№ 371
гр. София, 29.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ НАКАЗАТЕЛЕН, в публично
заседание на двадесет и първи октомври през две хиляди двадесет и първа
година в следния състав:
Председател:Калин Калпакчиев
Членове:Весислава Иванова
Величка Цанова
при участието на секретаря Нина Ш. Вьонг Методиева
в присъствието на прокурора Албена Истилянова Рачева
като разгледа докладваното от Величка Цанова Въззивно наказателно дело
от общ характер № 20211000600762 по описа за 2021 година
Производството е по реда на гл.ХХІ от НПК.
С присъда от 14.09.2020 г.на Окръжен съд-гр.Монтана,НО, по НОХД № 202/19 год.подс.В.
Е. Е. е признат за виновен в това,че на 15.10.2014 год. в гр.Видин,в операционна зала на
АГО при МБАЛ „Св.Петка”-Видин,при планово „Секцио цезареа”,като оператор-
ръководител на операционен екип „лекар-ординатор акушер гинеколог” в АГО,причинил
смъртта на родилката Д. П. Й. поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана
дейност,представляваща източник на повишена опасност-упражняване на медицинска
професия „лекар”,като нарушил медицински стандарт „Акушерство и гинекология”,дял
V,гл. XV „Специални изисквания за качество на медицинската помощ при акушерска
спешност”-т.1 „Акушерска спешност е синдром или нозологична единица,които
представляват непосредствена заплаха за живота на майката и /или плода.В частност
„акушерска спешност” представляват проявите на шок от всички физиологични типове при
бременна или родилка.Следните синдроми и нозологични единици също се приемат за
акушерска спешност независимо дали в момента се установяват признаци на шок:т.1.2-остра
кръвозагуба,усложнена или не от коагулопатия,утвърден с Наредба №12 от 21.07.2014 год.
съгласно чл.6,ал.1 от Закон за лечебните заведения-при извършване на трето по ред цезарово
сечение на родилката при неяснота на оперативния риск и настъпили усложнения-при
обилно кървене вследствие на затруднение при отстраняване на предлежаща плацента,която
е прирастнала в мускулатурата на стената на матката /т.нар. плацента превия
1
акрета/,последвал кюртаж и маточна атония,със затваряне на оперативния разрез с липса на
сигнални дренове в коремната кухина,е довело до късно диагностициране на настъпилия
кръвоизлив,който е бил двойно по-голям от отразените 700 мл.,не е навреме интерпретирана
променената кръвна картина,не предприема навреме решението за повторна операция за
отстраняване на матката /тотална хистеректомия/,развива се ДИК-синдром /дисеминирано
интравазално кръвосъсирване/ и е последвал хеморагичен шок,нарушил е раздел 2
„Организация на диагностичната и лечебната дейност и на грижата за пациентите” от
Правилник за устройството,дейността и вътрешния ред на отделение по акушерство и
гинекология при МБАЛ „Св.Петка” АД-гр.Видин,т.9- следоперативен период –
Хирургичният екип осигурява постоянно следоперативно наблюдение на локалното и
общото състояние на болната,на количеството и вида на отделените през дренажите
секрети,на жизнените показатели и лабораторните отклонения и т.10- Родилна помощ-
Водене на раждането е лекарска дейност,която има за цел оптимален както за майката,така
и за потомството резултат от раждането посредством:а/непрекъснато и комплексно
диагностично обхващане,б/динамично прогнозиране,в/своевременно възприемане и
прилагане на адекватна акушерска тактика-не е извършил лично наблюдение на
следоперативния период на родилката,реанимацията не е била адекватна и
своевременна,липсва интерпретация на рязкото спадане на хемоглобина от 123 г/л на 76 г/л
само за 20 минути след операцията,развива ДИК синдром и хеморагичен шок,който в 11.45
ч. става декомпенсиран,с което родилката е загубила шансове за спасяване,с което е
нарушил чл.80 от Закона за здравето /качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти,утвърдени по реда на чл.6,ал.1 от Закона за лечебните заведения и
Правилата за добра медицинска практика,приети и утвърдени по реда на чл.5,т.4 от Закона
за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина/ и чл.81,ал.2,т.1 от
Закона за здравето –Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане
на следните принципи:1.своевременност,достатъчност и качество на медицинската
помощ,като след деянието направил всичко зависещо от него за спасяването на
родилката,поради което и на основание чл.123,ал.4 във вр.с ал.1 от НК във вр. с
т.1,дял.V,глава XV от медицински стандарт „Акушерство и гинекология”,утвърден с
Наредба №12 от 21.07.2014 год. във вр. с т.9 и т.10 от Раздел 2 „Организация на
диагностичната и лечебна дейност и на грижата за пациентите” от Правилник за
устройството,дейността и вътрешния ред на отделение по Акушерство и гинекология при
МБАЛ”Св.Петка”АД-гр.Видин във вр. с чл.80 и чл.81,ал.2,т.1 от Закона за здравето и чл.54
от НК,е осъден на една година лишаване от свобода,като е признат за невиновен и е
оправдан по обвинението по чл.123,ал.1 от НК.
На основание чл.66,ал.1 от НК изтърпяването на така наложеното наказание лишаване от
свобода е отложено за срок от три години,считано от влизане на присъдата в сила.
Осъден е да заплати направените по делото разноски-сумата от 2 272.86 лв. по сметка
на ОД на МВР-Видин и сумата от 5 лв. по сметка на ВСС в Републиканския бюджет за
издаване на изпълнителен лист.
2
В срока за обжалване е постъпила жалба и допълнение към нея от поверениците на частните
обвинители,с която изразяват недоволството си от присъдата в частта,с която деянието е
преквалифицирано като такова по чл.123,ал.4 от НК.В тази насока се подкрепят с
установеното от СМЕ,че след допуснатите от подсъдимия грешки по време на самата
операция,той не е извършил никакво активно наблюдение на оперираната в ранния
послеродов период,а се е заел с второ планово секцио за деня,както и че реанимацията не е
била адекватна и своевременна-обилната кръвозагуба в корема на родилката не е била
навременно диагностицирана поради това,че не е разчетена своевременно ПКК и не са били
поставени коремни дренове,което от своя страна е довело до закъснение в установяване на
маточната атония и във вземането на решение за повторна операция за отстраняване на
матката,поради което и считат извода на съда,че Е. е направил всичко зависещо от него за
спасяване на родилката,за нелогичен както от фактическа,така и от правна гледна
точка.Позовават се на съдебна практика,според която при липса на обективна възможност за
спасяване на пострадалия,приложението на привилегирования състав на чл.123,ал.3 от НК е
недопустимо.
Намират и наложеното наказание за явно несправедливо,тъй като освен наказанието
лишаване от свобода,на основание чл.37,ал.1,т.7 от НК Е. следва да бъде лишен временно от
правото да упражнява медицинската професия.
Правят искане подсъдимият да бъде признат за виновен в извършено престъпление по
чл.123,ал.1 от НК,да се увеличи наложеното му наказание лишаване от свобода и да бъде
лишен от право да упражнява медицинска професия.
Срещу присъдата е постъпила жалба и допълнение към нея и от защитникът на подсъдимия
с доводи ,че за деянието,за което последният е признат за виновен,той е наказан по
административно-наказателен път с влязло в сила на 07.05.2015 год. наказателно
постановление,с което са му наложени глоби от 300 лв. и 3000 лв.,платени от него на
11.05.2015 год. Излага хронологията на образуваното наказателно производство,в която
връзка посочва,че на 12.06.2018 год. Е. е бил привлечен като обвиняем за извършено
престъпление по чл.123,ал.1 от НК.На 28.06.2018 год. наказателното производство е било
спряно на основание чл.244,ал.1 във вр. с чл.25,ал.1,т.5 от НПК,на 01.11.2018 год.
