№ 1800
гр. София, 08.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО I-30 СЪСТАВ, в закрито заседание
на осми юли през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Валерия Банкова
като разгледа докладваното от Валерия Банкова Гражданско дело №
20211100108680 по описа за 2021 година
Производството по делото е образувано по искова молба от М. Т., чрез
законния му представител - бащата М.Т., чрез адв. С.Л.. Поддържа се, че
майката на ищеца – М.И., била приета за раждане на 17.06.2016г. в МБАЛ „Д-
р С.И.“ - гр. Монтана. На 19.06.2016г. бил роден ищецът по настоящото дело.
След изписването, майката получила усложнения, довели до хистеректомия,
извършена в същата болница на 27.06.2016г. Седмица по-късно, поради липса
на подобрение, И. била транспортирана с линейка до ответната болница –
„УМБАЛ С.М.“ ООД. Там била извършена лапаротомия и й било назначено
лечение с т.нар. дренажни гъби, имащи за цел да извлекат гнойните
образувания, назначено било и антибиотично лечение. На 08.07.2016г.
пациентката починала.
Ищецът поддържа, че не става ясно по какви медицински методи и
стандарти е назначена тази терапия и налице ли са медицински данни за
успеваемостта при подобни манипулации със сребърни гъби. Сочи също, че
чрез своите служители – лекари и акушерки – ответното дружество е
осъществило следните бездействия – не е извършена клинична оценка на
пациентката, не са коментирани рисковете, не е извършена щателна анамнеза,
не са предприети действия по осигуряване на сериозно медикаментозно
лечение. В съобщението за смърт не е посочен час на смъртта. Счита, че
последната е настъпила в резултат на проявена лекарска небрежност и
1
подценяване състоянието на пациентката, което е довело до тежки и
непоправими вреди за новороденото й дете. Ето защо, предявява иск
ответникът бъде осъден да му заплати сумата от 600 000 лв. - обезщетение за
претърпените неимуществени вреди – болки и страдания, от загубата на
неговата майка, настъпила в резултат на посочените противоправни
бездействия на служители на ответника.
В депозирания по делото писмен отговор ответникът „УМБАЛ С.М.“
ООД оспорва основателността на иска. Поддържа, че лечението на М.И. е
било своевременно, адекватно на състоянието й и проведено при спазване на
всички утвърдени медицински стандарти за качество и установените добри
практики. Всички предприети интервенции и назначеното медикаментозно
лечение са били необходими и в съответствие с правилата и начините за
лечение на констатираното заболяване. Липсва причинно-следствена връзка
между поведението на медицинските специалисти и настъпилата смърт, тъй
като последната не е могло да бъде предотвратена, независимо от положените
грижи. Прави искане за привличане по делото на подпомагаща страна, а
именно ЗД „Е.“ АД – застраховал професионалната отговорност на персонала
в лечебното заведение.
С определение на съда от 30.09.2021г., постановено по гр. д. №8680 по
описа на СГС за 2021г., посоченото дело е съединено за общо разглеждане с
настоящото, поради връзка между делата. Гр. д. №8680 /2021г. е образувано
по искова молба на М. К. Т., чрез адв. Л., насочена срещу същия ответника –
УМБАЛ „С.М.“ ООД, с която се иска присъждането на обезщетение от
600 000 лв. за претърпените от ищеца неимуществени вреди от смъртта на
М.В. И., с която ищецът живеел на съпружески начала и с която имали общо
дете – М. М. Т.. Установено е, че по двете дела са претендирани обезщетения
за неимуществени вреди от близките на едно и също починало лице, като са
изложени идентични твърдения са за осъществен медицински деликт от
служители на ответната болница, поради което с цел процесуална икономия и
еднакво установяване на фактите, релевантни за решаването на двете дела, на
осн. чл.213 от ГПК, съдът е постановил тяхното съединяване.
Третото лице помагач ЗД „Е.“ АД взема становище за неоснователност
на предявения иск, като извън това поддържа, че сключените с него
застрахователни договори имат за предмет отговорността на медицинския
персонал на лечебното заведение, поради което отговорността на самото
2
лечебно заведение в качеството му на организационна структура, обособена с
цел лечение, диагностика, наблюдение и оказване на болнична и
извънболнична помощ, не е предмет на застраховане по тези договори.
Независимо от изложеното, изрично заявява, че желае да участва в
производството по делото като подпомагаща страна на „С.М.“ ООД.
Софийски градски съд, като обсъди събраните по делото доказателства
и доводите на страните, намира следното от фактическа страна:
Установява се от приетите писмени доказателства – удостоверение за
раждане и за наследници, а не е и спорно между страните, че починалата на
10.07.2016г. М.В. И. е майка на ищеца М. М. Т., а ищецът М. К. Т. е негов
баща.
По делото е ангажирана История на заболяването /ИЗ/ №14425/2016г.,
Клиника по акушерство и гинекология при ответника. Видно от съдържащата
се в същата епикриза, М.И., на 29г., е постъпила в ответната болница на
05.07.2016г. по спешност. Анамнезата е снета по данни от пациентката.
