Р
Е Ш Е Н И Е № 276
Гр. Сливен, 16.12.2022 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и втори ноември две хиляди двадесет
и втора година в състав:
Административен съдия: Иглика
Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Николинка Йорданова, като разгледа
докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело № 371 по описа на
Административен съд гр. Сливен за 2022 година, за да се произнесе съобрази следното:
Производството е образувано по жалба на Образувано е
по жалба от „МБАЛ „д-р Иван Селимински - Сливен” АД,
със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1
представлявано от И. д. д. В.П., ЕИК ********* срещу Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-17/23.09.2022 г.,
издадена от Директора на РЗОК гр. Сливен, с която оспорващото лечебно заведение
е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно
неправомерно получена сума в размер на 12 877,20 (дванадесет хиляди осемстотин
седемдесет и седем 0,20) лева. Оспорването намира правното си основание в чл.
76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, като образуваното производство се
движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
В жалбата са наведени доводи за материална и
процесуална незаконосъобразност на оспорения административен акт, както и
несъответствие на същия с целта на закона. Твърди се, че административният акт
е немотивиран, като изложените в същия такива били бланкетни.
В същия не били посочени конкретните процесуални норми, въз основа на които се
издава, както и материалноправните основания за
постановения краен извод и резултат. По отношение на всички изброени в акта
случаи се сочело, че не са пазени критериите за дехоспитализация,
без да става ясно коя правна норма регламентира тези критерии. Не били посочени
и конкретно санкционните норми, въз основа на които е формирана претенцията за
възстановяване на процесните суми. Вписаните в акта разпоредби не съставлявали
основание за възстановяване на суми, получени без правно основание. Изложените
фактически констатации по никакъв начин не кореспондирали с действителната
фактическа обстановка. Не било съобразено, че проверявания период съвпада с
епидемичната ковид - обстановка в страната, водеща до
повишена натовареност на персонала и обслужването на болни, нуждаещи се от
специфично кислородолечение – инвазивно или
неинвазивно. Не бил взет предвид и фактът, че в процесния период лечебното
заведение е единственото звено в областта, което обслужва болни не само от гр.
Сливен, но и от гр. Нова Загора и гр. Ямбол. Това налагало стабилизирани болни,
чието състояние позволява без медицински риск да осъществяват кислородотерапия и извън лечебното заведение. При някои
пациенти се налагало КПр № 4, следваща КПр № 3 да не бъде изпълнена, поради крайната към момента
необходимост от наличие на интензивни легла. Здравето и животът на посочените в
поканата ЗОЛ не били застрашени поради факта, че тяхното кислородолечение
се осъществява в отделение с квалифициран персонал и апаратура, като
Интензивните сектори в Неврологично отделение и Хирургично отделение, както и
Отделението по пулмология и фтизиатрия). Това било
извършено след разговор с д. Б.от РЗОК и получени от нея указания, че това е
позволено, независимо от обстоятелството, че така лечебното заведение се
ощетява, поради неплащане на КПр № 4. Излага
конкретни доводи по всяко от петте ИЗ, като счита, че при всички случаи
отнемането както на КП, така и на КПр са неоснователни.
Вложеният труд, медикаменти и консумативи не се покривал и при така платените
средства, а тяхното отнемане било крайно обидно за хората, работили с тази
патология и при тези условия. Моли съда за отмяна на атакувания административен
акт, с претенция за разноски.
В открито съдебно заседание дружеството - жалбоподател,
редовно и своевременно призовано, се представлява от надлежно упълномощен адв. Д.
М. ***, който поддържа оспорването и моли съда да отмени атакувания акт.
Претендира разноски. В писмени бележки заявява по същество, че ЗОЛ К. Б. Х. е [заличен текст]. ЗОЛ Й. И. В. бил приет по [заличен текст]. ЗОЛ М.С. М., приета по КП № 104, като поради [заличен текст]. ЗОЛ Я. А. К.бил [заличен текст]. ЗОЛ М. Н. Д.– Р., приета [заличен текст]. Тази обстоятелства сочели, че неприлагането на КПр № 4 при пациентите се дължи на форсмажорни
обстоятелства, поради крайната необходимост от наличие на интензивни легла в
този период. Самата КПр № 4 била само малка част от целия
алгоритъм по клиничните пътеки, като лечебното заведение изпълнило в пълен обем
останалите процедури по съответните КП, в която връзка както правно, така и
морално неправилно и несправедливо било да се иска възстановяване на средствата
в пълен обем за съответната КП. Отново моли съда за отмяна на атакуваната
заповед.
В открито съдебно заседание административният орган
–Директор на РЗОК Сливен, чрез упълномощен гл. юрк. М.
Д. оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли. Претендира юрисконсултско
възнаграждение. В писмени бележки заявява материална и процесуална
законосъобразност на оспорената писмена покана. Сочи конкретни договорености от
ИД № 200372/20.02.2020 г. досежно задълженията на лечебното заведение при
оказване на медицинска помощ и съответстващото му задължение да заплаща
извършените и отчетени медицински дейности по ред, обем и цени, нормирани в НРД
за МД 2020-2022 г. и договора. Излага подробни доводи по отношение на всеки
един от описаните в поканата клинични случаи. Моли съда да отхвърли жалбата.