административния съд във Видин е оставил без уважение искането на Окръжна
прокуратура-Видин за възобновяване на административно-наказателното производство.На
12.11.2018 год. същата прокуратура е възобновила наказателното производство,което на
07.12.2018 год. е прекратено.С определение на САС по НЧД № 267/19 год. наказателното
производство е възобновено,след което е постановена и обжалваната присъда,която
намира,че е в нарушение на закона и при съществено нарушение на процесуалните правила.
Излага доводи,че административното нарушение притежава всички признаци на
престъплението,като единствената му отлика е неговата по-ниска обществена опасност и в
този смисъл административното наказване и наказателноправното такова взаимно се
изключват,като провеждането на едно от тях изчерпва наказателната отговорност на дееца и
наказателната компетентност на държавата.В тази връзка изразява несъгласие с изводите на
3
САС по цитираното по-горе дело и прави искане за отмяна на присъдата и прекратяване на
наказателното производство,като моли съдът да вземе предвид ТР №3/22.12.2015 год.,ТР №
4/06.02.2018 год. на ОСНК и чл.4,& 1 от Протокол № 7 към ЕКПЧ.
В съдебно заседание повереникът поддържа жалбата по изложените в нея
съображения.Счита,че няма дублиране на административна с наказателна отговорност ,като
се позовава и на определението на САС,което е влязло в сила.Поддържа,че дадената от
първостепенния съд правна квалификация на деянието е напълно погрешна,тъй като няма
нито една фактическа или правна причина за това,поради което и моли подсъдимият да бъде
осъден по чл.123,ал.1 от НК.
Защитникът на подсъдимия моли жалбата на частното обвинение да се остави без
уважение.Излага,че първите две деца на покойната са били изродени от подсъдимия и те са
били в бляскави отношения,но кончината на същата е кончина и на професионалния му
път,тъй като вследствие на този инцидент д-р Е. е получил инсулт,диабет и канцерогенно
заболяване и вече повече от 5 години е пенсионер и не упражнява тази професия.Намира
мотивите на решаващият съд за приложението на чл.123,ал.4 от НК за убедителни и моли да
бъдат споделени.
Поддържа съображенията си,изложени в жалбата,за прекратяване на наказателното
производство,тъй като наказателното производство е второ по ред,образувано за едно и
също деяние,за което вече е бил наказан по административен път.
В правото си на лична защита подсъдимият поддържа становището на защитникът
си.Заявява,че над 34 години е лекар и е помагал на хората и накрая вместо
благодарност,вместо да си гледа старините,се разкарва по съдилищата.
Прокурорът намира за неоснователна жалбата на защитникът,като счита,че правилно и
законосъобразно съдът е приел,че няма идентичност в предмета на наказателното и
административнонаказателното производство.Счита също така приетата правна
квалификация на деянието по чл.123,ал.4 от НК за правилна и законосъобразна,тъй като
деецът е направил всичко възможно,зависещо от него,за да помогне на
пострадалата.Споделя изводите на съда и относно наказанието,поради което и пледира
присъдата да бъде потвърдена.
В последната си дума подсъдимият моли да не бъде наказван.
Съдът, като обсъди доводите в жалбите и допълненията към тях, както и изложените в
съдебно заседание от страните, и след като провери изцяло правилността на атакуваната
присъда намира следното:
При изпълнение на задълженията си първостепенния съд е изградил вътрешното си
убеждение въз основа на надлежно събрани и проверени доказателства,като фактическата
обстановка по делото е напълно изяснена и ясно изложена в мотивите.Приетите от съда
факти и обстоятелства се споделят изцяло от настоящия съдебен състав и не е необходимо
да бъдат преповтаряни.
Нови фактически положения въззивният съд не установява.Не са нарушени правилата,които
4
регламентират дейността на съда по събиране,проверка и оценка на доказателствата и
доказателствените средства.Доколкото обаче приетите за установени факти са поставени в
основата на решаващите изводи на първия съд относно извършването на деянието от страна
на подсъдимия и наказателната отговорност,то те следва да се подчертаят отново,както
следва:
Производството пред първостепенния съд е протекло по реда на чл.371,т.1 от НПК,като
страните са дали съгласие да не се провежда разпит на свидетели и вещи лица,с изкл. на
св.А. П.,а при постановяване на присъдата непосредствено да се ползва съдържанието на
съответните протоколи и експертни заключения от досъдебното производство.
Подс.В.Е. е лекар,с призната специалност „Акушерство и гинекология” от 1991 год.Към
инкриминираната дата работел в отделението по акушерство и гинекология в
МБАЛ”Св.Петка” АД-Видин.
В това свое качество два пъти, преди инкриминирания случай,спомогнал за раждането на
децата на Д. П. Й. от гр.Видин.И двете раждания били извършени с цезарово сечение,като
предупредил Й.а,че това води до сериозни рискове при следваща бременност.През 2014 год.
последната забременяла за трети път,като бременността й протичала нормално и на
14.10.2014 год.,след предварителна уговорка с подсъдимия,постъпила в АГО на МБАЛ-
Видин за раждане,планирано отново чрез цезарово сечение.
В приемната диагноза приемащата лекарка д-р Атанасова отразила предходните две
раждания по описания начин и снела общия и акушерски статус на родилката.Отразено
било добро общо състояние,а бременността не била означена като рискова.Установено било
скъсяването на маточната шийка с 20 %,разширение 1-2 см.,запазен околоплоден мехур и
придлежаща част-глава.Определена била кръвно-груповата принадлежност и назначени
хематологични и биохимични изследвания.На родилката било направено ЕКГ и била
назначена предоперативна консултация с интернист.Била извършена и ултразвукова
диагностика на плода,а при направената в 10.30 ч. на същият ден ехография било
установено,че плацентата е по предна стена и ниско разположена.
От първоначалните записки в Историята за бременност и раждане не били отразени
назначения за специално наблюдение на родилката и плода след хоспитализацията.Сутринта
на 15.10.2014 год. била извършена консултацията с интернист.Последният констатирал,че се
касае за нормално протичаща бременност,постоянно следена от АГ-специалист,без
алергии,с нормална сърдечна дейност и кръвно налягане на родилката .Препоръчано е след
раждането да се следи пълната кръвна картина /ПКК/,артериалното налягане и при преценка
да се приложи антибиотична терапия.Тъй като плановото раждане следвало да се проведе
същия ден,била направена и предоперативна анастезиологична консултация с анестезиолога
д-р П..Анестезиологичният риск бил определен като нисък.В Историята за бременност и
раждане подсъдимият описал,че предстои планово раждане чрез цезарово сечение за трети
пореден път.Самото оперативно раждане започнало в 09.35 ч. на 15.10.2014 год. под обща
интубационна анестезия с екип:подс.Е.-оператор,д-р М.-асистент и анестезиолог д-р П..В
съставения оперативен протокол било отразено,че е извършена долна срединна лапаротомия
5
с напречен разрез,маточната стена е отворена остро със скалпел в истмичната част на около
2 см.,пукнат е околоплодния мехур,при което са изтекли бистри околоплодни
води.Екстракцията на плода се отдала лесно и се родил жив,доносен плод от мъжки пол с
тегло 3570 гр. и ръст 51 см.По отношение на локализацията на плацентата било отразено
„тотална плацента превия”,която е екстрахирана на части-горните две трети са извадени
лесно мануално,а за долната трета е установено,че е акрета с истмуса,достигаща до
цервикалния канал,без да го ангажира.Истмусът е кюретиран.Възстановена е маточната
стена и плика везикоутерина,както и коремната стена.В оперативния протокол е отразена
кръвозагуба от около 700 мл.Не са поставени контролни дренове в коремната кухина и
субфасциално,за да се следи за евентуално кървене от ложето на плацентата.
