствено по отношение на ЗОЛ по т. 2 административният орган е посочил, че новата хоспитализация в рамките на посочения 30-дневен период е била в същото лечебно заведение. Липсват обаче конкретни установявания, в т.ч. и за ЗОЛ Н. Н. /ЗОЛ по т. 2/ дали ИЗ при последващата хоспитализацияи съответните медицински документи са били проверени от контрольорите. Единствено се съдържа извод за установено нарушение, доколкото последващата хоспитализация е извършена в рамките на 30 дни от дехоспитализацията при първоначалния болничен престой.

Разпоредбата на чл. 386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За целта следва да се извърши проверка и на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Резултатите от тази проверка на административния орган определят кое лечебно заведение е извършило нарушението, респ. относно случая по т. 2 – при коя от двете хоспитализации е било извършено нарушение, и ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма юридически смисъл, а такава е предвидена в НРД. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две в рамкита на 30-дневен период. По нормативна презумпция, в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респективно критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека, а относно случая по т. 2 – при коя от двете хоспитализации е било извършено нарушение. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че двете хоспитализации са били наложителни като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.

По аргумент от чл. 431, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. Няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, платените средства на първото лечебно заведение, респ. по първата хоспитализация, се явяват недължимо платени.

В конкретния случай, както се посочи, само е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена нова такава. Липсват мотиви на какво основание административният орган е приел, че първото лечебно заведение, респ. по първата хоспитализация, е получило неоснователно сума, която следва да върне, без да е извършена проверка дали е спазен алгоритъмът за съответните пациенти. Предвид това, не може да се презумира, че след като се е наложила втора хоспитализация за пациентите по т. 1-3 от поканата, то първата е била неправилно проведена, след като това изобщо не се сочи в процесната покана, нито в протокола от извършената проверка.

Липсват и твърдения от страна на ответника, че алгоритъмът на КП № 42.1, КП № 63.1 и КП № 74.1 не е бил изпълнен от Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията от лечебното заведение е извършена повторна хоспитализация на пациентите по т. 1-3. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ по т. 1 и т. 3 в друга болница, а по т. 2 – в същата, преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на причините за повторната хоспитализация от страна на органа води до липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

Неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите, води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от същия закон спрямо жалбоподателя. Посоченото обстоятелство представлява и съществено нарушение на административнопроизводствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК, което е самостоятелно основание за отмяната на поканата.

Самото позоваване на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. не е достатъчно, доколкото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т.е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от лечебните заведения и при всяка една от двете хоспитализации. В тази връзка, следва да се посочи, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. със собствени критерии и презумпции, каквато е поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата по първата хоспитализация. Неправилно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването ѝ и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП.

За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така – да се прибегне към събирането му. В случая, нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения административен акт се съдържат твърдения, че ЛЗ е допуснало нарушения при лечението на пациенти по цитираните клинични пътеки, нито че се касае до отчетени пред РЗОК - Ловеч, но неизпълнени медицински дейности.

Цитирана нормативна уредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага от наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, то се налага извода, че е имало нужда от всяка двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Очевидно целта на законодателя е при първата хоспитализация лечението да постигне такъв резултат, при който ЗОЛ няма да има потребност от повторна хоспитализация в рамките на поне 30 дни след провеждане на първата такава по същата клинична пътека, както и повторната хоспитализация да се извършва само при наличие индикации за това. Заплащането само на единия от случаите по КП е предвидено с цел да се подобрява качеството на лечението и избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК, каквато хипотеза в случая не е налице.

В същия смисъл е и константната и непротиворечива практика на Върховния административен съд, застъпена в Решение № 2623 от 14.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 33/2025 г., VI о.; Решение № 2078 от 04.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11697/2024 г., VI о.; Решение № 12989 от 21.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 4175/2023 г., VI о.; Решение № 7425/25.07.2022 г. по адм. д. № 1759/2022 г. на ВАС, Решение № 4135/03.05.2022 г. по адм. д. № 12146/2021 г. на ВАС, Решение № 3787/19.04.2022 г. по адм. д. № 10008/2021 г. на ВАС, Решение № 3604/14.04.2022 г. по адм. д. № 11135/2021 г. на ВАС, Решение № 6212/25.05.2021 г. по адм.д. № 2548/2021 г. на ВАС, Решение № 4590/16.04.2020 г. по адм. д. № 384/2020 г. на ВАС, Решение № 9451 /19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г. на ВАС, Решение № 7661/22.05.2019 г. по адм. д. № 8632/2018 г. на ВАС, Решение № 7490/20.05.2019 г. по адм. д. № 6285/2018 г. на ВАС, Решение № 15306/10.12.2018 г. по адм. д. № 6655/2018 г. на ВАС, Решение № 14336/21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г. на ВАС, Решение № 13162/30.10.2018 г. по адм. д. № 9826/2017 г. на ВАС, Решение № 8949/02.07.2018 г. по адм. д. № 3087/2018 г. на ВАС, Решение № 8265/19.06.2018 г. по адм. д. № 3587/2017 г. на ВАС, Решение № 7332 /04.06.2018 г. по адм. д. № 13926/2017 г. на ВАС, Решение № 6929/28.05.2018 г. по адм. д. № 4789/2017 г. на ВАС, Решение № 6603/21.05.2018 г. по адм. д. № 10629/2017 г. на ВАС, Решение № 4194/02.04.2018 г. по адм. д. № 4167/2016 г. на ВАС, Решение № 1267/30.01.2018 г. по адм. д. № 296/2017 г. на ВАС, Решение № 13239/02.11.2017 г. по адм. д. № 8428/2016 г. на ВАС, Решение № 12701/24.10.2017 г. по адм. д. № 5557/2016 г. на ВАС, Решение № 2817/08.03.2017 г. по адм. д. № 3052/2016 г. на ВАС, Решение № 10679 от 14.10.2015 г. по адм. д. № 2480/2015 г. на ВАС.