Родила чрез Цезарова сечение на 19.06.2016г. в АГО – Монтана. След гладък
следоперативен период и проведена антибиотична и антикоагулантна терапия
и хемотрансфузия е изписана на 23.06.2016г., но е приета отново в същото
лечебно заведение на 26.06.2016г. по повод на фебрилитет до 39 градуса и
клинични данни за пуерперален ендомиометрит и абсцес в областта на
оперативния цикатрикс. Започнато е лечение с антибиотик – Максиприм,
Флажил и Клиндамицин, утеротоници, антикоагуланти и др., но поради
неповлияване на клиничната картина на 27.06.2016г. е извършена
хистеректомия. Следоперативният период е протекъл със субфебрилитет и
данни за супурация на оперативната рана на фона на тройна антибиотична
комбинация. По настояване на близките на деветия следоперативен ден е
преведена в ответната болница в гр. София. При оглед на оперативната рана е
установено изтичане на гноевиден секрет от ръбовете на раната, а при
снемане на единичните лигатури, оперативната рана се е отворила до фасция,
с изтичане на обилно количество гнойна секреция /изпратена е проба за
микробиологично изследване/. При прегледа е установено, че влагалището е с
гнойно кръвенисто съдържание, от маточната шийка изтича обилно
гноевиден секрет и е изпратена проба за микробиологично изследване.
Направен е план за изследване: компютърна томография /КТ/ на корем и
малък таз; рентгенография на бял дроб и сърце; пълна кръвна картина,
хемостаза; биохимия, Д-димер; СРП; йонограма; изследване на секрет от
3
влагалището, оперативната рана и гърлото; стерилна урина; хемокултура;
ЕКГ; консултация с кардиолог.
След консултация с Началника на ОАИЛ е назначено до получаване на
резултата от микробиологията да се започне лечение с АБ – Меронем – 3х1
интравенозно, включване на антимикотична терапия – Фунгелон – 400мг
интравенозно, водене на реанимационен лист, поръчани 2 сака еритроцитен
концентрат и 2 сака ПЗП, ЕКГ, ежедневен контрол на хемостазата, биохимия,
електролити, ДКК.
Ехографията на коремни органи е показала, че над маточната шийка се
визуализира нехомогенна формация с диаметър около 6,9см. субфасциално –
друга формация с хипоехогенно съдържимо и диаметър – 6,5см.
Отбелязан е следният резултат от КТ на корем и малък таз - находката
отговаря на състояние след суправагинална хистеректомия с формиран тазов
абсцес и вероятно развитие на дифузен перитонит, дилатация на бримките на
йеюнума, която говори за възможен адинамичен илеус, дефект в
нефрограмите на десния бъбрек, който е суспектен за септичен инфаркт.
Налице е и абсцес в предната коремна стена.
Състоянието на пациентката е следено и отразявано в медицинската
документация почасово /пулс, кръвно налягане, температура, кислородно
насищане, медикаментозни назначения/. Направени са консултации с
кардиолог, хирург, специалист по АГ и предоперативна консултация с
анестезиолог.
Взето е решение, че се касае за некротизиращ фасциит и е необходима
ревизия на оперативната рана. Последната е извършена от екип от следните
специалисти - д-р С.С. - Завеждащ хирургично отделение при ответника
/оператор/; д-р Х.К. – Завеждащ акушеро-гинокологичното отделение при
ответника - асистент; Доц д-р Н.В. - асистент; Анестезиолог – д-р В., д-р И. и
инструментатор – ак. М. Г.. Видно от Оперативен протокол №
295/06.07.2016г. на М.И. с оперативна диагноза: параметрит и тазов целулит –
неуточнени, е извършена следната оперативна интервенция: Релапаротомия,
Ревизио кави абдоминис, Евакуацио на супрацервикалния абсцес, лаваж,
дренаж, превръзка VАС – дресинг. Отстранени са от подкожието некротични
материи и гноевиден ексудат, фасции и мускули – некротични, евакуиран е
супрацервикален абсцес с гноевидно-слузесто съдържимо. Следоперативно е
4
поставена вакуумна превръзка със сребърна гъба в оперативната рана за
прилагане на иновативната техника за лечение на усложненията с негативно
налягане. Назначенията на оперативния екип са тройна антибиотична
комбинация с Меронем – 3х1гр., Ванкумицин – 2х1гр. и Флажил – 2х0,500мг,
интравенозно, хемотрансфузия, ПЗП, вливания, Фраксипарин, обезболяване.
Отбелязано е че хирургичната интервенция е преминала без усложнения.
Постоперативно пациентката е преведена в Отделение по анестезиология и
интензивно лечение, където са следени основните жизнени показатели,
правени са регулярно клинико-лабораторни изследвания, а състоянието е
отразявано редовно в декурзуси.