По време на операцията,към 09.50 ч.,анестезиологът д-р П. отбелязал в анестезиологичния
лист срив на хемодинамиката-бардикардия със спадане на артериалното налягане,поради
което бил осигурен втори венозен източник и включване на 2 ампули урбазон.
Към 10.30 ч.родилката била изведена от операционната с възстановено съзнание,дишане и
рефлекси.Поради хемодинамичната нестабилност в хода на операцията,св.П. назначил по
спешност изследване на кръвната картина.Изследването станало готово в 10.51 ч. и сочело
спад на хемоглобина от 123 на 76 гр/л.Й.а била настанена в родилното отделение,а подс.Е.
започнал следващата за деня планова манипулация-аборт по желание на друга
пациентка.Без да проследи състоянието на родилката,в 11.45 ч.,подсъдимия и същият
операционен екип лекари започнали второ планирано за деня раждане със секцио.В хода на
последното св.Г. уведомила подс.Е.,че Й.а изпитва затруднения при дишането и
хемоглобинът й е спаднал на 76 единици.Е. продължил със секциото,а д-р П. посетил за
кратко родилката,назначил консултация с кардиолог и се върнал обратно в операционната
зала. Към края на операцията акушерката отново влязла в операционната и съобщила,че Й.а
кърви,в резултат на което Е. назначил вливане на кръв и плазма.
След като свършила втората операция,към 12.30 ч. подсъдимият прегледал родилката и
установил атония на матката,обилно генитално кървене,увредено общо състояние,едва
долавящо се артериално налягане,бледа кожа и лигавици,изпотяване.Пострадалата веднага
била интубирана още на леглото в стаята си и било взето решение за втора операция при
висок оперативен лист.В новата предоперативна анестезиологична консултация било
отразено,че пациентката е в хеморагичен шок,морибунден пациент с очаквана
продължителност на живота до 24 ч. с или без операция.
В 13.30 ч. започнала втората операция с екип:оператор д-р Л.-началник на АГ отделение и
асистенти д-р Е. и д-р М.,както и анестезиолог д-р Б.-ординатор в ОАИЛ.По време на
операцията се наложила и консултация с хематолог.При тази интервенция д-р Л. установил
и вписал в оперативния протокол,че при сваляне на конците от оперативната рана бликнала
кръв под налягане и в коремната кухина е установено голямо количество кръв.Матката е
намерена атонична с оток и кръвонасядания,обхващащи аднексите,пикочния
мехур,дъгласовото пространство и пликаутеровезикалис.Матката с аднексите била
отстранена,в коремната кухина били поставени два дрена и операцията приключила в 15.30
6
ч.Реанимацията на родилката продължила на операционната маса с осигурен централен
венозен път,вливания на водно-солиеви разствори,еритроцитна маса,плазма и
кръвоспиращи,с осигурена извънбелодробна вентилация със 100 % кислород.Въпреки
усилията на лекарите,при пациентката се развил ДИК-синдром /Дисеминирана инравазална
коагулация/:съсирване на кръвта във всички кръвоносни съдове,което води до изчерпване на
факторите на кръвосъсирването и до вторично активиране на фибринолитичната система,с
краен резултат масивно кръвотечение и повсеместни кръвоизливи.В 18.55 ч. Й.а починала.
От приетата комплексна съдебно-медицинска експертиза съдът е приел за установено,че
непосредствената причина за смъртта е острата следкръвоизливна анемия,получена като
усложнение на атонично маточно кръвотечение при плацента превия,последвана от финално
развилия се ДИК-синдром.
За да приеме тази фактическа обстановка съдът е взел предвид показанията на свидетелите ,
експертните заключения и писмените доказателства от досъдебната фаза на наказателното
производство предвид диференцираната процедура на разглеждане на делото по реда на
чл.371,т.1 от НПК.Съобразил е и показанията на изслушания в хода на съдебното следствие
св.П.,които е кредитирал изцяло,поради това,че са в корелация с останалите доказателствени
източници.Доверил се е и на обясненията на подсъдимия по същите съображения,а опитите
му да омаловажи пропуските си с дългогодишната си практика и недостига на персонал в
болницата, е приел за естествена защитна позиция срещу обвинението.
Въззивният съд споделя така направените изводи по фактите от страна на
първоинстанционния,тъй като анализът на доказателствените източници в тяхната
съвкупност и поотделно установява фактическата обстановка такава,каквото е приета от
първия съд.
В този смисъл са показанията на свидетелите от досъдебната фаза на процеса,както и тези
на св.П.-анестезиолог по време на операцията,изслушан непосредствено в хода на съдебното
следствие.Така от тях е видно,че цезаровото сечение на пострадалата Й.а е извършено от д-р
Е. и е протекло нормално,същата се е събудила нормално,с пълна мускулна
активност,адекватна,критична,в добро общо състояние,без оплаквания,освен от лека болка в
оперативната рана.Установява,че след като е започнало второто планирано за деня секцио
,акушерката им е съобщила,че Й.а има оплаквания от компресия в гърдите и лек
задух.Поради това излязъл от операционната,за да я види,че измерил кръвното й налягане и
я преслушал.Показателите й били в норма,но поради оплакванията от задух,назначил
консултация с кардиолог.Изрично попитал акушерката дали има данни за кървене и получил
отрицателен отговор,като лично се убедил в това,тъй като визуалния преглед не показал
данни за активно кървене.Към края на операцията акушерката отново влязла в
операционната и съобщила,че Й.а кърви,в резултат на което Е. назначил вливане на кръв и
плазма и след като операцията завършила кратко време след това,отишъл при
пациентката.Свидетелят също отишъл за втори път при нея и възприел,че д-р Е. вече е бил
извикал спешния анестезиологичен екип и била обсъдена хистеректомия за втора
операция.Осигурил още един централен венозен източник за вливането,като междувременно
7
Й.а се почувствала много зле,започнала да диша рядко и се наложила интубация.Била
отведена в операционната за реоперация и като втори анестезиолог присъствал на
последната.Забелязал,че пострадалата е в крайно тежко състояние, въпреки прилаганите
мероприятия кървяла отвсякъде и около 15.30 ч. втората операция приключила.Родилката
останала в операционната и около 18.55 ч. починала с неовладяно кървене въпреки
прелетите много банки с кръв-плазма,водно-солеви разтвори,направила асистолия,което
довело до прилагането на сърдечен масаж и електрошок,но без успех.Свидетелят не може да
прецени дали по време на раждането е било необходимо да се евакуира матката,като отново
подчертава,че обстановката е била спокойна,без кървене,а кръвозагубата е била в границите
на нормата.Излага също така,че да се наблюдава родилката след раждане е задължение на
дежурния лекар в съответното отделение,а анестезиологът дава препоръки след операцията
какво да се прелее.Повтаря,че когато е отишъл при родилката ,не е установил проблеми с
изкл. на компресията в гърдите и леко затруднение на дишането,поради което е назначил
изследване на кръвната картина,а 10 минути по-късно д-р Е. е назначил преливане на кръв и
други изследвания.Дава много добри характеристични данни за подсъдимия като лекар с
дългогодишна практика и като човек.