Въз основа на всички събрани по делото
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 20.02.2020 г. на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и
в съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022
г. между "Многопрофилна болница за активно
лечение д-р „Иван Селимински“ – Сливен АД и НЗОК бил
сключен Договор № 200372 за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ (л. 64).
Със Заповед № РД-09-117/20.02.2022 г., издадена на
основание чл. 59б ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 26 ал.
1 т. т. 1 и 2 от НРД за МД 2020-2020 г. Директора на РЗОК – Сливен отказал
частично сключване на договор по НРД за МД 2020-2022 г. по Клинични пътеки № №
30.2 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност с м. в. на лица под 18 години“, 72.2 „Ендоскопско
и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица
под 18 години и 79.2 „Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза
при лица под 18 години“.
Административното производство, приключило с
издаване на оспорения акт, било инициирано със Заповед № РД-09-861 от 02.06.2022
г. на Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 93 от НРД за МД 2020-2022 г. и Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72 ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО органът издател разпоредил извършването на тематична
проверка на оспорващото лечебно заведение за болнична помощ по изпълнението на Договор
№ 200372/20.02.2020 г. В заповедта били посочени срокът за извършване на
проверката, контролният екип, на когото се възлага задачата. Съгласно
съдържанието на заповедта, предметният й обхват включва проверка на дейността на
лечебното заведение за болнична помощ по КПр3 и КПр 4
за периода от м. януари 2021 г. до м. ноември 2021 г. включително. Актът бил
изменен по отношение крайния срок за приключване на заданието със Заповед №
РД-09-1036/08.07.2022 г. Двете заповеди били връчени на законния представител
на „МБАЛ „д-р Иван Селимински“ – Сливен“ АД съответно
на 06.06.2022 г. и на 11.07.2022 г.
В определения срок длъжностните лица – контрольори в
отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Сливен извършили и приключили проверката, резултатът
от която обективирали в Протокол №
РД-13-05-173/12.07.2022 г. В последния били извършени единадесет констатации,
измежду които следните с установено от проверяващия екип следното от фактическа
и правна страна:
1. На 27.01.2021 г. в 12.30 часа ЗОЛ К. Б. Х. е
приет по спешност в „МБАЛ „д-р Иван Селимински“ АД c
диагноза [заличен текст], което налага привеждане в ОАИЛ на 08.02.2021
година. Дейността е описана в ИЗ № 252. Пациентът е дехоспитализиран
от ОАИЛ на 15.02.2021 год. и преведен в [заличен текст] в 14.30 часа. Медицинската дейност пo КП № 104 е отчетена в РЗОК-Сливен и заплатена за 7
пролежани дни на стойност 2982.00 лв. по фактура №**********/08.03.2021 г. При
извършената проверка на медицинската документация е установено, че в шоков лист
№ 5 от 14/15.02.21 г. от ИЗ № 252 (по КПр) и шоков
лист №1 от 15-16.02.21г. от ИЗ № 307 (по КПр) на
15.02.2021 г. пациентът е бил на м. в.. Формиран е извод, че не са спазени
критериите за дехоспитализация по КПр
№3 при ИЗ 252, тъй като пациентът К. Б. Х. не е излязъл от моделите за прием [заличен текст]и не е осъществено 24 часово наблюдение за появата на
нови приемни критерии, предвид което на основание чл. 344, ал. 1, т. З, буква
„з" oт НРД за МД 2020-2022, лечебното заведение
следва да възстанови неоснователно получената сума 2982.00 лв. по фактура
№**********/08.03.2021 г. На 15.02.2021 г. в 15.30ч. пациентът е
прегледан в Спешно отделение на МБАЛ „д-р Иван Селимински"
АД, заради оплаквания от [заличен текст]. Насочен за [заличен текст] в същото лечебно заведение. Медицинската дейност е
описана в ИЗ № 2148/2021., като няма отчетена клинична пътека и заплатена от
РЗОК-Сливен; Поради влошеното състояние, на 19.02.2021 г. в 07.00 ч., пациента
е преведен от отделение по г. в ОАИЛ по КПр № 3-
дейността е описана в ИЗ №307; След стабилизиране на състоянието, болният [заличен текст]от клинична процедура на 22.02.2021 г. в 07.00 часа.
2. На 28.09.2021 г. в 09.00 часа ЗОЛ Й. И. В. е
приет по спешност в МБАЛ „д. Иван Селимински" АД
с диагноза [заличен текст]по Клинична пътека № [заличен текст] в ОАИЛ. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 13588/2021. На 06.10.2021 г. в 10.00 ч. е изписан с
подобрение. Клиничната пътека е отчетена в РЗОК-Сливен и заплатена на стойност
2653.20 лв. по фактура №**********/ 05.11.2021 г. Видно от шоков лист № 8 от
05-06.10.21 г. и шоков лист № 9 от 06-07-10.21 г. неразделна част от история на
заболяването към клиничната пътека, на 06.10.2021 г. пациентът все още е на м.