Резултатите от взетите на 05.06.2016г материали за микробиологично
изследване /влагалищен секрет, ранев секрет от оперативния цикатрикс,
урина и гърлен секрет/ и на 06.07.2016г. интраоперативно: кръв за
хемокултура и патологична колекция от малкия таз, са показали
полирезистентна бактериална флора.
На 07.07.2016г. пациентката е преведена в акушеро-гинекологичното
отделение /АГО/ в задоволително общо състояние с фебрилитет 37,7гр.,
кръвно налягане 150/80, пулс – ритмичен добре напълнен, корем с меки стени,
налична перисталтика, с постоянна аспирация на оперативната рана, лаваж и
адекватна диуреза. Отбелязано е, че на следобедна и вечерна визитация е била
контактна и адекватна, заема активно положение в леглото, със стабилна
хемодинамика и адекватна диуреза.
В 3:20 ч. на 08.07.2016г. дежурният екип на АГО констатира, че
пациентката е без дишане, сърдечна дейност и пулс. Дежурният реаниматор
д-р Гецковски е потвърдил леталния изход.
Съдебно-медицинската експертиза на трупа № 57/2016г. е изготвена от
отделението „Съдебномедицинска експертиза“ на МБАЛ ВМА - София от
специалисти по съдебна медицина и патоанатомия, които са извършили
аутопсия на трупа на М.И., при което са установили: състояние след цезарово
сечение, състояние след суправагинална хистеректомия, състояние след
релапаротомия, ревизия на перитонеалната кухина и евакуация на
супрацервикален абсцес; абсцес в областта на оперативната рана; сепсис –
конфлуираща бронхопневмония, хеморагии и некрози, микротромби в
съдовете от среден и малък калибър, пурулентен перитонит, септична слезка,
5
абсцеси в кожа, подкожие и меки тъкани в областта на оперативната рана.
Като причината за смъртта на М.И. е посочено развилото се септично
състояние с полиорганно засягане, довело до остра сърдечно-съдова и
дихателна недостатъчност.
От приетото по делото писмо от 12.09.2019г. от Р. И. – Изпълнителен
директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ се установява, че в
агенцията е постъпило заявление на ищеца М.Т. в качеството му на законен
представител на ищеца М. Т., касателно смъртта на родилката М.И., починала
в УМБАЛ „С.М.“. В същото е посочено, че е била извършена проверка по
случая в следните лечебни заведения: МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр. Монтана и
УМБАЛ „ С.М.“ ООД, гр. София. В хода на извършената проверка са
констатирани нарушения, за които е съставен АУАН срещу д-р З.Н. с
месторабота МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр. Монтана, в качеството му на лекуващ
лекар и оператор на М.И. за посочени нарушения на Закона за здравето и
Наредба №3 от 27 януари 2015г. за утвърждаване на общи медицински
стандарти по хирургия. Проверката не е установила пропуски при оказването
на медицинска помощ в УМБАЛ „ С.М.“ ООД, гр. София.
От приложения Констативен протокол за извършена проверка №КП 27-
323/26.08.2016г. от ИА „Медицински одит“ в болницата в гр. Монтана се
установяват следните констатации във връзка с проведеното лечение на М.И.:
Въз основа на клинични данни за пуерпеларен ендомиометрит, потвърдени от
ехографските и лабораторни данни за възпалителен процес, д-р Н., началник
на отделение по АГ е взел решение за извършване на релапаротомия и
хистеректомия, без да направи клинично обсъждане с други лекари
специалисти по АГ и без да потърси консултация с републикански консултант
по АГ. Изготвена е предоперативна епикриза, в която не са отразени
резултатите от клинико-лабораторните изследвания, не е определен
оперативният риск и проблеми, определящи степента му, очаквания обем на
оперативната интервенция, не е отразено клинично обсъждане. На
27.06.2016г. е извършена голяма оперативна интервенция по
лапарохистеректомия, като хистолгичният резултат е с данни за кръвоизливи,
фиброзиране и гнойно възпаление на оментум и маточно тяло.
Микробиологичният резултат от „пунктат, ексудат, аспират“ показва, че няма
бактериален растеж. Липсват резултати от други микробиологични
6
изследвания, няма данни за изследване на хемокултура. Във връзка с тези
констатации са отправени препоръки.
По случая е било образувано досъдебно производство, първоначално
наблюдавано от СГП, а впоследствие изпратено по подсъдност на ОП –
Монтана, където е образувана пр.пр. №517/2018г. по техен опис.
Производството е прекратено с постановление от 01.07.2020г., като по
сведение на ОП – Монтана, няма данни същото да е било обжалвано.