Св.С. Л. А.-началник АГО към болницата е заявил пред органа по разследването,че около
13.00 ч. на инкриминираната дата му се е обадил по телефона д-р Е. и му е казал,че на
родилката Д. Й. се налага повторна операция,тъй като състоянието й се е влошило.Отзовал
се и се подготвял за операцията,като междувременно забелязал,че когато д-р Е. започнал да
маха конците от корема,започнала да блика кръв под налягане.При махането на останалите
конци от коремната стена забелязал още,че целия корем е бил изпълнен с кръв,без съсиреци
и обемът на кръвозагубата бил от няколко литра.След аспирацията на кръвта установил,че
има кръвонасядане по меките тъкани в малкия таз.Пристъпил към отстраняване на матката и
след това започнал прослойно да затваря коремната стена,като извел два сигнални
дрена,които да сигнализират за състоянието в корема.Според него операцията е била
категорично закъсняла и би имала смисъл по време на първата интервенция.Разбрал след
операцията,че д-р Е. по време на секциото е правил кюртаж на мястото,където е била
разположена плацентата,след който кюртаж кървенето се е засилило поради врастване на
плацентата в маточната стена,като така той е увеличил кръвозагубата.Изразява
становище,че този кюртаж не е бил необходим,а е трябвало да се отстрани матката още при
самото секцио.
Акушерката Н. Д. твърди,че цезаровото сечение е протекло нормално ,не се е наложило
кръвопреливане и след това Й.а е била изведена от операционната и настанена в стая за
интензивни грижи в родилното отделение под грижите на акушерката Й. К..Малко по-късно
срещнала в коридора последната и същата й казала да предаде на д-р П.,че пострадалата се
оплаква от задушаване,което и направила,а д-р П. се отправил към пациентката.Докато била
в операционната,за да си оправи инструментите след извършения аборт на друга
пациентка,д-р Е. извършвал вече второ планирано секцио и тогава дошла друга операционна
санитарка,която му предала,че Д. Й. е прокървила и че при нея е кардиоложката д-р Е.а.Д-р
8
П. казал да се влее на пациентката една банка с „HES”,а д-р Е. наредил да й се направи
мускулно „Простин”.Взела лекарствата и ги предала на колежката си Й. К.,която ги
поставила.След това се извършила повторната операция по отстраняване на матката.
От значение са и показанията на д-р П. М. Т.-акушер-гинеколог,асистирал на д-р Е. и на
двете планирани за деня цезарови сечения.Според него това на Д. Й. е протекло
нормално,като при отваряне на коремната кухина са установили,че се касае за предлежаща
плацента и след изваждане на плода са отстранили плацентата,но в истмичната част на
предната маточна стена са останали плацентарни части.Отстранили и тези парчета и зашили
матката,която се контрахирала.След като в рамките на 5 минути установили,че няма
кървене,довършили операцията.По време на втората планирана операция научили от
акушерката,че Д. Й. има затруднения с дишането и кърви обилно от гениталиите,а
междувременно д-р Е. наредил да се извика кардиолог.След като приключили второто
секцио около 12.30 ч.,отишли в стаята на пациентката,като към тях се присъединил и д-р
Б..Възприел,че състоянието й се влошава,тя продължавала да кърви и се наложило спешно
извършване на повторна операция,в хода на която установили,че в корема на Й.а има кръв и
се наложило тотално премахване на матката като животоспасяваща операция.Въпреки
проведените по-късно реанимационни мероприятия,разбрал,че тя е починала.
В този смисъл са и показанията на операционната акушерка В. П. Г.,според която по време
на второто секцио дежурната акушерка е уведомила д-р Е.,че хемоглобина на родилката Д.
Й. е 76 грама на литър,в резултат на което д-р Е. е разпоредил да се изпише кръв за
преливане.Към края на операцията отново им е било съобщено,че Й.а има затруднено
дишане и е изкървяла от гениталиите и е извикан лекар,а д-р Е. е назначил един флакон
„Простин”,както и д-р П.-една банка „ХЕС”.Около 12.35 ч. приключило това второ за деня
цезарово сечение и отишли заедно с д-р Е. при Й.а,където вече била
кардиоложката.Включени били банки с кръв,като към тях се присъединили и двамата
анестезиолози и интубирали пациентката на място.Д-р Е. дал нареждане да се подготвят за
втора операция по премахване на матката,която била проведена от д-р Л. като главен
опериращ,д-р Е. и д-р М.,които асистирали,двама анестезиолози-д-р П. и д-р Б.,тя и
колежката й Н. Д. и две санитарки.Било извършено тотално премахване на матката и
въпреки проведените мероприятия за реанимация на пациентката,същата починала в 18.55
ч.
Подсъдимият е дал обяснения пред първоинстационния съд,в които излага,че това е било
трето раждане със секцио на пострадалата Й.а,като предходните две са преминали
благополучно,но след второто я е предупредил изрично,че при трето такова раждане рязко
се покачва процента на усложненията,като едно от тях е било именно това,което
впоследствие се е случило,но за което конкретно не е предупредил нея и близките й,за да не
ги травмира.Конкретно за процесното цезарово сечение твърди,че е било рутинно,без
затруднения,протекло в рамките на 30 минути и без кръвозагуба и не е имало причини да
отстранява матката.Два часа по-късно,когато вече бил в друга операция,дежурната акушерка
съобщила,че Й.а е започнала да кърви и да се чувства зле,както и че кръвното й е ниско.Тъй
9
като не можел да прекъсне операцията,анестезиологът д-р П. отишъл да види какво се
случва и който ,след като се върнал в операционната казал,че Й.а не е добре и кърви.Когато
приключил операцията, установил атония на матката и се взело решение за повторно
отваряне и премахване на последната.Отрича причината за нейното влошаване да е
немарливо отношение от негова страна,а самата оперативна интервенция се явява травма и
кръвозагубата,които са нарушили системата на кръвосъсирване и са довели до ДИК-
синдром,от който почти няма спасение.
Твърди,че не разбира какво е това немарливо отношение и акушерска спешност,като
поддържа,че шест години и четири месеца е бил началник на това отделение и не е случаен
лекар.Изразява съжаление за случилото се.Изтъква,че е било възможно да се постави
дрен,но не е имал основания за това,тъй като матката е била розова,контрахирана -
стисната,а показателите са били добри.
При повторната операция видял,че матката е уголемена,атонична и кърви,поради което я
отстранили заедно с яйчниците,но Й.а продължила да се влошава,изпаднала в безсъзнание и
след това починала.Заявява,че е могло да се предвиди това развитие,но не е имало
алтернатива на раждането освен по пътя на цезаровото сечение.Излага,че само той е бил на
смяна през този ден,като е извикал акушер-гинеколога д-р М. от вкъщи,за да му асистира,а
след раждането е имало една дежурна акушерка в целия сектор и според която всичко било
наред.
