Решение по дело №707/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров“ („МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ“) ООД със седалище и адрес на управление в град Бургас срещу Заповед № РД-25-531 / 08.04.2024г. на Директора на РЗОК Бургас, с която по пунктове 1.1, 1.2 и 1.3 на жалбоподателя са наложени финансови санкции в размер на 200.00 лева на основание чл.457, ал.3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025г. (НРД 2023-2025), за извършени нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025 във вр. с Приложение № 2, затова че при попълване на страница първа на историята на заболяването (№№ 2906, 2853 и 2829) на трима пациенти, лекувани оперативно, не е определена кръвната група. По пунктове 1.4 и 1.5 на жалбоподателя са наложени финансови санкции в размер на 200.00 лева на основание чл.455, ал.3 от НРД 2023-2025 за извършени нарушения по чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗОО, чл.322, ал.3, т.3 от НРД 2023-2025, затова че при попълване на епикризите на двама пациенти (история за заболяването № 2993 и № 3037) не са вписани придружаващите заболявания.

Заповедта се оспорва с твърдение за нарушение на материалния закон и се иска отмяната . Твърди се, че определяне на кръвната група на пациента се прави по преценка на лекуващия лекар, следователно и след като лекарят не е разпоредил определяне на кръвната група, вписването в ИЗ не може да е задължително. Вписването на придружаващите заболявания в епикризата също не било задължително, поради което констатираните пропуски по пунктове 1.4 и 1.5 били формални и несъществени. В обжалваната заповед липсвала мотивна част, което било нарушение на изискванията за форма. Заявена е претенция за присъждане на направените по делото разноски.

В срока по чл.163, ал.2 от АПК ответникът по оспорването не е взел становище по жалбата.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява по пълномощие от адвокат Е. К. от АК Бургас, която поддържа жалбата на посочените в нея основания. Поддържа искането за присъждане на разноски.

Ответникът по оспорването се представлява по пълномощие от главен юрисконсулт Р. П., която оспорва жалбата като неоснователна. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

В срока по чл.149, ал.3 от ГПК гл. юрисконсулт П. е представила писмена защита, в която развива подробни съображения по съществото на спора.

Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за установено следното от фактическа страна :

На 11.10.2023г. между НЗОК, като възложител, и „МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ“ ООД, като изпълнител, е сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД 2023-2025, Договор № 021158/11.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (листи 11-37).

Със Заповед № РД-25-81/16.01.2024 г. (л. 41) Директорът на РЗОК Бургас наредил на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава ХХ и ХХІ от НРД 2023-2025 извършване на проверка на „МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ“ ООД, със срок на проверката до 29.02.2024 г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи : 1) Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и ЗЗО по отношение на дейност за месец декември 2023г. извън Приложение 1; 2) Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и ЗЗО по отношение на дейност за месец декември 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП 3) Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; 4) Контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас.

Заповедта била връчена на представител на дружеството на 13.02.2024г.

В изпълнение на заповедта, контрольори от РЗОК Бургас извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в протокол № 235/19.02.2024 г. (листи 42-43). В т.1 са описани констатациите от проверката, съобразно т.1 от заповедта за възлагане на проверка, както следва:

т.1.1 Задължително здравноосигуреното лице С. Т. Д., [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение "Многопрофилна болница за активно лечение-д-р Маджуров” ООД, лекувана в хирургично отделение от 04.12.2023г. до 09.12.2023г. с История на заболяване (ИЗ) № 2906 по КП № 195- оперативна.

т.1.2 Задължително здравноосигуреното лице Г. Т. Ч., [ЕГН], бил хоспитализиран в лечебното заведение "МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ” ООД лекуван в хирургично отделение от 29.11.2023г. до 01.12.2023г. с ИЗ № 2853 по КП № 158-оперативна.

т.1.3 Задължително здравноосигуреното лице И. К. М., [ЕГН], бил хоспитализиран в лечебното заведение "МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ” ООД, лекуван в хирургично отделение от 27.11.2023г. до 29.11.2023г. с ИЗ№ 2829 по КП № 199.1- оперативна.

Прието е, че след проверка на медицинската документация на ИЗ № 2906, ИЗ № 2853 и ИЗ № 2829, предоставена от лечебното заведение, ведно с прилежащите оперативни протоколи, описани в епикризите, се установявало нарушение при попълване на стр.1 на ИЗ - липсвала определена кръвна група в стр.1 на всяко от посочените ИЗ, съгласно изискванията на Приложение 2.