От изслушаното по делото заключение на съдебно-медицинска
експертиза на вещото лице д-р В. Стоянов, специалист АГ, подробно и
обосновано, неоспорено от страните, което се подкрепя от събраните по
делото писмени доказателства /медицинската документация, подробно
обсъдена от вещото лице съдът не обсъжда отделно/, поради което се
кредитира от съда изцяло, се установява следното:
М.В. И. на 29г., постъпва на 17.06.2016г. в 22,10ч. в отделението по АГ
на МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр.Монтана за раждане. Съгласно издаденото
„Направление на бременна до родилно заведение“ тя е насочена там от д-р
Кирил Панов, проследявал бременността й в МДЦ „САНОДЕНТ“ ООД,
гр.Видин. Бременност е втора по ред, има едно мъртво раждане през 2011г.
Отбелязано е, че родилката е консултирана с офталмолог и поради очно
заболяване /миопия/ е изразено мнение за оперативно родоразрешение.
Изготвен е план за изследване: NST, кръвни изследвания и план за лечение с
Глюкозен разтвор, Рингер, Окситоцин, Метергин, Терцеф, Хепарин.
На 19.06.2016г. е извършена консултация с д-р Н. - Началник на АГ
отделението, който е назначил Секцио Цезареа, предвид обременената
акушерска анамнеза /мъртъв плод – 2011г./, налично очно заболяване и нисък
пелвис скор. Видно от Оперативен протокол № 322/19.06.2016г. в 12,30ч. е
изроден плод от мъжки пол, оперативното родоразрешение е протекло без
усложнения. На втория ден след раждането М.И. е била в добро общо
състояние, оперативната рана е била спокойна, раздвижена е. При данни за
Хб-98 гр/л. е трансфузиран електролитен концентрат. Видно от история на
заболяването и издадената епикриза М.И. е изписана на 23.06.2016г. в добро
общо състояние, афебрилна, с добър отговор на проведеното лечение, корем
мек, спокоен, зараснала оперативна рана, матка трайно контрахирана,
немиризливи лохии.
7
На 26.06.2016г. в 20,10ч. М.И. е хоспитализирана отново по спешност в
МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр.Монтана с ИЗ № 9689/212, с приемна диагноза
„Ендометритис пост партум“. Приета е от д-р Н., като е посочено че постъпва
с висока температура – 38,8гр., главоболие и отпадналост. Няма гадене и
повръщане. Оплакванията датират от 24.06.2016г. вечерта, когато е повишила
темп. до 37,6 гр., консултирала се е с д-р Н. по телефона, който е препоръчал
да започне лечение с АБ – Клиндамицин, 3х600 мг през устата. Препоръчано е
да се яви на консултативен преглед на 25.06.2016г. но тя не се е явила, няма
данни и дали е започнала лечение с антибиотик.
Направен е план за изследване – УЗД, изследване на кръв и урина и
план за лечение с тройна антибиотична комбинация: Максиприм,
Клиндамицин и Флажил, интравенозно, Фраксипарин, Кетонал, Урбазон,
Рингер, Глюкозен селум – 5%. Ултразвуково изследване от 26.06.2016г. е
показало данни за Ендомиометрит и инфилтрат в областта на оперативния
цикатрикс, а контролно изследване от следващия ден – матка в субинволуция,
ендомиометрит, дехисценция на оперативния цикатрикс и оформен
капсулиран абсцес – 60-50 мм. в плика везикоутерина, свободна течност в
кавум Дъгласи.
На 27.06.2016г. в 12ч. е започната хемотранфузия с един сак
еритроцитен концентрат, в 13,40ч пациентката се оплаква от втрисане, темп. -
37,2гр.; в 15ч. е прелята втора единица еритроцитен концентрат. Взето е
решение за повторна операция, с оглед възпалителния процес в матката,
която трябва да бъде отстранена. Видно от Оперативния протокол №
334/27.06.2016г. екип в състав д-р Н. и асистент д-р Н.а е извършил
оперативната интервенция – хистеректомия на М.И., с предоперативна
диагноза „Пурперален ендометрит, Пелвиоперитонит“. Матката е намерена
мековата, уголемена, с възпалителни изменения в областта на оперативния
цикатрикс, къслива, абсцес, покрит от оментума. Направена е парциална
резекция на последния и суправагинална хистеректомия. Яйчниците са
запазени, направен е лаваж и дренаж на коремната кухина. Изпратен е
материал за хистологично изследване на отстранените тъкани и искане за
микробиологично изследване на ексудат от коремната кухина.
Хистологичният резултат от 01.07.2016г. показва оментум с
кръвоизливи, фиброзиране и гнойно възпаление, маточно тяло с гнойно
8
възпаление, огнищни кръвоизливи, артериоло-хиалиноза на съдовете,
интерстициално фиброзиране. Микробиологично изследване на ексудат от
коремната кухина не сочи данни за бактериален растеж.
Няма резултати от други микробиологични изследвания, няма данни и
за изследване на хемокултура. Следоперативно пациентката е преведена в
ОАИЛ – контактна, адекватна, афебрилна, с оплаквания от болка и жажда.