Въззивният съд намери за необходимо да изложи така заявеното от свидетелите и
подсъдимия,тъй като дадените от тях сведения са от съществено значение за изясняване на
фактическата обстановка относно хронологията на случилото се и предприетите фактически
действия от страна на лекарския екип,докато първият съд само е маркирал,че последната е
установена въз основа на изложеното от тях в хода на досъдебното производство.Анализът
на показанията на свидетелите наред с обясненията на подсъдимия,дава основания на
настоящият съдебен състав да приеме,че между тях не се наблюдават противоречия,които да
налагат тяхното подробно обсъждане и които да налагат промяна във фактите от значение за
предмета на доказване по делото.От тях се установява цялата хронология,свързана както с
предходните раждания на пострадалата Й.а,така и с последното,което е предмет на
разглеждане.По един безспорен и безпротиворечив начин са изяснени действията на
подсъдимия и на двата лекарски екипа по предоперативната подготовка за извършване на
цезаровото сечение на пострадалата,самото секцио и последващите действия по
провеждането на операцията за отстраняване на матката и предприетите реанимационни
дейности.Същите са в синхрон с писмените доказателства по делото,поради което и
правилно са били са били кредитирани от първата инстанция.
Обясненията на подсъдимия като цяло правилно са оценени от първия съд като
достоверни,тъй като същият добросъвестно описва хронологията на случилото се,но в
частта,в която отрича да е проявил немарливо изпълнение на задълженията си и
поддържа,че не е имал основания да постави сигнални дренове ,както и че самата
оперативна интервенция се явява травма,която наред с кръвозагубата са причина за появата
10
на ДИК-синдром,то обясненията му се опровергават от заключението на комплексната
съдебно-медицинска експертиза и допълнението към нея,поради което и се явяват израз на
лична защита.
Следва да бъде споделен и фактическия извод на съда,че непосредствената причина за
смъртта на Й.а е острата следкръвоизливна анемия,получена като усложнение на атонично
маточно кръвотечение при плацента превия,последвана от финално развилия се ДИК-
синдром.
В този смисъл е налице заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза по
писмени данни,според която извършващият цезаровото сечение не е имал ориентация за
каква точно патология става дума,поради което е направена планова операция 9 дни преди
термина,като единствено описаните индикации за операцията са били предхождащите две
цезарови сечения.При неяснота за оперативния риск и самата операция е протекла с
усложнения-обилно кървене вследствие на затруднения при отстраняване на плацентата и
субатония след кюретаж.Дават становище,че най-вероятно се касае за предлежаща
плацента,която е прирастнала в мускулатурата на стената на матката и се нарича „плацента
превия акрета”.И поради атонията и обилното кървене,според експертите,единствено
правилното поведение е било отстраняване на матката,а реанимацията не е била адекватна и
своевременна:обилната кръвозагуба в корема на родилката не е била навреме
диагностицирана поради това,че не са поставени коремни дренове,които могат да
ориентират оператора за коремното кървене.Считат,че има закъснение относно
установяване на маточната атония,обилната кръвозагуба в корема и решението за повторна
операция за отстраняване на матката /тотална хистеректомия/.
Според експертите ,действията след 12.30 ч.-назначена терапия,решение за спешна
операция,анестезия и извършваните по време на операцията медикация,вливания и
реанимация са правилно,но фатално забавени.Поясняват,че кръвоизливите настъпват като
проява на остър и тежък ДИК-синдром /Дисеминирано Интравазално Кръвосъсирване/-
съсирване на кръвта във всички кръвоносни съдове,което води до вторично активиране на
фибринолитичната система,до изчерпване на факторите на кръвосъсирването и масивно
кръвотечение,т.е. финално се развива т.нар. Консумативна коагулопатия,която се изявява с
масивно кръвотечение и повсеместни кръвоизливи.
Поддържат,че е било неадекватно наблюдението от оперативния и анестезиологичния
екип,като липсва интерпретация на рязкото спадане на хемоглобина от 123 г/л на 76 г/л само
20 минути след завършване на операцията.Оперативният и анестезиологичен екип не са
проследили лично състоянието на пациентката.Липсват осигурени кръв,биопродукти и
препаратът „Ново севън”,който късно се доставя от Белоградчик,т.е. има фатално забавяне
във вливането на биопродукти и родилката е загубила реалните си шансове за спасяване към
11.45 ч.,когато шокът става декомпенсиран.Излагат също така,че дори при най-нормално и
физиологично раждане кръвозагубата е не по-малко от 400-500 мл.,а в конкретния случай не
е възможно хемоглобинът от 123 г/л да падне веднага след операцията на 73 г/л при
кръвозагуба само 700 мл. или кръвозагубата е била поне двойно по-голяма,а назначените
11
изследвания са направени след 20 минути,но не е имало кой да ги отчете и интрепретира
повече от час.
Причината за настъпване на смъртта на Д. Й. е острата следкръвоизливна анемия като
усложнение на атонично маточно кръвотечение при плацента превия /предна предлежаща
плацента/.Финално е развит ДИК-синдром-съсирване на кръвта във всички кръвоносни
съдове,което води до изчерпване на факторите на кръвосъсирването и до вторично
активиране на фибринолитичната система с краен резултат масивно кръвотечение и
повсеместни кръвоизливи.Като последица от тази кръвозагуба се развива хеморагичен шок.
Вещите лица са пояснили,че акушерска спешност е синдром или нозологична единица,които
представляват непосредствена заплаха за живота на майката и /или плода.В частност
акушерска спешност представляват проявите на шок от всички патофизиологични типове
при бременна или родилка.Подробно са изброили синдромите и нозологичните
единици,които също се приемат за акушерска спешност независимо дали се установяват
признаци на шок.
С допълнението на тази експертиза вещите лица са направили извод,че медицинските
лица,които е трябвало да вземат решение за провеждане на оперативната намеса са
гинекологът д-р Е. и анестезиолог-реаниматорът д-р П..Изследвани са действията на
последния,в която връзка експертите са дали заключение,че неговите несъобразени действия
не са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт,която е резултат от
закъснялото установяване на маточната атония и последствието й-обилна кръвозагуба в
корема.Според тях фактически д-р Е.:
-не е имал ориентация за каква точно патология става дума /липса на адекватна клинична и
инструментална диагноза/,поради което е направил планова операция 9 дни преди
термина,като единствено описаните индикации за операцията са били предхождащите две
цезарови сечения.
-закъснял е относно установяване на маточната атония,обилната кръвозагуба в корема и
решението за повторна операция за отстраняване на матката.
Обилната кръвозагуба в корема не е навреме диагностицирана от него поради това,че не са
поставени коремни дренове,както и не е навреме интерпретирана променената кръвна
картина.
-не е информиран за липсата в болницата на животоспасяващи медикаменти.
Изследвани са и действията на д-р П.,както и организационните пропуски в болницата в
гр.Видин,които съдът не коментира,тъй като са извън обхвата на настоящото дело,но по
отношение на д-р П. отново следва да бъде подчертано,че неговите несъобразени действия
не са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт,която е резултат единствено
от закъснялото установяване на маточната атония от страна на подс.Е. и последствието й-
обилна кръвозагуба в корема.
С оглед на така установената фактическа обстановка /за която и спор между страните
няма/,правилни и законосъобразни се явяват правните изводи на първостепенния съд,че
12
подс.Е. от обективна и субективна страна е осъществил състава на престъплението по
чл.123,ал.4 във вр. с ал.1 от НК.
От доказателствата по делото са установени по несъмнен начин датата,мястото и
авторството на деянието,както и своеобразието на обстоятелствата,при които е извършено.