в.. Формиран е извод, че не са спазени критериите при дехоспитализация
по КП № 114 и на основание чл.344, ал.1,
т.1, буква „и" от НРД за МД 2020-2022 следва да възстанови неоснователно
получената сума 2653.20 лв. по фактура №**********/05.11.2021 г. На 06.10.2021
г., Й. В. е докаран от екип на ЦСМП в ПСО в [заличен текст]. В Спешно отделение в 14.35 часа е извършен преглед
на пациент, поставена е основна диагноза - [заличен текст]. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 14054/2021. Клиничната пътека не е отчетена от МБАЛ „д. Иван Селимински"АД, съответно не е заплатена от РЗОК-Сливен.
В 15.30 същият ден, пациентът е приведен в структурата на ОАИЛ в същото ЛЗ по
клинична процедура № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с м.
в. и/или парентерално хранене", дейността е
описана в И3 № 1763/2021 (номер по КПр). Видно от
шоков лист № 8, 9, 10 и 11 от 05.10 до 08.10.21 г. пациентът продължава да е на
м. в.. Въпреки проведените [заличен текст]на пациента.
Клиничната процедура е отчетена в РЗОК-Сливен и
заплатена за 2 пролежани дни на стойност 852.00 лв. по фактура
№**********/05.11.2021 г. При извършената обстойна проверка на медицинската
документация на Й. И. В., лекуван по КП № 114 е видно от Шоков лист №9 (дати: 06.10
- 07.10.2022 г.) към ИЗ №13585, че пациентът е дехоспитализиран
само документално. Тъй като лекуващият екип описва състояние с включена м. в. в
Шоков лист № 8 и Шоков лист № 9, което не позволява напускането на лечебното
заведение на пациента. Клиничната пътека № 114 се счита за завършена при
превеждане болния от ОАИЛ, а пациента е изписан „с подобрение" в 10.00
часа и приет по спешност по КПр №3 с [заличен текст] и
необходимост от м. в.. Във връзка с тези обстоятелства било прието, че
състоянието на пациента не е позволявало изписване, а в случая е налице
привеждане на пациента от клинична пътека № 114 по клинична процедура №3, предвид
което на основание чл. 351, ал. 1 т. 5 от НРД за МД 2020-2022 следва да се
възстанови на сумата от 852.00 лв. по фактура №**********/05.11.2021 г.
заплатена за клиничната процедура №3.
3. На 26.06.2021 г. в 10.30 часа ЗОЛ М.С. М. е
приета по спешност в МБАЛ „д-р Иван Селимински"
АД в Инфекциозно отделение с диагноза [заличен
текст], по клинична пътека [заличен текст]. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 8726/2021. На 26.06.2021 г. в 10.45 ч. констатирано е [заличен текст] па OAИЛ в
същото ЛЗ по клинична процедура № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и
интензивни грижи с [заличен текст], дейността е описана в И3 № 1064 (номер по КПр). Клиничната процедура е отчетена в РЗОК - Сливен и
заплатена за 1 пролежан ден на стойност 426.00 лв. по фактура №
**********/08.07.2021 г. На 27.06.2021 гол. в 10.45 часа пациентката е
приведена отново в Инфекциозно отделение, където на 28.06.2021г. в 14.20 ч. е
подписала отказ от лечение. Клинична пътека №104 не е отчетена от МБАЛ „д-р
Иван Селимински"АД, съответно не е заплатена от
РЗОК-Сливен.
Спазени са индикациите за хоспитализация при
хоспитализацията по КПр №3 и са извършени
необходимите съгласно ДЛА диагностични и терапевтични процедури, но не са
спазени критериите за дехоспитализация. Съгласно
критериите за дехоспитализацията на КПр 3 „Прекратяване на клинична процедура за интензивно
лечение № 3 и № 4 (дехоспитализация или превеждане в
друга клиника/отделение на същото или друго лечебно заведение) се предприема
само ако пациентът излезе от моделите за прием (в т.ч. отпадне необходимостта
му от м. в. или от асистирано дишане) и при него не се появят нови приемни
критерии в продължение на 24 последователни часа. Посочените 24 часа, в които
пациентът се наблюдава, се считат за една клинична процедура (без м. в.).".
При така установеното проверяващите приели, че при М.С. М., лечебното заведение
не е спазило критериите за дехоспитализация по КПр № 3, поради което следва да възстанови неоснователно
получената сума 426.00 лв. по фактура №**********/08.07.2021 г., на основание
чл.344, ал.1, т.З, буква „з" от НРД за МД 2020-2022.