Продължена е тройната антибиотична комбинация, започната при
постъпването, ведно с антикоагулантната терапия – Фраксипарин – 0,6;
Урбазон – 40мг, Антипиретици, вливания на водно-солеви разтвори и
др.симптоматични средства. Въпреки провежданото лечение, пациентката е
продължила да поддържа температура до 37,8гр. , а на шестия
постоперативен ден от субфасциалния дрен е започнало да изтича
възпалителна секреция. Пациентката е изписана на 05.07.2016г. в 10ч., като в
издадената епикриза е отразено, че се превежда в УМБАЛ „С.“ в
задоволително общо състояние, за консултация и лечение.
Вещото лице сочи, че причината за възпалителния процес, станал повод
за нов прием за лечение в МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр.Монтана е „послеродов
ендометрит и пелвиоперитонит, както и инфилтрат в областта на оперативния
цикатрикс, и оформен капсулиран абсцес в областта на малкия таз“-
диагностицирани с ултразвуково изследване от 26.06.2016г. Според него е
възможно тези възпалителни усложнения да са последица на вътреболнична
инфекция, тъй като са възникнали по време на болничния престой на М.И. в
МБАЛ „Д-р С.И.“ АД, гр.Монтана. Пояснено е, че въпреки прогреса в
медицината вътреболничните инфекции остават значителен, дори и
задълбочаващ се проблем. Повече от 2/3 от тях са причинени от грам-
отрицателни микроорганизми, голяма част от които са условно патогенни.
Много голям проблем представлява множествената резистентност на
болничните щамове на тези видове и появата на резистентни щамове, дори и
към най-ефективните антибиотици.
Предразполагащ фактор в случая за ендомиометрита и раневата
инфекция и дехисценцията на оперативната рана е бременността, при която
има намален имунитет /имунокомпрометиран пациент/.
По въпроса за предприетото лечение в болницата в гр. Монтана, вещото
лице отговаря, че въз основа на клиничните данни за развиващия се
9
пуерперален ендометрит, потвърден ехографски и лабораторни данни за
възпалителен процес, Началника на отделението по АГ е взел решение за
извършване на релапаротомия и хистеректомия, без да се направи клинично
обсъждане на случая с други специалисти по АГ или хирурзи от лечебното
заведение, с инфекционист – лекари, които имат по-голям опит при лечението
на следродилните инфекциозни усложнения. В изготвената предоперативна
експертиза не са отразени резултатите от клинико-лабораторните
изследвания, не е определен оперативния риск и проблемите, определящи
степента му, очаквания обем на оперативната интервенция, не е отразено
клинично обсъждане. Въпреки че на 27.06.2016г. е извършена оперативна
интервенция, при която е отстранена инфектираната матка с част от
оментума, лаваж и дренаж, наличната инфекция не е овладяна, не е
диагностициран и развиващия се сепсис, защото не е изследвана хемокултура.
Липсват и резултати от други микробиологични изследвания /ескудат от
оперативното поле, чувствителност на АБ/.
При ответника М.И. постъпва по спешност на 05.07.2016г. в 14.06ч. с
приемна диагноза супрацервикален абсцес и парафасциален абсцес. В листа
за преглед е отразено, че се касае за родилка след Цезарово сечение и
супрацервикална хистеректомия, по повод на фебрилитет и гнойна колекция.
Постъпва с температура 37,8гр. и ехографски данни за абсцес на чукана. При
прегледа е установено, че се касае за жена в увредено общо състояние, кожа и
видима лигавица бледи, ритмична сърдечна дейност, кръвно налягане 100/60,
пулс 85 у/мин., темп. 36,2гр. Гинекологичен статус на раждала с обилна
гноевидна секреция от влагалището, ехографски данни за формация с
диаметър 6см., с хетерогенна плътност над чукана на маточната шийка. В
оплаквания при постъпването в ИЗ е отразено, че се касае за родилка, 17-ти
ден след Цезарово сечение, поддържала температура след него – на 6-ия ден –
39гр. На 27.06.2016г е извършена хистеректомия по повод развиващ се
ендомиометрит на матката и абсцес на цикатрикса. От тогава до деня на
приема, поддържа постоянно температура /субфебрилна/.
След подробно обсъждане на проведеното при ответника лечение, както
е описано по-горе, вещото лице заключава, че в УМБАЛ „С.М.“ ООД ,
проведеното лечение е било адекватно, съобразено с последните възможности
на медицината, утвърдените медицински стандарти и добрите медицински
практики. Състоянието на пациентката е следено и отразявано почасово.
10
Направени са консултации с кардиолог, завеждащ хирургичното отделение,
специалист по АГ и предоперативна консултация с анестезиолог. След като
екипът взема решение, че се касае за некротизиращ фасциит – опасно
усложнение, е пристъпено към ревизия на оперативната рана. Следоперативно
е поставена вакуумна превръзка със сребърна гъба в оперативната рана за
прилагане на иновативната техника за лечение на тези тежки усложнения с
негативно налягане, която се прави само в няколко клиники в България. VАС
дресинг /V.А.С. Granufoam Silver Dressing/, представлява стерилна превръзка,
импрегнирана оформена гъба със сребро, което има антисептични свойства.