Според ал.1 от чл.123 от НК изпълнителното деяние на това престъпление се изразява в
причиняването на смърт поради незнание или немарливо изпълнение на правно-
регламентирана дейност,представляваща източник на повишена опасност-упражняване на
медицинска професия.Установено е,че смъртта на пострадалата е настъпила след раждане
чрез цезарово сечение,извършено от подс.Е. в качеството си на лекар с призната
специалност акушер –гинеколог.Тази дейност представлява източник на повишена опасност
и е правно регламентирана в Закона за здравето,Медицинския стандарт по акушерство и
гинекология,предвиден в Наредба №12 от 21.07.2014 год. и в Правилника за устройството ,
дейността и вътрешния ред в отделение „Акушерство и гинекология” на МБАЛ –гр.Видин.
В настоящият процес бланкетната норма на чл.123,ал.1 от НК е запълнена с нормите на
съответната дейност,представляваща източник на повишена опасност,като от
доказателствата по делото е установено,че подс.Е. ,в качеството си на лекар, е нарушил тези
на:
- Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”,приет с Наредба №12/14 год.,дял
V,глава XV „Специални изисквания за качеството на медицинската помощ”,т.1,според
която „Акушерска спешност е синдром или нозологична единица,които представляват
непосредствена заплаха за живота на майката и / или плода.В частност „Акушерската
спешност” представляват проявите на шок от всички патофизиологични типове при
бременна или родилка.
- т.9 и т.10 от раздел 2 „Организация на диагностичната и лечебната дейност и на грижата за
пациентите” от Правилник за устройството,дейността и вътрешния ред на отделение по
акушерство и гинекология при МБАЛ”Св.Петка”-Видин,според които хирургичният екип
осигурява постоянно следоперативно наблюдение на локалното и общото състояние на
болната,на количеството и вида на отделените през дренажите секрети,на жизнените
показатели и лабораторните отклонение и водене на раждането е лекарска дейност,която
има за цел оптимален както за майката,така и за потомството резултат от раждането
посредством:
1.непрекъснато и комплексно диагностично обхващане
2.динамично прогнозиране
3.своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика
-чл.80 от Закона за здравето,според който качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти,утвърдени по реда на чл.6,ал.1 от Закона за лечебните заведения и
Правилата за добра медицинска практика,приети и утвърдени по реда на чл.5,т.4 от Закона
за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина и
13
-чл.81,ал.2,т.1 от Закона за здравето-правото на медицинска помощ се осъществява при
прилагането на принципите на своевременност,достатъчност и качество на медицинската
помощ.
В случая е установена остра кръвозагуба,което представлява акушерска спешност по
смисъла на т.1 от посоченият по-горе Медицински стандарт,която кръвозагуба е настъпила
при извършеното трето по ред цезарово сечение на пострадалата Й.а и настъпилите
усложнения,свързани с обилно кървене вследствие на затрудненията при отстраняване на
плацентата и със затварянето на оперативния разрез без поставяне на сигнални дренове в
коремната кухина.
С късната интерпретация на променената кръвна картина и предприетото със закъснение
решение за повторна операция за отстраняване на матката са нарушени и т.9 и т.10 от раздел
2 „Организация на диагностичната и лечебната дейност и на грижата за пациентите” от
Правилник за устройството,дейността и вътрешния ред на отделение по акушерство и
гинекология при МБАЛ”Св.Петка”-Видин и на чл.80 от Закона за здравето,като се има
предвид и че в следоперативния период не е изпълнил задължението си да осигури
постоянно наблюдение на локалното и общо състояние на родилката,на количеството и вида
на отделените през дренажите секрети,на жизнените показатели и лабораторните
отклонения,а е продължил с насрочените за деня други медицински манипулации,не е
обърнал внимание на рязкото спадане на хемоглобина на пострадалата само 20 минути след
секциото и не го е интерпретирал правилно,реанимацията не е била адекватна и
своевременна.
Нарушил е и общите принципи на чл.81,ал.2,т.1 от Закона за здравето,тъй като изначално не
е преценил изцяло оперативния риск,не е взел своевременно единствено правилното
решение по отстраняване на матката на пострадалата,след като е срещнал затруднения при
отстраняване на част от прирастналата плацента,не е поставил контролни дренове,за да
следи за наличието на кръвоизливи,не е наблюдавал пациентката непосредствено след
цезаровото сечение и е реагирал твърде късно при късно разчетена и интерпретирана кръвна
картина от последващото раждането изследване.
Тези нарушения на нормативно предписаното поведение от подс.Е. са в пряка и
непосредствена причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен резултат-смъртта на
родилката,причина за която е острата кръвозагуба,довела до анемия с усложнение на
атонично маточно кръвотечение при плацента превия,с финално развил се ДИК-синдром,а
като последица от тази кръвозагуба се е развил и хеморагичен шок.
От субективна страна деянието е извършено от подсъдимия при форма на небрежност по
смисъла на чл.11,ал.3 от НК,тъй като не е предвиждал настъпването на общественоопасните
последици,но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди.Като лекар,осъществяващ правно-
регламентирана дейност,той е бил длъжен да предприеме по силата на предписаните му
служебни задължения и правила /посочени по-горе/ действия по провеждане на цезаровото
сечение и последващото наблюдение така,че да предотврати настъпилите впоследствие
усложнения.Принципно за субективната съставомерност при непредпазливите деяния,в
14
двете форми на непредпазливата вина-небрежност и самонадеяност,предварителна
конкретност за възможните общественоопасни последици не се изисква ,като достатъчно е
наличието на възможност за общи представи относно настъпването на общественоопасни
последици.В конкретния случай такива са налице предвид установените по делото
обстоятелства във връзка с предходните две раждания на пострадалата посредством
цезарово сечение,извършени от самия подсъдим , тези при провеждането на самата операция
,в хода на която са възникнали затруднения при отстраняването на прирастналата част от
плацентата и обстоятелствата,свързани след извеждането на пострадалата от операционната
и настаняването й в отделението,установяващи липсата на активно наблюдение в ранния
послеродов период.
С оглед на горното и настоящият съдебен състав счита,че от страна на подс.Е. е налице
немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност ,което е довело до смъртта на Д.
Й..
Единственото възражение на защитникът на подсъдимия касае процесуалната дейност на
първата инстанция в една насока:разглеждането и решаването на делото в нарушение на
забраната non bis in idem и дадените задължителни указания в ТР №3/2015 год. на ОСНК по
повод приложението на чл.4 от Протокол №7 на ЕКПЧ,каквото възражение е било застъпено
и пред първия съд и в тази насока е необходимо да се изтъкне следното:
С наказателно постановление № 27-262/28.04.2015 год. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция „Медицински одит”,на подс.Е. е наложено административно
наказание глоба в размер на 3000 лв.на основание чл.116,ал.1 от Закона за здравето и глоба
от 300 лв. на основание чл.229,ал.1 от Закона за здравето за нарушения на разпоредбите на
Медицински стандарт „Акушерство и гинекология”,Наредба №12/14 год.,Правилника за
устройство и дейността на МБАЛ-Видин и Закона за здравето.Фактическото описание на
нарушенията обхваща това,че в качеството на длъжностно лице д-р Е. не е констатирал и
възприел състоянието на „акушерска спешност”,настъпилите усложнения при операцията на
Й.а и не е предприел действия по овладяването им.Наказателното постановление е влязло в
сила и наложените глоби са били платени.
Междувременно е образувано ДП № 438/15 год. по описа на РПУ-Видин срещу подсъдимия
за престъпление по чл.123,ал.1 от НК и на 12.06.2018 год. той е привлечен в процесуалното
качество на обвиняем.
Окръжна прокуратура-Видин е поискала от административния съд възобновяване на
административно-наказателното производство,но с решение от 01.11.2018 год. по адм.дело
№ 263/18 год. това искане е оставено без уважение.