Проверяващите преценили, че доколкото липсващите данни са задължителни реквизити на ИЗ, то лечебното заведение е допуснало нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация и като нарушени са посочени разпоредбите на чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025.

т.1.4 Задължително здравноосигуреното лице Д. И. И., [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение "МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ” ООД от 13.12.2023г. до 15.12.2023г. с ИЗ № 2993 по КП № 138.

т.1.5 Задължително здравноосигуреното лице И. М. С., [ЕГН], била хоспитализирана в лечебното заведение "МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ” ООД от 17.12.2023г. до 19.12.2023г. с ИЗ № 3037 по КП № 137.

Прието е, че в предоставената документация за проверка се установява нарушение при попълване на епикризите по двете ИЗ по пунктове 1.4 и т.5, тъй като и в двете липсва попълнен задължителният реквизит придружаващи заболявания, съгласно изискванията на НРД за медицинските дейности 2023-2025г., като е посочено, че придружаващото заболяване Артериална хипертония, вписано в Направление за хоспитализация Бл.МЗ -НЗОК №7, не е вписано в епикризата на пациентите.

Проверяващите преценили, че доколкото липсващите данни са задължителни реквизити на ИЗ, то лечебното заведение е допуснало нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация и като нарушени са посочени разпоредбите на чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗОО, чл.322, ал.3, т.3 от НРД 2023-2025.

Препис от протокола бил връчен на представител на лечебното заведение на 06.03.2024 г.

На 12.03.2024г. било подадено възражение от „МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ“, регистрирано с вх. № 29-02-371 (лист 48).

Във връзка с подаденото възражение, Директорът на РЗОК Бургас изпратил писмо изх. № 62-01-15/18.03.2024г. (л. 49) до Председателя на БЛС гр. Бургас, с което го уведомил за подаденото възражение, като поискал да бъдат посочени представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия със съответната специалност (трима редовни и трима резервни членове). Писмото било получено с известие за доставяне по пощата на 20.03.2024 г. (л. 50).

Контрольорите, съставили протокола от 19.02.2024г., изготвили доклад вх.№ 02/РД-25-81₃ / 05.04.2024 г. (листи 38-40), в който посочили, че за установените по т.1.1, т.1.2 и т.1.3 нарушения, лечебното заведение подлежи на санкция „финансова неустойка“ в размер от 200.00 лв. до 500.00 лв., съгласно чл. 457, ал. 3 от НРД 2023 – 2025 г., а по отношение на нарушенията по т.1.4 и т.1.5 - подлежи на санкция „финансова неустойка“ в размер от 200.00 лв. до 500.00 лв., съгласно чл. 455, ал. 3 от НРД 2023 – 2025 г.

Със Заповед № РД-09-357 / 05.04.2024г. Директорът на РЗОК Бургас наредил на Заместник-директора Н. Д. да го замества за периода от 05.04.2024г. до 20.04.2024г., като изпълнява задълженията, произтичащи от длъжността на заместваното лице, както и следните правомощия за срока на заместването : - правомощия да сключва, изменя и прекратява трудовите договори със служителите, работещи п трудово правоотношение в РЗОК – Бургас. (л.9).

За периода от 05.04.2024г. до 20.04.2024г. Директорът на РЗОК Бургас бил в отпуск за временна нетрудоспособност (л.10).

Въз основа на констатациите в протокола, Заместник-директорът на РЗОК-Бургас, действащ по заместване, съгласно Заповед за заместване по предходния абзац, издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25-531/08.04.2024г. (листи 6-7), с която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО, чл.464, ал.3 и чл.473, ал.5 от НРД 2023 - 2025 г., на проверяваното лечебно заведение са наложени санкции „финансова неустойка“, както следва :

1/ санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025;

2/ санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025;

3/ санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.5 от ЗОО, чл.421, чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025;

4/ санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗОО, чл.322, ал.3, т.3 от НРД 2023-2025.;

5/ санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00лв на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025г. за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 и т.7 от ЗОО, чл.322, ал.3, т.3 от НРД 2023-2025.

В мотивите на заповедта са възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно установеното нарушение.

Заповедта съдържа изрично указание, че може да се обжалва пред АдмС Бургас в 14-дневен срок от връчването  по реда на АПК.

Няма данни кога заповедта е връчена на жалбоподателя, но жалбата е в срок, предвид обстоятелството, че е подадена на 15.04.2024г.