Оформената гъба се фиксира с адхезивно фолио, което трябва да покрива 3 –
5 см от интактната кожа. В централната част на фолиото с помощта на
скалпел се прави кръгъл отвор с диаметър приблизително 1см, който
съответства на мястото, на което ще се фиксира аспирационната система. С
включването на устройството, под въздействие на субатмосферното налягане
се наблюдава контрахиране на раната. Налягането върху раната се променя
автоматично според избраният режим на работа. Това представлява т.нар.
терапия с негативно налягане на трудно зарастващите рани, независимо от
произхода им. Обикновено превръзките се сменят на 48 – 72 часа, съобразно
количеството и характера на раневата ексудация. Това е един от модерните и
безопасни методи на лечение /вакуум – асистирана терапия/ за овладяване на
острия възпалителен процес и редуцирането на количеството ранева
ексудация, след което фокусът на лечението се насочва към стимулиране на
гранулационните процеси. Мощното анисептично действие на среброто,
което се съдържа в превръзката е ефективно срещу повечето Грам
положителни микроорганизми и се явява добра профилактика срещу
инфекция в дълбочина.
Вещото лице сочи, че от представената медицинска документация по
делото е видно, че веднага след като М.И. е родила чрез Цезарово сечение на
19.06.2016г в АГО на МБАЛ „Д-р С.И.“-Монтана, е започнало развитието на
възпалителен процес не само в матката, а и на мястото на оперативната рана,
които вероятно се дължат на вътрешноболнична инфекция от
полирезистентна бактериална флора. На 27.06.2016г. е извършена
хистеректомия, поради клинични данни за тежък пуерперален ендометрит и
абсцес в областта на оперативния цикатрикс. Следоперативния период е
протекъл със субфебрилитет, данни за супурация на оперативната рана на
11
фона на тройна АБ терапия, която не е могла да повлияе на задълбочаващата
се инфекция. Въпреки че е пролежала повече от седмица в МБАЛ „Д-р
С.И.“-гр. Монтана, състоянието на М.И. прогресивно се е влошавало, на фона
на развиващ се септичен процес, който не е бил диагностициран там. На
05.06.2016г. тя е преведена по настояване на близките в УМБАЛ „С.“ където
своевременно са проведени в пълен обем необходимите медико-диагностични
процедури и консултации. Поставена е работната диагноза „некротизиращ
фасциит“ – тежко усложнение, диагностициран е и развиващият се сепсис.
Сепсисът е потенциално животозастрашаващо състояние.
Характеризира се с нахлуване в кръвообращението на голямо количество
силно вирулентни бактерии и техните токсини. Те могат да предизвикат
вторични метастатични гнойни огнища в различни органи, при което тяхната
функция се уврежда, което се демонстрира с полиорганна недостатъчност,
която води до смъртта на болния.
Най-честите причинители на сепсис са стафилококите и стрептококите.
Други по-значими причинители са например: Ешерихия коли, менингококи,
пневмококи, гонококи.
Всяка инфекция може да доведе до сепсис. Чести източници на
инфекция са: гнойни рани, фурункули, гнойни артрити, пневмония, бъбречна
инфекция (пиелонефрит), перитонит и др.
Има някои групи хора, които са по-податливи на това сериозно
инфекциозно усложнение - пациенти, страдащи от заболявания, при които
има увреждане на имунната система; бременни жени при които е налице
намален имунен отговор, който е подтиснат през време на бременността.
Сепсисът и некротизиращият фасциит са две различни нозологични
единици, усложнения на основното заболяване.
Некротизиращия фасциит е самостоятелна нозологична единица и
представлява също животозастрашаваща инфекция. Освен фасцията, той
може да обхване и меките тъкани /мускули, подкожие, кожа/ водейки до
фулминантен септичен шок и смърт при липса на навременно лечение. Най-
често той се причинява от анаероби на фона на полимикробна инфекция.
Започва обикновено 48-72 часа след оперативната коремна интервенция
/тежък перитонит и др./. Бременността се явява предразполагащ фактор за
некротизиращ фасциит, тъй като е налице имуносупресия. Поставянето на
12
диагнозата не винаги е лесно в началото, когато често се бърка с обикновен
целулит или абсцес. Характерни са силната болка, която не корелира с
клиничната находка и изразеният фебрилно-интоксикационен синдром.
Разпространението на инфекцията най-често е по-голямо в сравнение с
външната изява. Тя води до некроза на мускули, подкожие и кожа, поради
тромбозата на кръвоносните съдове. Некротизиращият фасциит може да
доведе до фулминантен септичен шок, който е отговорен за острата сърдечна
и белодробна недостатъчност и смъртта на болния. Смъртността е 25 – 30%.