С постановление на Окръжна прокуратура-Видин по посоченото досъдебно производство от
07.12.2018 год. е прието,че е налице идентичност между предмета на воденото наказателно
производство и този на административно-наказателното производство ,поради което и
второто по ред-наказателното производство,е прекратено.
По жалба на повереникът на наследниците на пострадалата,по реда на чл.243 от НПК това
15
постановление е потвърдено от Окръжен съд-Видин с определение от 09.01.2019 год. по
НЧД № 3/19 год.
Отново по тяхна жалба,с определение от 05.03.2019 год. по ВНЧД № 267/19 год. на САС
определението на Окръжен съд-Видин е отменено ,както и прекратителното постановление
на Окръжна прокуратура-Видин и делото е върнато за продължаване на процесуалните
действие.Прието е,че няма идентичност между предмета на двете производства,защото
липсват критериите „Енгел” по ТР №3/15 год.,които да водят до недопустимост на
наказателното производство.Посочено е също така в определението,че административното
производство има формален характер,а наказателното включва в себе си и вредоносния
резултат.Административното производство няма наказателен характер,а по-скоро
дисциплиниращ,тъй като се отнася до ограничен кръг адресати и цели да ги
дисциплинира,без да държи сметка за вредоносния резултат.Санкцията в
административното производство не засяга в съществена степен патримониума на
административно наказания въпреки нейния размер,не е предвидена в българския закон
възможност за замяната й с лишаване от свобода и не е наложено наказание,свързано с
лишаване от права.
Определението е влязло в сила,поради което и първостепенният съд е приел,че не
съществува правна възможност поставените въпроси да бъдат пререшавани.Посочил е,че е
налице сила на пресъдено нещо по възражението на защитата ,като се е позовал на
разпоредбата на чл.413,ал.1 от НПК,според която влезлите в сила определения на съда са
задължителни за всички,като задължителната изпълнителна сила важи и за въпроса
наказуемо ли е деянието-арг. от чл.413,ал.2,т.3 от НПК.
Въззивният съд напълно споделя изложените аргументи от първата инстанция,като отново
следва да се подчертае,че пререшаването на този въпрос е недопустимо,тъй като е налице
влязло в сила определение на САС,но в допълнение намира за необходимо да се позове и на
решение от №23 от 12.05.2017 год. на ВКС по н.д. №1361/16 год. на I н.о.,в което по
аналогично възражение е прието,че преценката за елемента idem,в смисъла на понятието
касаещо сходство,тъждество или идентичност на фактите по развилите се две
производства,по необходимост се извършва преди обсъждане на въпроса за наказателния
характер на тези процедури.Това е така доколкото само при заключение,че фактическите
обстоятелства по определено поведение на дееца,довело до ангажиране на отговорността
му,съвпадат или показват сходство с поведение ,предмет на разглеждане в различна
процедура,протичаща независимо /паралелно или впоследствие/,се налага обсъждането на
въпроса за наказателния характер на процедурата.
В конкретния случай е налице тъждество на деянието,което е поставило началото на
причинно-следствения процес,довел до смъртта на родилката.Именно причиненият резултат
е основанието за започване на административно-наказателното производство срещу него,а
действията му във връзка с проведеното цезарово сечение са фактическото основание за
ангажиране на отговорността му по ЗАНН с налагане на глоби.Налице е тъждество и на
фактите по отношение на времето на деянието,мястото, вида на оперативната интервенция и
16
обстоятелствата по протичането й,т.е. фактическите основания за започване,водене и
решаване на двете производства произтичат от идентични обстоятелства,поради което е
налице първата предпоставка /idem/ за обмисляне на забраната по чл.4 от Протокол № 7 на
ЕКПЧ.
Това обаче не е достатъчно да се направи извод за дублиране на наказателни процедури в
нарушение на принципа за повторно съдене и наказване на дееца за същото престъпление,в
която връзка САС припомня,че в ТР №3/15 год. на ОСНК е разяснено подробно в какво се
изразява забраната за повторно съдене и наказване на едно лице за същото деяние и в какво
се състои целта на тази забрана-самостоятелна гаранция на гражданите срещу опасността да
са обект на последователно наказателно преследване за престъпление,за което вече са били
окончателно осъдени или оправдани съгласно наказателната процедура на държавата.
Основният въпрос,на който следва да се даде отговор е дали административнонаказателното
производство е с характер на „наказателно производство” по смисъла на чл.4,& 1 от
Протокол №7 към ЕКПЧ,както се твърди във въззивната жалба и в тази връзка съдът
изтъква,че критериите за преценка дали производството е „наказателно” са в три посоки-
квалификация на деянието,характер и естество на нарушението и вид и тежест на
предвиденото наказание.
По отношение на първия критерий е утвърдено положението,че юридическата
квалификация на нарушението от гледна точка на вътрешното право не само че не е
единственият критерий за приложението на принципа non bis in idem,но и че се явява
отправна точка за анализа на другите два критерия,за наличието на които е възможен
алтернативен подход,а в определени случаи /когато отделният анализ на всеки критерий не
позволява еднозначно заключение относно „наказателния характер на обвинението/-и
кумулативен подход.
На плоскостта на изтъкнатото, във връзка с т.нар. първи критерий „Енгел” не е спорно в
настоящият процес,че от гледна точка на националното законодателство първото по време
производство,приключило с налагане на глоба ,касае административното,а не наказателното
право.Фактическото основание за ангажиране на отговорността на Е. се явяват нарушения
на норми от Закона за здравето ,относими към предоставянето на качествена медицинска
помощ на гражданите.
На следващо място,относно преценката за наличието на втория критерий-„характер и
естество на нарушението” ,същата е в зависимост от изследване на въпросите относно вида
на защитените обществени отношения,кръгът от адресати на съответната разпоредба и
съществуването на цел за възпиране и наказване.
В конкретния случай защитата на интереса,свързан със своевременно и качествено
медицинско обслужване на гражданите предпоставя воденето на наказателно
производство,тъй като се касае за професионална непредпазливост,довела до смъртта на
пациентката.
По отношение на втората предпоставка е видно,че наложената на подсъдимия глоба в
17
рамките на развилото се административно-наказателно производство по ЗАНН е за
нарушение,което може да бъде извършено не от неограничен брой лица,а от лица,по
отношение на които има специфични изисквания,т.е. основанието за ангажиране на
отговорността на подсъдимия в производството по ЗАНН за нарушение на Закона за
здравето носи типичните характеристики на административно нарушение,което не е с
наказателен характер,като за природата на това нарушение е достатъчно да се посочи,че
компетентен да се произнесе по отговорността на подсъдимия е единствено Изпълнителния
директор на ИА”Медицински одит”.
На последно място не е налице и третият критерий „Енгел”-суровостта на наложеното
наказание.Закона за здравето предвижда само един вид наказание-глоба и макар в
определени случай тя да се дефинира като наказание по смисъла на Конвенцията,то за да се
стигне до такъв извод следва да се отчетат не само нейният размер и степента на засягане на
имуществената сфера на дееца,но и възможностите за нейната замяна с наказание
„лишаване от свобода” ,както и възможностите да бъдат отбелязвани в бюлетините за
съдимост или пък да се съобразяват задължително при последваща преценка за личността на
дееца в друго производство.Глобата,освен със засягане на имуществената сфера на
подсъдимия,не се характеризира с други неблагоприятни за дееца последици,рефлектиращи
на личната му свобода,ограничаване на неговото придвижване,отразяването й в бюлетина за
съдимост или евентуално задължително неблагоприятно третиране в последващо
производство с административен,дисциплинарен,граждански или наказателен характер,т.е. и
третият критерий не е наличен,тъй като суровостта на възможното наказание не е в
състояние да придаде наказателен характер на провелото се първо производство по ЗАНН.