В съдебно заседание процесуалният представител на ответника представи образец на ИЗ и указания за попълването (л. 82-88).

При така установената фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:

Оспорването е извършено от лице с надлежна легитимация – адресат на обжалвания административен акт. Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК и от външна страна отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК. Липсват очертаните в чл.159 от АПК отрицателни предпоставки, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона.

Съдът не установи оспореният акт да е нищожен или да е допуснато нарушение на изискването за форма на акта. Заповедта е издадена в писмена форма и съдържа задължителните реквизити - наименование на органа, който я издава, наименование на акта, адресат, разпоредителна част, определяща правата и задълженията на адресата, начина и срока на изпълнение, срокът и редът за обжалване и подпис на физическото лице, персонализиращо административния орган. В заповедта се съдържа словесно описание на приетите за установени от административния орган факти и посочване на правното основание за налагането на финансовите санкции.

Атакуваната заповед е издадена от компетентен административен орган – от Заместник-директора на РЗОК-Бургас по заместване. Към 08.04.2024г. Директорът д-р Т. е бил в отпуск за временна нетрудоспособност. Заместването е реализирано въз основа на нормативно разрешаване и при наличие на нарочен акт за оправомощаване – Заповед № РД-09-357/05.04.2024г. на Директора, поради което е налице компетентност на издателя на акта от името на титуляра.

При проверката по чл.146, т.3 от АПК съдът не установи да са били допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Проверката била възложена със заповед на Директора на РЗОК Бургас по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Тъй като контрольорите установили нарушения в проверяваното лечебно заведение, съставили протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, в който описали установените факти, като връчили препис от протокола. Правото на защита на лечебното заведение било реализирано в пълнота, като е подадено становище срещу протокола в срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО.

Спазена е установената в чл.75 от ЗЗО процедура да се поиска от БЛС определяне на арбитри за произнасяне по становището. Според чл.75, ал.6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.

При проверката по чл.146, т.4 от АПК за съответствие на оспорената заповед с материалния закон съдът установи следното :

НРД 2023-2025 е влязъл в сила на 01.09.2023г. - §2, ал.1 от ДР, следователно е приложимо право към момента на описаните в оспорената заповед нарушения, според времето на извършването им.

На основание на сключения на 11.10.2023г. жалбоподателят се явява изпълнител на болнична помощ.

1. По отношение нарушенията, описани в т. 1.1, т. 1.2 и т.1.3 от заповедта :

Според чл.421 от НРД 2023 – 2025г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Един от първичните медицински документ е ИЗ - чл.425, ал.1, т.8 от НРД 2023-2025.

Образец на ИЗ и Указанията на попълването му се съдържат в Приложение № 2 "Първични медицински документи", което, според §24 от ПЗР на НРД 2023-2025, представлява неразделна част от договора, подписва се от страните, подписали договора, и се обнародва в притурката към ДВ и на електронната страни на НЗОК.

Блок “Важно” е със следното съдържание : „вписват се наличните алергии (към медикаменти, храни и др. ) по данни на пациента, попълва се и кръвната група, след нейното определяне – по преценка на лекуващия лекар. Диета и хранителен режим се попълва, ако пациентът има такава“.

В тази връзка съдът намира за удачно да отбележи следното : В предходния пункт съдът възпроизведе дословно текста на Приложение № 2 към НРД 2023-2025, публикуван в ДВ, бр.77 от 08.09.2023г., достъпен на електронната страница на ДВ, file:///C:/Users/ybachvarova/Downloads/Притурка+към+НРД+по+медицински+дейности+2023-2025%20(2).pdf. – страница 82.

Приложение № 2 е със същия текст в тази му част, публикувано на електронната страница на НЗОК - file:///C:/Users/ybachvarova/Downloads/Приложение%202%20Първични%20медицински%20документи.pdf, стр.78.

В правно-информационната система Апис е налице непълнота на този текст, тъй като думите „по преценка на лекуващия лекар“ липсват.

За автентичен съдът приема текста на НРД 2023-2025, публикуван в ДВ и на сайта на НЗОК, съобразно чл.36 от Закона за нормативните актове.