На 06.07.2016г. в ответната болница е извършена оперативна
интервенция от смесен екип – хирург и АГ, при която е извършена ревизия на
оперативната рана, евакуация на абсцеса, лаваж, дренаж, приложено
иновативно лечение с негативно налягане, сменена тройна АБ терапия,
антикоагуланти, антимикотици, хемотрансфузии, корекция на АКР,
диуретици, антипиретици, вливания на водно-солеви разтвори и заместителна
терапия с кръвни продукти. Въпреки тази агресивна терапия, организмът на
пациентката не е успял да се пребори с тежките постоперативни усложнения,
тъй като е известно, че при бременните имунната система е потисната и при
наличие на полирезистентна бактериална флора /болнични щамове/, която
има множествена резистентност, дори и към най-ефективните антибиотици,
развитието на септичния процес не е могло да бъде спряно, което постепенно
със засягането на различните органи и системи е довело до полиорганна
недостатъчност и смърт на пациентката.
Смъртта на М.И. е настъпила въпреки приложеното оперативно и
комплексно, агресивно медикаментозно лечение на установените
постоперативни усложнения, като причина за нея е развилото се септично
състояние с полиорганно засягане, довело до остра сърдечно-съдова и
дихателна недостатъчност.
При така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна
страна следното:
Предявен е иск с правна квалификация чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.
Основателността на иска по чл.49 от ЗЗД предполага доказването на
фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и
противоправно поведение, в причинна връзка от което да са настъпили
вреди), както и фактите, водещи до ангажиране на отговорността на
възложителя - възлагане на работа от ответника на прекия причинител на
вредите, причинени от изпълнителя при или по повод извършването на
13
възложената му работа - чрез действия, които пряко съставляват
извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят
задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или
характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на
самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.);
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е обективна и има гаранционно-
обезпечителна функция - вината се преполага до доказване на противното по
отношение на изпълнителя, а по отношение на възложителя такава не е
необходимо да бъде установена.
Следователно, за да бъде ангажирана гаранционно-обезпечителната
отговорност на болницата като възложител, следва да бъде установено
противоправно действие или бездействие от страна на лице, на което
болницата е възложила някаква работа, осъществено при или по повод на тази
работа. Установяването на конкретния извършител по принцип не е
необходимо. Достатъчно е установяване на качеството му изпълнител на
възложена от ответника работа.
С оглед така изяснения правопораждащ фактически състав в тежест на
ищците е да установят, че лекуващите специалисти на починалата пациентка
са работили в ответното болнично заведение, че същите са провели
диагностиката или лечението неправилно, от което е последвало влошаване
на здравето на М.И., а впоследствие и нейната смърт.
В тежест на болничното заведение е да обори презумпцията за вина по
чл.45, ал.2 от ЗЗД на лицата, на които е възложило работа.
Съдът приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав
на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение (действия и/или
бездействия) са осъществени от лица, на които ответникът е възложил работа.
Установено е от фактическа страна, от представените по делото трудови и
граждански договори, а не е и спорно между страните, че всички лекари,
преглеждали, изследвали и консултирали М.И. в периода от
хоспитализацията й в ответната болница до нейната смърт, са част от
персонала на ответната болница и в това си качество са предприели
въпросното поведение. В този смисъл, те са работили по възлагане на
ответника.
Спорно е дали това поведение е противоправно, разглеждано в
светлината на медицинския деликт.
Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и
технологии./чл.79 от Закона за здравето/. Правото на медицинска помощ се
осъществява при прилагане на основни принципи като своевременност,
достатъчност и качество /чл. 81, ал. 2, т. 1 Закона за здравето/. Лекарят има
задължение в своята практика да дава медицинска помощ в определено в
медицински стандарти качество, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, както
и в Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на
14
чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина. Добрата медицинска практика се основа на принципи,
свързани с професионален интегритет и компетентност, гарантиращи най -
доброто качество и безопасност при превенция, диагностика и лечение за
съответните условия. Правилата за добра медицинска практика определят
дължимото поведение на лекаря, а именно да предоставя възможно най-
добрите медицински услуги, адекватна преценка на състоянието на пациента
въз основа на съобщените от него симптоми и извършен при необходимост
медицински преглед. На лекаря е вменено задължението да даде на пациента
навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните
изследвания, лечение, да извърши клинична преценка съобразно
медицинските стандарти и лечебно - диагностичната практика. Лекарят е
длъжен при осъществяване на своята дейност да преценява и да не излиза
извън рамките на своята професионална компетентност, компетентно да
диагностицира, провежда и насочва лечението. Той трябва да действа винаги
в интерес на пациента и да му предоставя медицинска услуга с възможно най
- добро качество. Упражняването на лекарската професия винаги е съответно
на правата на гражданите, имащи право на достъпна медицинска помощ, при
зачитането им.
Винаги, когато лекарят е нарушил правилата за добросъвестно,
качествено и навременно оказване на медицинска помощ, когато е допуснал
грешка при диагностицирането и/или лечението, и от това са настъпили вреди
за здравето на пациента, има нарушаване на правилото на закона да не се
вреди другиму. Вредата се изразява в увреждане или влошаване на здравето
на пациента, вследствие на провежданото по отношение на него лечение.