С оглед на горното настоящият съдебен състав споделя съображенията на първия съд,че са
неоснователни доводите на защитата за това,че подсъдимият е бил съден и наказан повторно
за деяние,за което вече е бил наказан в друго производство,приключило с влязъл в сила
акт.Протеклото по реда на ЗАНН производство не отговаря на критериите,необходими за
квалифицирането му като наказателно,поради което образуването,воденето и решаването на
наказателното производство срещу подсъдимия,след приключване на производството по
ЗАНН с налагането на глоби,не е нарушение на принципа non bis in idem.
Правилно първоинстационният съд е квалифицирал извършеното от подсъдимия деяние
по чл.123,ал.4 във вр. с ал.1 от НК,тъй като от доказателствата по делото се налага извода,че
той е направил всичко зависещо от него за спасяване на пострадалата и в този смисъл
настоящият съдебен състав счита жалбата на частното обвинение за неоснователна.
Съгласно съдебната практика,за непредпазливи деяния,причинили смъртта на пострадали
лица,приложението на съответния привилегирован състав е допустимо,когато подсъдимият
е изпълнил изискването да направи всичко зависещо от него за оказване помощ на
пострадалия и неговото спасяване.
Според Постановление №1 от 17.01.1983 год. по н.д. № 8/82 год. на Пленума на
ВС,основните изисквания,за да е налице намаляващо отговорността обстоятелство-оказване
помощ на пострадалия по смисъла на чл.343а от НК / относимо и към престъпленията по
18
чл.123,ал.4 от НК предвид практиката на ВКС по решение №106/21 год. по н.д. №292/21
год. на ВКС,I н.о., решение № 483/12 год. по н.д. № 2307/11 год. на II н.о. на ВКС,както и
цитираното по-горе решение №23/17 год. по н.д. № 1361/16 год. на I н.о. на ВКС / се
определят,както следва:
Деецът трябва да е направил всичко зависещо от него за оказване помощ на пострадалия
съобразно възможностите му,обстановката,в която е действал,характера на действията,които
сам или помощта на другиго е извършил.
Другото изискване е помощта да е била необходима,т.е. да е оказана на жив
човек,независимо от характера и степента на нараняването му,да е насочена субективно и
обективно към спасяване на живота на пострадалия.
Безспорно е,че действията на подс.Е. непосредствено след получаване на втория сигнал от
страна на дежурната акушерка,по време на извършване на второто планирано цезарово
сечение,е предприел мерки за овладяване на започналото кървене,като е назначил
поставянето на един флакон „Простин”,а веднага след приключване на тази операция /която
обективно не е имал възможност да прекъсне/,е организирал реанимационните мероприятия
още в леглото на пострадалата в болничната стая,уведомил е ръководителя на АГ-
отделението и е участвал в повторната операция за спасяване живота на родилката.В този
смисъл и настоящият съдебен състав приема,че той е направил всичко зависещо от него за
спасяване на пострадалата,която е била жива и се е нуждаела от оказване на допълнителна
медицинска помощ.Без значение за приложението на посочената по-горе разпоредба е
обстоятелството,че тя е починала часове по-късно ,както и установеното от експертите от
КСМЕ,че очакваната продължителност на живота й с или без оперативна намеса е била
около 24 часа,тъй като към момента на извършените от подсъдимия действия тя е била жива.
При индивидуализация на наказанието първостепенния съд е съобразил обществената
опасност на деянието и на дееца, откроил е като смекчаващи отговорността обстоятелства
чистото съдебно минало на подсъдимия,добрите му професионални и лични
характеристични данни,почти пълните самопризнания,вкл. и с доброволното плащане на
административната глоба и като е отчел като отегчаващо отговорността обстоятелство броя
на допуснатите нарушения на правилата за конкретната високорискова дейност,при превес
на първите от тях е отмерил наказание лишаване от свобода за срок от една
година,изтърпяването на което е отложил за срок от три години.Съдът е счел,че липсват
законни основания за приложение на чл.55 от НК,тъй като не са налице нито
изключителни,нито многобройни смекчаващи отговорността обстоятелства.
Недоволство от така определеното наказание е изразено от частните обвинители,които
считат,че то е снизходително като размер и освен това е необходимо подсъдимият да бъде
лишен и от правото да упражнява лекарска професия.
Въззивният съд преценява оплакванията в тази насока за неоснователни по следните
съображения:
За престъплението по чл.123,ал.4 от НК е предвидено наказание лишаване от свобода за
19
срок до три години и като се имат предвид правилно отчетените от първоинстанционния съд
смекчаващи и отегчаващи отговорността обстоятелства,то наложеното наказание от една
година лишаване от свобода се явява справедливо и съответно на тежестта, обществената
опасност на деянието и неговата морална укоримост и ниската степен на обществена
опасност на дееца.Следва да се отбележи,че подсъдимият е лекар с безукорна репутация в
десетилетната си медицинска практика и начина си на живот,в които това деяние се явява
напълно изолирано,поради което и така определения размер е достатъчен,за да се постигнат
целите на наказанието ,визирани в чл.36 от НК.Известна корекция се налага в мотивите на
първият съд в частта,в която е ценил като смекчаващо отговорността обстоятелство „почти
пълните самопризнания” на подсъдимия,вкл. и с доброволното плащане на глобата и ако по
отношение на последното това е така,то е видно от обясненията му ,дадени в
първоинстанционното производство,че самопризнание няма.Вярно е,че той е изразил
съжаление за случилото се,което следва да бъде адмирирано,но едновременно с това липсва
самокритичност към собствените му действия,довели до съставомерния резултат-смъртта на
пострадалата.Видно е,че причините за това същият намира в липсата на достатъчен кадрови
ресурс в болницата и в предопределеността на леталния изход вследствие на получения
ДИК-синдром,без обаче да оценява собствения си принос в този причинно-следствен
процес,довел до неговото настъпване.
По отношение на искането за налагане и на наказание лишаване от правото да упражнява
лекарска професия:
Разпоредбата на чл.160 от НК предвижда,че за посочените в същата престъпления,между
които и това по чл.123 от НК съдът може да постанови лишаване от право по чл.37,ал.1,т.6 и
т.7 от НК.
В конкретния случай,съобразявайки посоченото по-горе относно ниската степен на
обществена опасност на подсъдимия,дългогодишната му съдебна практика и изградената му
отлична репутация на специалист в областта,в която е практикувал,положителните
характеристични данни за него и като личност,възрастта му и представените пред
въззивния съд писмени доказателства ,установяващи влошеното му здравословно състояние-
през м. февруари 2021 год. е претърпял операция пълна нефректомия поради наличие на
туморен процес в ляв бъбрек,то налагането и на наказание лишаване от права не би
допринесло за постигане на целите на наказанието.
Предвид изложеното атакуваната присъда като правилна и
законосъобразна,постановена без допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила и в съответствие с материалния закон следва да бъде потвърдена.
РЕШИ:
Така мотивиран, Софийски апелативен съд
20
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА присъда,постановена на 14.09.2020 год.,по НОХД № 202/19 год. по описа
на Окръжен съд-Монтана.
Решението подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от съобщаването му на
страните пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
21