Анализът на Указанието за попълване на ИЗ сочи, че необходимостта от попълване на информацията за кръвната крупа в ИЗ е в зависимост от преценката на лекуващия лекар за необходимостта от определяне на кръвната група, т.е. за да е налице твърдяното от административния орган нарушение следва лекуващият лекар на съответния пациент да е назначил изследване за определяне на кръвната група, но същата да не е била отразена при попълване на ИЗ. Такива данни по делото не са налице. Напротив, от представените по делото епикризи на пациентите с ИЗ № 2906, ИЗ № 2853 и ИЗ № 2829, се установява, че на лицата са били назначени множество изследвания, но сред тях не е такова за определяне на кръвната група.

Твърдения в тази насока не са изложени и от страна на административния орган, като същият се е задоволил единствено да посочи, че в титулната страница на първичен медицински документ –история на заболяването, не е попълнен задължителен реквизит – определена кръвна група, съгласно изискванията на Приложение № 2 „Първични медицински документи” към НРД 2023-2025.

Следва да се има предвид, че доколкото твърдяното нарушение е свързано с коректното медицинско документиране, то за да е налице материалноправната предпоставка за санкциониране на същото следва, на първо място, административният орган да обоснове, че на пациентите е било назначено изследване за определяне на кръвната група, респ. такава е била определена, за да възникне и задължение за лечебното заведение да документира същата по съответния ред, което в случая не е сторено.

По тези съображения жалбата срещу заповедта по първите три пункта е основателна.

2. По отношение нарушенията, описани в т. 1.4 и т.1.5 от заповедта :

Разпоредбата на чл.322, ал.1 от предвижда, че при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, подписва се от пациента или на членовете на семейството му, или на придружаващите го лица. А съгласно ал.3 на посочената правна норма, епикризата трябва да съдържа редица реквизити, между които придружаващите заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10 (т.3).

В случая е установено, че в Направленията за хоспитализация Бл.МЗ -НЗОК №7, издадени на пациенти с ИЗ № 2993 и ИЗ № 3037, е вписано като придружаващо заболяване Артериална хипертония, което обаче не е било вписано в епикризите на съответните здравноосигурени лица, съгласно изискванията на НРД за медицинските дейности 2023-2025г.

Констатациите от извършената проверка сочат за ненадлежно оформяне на медицинската документация, което не попада в обхвата на цитираните в оспорената заповед за налагане на санкции разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 455, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. Липсата на установени задължителни реквизити води до извод за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. Разпоредбата на чл. 322, ал. 3, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. касае включването в съдържанието на епикризата на задължителен реквизит, какъвто е придружаващите заболявания. В настоящия случай не става въпрос за нарушения на условията и реда на оказване на медицинска помощ, а за дейности, свързани с нейното документиране. Посочването на неправилна правна квалификация води до незаконосъобразност на акта поради противоречие с материалния закон и е основание за неговата отмяна – така решение № 7174/11.06.2024г., постановено по административно дело № 7788/2023г. на ВАС, VІ отд, решение № 5792/13.05.2024г., постановено по административно дело № 11538/2023г. на ВАС, VІ отд., решение № 4666/15.04.2024г., постановено по административно дело № 6472/2023г. на ВАС, VІ отд, и други.

В обобщение, обжалваната заповед следва да се отмени във всички нейни обжалвани части като незаконосъобразна.

По разноските :

Предвид изхода на спора, следва да се разгледа претенцията на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски, която съдът намира за основателна. Жалбоподателят претендира присъждане на адвокатско възнаграждение в размер на 300.00 лева, както и платената държавна такса – 50.00 лева. Уговореното между адвокат К. и „МБАЛ Д-Р МАДЖУРОВ“ ООД адвокатско възнаграждение в размер на 300.00 лева е платено по банков път, видно от представеното по делото извлечение. Претенцията е основателна и юридическото лице – НЗОК, в структурата на което е ответникът по оспорването, следва да бъде осъдено да заплати на жалбоподателя целия размер на претендираните от него разноски.

Предвид основателността на жалбата, претенцията на ответника за присъждане на разноски подлежи на отхвърляне.

Ръководен от гореизложените съображения, Административен съд Бургас, ХХІІІ-ти състав,

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, к-с З., срещу блок 15, Заповед № РД-25-531 / 08.04.2024г. на Заместващия Директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА на основание чл.143, ал.1 от АПК Национална здравноосигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров“ ООД, с посочени данни, сумата 350.00 (триста и петдесет) лева, представляващи направени по делото разноски.

ОТХВЪРЛЯ претенцията на Директора на РЗОК Бургас за присъждане на разноски.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.