Между поведението на лекаря и вредата трябва да има причинна връзка,
която подлежи на доказване от ищеца.
С оглед на изложеното, когато съдът се произнася по въпроса
осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва
да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били
предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и
доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински
изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените
медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики
(Решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г., г. к., ІV Г. О. на ВКС;
Решение № 273 от 17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, IV г. о., ГК).
Настоящият състав намира, че по делото не се доказа при условията на
пълно и главно доказване, че смъртта на М.И. е настъпила в пряка причинно-
следствена връзка с конкретни и виновни противоправни действия или
бездействия на лица, на които ответникът е възложил дейността по оказване
на медицинска помощ, консултиране и лечение. В хода на производството не
беше установено, че е осъществено противоправно действие или бездействие
от страна на медицинския персонал на ответната болница - нарушението на
утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински
15
практики . Този извод се налага от съвкупния анализ на неоспореното
заключение на съдебно-медицинската експертиза и приетите по делото
писмени доказателства.
Установява се, че в съответствие с констатираната необходимост,
пациентката е била приета по спешност в болничното заведение. Oт
заключението на СМЕ се установява, че са били извършени всички
необходими изследвания и консултации. Незабавно е назначено
антибиотично лечение, като същевременно е взета проба за микробиологично
изследване с цел установяване на конкретния патоген и кръв за хемокултура.
Вещото лице поддържа становище, че лечението правилно е започнало без да
се чака резултата от изследването, защото извършването му отнема време,
което може да причини забавяне на лечебния процес. Съдът кредитира този
извод, предвид изложеното експертно становище, че ключово за развиващия
се сепсис е рационално, венозно, комбинативно и с максимална дозировка
антибиотично лечение, а и с оглед резултата от микробиологичното
изследване и хемокултурата, които в крайна сметка са показали
полирезистентна бактериална флора. Назначените медицински изследвания
са правилни, необходими и са довели до поставянето на коректна диагноза и
провеждане на адекватно лечение. Не се установяват действия или
бездействия на медицинските специалисти при ответната болница, които да
са в нарушение на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики.
Налага се изводът, че леталният изход е настъпил поради тежките
постоперативни усложнения от извършената в друга болница операция и
потиснатата имунната система на родилката, при наличие на полирезистентна
бактериална флора, устойчива и на най-ефективните антибиотици, въпреки
поставената своевременно правилна диагноза и предприетото лечение, което е
в съответствие с изискванията на съвременната медицина.
С оглед на изложеното, съдът приема, че поведението на лекуващите
лекари и медицинския персонал не е противоправно, поради което и исковете
са неоснователни и следва да се отхвърлят.
По разноските:
При този изход на спора, на осн. чл.78, ал.3 от ГПК ответникът има
право на разноски. Съгласно представения списък по чл.80 от ГПК и
доказателствата по делото, разноските на ответника възлизат на сумата от 970
лв. депозит за СМЕ, които следва да му бъдат присъдени.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
16
ОТХВЪРЛЯ предявения от М. М. Т., ЕГН **********, чрез своя баща
и законен представител М. К. Т., със съдебен адрес: гр. Видин, ул. „**** II“
№****, офис 13 срещу „УМБАЛ С.“ ООД, ЕИК ****, със седалище и адрес на
управление гр. София, р-н Изгрев, бул. **** иск по чл.49 от ЗЗД за заплащане
на сумата от 600 000 лв. – обезщетение за претърпените от ищеца
неимуществени вреди от смъртта на неговата майка М.В. И., настъпила в
резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника и осъществено при
неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска
практика, ведно със законната лихва, считано от 08.07.2016 г. до
окончателното плащане.
ОТХВЪРЛЯ предявения от М. К. Т., ЕГН **********, със съдебен
адрес: гр. Видин, ул. „**** II“ №****, офис 13 срещу „УМБАЛ С.“ ООД,
ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр. София, р-н Изгрев, бул.
**** иск по чл.49 от ЗЗД за заплащане на сумата от 600 000 лв. – обезщетение
за претърпените от ищеца неимуществени вреди от смъртта на М.В. И.,
настъпила в резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника и
осъществено при неспазване на медицинските стандарти и правила за добра
медицинска практика, ведно със законната лихва, считано от 08.07.2016 г. до
окончателното плащане.
ОСЪЖДА М. М. Т., ЕГН **********, чрез своя баща и законен
представител М. К. Т. и М. К. Т., ЕГН **********, двамата със съдебен адрес:
гр. Видин, ул. „**** II“ №****, офис 13 да заплатят на основание чл. 78, ал. 3
ГПК на „УМБАЛ С.“ ООД, ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр.
София, р-н Изгрев, бул. **** сумата от 970 лв. - разноски по делото.
Решението е постановено при участието на ЗАД "Е." АД, като трето
лице помагач на страната на ответника.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Софийски градски съд: _______________________
17