4. На 18.02.2021 г. в 17.45 часа пациентът Я. А. К.с
ЕГН ********** е приет по спешност в МБАЛ „д-р Иван Селимински“
АД с диагноза [заличен текст]. На 20.02.2021 г. в 17.10 ч. е напуснал самоволно
лечебното заведение. Лечебното заведение е уведомило РЗОК-Сливен с уведомително
писмо с вх.№29-02-9/22.02.2021 г. и след проверка е заплатена на основание
чл.354, ал.4, ал.6 от НРД за МД 2020-2022, като АПр
"Предсрочно изпълнение на дейностите по КП..." на стойност 80 % -
705.76лв., от цената на [заличен текст] - 882.20 лв. по фактура №**********/03.06.2021 г. На
12.03.2021 гол. в 09.00 часа пациентът е приет [заличен текст]. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 3529/2021. Клиничната пътека не е отчетена от МБАЛ „д-р Иван Селимински" АД, съответно не е заплатена от
РЗОК-Сливен. В 09.30 часа на същия ден поради [заличен текст], дейността е описана в И3 № 460 (номер по КПр). В 09.30 часа на следващия ден -13.03.2021 г. е върнат
в НО, откъдето в 18.00 часа напуска самоволно ЛЗ. Медицинската дейност по КП не
е отчетена в РЗОК-Сливен и не е заплатена.
Клиничната процедура е отчетена в РЗОК-Сливен и
заплатена за 1 пролежан ден на стойност 426.00 лв. по фактура
№**********/06.04.2021 г. Спазени са индикациите за хоспитализация при
хоспитализацията по КПр № 3 и са извършени
необходимите съгласно ДЛА диагностични и терапевтични процедури, но не са спазени
критериите за дехоспитализация. Формиран бил извод,
че при Я. А. К., лечебното заведение не е спазило критериите за дехоспитализация по КПр № 3 и на
основание чл.344, ал.1, т.З, буква „з" от НРД за МД 2020-2022, лечебното
заведение следва да възстанови неоснователно получената сума 426.00 лв. по
фактура №**********/06.04.2021 г.
5. На 02.02.2021 г. в 11.30 часа ЗОЛ М. Н. Д.-Р.е
приета по спешност в МБАЛ „д-р Иван Селимински"
АД е диагноза [заличен текст]. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 1437/2021. Клиничната пътека № 104 не е отчетена от МБАЛ „д-р
Иван Селимински"АД, съответно не е заплатена от
РЗОК- Сливен. В 20.30ч. същият ден поради [заличен текст], дейността е описана в И3 № 233 (номер по КПр), където е до 20.30 часа на 15.02.2021. До 12.00часа на
15.02.2021г. пациентката е била на м. в. - видно от шоков лист № /11/ от
15.02.2021 г. (трябвало е 24 часа още да я наблюдават по КПр
3) Клиничната процедура е отчетена в РЗОК-Сливен и заплатена за 13 пролежани
дни на стойност 5538.00 лв. по фактура №**********/08.03.2021 г. При
извършената проверка на медицинската документация - ИЗ № 233/2021 се установи,
че са спазени индикациите за хоспитализация, извършени са необходимите, съгл. ДЛА
диагностични и терапевтични процедури, но не са спазени критериите за дехоспитализация. Формиран бил извод, че при ЗОЛ М. Н.
Д.-Р. лечебното заведение не е спазило критериите за дехоспитализация
по КПр № 3, на основание чл. 344, ал. 1, т. З, буква
„з" от НРД за МД 2020-2022, лечебното заведение следва да възстанови
неоснователно получената сума 5538.00 лв. по фактура №**********/08.03.2021 г.
На 15.02.2021г. в 18.00 часа ЗОЛ М. Д. постъпва чрез
[заличен текст]. Медицинската дейност е описана в история на
заболяването с № 2171 /2021. В 21.10 ч. в същият ден е приведена в структурата
на ОАИЛ в същото ЛЗ по клинична процедура [заличен текст], дейността е описа в И3 № 292 (номер по КПр). където е лекувана до 21,10 часа на 17.02.2021г. На
17.02.2021 год. е приведена отново по КП № 45 в ОПФ, откъдето е дехоспитализирана на 25.02.2021г. Дейността е отчетена в
РЗОК-Сливен и заплатена. При извършената проверка на медицинската документация е
установено, че са спазени индикациите за хоспитализация. Извършени са
необходимите съгласно ДЛА диагностични и терапевтични процедури. Не били
констатирани нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022. Клиничната процедура е
отчетена в РЗОК-Сливен и заплатена за 2 пролежани дни на стойност 852.00 лв. по
фактура № **********/08.03.2021 г. (втората хоспитализация е наред).
Горният протокол бил връчен на представляващ
лечебното заведение на 12.07.2022 г. с писмено указание на възможността за
представяне в 7 – дневен срок на писмено становище. Към същия са приложени цитираните
медицински документи към съответните ИЗ, част от административната преписка и
като такива – приобщени по доказателствата в хода на настоящото съдебно дирене.
Въз основа на гореупоменатите
констатации при проверката, на 12.07.2022 г. длъжностните лица – контрольори
съставили и Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол
по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-13-05-174,
в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали
краен извод, че отчетената и заплатена медицинска дейност, която подлежи на
възстановяване е в общ размер на 12 877,20 лв., както следва:
1. По КПр № 3 „Интензивно лечение,
мониторинг и интензивни грижи с м. в. и/или парентерално хранене“ – 2 982,00 лв.,
изплатени за 7 пролежани дни за ЗОЛ К. Б. Х. по фактура №**********/08.03.2021
г. по ИЗ № 252/2021 по КПр №3;
2. По КПр № 114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндицирани от травма“ - 2653.20 лв.,
изплатени по фактура №**********/05.11.2021 г. за ЗОЛ Й. И. В. с ИЗ №
13588/2021.