По отношение на т. 4 от процесната покана съдът съобрази следното:

Административният орган е счел, че в случая не са спазени условията/изискванията на чл. 354, ал. 1 и чл. 383, ал. 4 от НРД за МД 2023-2025 г., а именно – ЗОЛ М. П. е хоспитализиран на 10.11.2024 г. в 00,50 ч. с ИЗ № 5185/2024 по КП № 114 и е напуснало самоволно лечебното заведение за БМП в 02,10 ч. на същия ден.

Съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., клинична пътека с договорен минимален престой до 3 дни може да бъде изпълнена и приключена като АПр с наименование АПр „Предсрочно изпълнение на КП...“ и съдържание съгласно приложение № 18, в случай че в рамките на не по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение по КП по отношение на него са изпълнени всички задължителни дейности и са налице всички условия за дехоспитализация, определени с този НРД, и е налице писмена оценка от лекар за липсата на медицински риск за пациента от приключването на дейността по КП.

Според чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. А съобразно визираната в поканата ал. 4 на същия член, изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр.

От анализа на цитираната нормативна уредба и предвид фактическата установаеност по делото се налага извод, че в случая е налице именно визираното в чл. 383, ал. 4 от НРД за МД 2023-2025 г. изключение, като административният орган не е изследвал дали са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр.

От приложеното с административната преписка уведомление с вх. № 29-02-837 от 13.11.2024 г. /л. 83 от делото/ се установява, че относно самоволно напусналия пациент по КП № 114 са извършени всички диагностични и терапевтични процедури. При извършената тематична проверка административният орган не е констатирал противното, а именно – да не са извършени всички необходими диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. Недопустимо е единствено на база краткия престой на ЗОЛ в лечебното заведение и предсрочното му напускане да се презумира, че е налице нарушение, обуславящо възстановяване на средствата за лечение.

Аналогчино, както и при ЗОЛ по т. 1-3 от поканата, неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към извършването на всички необходими диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр, води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от същия закон спрямо жалбоподателя. Посоченото обстоятелство представлява и съществено нарушение на административнопроизводствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК, което е самостоятелно основание за отмяната на поканата.

Отделно от горното, съдът намира за основателни и доводите на жалбоподателя за липсата на яснота по отношение на начина, по който е определен процентът на дължимата за възстановяване сума по т. 4 от поканата, а именно 80 % от стойността на клиничната пътека по тази точка. Органът не е изложил каквито и да било съображения в тази насока в процесната покана, като такива не се съдържат и в останалите документи от административната преписка, като по този начин се препятства съдебният контрол за законосъобразност, доколкото липсва изложение относно начина на формиране на посочената в поканата стойност по т. 4.

С оглед на фактическата установеност по делото атакуваният акт е несъответен и с целта на закона по смисъла на чл. 146, т. 5 от АПК, а именно – да се възстановяват единствено неоснователно получени суми, без наличието на съответното правно основание, обуславящо изплащането им на конкретното лечебно заведение.

По изложените съображения съдът намира жалбата за основателна, а оспорената Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-01-40-1 от 19.02.2025 г., издадена от директора на РЗОК - Ловеч, за постановена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при неправилно прилагане на материалния закон, както и в несъответствие с неговата цел, което обуславя отмяната ѝ като незаконосъобразна.

Въпреки изхода на делото, от страна на оспорващия не е направено искане за присъждане на разноски, с оглед на което съдът не следва да присъжда такива. Претенцията за разноски, макар и обусловена от разрешаване на повдигнатия спор, има относителна самостоятелност, тъй като отговорността за разноски не е правна последица, по която съдът дължи служебно произнасяне, а въпрос, по който се произнася, само, след като бъде надлежно и своевременно сезиран, като съобразно т. 11 от ТР № 6 от 06.11.2013 г. по т.д. № 6/2012 г. на ОСГТК на ВКС, претенцията за разноски по чл. 80 от ГПК може да бъде заявена валидно най-късно в съдебното заседание, в което е приключило разглеждането на делото пред съответната инстанция.

Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 1 и ал. 2, предложение второ от Административнопроцесуалния кодекс, Ловешки административен съд, първи състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място] [улица], представлявано от изпълнителния директор В. Е. Т., Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-01-40-1 от 19.02.2025 година на директора на Районна здравноосигурителна каса - Ловеч, в общ размер на 7 863,57 лева.

Решението може да се обжалва чрез Административен съд - Ловеч пред Върховния административен съд с касационна жалба в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се връчи на страните по делото.