3. По КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи
с м. в. и/или парентерално хранене“ - 852.00 лв.,
изплатена за 2 пролежани дни по фактура №**********/05.11.2021 г. за ЗОЛ Й. И.
В. с ИЗ № 1763/2021.
4. По КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи
с м. в. и/или парентерално хранене“ - 426.00 лв.,
изплатени за 1 пролежан ден по фактура № **********/08.07.2021 г. за ЗОЛ М.С.
М. с ИЗ № 252/2021.
5. По КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи
с м. в. и/или парентерално хранене“ - 426.00 лв.,
изплатени по фактура № **********/06.04.2021 г. за ЗОЛ Я. А. К.с ИЗ № 460/2021.
6. По КПр № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи
с м. в. и/или парентерално хранене“ - 5538.00 лв.,
изплатени по фактура №**********/08.03.2021 г. за ЗОЛ М. Н. Д.-Р.с ИЗ №
233/2021.
Срещу констатациите в протокола за проверка и
възприетото в протокола за неоснователно получени суми представляващият
лечебното заведение подал Възражение с изх. № РД-19-3090/15.07.2022 г. на МБАЛ
„д-р Иван Селимински“ АД (л. 243). В същото било
заявено, че проверяваният период съвпада с наличието на епидемична обстановка в
страната, водеща до повишена натовареност на персонала и обслужването на болни,
нуждаещи се от специфично килородолечение – инвазивно
или неинвазивно. По повод на констатациите за първия клиничен случай – на ЗОЛ К.
Б. Х. заявил, че пациентът е проявил желание да продължи лечението си – [заличен текст] извън територията на ОАИЛ; предшестващата [заличен текст], което определяло и липсата на риск по отношение на
евентуално влошаване на състоянието, с което желание лекуващият екип се
съобразил. Оспорил констатациите и по втория случай – на ЗОЛ Й. И. В. с довод,
че след [заличен текст], която не е отразена в шоковия лист, показателите
са динамични и шоковия лист е извадка от определен час; отпадането на КП на
стойност 2652,20 лв. било некоректно при положение, че е извършено 8 – дневно
лечение на пациент на МВ, който е стабилизиран, доколкото придружаващите
заболявания позволяват това; пациентът бил изписан със стабилни хемодинамични и дихателни параметри, а последваща рехоспитализация е възможна при така наличната хронична
патология. Относно констатациите за ЗОЛ М.С. М. заявил, че поради подписан
отказ от лечение, медицинската етика при липса на медицински риск не позволява
извършване на действия с оглед единствено да се спазят правила, описани в
осъществяване на клиничната процедура. По повод установяванията
за ЗОЛ Я. А. К.било изразено становище, че приемът е извършен по диагноза [заличен текст]; приведен в ОАИЛ и лекуван по КПр
№ 3 еднодневно, като пациентът е напуснал самоволно лечебното заведение и то в
условия на рецидив, което предполага невъзможността да се осъществи завършване
на лечението по КПр № 4. Относно последната
констатация на проверяващите за ЗОЛ М.Д.Н. – Р.било заявено, че лицето е
пролежало в ОАИЛ 13 дни на МВ по повод к. и., а липсата на пролежаване по КПр № 4 се дължи на необходимостта от наличие на легла за
спешен прием на ковид пациенти.
Със Заповед № РД-09-1064/19.07.2022 г. на основание
чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 75 от ЗЗО, чл. 425 и сл. от НРД за МД 2020-2022 г.
Директорът на РЗОК разпоредил провеждане на заседание на Арбитражна комисия на
определена дата и в поименно посочен състав, на което заседание да се разгледат
седем възражения от различни лечебни заведения (л.245), измежду които процесното.
На 19.07.2022 г. било проведено заседание на Арбитражната
комисия, резултатите от което били обективирани в Протокол № 18 от същата дата
(л. 247). Комисията по чл. 75 от ЗЗО разгледала възражението, цитирано по –
горе и не стигнала до решение, поради равен брой гласове. Според съдържанието
на протокола, членовете на БЛС застъпили становище, че независимо, че не са
спазени критериите за дехоспитализация по отношение
на петте ЗОЛ, възражението следва да се приеме за основателно, предвид нуждата
от интензивни легла по време на епидемичната обстановка. Членовете на комисията
от състава на РЗОК изразили мнение, че при всички случаи не са спазени
критериите за дехоспитализация, което се подкрепя от
събраната документация.
С Докладна записка вх. № 93-01-287/12.08.2022 г.
главен юрисконсулт при РЗОК – Сливен представил на вниманието на Директора на
РЗОК – Сливен Протокол № 18/19.07.2022 г. на Арбитражна комисия. Върху
записката административният орган поставил резолюция за налагане на санкция. С последваща Докладна записка вх. № 93-01-324/09.09.2022 г. главен юрисконсулт в РЗОК – Сливен с позоваване
на констатациите в арбитражното решение изразил мнение, че не следва да се
издава заповед за налагане на санкция, а само писмена покана за възстановяване
на суми.
Въз основа на констатациите от проверката и
съдържанието на двата протокола, с коментар и на резултатите от проведеното
заседание на Арбитражната комисия Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена
покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-02-17/23.09.2022 г., с която оспорващото „МБАЛ „д-р Иван Селимински
- Сливен“ АД е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да
заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 12 877,20 (дванадесет
хиляди осемстотин седемдесет и седем 0,20) лева. Актът бил връчен на лечебното
заведение на 23.09.2022 г., като жалбата срещу него е депозирана чрез
административния орган пред настоящия съд на 07.10.2022 г.
Горната фактическа обстановка съдът прие за
установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът
изгради своите изводи от фактическа страна и въз основа на съдържащите се в
административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от
страните в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената фактическа
обстановка, съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „МБАЛ „д-р Иван Селимински – Сливен“ АД, на основание чл. 76а, ал. 4 от
Закона за здравното осигуряване срещу издадена от Директора на РЗОК Сливен Писмена
покана за възстановяване суми, получени без правно основание. Оспорената покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на
съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.
Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се
засяга правната сфера на оспорващото лечебно заведение. Ето защо съдът приема,
че оспорването е направено от легитимирано лице и при наличие на правен
интерес, поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е
основателна и като такава, следва да бъде уважена, при следните съображения:
След като е сезиран с оспорване, при служебния и
цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания
административен акт, съгласно нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът провери
най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в
административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е издаден от
материално и териториално компетентен орган - Директор на РЗОК Сливен, съгласно
чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от закона писмена и
предметна форма и от овластен орган, при наличие на нормативно установената
представителна власт и правомощия, съдържа разпоредителна част, указания
относно срока и пред кой орган подлежи на обжалване, дата на издаване и подпис
на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му. Въпреки наличието на тези
законово изискуеми реквизити, при анализ на неговото съдържание настоящата
съдебна инстанция намира, че атакуваната писмена покана е издадена при
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и при липса на мотиви. Съображенията на съда в тази насока са следните:
Видно от съдържанието на спорения акт, в същия са
възпроизведени фактическите констатации от извършената проверка, обективирани в
съответния, описан по – горе протокол. Според първия от протоколите, установени
са шест нарушения при предоставяне на болнична медицинска помощ, възприети от
проверяващите длъжностни лица като неспазени критерии за дехоспитализация,
без за същите да е коректно посочена правна квалификация на нарушенията. Досежно
всяка от констатациите е вписано, че поради неизпълнени критерии за дехоспитализация, следва да се възстановят неоснователно
получени суми на основание чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „и“ и чл. 351, ал. 1, т.
5 от НРД за МД 2020-2022 (по втория
описан клиничен случай на ЗОЛ Й. И. В.) и чл. 344, ал. 1, т. 3, б. „з“ от НРД
за МД 2020-2022 при ЗОЛ К. Б. Х., ЗОЛ М.С. М., ЗОЛ Я. А. К.и ЗОЛ М. Н. Д.– Р.. Съобразно
първата от цитираните разпоредби, Националната здравноосигурителна
каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно
Наредба № 9 от 2019 г. за дейностите по КП, които включват изпълнение на
критериите за дехоспитализация. Съгласно чл. 344, ал.
1, т. 3, б. „з“ от НРД за МД 2020-2022, Националната здравноосигурителна каса
закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба
№ 9 от 2019 г., за дейностите по КПр: изпълнение на
критериите за дехоспитализация. Според третата
посочена разпоредба на чл. 351, ал. 1, т. 5 от НРД за МД 2020-2022, в случай на
хоспитализация по КП/АПр/КПр
и необходимост от провеждане на КП/АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПр и/или КПр, с изключение на
клинични процедури № 3 и 4 в рамките на същия болничен престой по КП № 114 и
115. Тези разпоредби обаче не могат да обосноват съответствие с изискванията на
закона за мотивираност на волеизявлението възстановяване на получени суми. И
трите норми указват обхвата на медицинските дейности, които НЗОК изкупува
(заплаща) на изпълнителите на болнична медицинска помощ, договорени между
страните по отношение изпълнението на клиничната пътека, респ. клинична
процедура, които сами по себе си съставляват алгоритъм от дейности включващ
няколко компонента, които също са нормирани (хоспитализация, диагностично –
лечебен алгоритъм, дехоспитализация). Един от тях е дехоспитализацията, но заплащането от страна на касата
касае комплексното изпълнение на клинична пътека, а не някой от нейните
съставни елементи. Задължението на НЗОК към ИБМП по сключен договор за
заплащане и изпълнението на такова в горния смисъл няма как пряко да се обвърже
с допуснато от лечебното заведение нарушение при изпълнението на клинична
пътека или клинична процедура. Така посочените разпоредби са общи и оправомощаващи
по отношение на визирания в тях субект – НЗОК, но не може да се приеме, че
могат да бъдат пряко отнесени към конкретно посоченото бездействие от страна на
лечебното заведение – неспазени критерии за дехоспитализация.
Нормите не вменяват задължение, чието неизпълнение да предпостави извод за неправомерно
бездействие и да има за своя логична последица ангажиране на отговорност под
някаква форма, в случая – с финансов резултат. За да се формира извод, във вид
на властническо волеизявление за неизпълнение на задължение или неизпълнение на
нормативно изискуеми критерии, следва да се посочат точните разпоредби, които
вменяват изискуемото поведение, респ. начин на действие на задължения субект. В
процесния случай, видно от протокола за проверка, изводите на проверяващите,
възпроизведени и от ответния административен орган са за неспазени критерии за дехоспитализация, без да са посочени нормите,
регламентиращи задължението за спазване на това изискване, както и тези,
обвързващи неизпълнението му с изискване за възстановяване на получена сума. Т.е.
в случая не са издирени и посочени нарушените правни норми, или тези, с чието
императивно съдържание оспорващото лечебно заведение не е съобразило
поведението си при предоставяне на медицинска помощ. Съгласно относимата към тази форма административни актове разпоредба
на чл. 76в, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. В двата протокола, възпроизведени и в оспорената заповед, се
съдържат фактически установявания относно извършени от лечебното заведение дехоспитализации, за които е формиран бланкетен
извод, че са извършени при неспазени критерии за това, без да са посочени
нормативните разпоредби, задължаващи ИБМП да извършат изписването на пациента
от лечебното заведение при наличието на определени медицински стандарти. Въз
основа на изградените фактически констатации и позоваване на нормираното заплащане
на КП и КПр от страна на НЗОК е направен и
окончателен извод, че лечебното заведение следва да възстанови неоснователно
получени суми в конкретно посочен размер. По своя характер писмената покана като акт има
негативни финансови последици за своя адресат, поради което същата следва да
бъде надлежно мотивирана. Както се отбеляза по – горе, наличието на неспазени
критерии за дехоспитализация само по себе си не може
да обоснове връщане на получени суми по КП или КПр.
Необходима е надлежна правна обосновка – в нормативен акт следва да е изрично
посочено, че неизпълнението на тези критерии има за своя нормативно установена
последица връщане на неоснователно получени суми. В процесния случай тези норми
не са издирени и посочени от административния орган, което налага извода за
немотивираност на атакуваната писмена покана. Именно предвид неизяснените
характеристики (индивидуализиращи белези) на установеното неспазване на
критериите за дехоспитализация и неговата
квалификация като нарушение на норми на ЗЗО или НРД или на други относими материалноправни
регламенти, административният орган не е изяснил въпроси дали същото е
предпоставка за налагане на санкция „финансова неустойка“ или за предявяване на
претенция за връщане на неоснователно получени суми. Именно тази неяснота е
довела до смесване на двете различни като поредица от процесуални действия
административни процедури – тази по чл. 75 и производството по чл. 76а от ЗЗО.
Всяко отклонение от нормативно установеното и изискуемо поведение, за да се
приеме за такова, трябва да изпълва хипотезата на конкретна правна норма, за да
се приеме, че е нарушен установеният юридически регламентиран ред за коректно и
точно изпълнение на определена дейност. В случая дехоспитализацията
е задължителен елемент от обема и обхвата на нормираната медицинска помощ,
предоставяна по КП и неспазването (нарушаването) на критериите за неговото
извършване е следвало да се обоснове нормативно с посочване на разпоредбите,
вменяващи на ИБМП извършването на такава дейност. При анализ на относимата правна уредба се установява, че законодателят
изрично е уредил подобни хипотези, но административният орган не е положил
необходимите усилия да ги издири и приложи коректно. Съдът няма правомощие да
тълкува, още по – малко – да допълва или изменя волята на административния
орган, изразена в неговия краен акт.
Дори да се приеме, че с посочването на чл. 344 и чл.
351 от НРД за МД 2020-2022 е налице някаква, макар и косвена мотивация на акта,
то не може да игнорира процесуалния императив на чл. 59, ал. 2 от АПК, вменяващ
задължение за административния орган да посочи правното основание за
постановяване на същия. Част от съдебния контрол е извършване на проверка не
само за формалното наличие на тези две изисквания (фактически и правни
основания), но и за пълно съответствие между тях. За да се произнесе съдът
относно материалната законосъобразност на акта, следва да установи съответствие
на фактическите установявания с приложените материалноправни
норми. Липсата, непосочването на относимите разпоредби
с материалноправен характер съставлява съществен
порок, доколкото истинската воля на органа – издател на акта не може да бъде
изведена или заместена и препятства
осъществяването на изискуемия пълен съдебен контрол. Липсата на обосновка,
която да разкрива волята на органа, която е довела до упражнената
разпоредителна власт, е такова нарушение на изискванията за форма на
административните актове, което препятства възможността за ефективна правна
защита интересите на адресата. Обосноваването на волеизявленията на
администрацията се дължи във всички случаи, като бидейки задължителен елемент
от формата и съдържанието на акта, липсата на мотиви винаги води до отмяната
му. Наличието на двете изисквания, обуславящи надлежното мотивиране на
административния акт – излагането на фактически и на правни основания за
издаването му, индивидуализира самото правомощие и като последица – предпоставя
предмета на проверката и на доказването в съдебното производство. Спрямо тях се
контролира и правилното приложение на материалния закон от страна на
административния орган. Извеждането на предполагаемата воля на органа във
фазата на съдебното оспорване или излагането на заместващи мотиви от съда е
недопустимо.
На следващо място, настоящата съдебна инстанция намира,
че при издаването на процесната заповед е допуснато и съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Видно от
административната преписка, в указания в протокола за неоснователно получени
суми 7-дневен срок по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО лечебното заведение депозира пред
Директора на РЗОК – Сливен възражение, което е внесено за разглеждане от
Арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО. Съгласно чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, в
случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за
решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред
управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с
чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на
проверката, е сключил договор. Видно от съдържанието на чл. 75 от ЗЗО, процедурата
по този текст има отношение единствено към производството по чл. 76 от ЗЗО –
това по налагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя
на медицинска или на дентална помощ. Систематичният анализ и тълкуване на
разпоредбите на чл. 75, чл. 76 и чл. 76а от ЗЗО налагат извод, че арбитражната
комисия решава спорове, свързани с нарушения по Закона за здравното
осигуряване, изискващи налагане на санкции. Арбитражната комисия притежава
компетентност да се произнася в случаите, при които са установени нарушения,
подлежащи на санкциониране по реда на чл. 76 от ЗЗО. При това положение,
възражението на лечебното заведение е следвало да бъде разгледано от
административния орган, съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал.
3 от ЗЗО. Според чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е
длъжен да възстанови сумите. В производството по чл. 76а от ЗЗО не е предвидено
задължение за изпращане на възражението до арбитражната комисия, от чиято
компетентност е произнасянето по констатации за извършени нарушения, предпоставящи налагане на санкции на лечебното заведение. Според
съставените актове в хода на процесното административно производство – протокол
за проверка и протокол за неоснователно получени суми, а и крайния акт –
писмена покана, същото се е развило по реда на чл. 76а от ЗЗО, в който случай
при постъпване на възражение, същото следва да бъде обсъдено досежно неговата
основателност от административния орган. Арбитражната комисия е компетентна за
разрешаване на медицински спорове, но не и финансови такива, възникнали между
страни по договор - НЗОК и ИБМП, какъвто е настоящият случай, предвид
постановения в административното производство краен акт – писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми. В хода на производството пред
административния орган са смесени две различни процедури – по налагане на
санкция и по издаване на покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание. Фактическите установявания, обективирани в протокола от проверката и
формираните въз основа на тях изводи не предполагат прилагане на процедурата по
чл. 75 от ЗЗО, въпреки което е подходено по този
неприложим процесуален ред, чийто нормативно установен краен резултат следва да
е прилагане на санкция по реда на чл. 76 от ЗЗО.
При горните съображения съдът намира, че оспорената писмена
покана не е достатъчно мотивирана, тъй като липсва конкретика относно нормите,
обвързващи неспазването на критерии за дехоспитализация
с възстановяване на неоснователно получени суми. Посочената необходима правна
обосновка липсва и в съдържащите се в административната преписка по издаване на акта писмени доказателства. Съдът
намира за обосновани наведените в тази насока доводи в жалбата, че липсата на
конкретни правни съображения за постановяване на писмената покана поставя оспорващия
в невъзможност да реализира пълноценно правото си на защита. Както се отбеляза
по – горе, недостатъчната или липсваща
правна аргументация по приложението на материалния закон е пречка и за
реализиране на пълноценен съдебен контрол за законосъобразност.
При изложените съображения, настоящият съдебен
състав приема, че оспореният акт – Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-17/23.09.2022
г. на Директора на РЗОК - Сливен, с която МБАЛ „д-р Иван Селимински“ АД е приканено в 14 - дневен срок от
получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в
размер на 12 877,20 (дванадесет хиляди осемстотин седемдесет и седем 0,20)
лева се явява незаконосъобразна и като такава, следва да бъде отменена.
С оглед изхода на делото, неоснователна се явява
претенцията на ответния административен орган за присъждане на разноски.
Основателна е и следва да се уважи тази на оспорващата страна. Реално
извършените от жалбоподателя разноски в производството възлизат общо в размер
на 550,00 (петстотин и петдесет) лева,
от които 50,00 (петдесет) лева внесена държавна такса и 500,00 (петстотин) лева
заплатено по банков път адвокатско възнаграждение. Същите следва да се възложат
в тежест на административния орган.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ „д-р Иван Селимински“ АД Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
29-02-17/23.09.2022 г. на Директора на РЗОК - Сливен, с която лечебното
заведение е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати
доброволно неправомерно получена сума в размер на 12 877,20 (дванадесет хиляди осемстотин
седемдесет и седем 0,20) лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен да
заплати на "МБАЛ „д-р Иван Селимински“ АД, ЕИК *******, със седалище и адрес на
управление гр. Сливен, бул. „Хр. Ботев“ № 1, представлявано от и. д. д. В.П. разноски
в размер на 550, 00 (петстотин и петдесет) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред
Върховния административен съд на РБългария в 14 -
дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен съдия: